Prim. dr sci. med. Gordana Sušić, n.sar.

Metode vizualizacije u dijagnozi artritisa dečjeg

uzrasta

Maj 2013, Beograd

Metode vizualizacije-imaging metode

RadiografijaUltrasonografijaMagnetna rezonancija Kompljuterizovana tomografijaScintigrafijaPozitron emisiona tomografija (PET)

Prednosti NedostaciJednostavnost (tehnika i uređaj) Jonizujuće zračenje

Niska cena Kasna pojava RTG znakova

Kratko vreme ekspozicije Nemogućnost i mekotkivnih struktura.

Brzo dobijanje slike Subjektivnost

Komforno Nemogunost praćenja

Praćenje toka bolesti Dvodimenzionalni prikaz

Procena težine bolesti Problem ponavljanja jednakih el. uslovaProblem jednakih pozicija

Radiografija

Otok mekih tkivaJukstaartikulna OPSuženje zgl. prostora (ponekad suženje)Ciste u subhondralnoj kostiUzure, desruktivne promenePeriostalna reakcijaPromene položaja zglobnih okrajakaLokalni poremećaji rasta kosti

RTG promene karakteristične za artritis

Harckle et al. Imaging Techniques in Childhood Arthritis. Rheumatic Disease Clinics of North America 1997

Radiografija“Zlatni standard” za procenu težine i progresije bolesti (fundamentalni značaj za dugoročnu prognozu u JIA)Oba ekstremiteta (komparativno)!!Permanentne promene u osif. centrima i varijacije u rastu kosti, naročito u uslovima hr. bolestiAnatomske promene na RTG - ranije nastalo oštećenje, ne trenutno stanje bolesti, Ne može se uključiti u standardne prognostičke pokazateljeRazličiti bodovni sistemi (Steinbrocker, Dijkstra, Poznanski)

Odrasli- zgl. hrskavica nije vaskularizovana-protektivni efekat→ marginale erozije

Deca - vaskularizovane epifize → širenje inflamacije na osif. centar → prekomerni rast, deformacije, destrukcija sa epifiznim erozijama

Suženje zgl. prostora i ankiloza rapidno

Koštane erozije kasniji RTG znak

TM i C kičma su spec. mesta poremećaja rasta

Breton S. Et al. Semin Arthritis Rheum 2012.

Zglob ručja je najvulnerabilniji, te su radiografska oštećenja najočiglednija

Odmakle radiografske promene

10 god. eoJIA, lokalni poremećaj rasta

Anatomasko oštećenje KF zglobova napreduje i u odsustvu klinički jasnih manifestaicija aktivne bolesti i bez posebnih subjekitnvih simptoma !!!

RTG 1x godišnje

Digitalna tehnika

Rendgenska slika se registruje u oblikukompjuterskog fajlaPrednosti:a) Manje izlaganje X zracima,b) Mogućnost kasnije obrade,c) Registrovanje većeg broja detalja i naglašavanja

detalja prema potrebi (neograničen broj variajnti),e) Automatsko određivanje najoptimalnijih

parametara ekspozicije,f) Precizno određivanje gabarita,g) Trajno arhiviranje podataka

99mTc -difosfonatima (99mTc-DPD veliku sposobnost vezivanja u kostima i zglobovima

Funkcionalna slika koštane aktivnosti (stepen vezivanja za kost direktno proporcionalan osteoblastnoj aktivnosti i prokrvljenosti )

Scintigrafija kostiju je vrlo osetljiva, niska specifičnost.

Rana detekcija inflamacije (pre klin. znaka i + RTG nalaza)

Scintigrafija

Schneider R. Radionuclide Techniques. In: Resnick D. Bone and Joint Disorders. Philadelphia: W.B. Saunders company, 2002

Mogućnost dobijanja slike u tankom sloju i bez superpozicije sa okolnim strukturama (kičmeni stub, rameni pojas)

“Multislice" aparatiCT -odličan prikaz normalne

koštane strukture i njenih poremećaja.

Mana : ↑ radijacija (upotrebom modernih CT ↓ < 1 s)

Kompjuterizovana tomografija

Prednosti: Nema jonizujućeg zračernja; mogućnost multiplanarnog prikazivanja organa; visoka moć rezolucije kontrasta mekih tkiva koja je oko 70 X veća od sposobnosti rezolucije CT

Nedostaci: Visoka cena; slaba propusna moć ; delovanje jakog magnetnog polja na zadesna ili jatrogena strana tela sa feromagnetnim osobinama; klaustrofobija; za malu decu sedacija neophodna

Detekcija ranih promena u JIA (edem KS predikcija erozija )

“Zlatni standard “ za SI zglobove

Tanturri et al. Pediatr Radiol 2010.

