Método deInvestigación de Fallas o de

Accidentes/Incidentes

(#101)©Sept., 2000 Colgate-Palmolive

Definición/Beneficios del Método

• La investigación de Fallas o de Accidentes/Incidentes es un metodo utilizado para determinar el por qué un evento resulta (o está a punto de resultar) en lesión, enfermedad o daño a la propiedad

• Los hallazgos de una investigación bien hecha permitirán establecer las acciones correctivas necesarias para prevenir recurrencia tanto en el corto como en el largo plazo

Roles y Responsabilidades

• Establecer y designar responsabilidades dentro de la organización para:– Investigar – Reportar– Presentar informes de investigación escritos– Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas

• Toda la supervición participan en las actividades relacionadas con la investigación

• Todos los empleados son responsables de reportar Accidentes/Incidentes en los que se vean involucrados asi como participar en la investigación y actividades derivadas o relacionadas de la misma

• Investigación de todos los accidentes/incidentes tan pronto como sea posible– No modificar la escena del caso hasta que la

investigación se haya completado• Determinación de las causas inmediatas y raíz• Establecer un sistema para dar seguimiento a

acciones correctivas

Elementos para reducción de siniestralidad reincidente

Elementos para reducción de siniestralidad reincidente

• Desarrollo de acciones correctivas basadas en las causas raíz que prevengan reincidencia

• Establecimiento de un sistema de seguimiento que involucre a la autoridad de cada área

• Análisis anual de tendencias de accidentes

Métodos para identificar fallas

• Análisis simple de causas raiz – Modelo de “Causa y Efecto”

• Análisis más complejo:– Arbol de fallas– Análisis de Modo y Efecto de las Fallas

(AMEF)– Manejo del Descuido y Arbol de Riegos

(MDAR)– Análisis de Múltiples Causas

Test Minucioso-Causas y Síntomas

Administración de Sistemas

Causas Potenciales Gente/Organización Error del operador Mantenimiento Respuesta a Emergencias

deficiente

Gente/Organización Error del operador Mantenimiento Respuesta a Emergencias

deficiente

Equipo Instrumentación

inadecuada Calidad deficiente Deterioro/corrosión

Equipo Instrumentación

inadecuada Calidad deficiente Deterioro/corrosión

Externas Eventos no planeados

como una explosión o

desastre natural Regulaciones

Externas Eventos no planeados

como una explosión o

desastre natural Regulaciones

Entrenamiento

Registros

Conciencia

Procedimientos

Roles & Responsabilidades

Entrenamiento

Registros

Conciencia

Procedimientos

Roles & Responsabilidades

Programas de Inspection

Políticas de Compras

Revisión de diseños

Programas de Inspection

Políticas de Compras

Revisión de diseños

Planes de Contingencia

Ayuda mutua

Cumplimiento de Programas

Planes de Contingencia

Ayuda mutua

Cumplimiento de Programas

Análisis de causa raíz

Identificar elIdentificar el problemaproblema

Reunir Reunir datosdatos

Determinar Determinar Causa(s) raizCausa(s) raiz

Tomar Tomar accionesacciones

Análisis de Análisis de causa raízcausa raíz

Análisis Simple de Causas Raíz

• Paso 1: El investigator pregunta: “¿Por qué ocurrió el accidente?"

• Paso 2: Llevar a cabo un Test Minucioso respondiendo las siguientes preguntas:– “Está completa la información?"– “Las causas está relacionadas con sistemas?"– “Existen alguna(s) otra(s) causas que no se

hayan mostrado?"

Los 5 Porqués

Mantiene la investigación basada en los hechos preguntando “como sabemos que esto es lo que pasó”?”

Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa mas probable.

Recordar que de haber mas de una causa raíz entonces mas de una acción correctiva deberá ser desarrollada.

Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz.

Puntos Claves

Los 5 porqués es una herramienta muy util para obtener causa raíz

Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas

Puede tomar mas de 5 Porqués para alcanzar la causa raíz-

Tips

Hoja de Análisis de los “5 Porqués”

Ejemplo: Identificar la Causa Raíz

• Un empleado sufrió una lesión cuando un interlock fallo mientras aquel realizaba un ajuste menor.

• En la investigación se descubrió que:– El operador no había verificado el interlock – El interlock no estaba incluido en ninguna

rutina de mantenimiento.

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Análisis Simple de Causa RaízModelo de Causa-Efecto

• Paso 1: Enfocarse al incidente o persona afectada y proceder a reconstruir los hechos preguntando “¿Por qué?”

Incidente Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa Raíz

Lesión Falla delInterlock

Falta demantenimiento

El interlockno está

incluido enninguna rutina

de mantto.

El Plan Maestro de Mantenimiento

no se actualizade manera periódica

Análisis de Cola de Pez

Mantiene el análisis basado en los hechos

Genera muchas causas

Analiza las causas para determinar cuales deben priorizarse en la investigación.

Investiga igualmente las causas para determinar la causa raiz.

Busca en mas de una causa raíz

Desarrolla acciones correctivas para cada causa raíz

Identifica tendencias

Puntos claves Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias

Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos.

El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener la principal causa raíz

Tips:

Diagrama de Cola de PezMateriales Máquinas y Equipos

Métodos Personal

ASUNTO BASEASUNTO BASE

Análisis de Pareto

Recolecta datos y los agrupa

Límita el numero de categorías

Necesita una computadora disponible para graficar resultados

Puede analizar los problemas en varios niveles (1er, 2do, 3er orden , etc)

Puntos claves

El Análisis Pareto es una técnica estadistica usada para identificar los factores de mayor contribución

Los datos son analizados en un grafico

El Analisis de Pareto es más efectivo cuando el estudio tiene mas tiempo y reune mas datos para el analisis

Tips:

Ejemplo de Diagrama Pareto

Level Two Pareto

75%

15%6%

5%

0100200300400500600700800900

1000

Do

wn

tim

e (m

in)

Level Two Pareto Min %Machine Adjustment 1205Carton Flaps open 900 75%Carton Forming 175 15%Tube not inserted 70 6%Tuckers-Flaps 60 5%

Resumen

Todos los niveles deben estar involucrados en la investigación de fallas

• Respuesta adecuada a accidentes/incidentes• Técnicas de Investigación• Métodos de análisis de causa raíz• Reporte escrito• Seguimiento en todos los niveles de accidentes

Claves para una investigación exitosa

• Planeación• Acudir a la escena• Activar el proceso de investigación• Cuidar al lesionado• Proteger la propiedad• Reunir y preservar evidencias• Entrevistar y tratar con las distracciones• Notificación, reportes y seguimiento

Fallas mas comunes en el proceso• No encuadrar el accidente en una o varias causas raiz.• Buscar culpables.• Tiempo y recursos insuficientes.• Pobre involucramiento de la Gerencia.• Falta de entrenamiento.• No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no

realizar el proceso deinvestigación en el lugar del accidente.

• No se comparten las enseñanzas del caso.• Reducir las causas del accidente a solo “descuidos”.• Accidentes/incidentes que no se reportan.

Seleccionando la herramienta correcta

5 Porqués5 Porqués Cola de PezCola de Pez ParetoPareto

Rápida

Fácil de aprender

Puede usarse para identificar tendencias

Puede ser combinada con otras herramientas

Ordena por categoría

Incorpora estadisticas

Crea una visión clara

Analizar el siguiente ejemplo:

La Energía es la base de la vida o….

la muerte

La manera como la podamos administrar mostrará los

resultados a obtener

E° bajo control = beneficio

E° descontrolada = daño