Magnetna rezonancija

Weiss PF et al. Arthritis Rheum 2008. 71% asimptomatski artritis TM- standardni metod

Brza, jednostavna, komforna, neškodljiva, jeftina, reproducibilna

“Živa slika” – mogućnost pregled u dve ravni, upoređivanje zdrave i bolesne strane

Dobar kvalitet kontrasta u mekim tkivima

Mogućnost otkrivanja manjih kolekcija tečnosti i kalcifikata

Direktna vizualizaicja kartilaginoznih epifiza

Ne zahteva sedacijuNema jonizujućeg zračenja

Subjektivnost u interpretaciji

Neophodno kliničko iskustvo

Dobro poznavanje topografske anatomije

Ograničen kontrastSenke kosti onemogućavaju

vizualizaciju

ZA ULTRASONOGRAFIJA PROTIV

US je najbolji, najbrži i najprecizniji način detekcije zglobnog izliva

*

F

QT

*

F

tetiva

P

longitudinalno transferzalno

Definitivna dijagnoza- analiza ST

SF

F

QTigla

Transversalni scen

F

*

F

QT

*

Sinovijska membrana je tanak sloj mekog tkiva koji oblaže zglobni prostor, omotače tetiva i burze. Sinovijska hipetrofija - abnormalno i.a. tkivo, solidno, nekompresibilno

US detekcija sinovijalne hipetrofije – glavno obeležje inflacijskog procesa u zglobu

US nalaz koksofemoralnih

zglobova

**

* *

T

QT

T

QT

desno levo

Normalan izgled zgl. hrskavice na d. kolenu, sužena, nazubljena ivica usled deg. promena kao posledica hr. artritisa

Poplitealna cista

Prevalencija Bekerove ciste- 57% sa JIA, 58% kod hipermobilnog sindroma, 28% dece bez faktora rizika.Neubauer H . et al. Hindawi publishing corporation Arthritis 2011.

T

Longitudinal*

MHG

transversal

Bekerova cista NIJE uvek znak inflamacijskog procesa .

Lokalizacija- između med. glave m. gastroknemijus i tetive semimembranosusa.

Znak “zapete”

Bol i napetost u zatkolenoj jami – simptomi Bekerove cisteRuptura - retka komlikaicja

Osgood Schlatteri

Decreased echogenicity in some parts of patellae tendon, oedema and later appearance of calcificates – US signs of this condition tibia

M. Sinding Larsen Johansson

Hronična trakcija donjeg pola patele, avulzija kartilaginoznih i koštanih partikula US znaci: fragmentacija donjeg pola patele , izmene signala u patelarnom ligamentu i pojačana vaskularizacija

Povreda meniskusa

FT

M

FTM

*

Mladić 19 godina, početak bolestiu 6. god.Sakroiliitis levo (a)

Bol u obe pete zbog entezitisa (b)M. Sever

Ahilova tetiva

K

Hrskavica- Transparentna, anehogena zona

QT

QT

T

*

*

QT

16 god.

T

4 god.

Koleno

6 god.

Ptetiva

F

16 god.

Ptetiva

F

3 god.

tetiva

F

Neosifikovana hrskavica

EP

Ultrasonogarfija reumatologa

Neškodljiva, bezbolnaPomaže u dijagnozi, dif. dg Pre RTG ispitivanja Bolji uvid u tok bolesti i

uspeh lečenja

Da bi se izbegle dijagnostičke greške važno je poznavanje NORMALNOG UZnalaza svakog zgloba u različitim uzrastnim dobima.- Imperativ - minuciozna tehnika pregleda koja omogućava jasnu interpretaciju mogućih artefakata

“Dete nije mali čovek”

Zaključak

Izbor metode vizualizacije zavisi od postavljenog ciljaPostavljenje dijagnozePredviđanje ishodaProcena napredovanja bolestiNeophodno je ustanoviti standardeUnapređenje znanja o pat. nalazu- krucijalnoPrimena imaging metoda za identifikaciju preerozivnih promena na zgl.

Hvala na pažnji