mep

Kwashiorkor | Kepaniteraan Klinik Senior RSUD Langsa 1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Malnutrisi energi protein (MEP) merupakan salah satu dari empat masalah

gizi utama di Indonesia. Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak di bawah umur

lima tahun (balita) serta pada ibu hamil dan menyusui. Berdasarkan Riskesdas 2007,

13% balita menderita gizi kurang dan 5,4% balita menderita gizi buruk. Pada

Risdesdas 2010, 13% balita menderita gizi kurang sedangkan angka gizi buruk turun

menjadi 4,9% 1,2

.

Berdasarkan lama dan beratnya kekurangan energi protein, MEP

diklasifikasikan menjadi MEP derajat ringan-sedang (gizi kurang) dan MEP derajat

berat (gizi buruk). Gizi kurang belum menunjukkan gejala klinis yang khas, hanya

dijumpai gangguan pertumbuhan dan anak tampak kurus. Pada gizi buruk, di

samping gejala klinis didapatkan kelainan biokimia sesuai dengan bentuk klinis.

Pada gizi buruk didapatkan 3 bentuk klinis yaitu kwashiorkor, marasmus, dan

marasmik kwashiorkor, walaupun demikian penatalaksanaannya sama 1.

Kwashiorkor adalah sindrom klinis yang diakibatkan dari defisiensi protein

berat dan asupan kalori yang tidak adekuat. Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah

inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. Anak penderita kwashiorkor

secara umum mempunyai ciri-ciri pucat, kurus, atrofi pada ekstremitas, adanya

edema pedis dan pretibial serta asites 3,4

.

Pentingnya memperhatikan asupan makanan bagi anak harus disadari oleh

semua orang tua agar tidak terjadi defisit kronis yang menyebabkan kwashiorkor. Di

sisi lain orang tua tidak semua paham akan nutrisi yang diperlukan bagi


pertumbuhan anak. Orang tua juga perlu mengetahui ciri-ciri bila anak menderita

kwashorkor dan memerlukan tindakan kuratif 3,4

.

1.2 TUJUAN

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menguraikan hal-hal yang

berkenaan dengan cara mendiagnosa gizi buruk dan cara penanggulangannya serta

dalam rangka menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik. Dokter muda diharapkan

dapat memahami dan mengetahui penatalaksanaan gizi buruk, serta penanggulangan

dan pencegahannya sehingga diharapkan dapat melakukan usaha-usaha promosi,

preventif, kuratif, maupun rehabilitatif terutama di bidang kedokteran.


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Kwashiorkor adalah sindrom klinis yang diakibatkan dari defisiensi protein

berat dan asupan kalori yang tidak adekuat. Dari kekurangan masukan atau dari

kehilangan yang berlebihan atau kenaikan angka metabolik yang disebabkan oleh

infeksi kronik, akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda-

tanda dan gejala-gejala tersebut. Kwashiorkor berarti anak tersingkirkan, yaitu

anak yang tidak lagi menghisap, dapat menjadi jelas sejak masa bayi awal sampai

sekitar usia 5 tahun, biasanya sudah menyapih dari ASI.

Walaupun pertambahan tinggi dan berat dipercepat dengan pengobatan,

ukuran ini tidak pernah sama dengan tinggi dan berat badan anak yang secara tetap

bergizi baik 3,4

.

Klasifikasi MEP berdasarkan WHO-NCHS

Menurut pengukuran berat badan:

a. MEP Ringan (BB/U) 70-80% atau (BB/TB) 80-90%

b. MEP Sedang (BB/U) 60-70% atau (BB/TB) 70-80%

c. MEP Berat (BB/U)


Tanpa melihat berat badan bila disertai edema yang bukan karena penyakit lain

adalah MEP berat/ gizi buruk tipe Kwashiorkor.

Klasifikasi menurut McLarren

Gejala klinis/laboratoris Angka

Edema 3

Dermatosis 2

Edema di sertai dermatosis 6

Perubahan pada rambut 1

Hepatomegali 1

Albumin serum atau protein total serum Angka

< 1.00 3,25 7

1-1,49 3,25-3,99 6

1.50-1.99 4.00-4.75 5

2.00-2.49 4,75-5,49 4

2.50-2.99 5,50-6,24 3

3,00-3,49 6,25-6,99 2

3,50-3,99 7,00-7,74 1

7,75 0

Keterangan:

0-3 poin = marasmus

4-8 poin = marasmik kwashiorkor

9-15 = kwashiorkor


2.2 ETIOLOGI

Etiologi dari kwashiorkor adalah

1. Kekurangan intake protein

2. Gangguan penyerapan protein pada diare kronik

3. Kehilangan protein secara berlebihan seperti pada proteinuria dan infeksi kronik

4. Gangguan sintesis protein seperti pada penyakit hati kronis.

Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang

berlangsung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersebut antara lain 7

:

1. Pola makan

Protein (asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh dan

berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup, tidak semua

makanan mengandung protein / asam amino yang memadai. Bayi yang masih

menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya, namun

bagi yang tidak memperoleh ASI protein dari sumber-sumber lain (susu, telur, keju,

tahu dll) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya pengetahuan ibu mengenai keseimbangan

nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor, terutama pada masa

peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.

2. Faktor sosial

Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial dan

politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan tertentu

dan sudah berlangsung turun temurun dapat menjadi hal yang menyebabkan

terjadinya kwashiorkor 4.

3. Faktor ekonomi

Kemiskinan keluarga / penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi

kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana

ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.


4. Faktor infeksi dan penyakit lain

Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi

derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun

dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi. Seperti

gejala malnutrisi protein disebabkan oleh gangguan penyerapan protein, misalnya

yang dijumpai pada keadaan diare kronis, kehilangan protein secara tidak normal

pada proteinuria (nefrosis), infeksi saluran pencernaan, serta kegagalan mensintesis

protein akibat penyakit hati yang kronis.

2.3 PATOFISIOLOGI

MEP adalah manifestasi dari kurangnya asupan protein dan energi, dalam

makanan sehari-hari yang tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG), dan

biasanya juga diserta adanya kekurangan dari beberapa nutrisi lainnya 7.

Disebut malnutrisi primer bila kejadian MEP akibat kekurangan asupan

nutrisi, yang pada umumnya didasari oleh masalah sosial ekonomi, pendidikan serta

rendahnya pengetahuan di bidang gizi. Malnutrisi sekunder bila kondisi masalah

nutrisi seperti di atas disebabkan karena adanya penyakit utama, seperti kelainan

bawaan, infeksi kronis ataupun kelainan pencernaan dan metabolik, yang

mengakibatkan kebutuhan nutrisi meningkat, penyerapan nutrisi yang turun

dan/meningkatnya kehilangan nutrisi 8.

Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai

cadangan makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai

dengan pembakaran cadangan karbonhidrat kemudian cadangan lemak serta protein

dengan melalui proses katabolik. Kalau terjadi stress katabolik (infeksi) maka

kebutuhan protein akan meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein

yang relatif, kalau kondisi ini terjadi pada saat status gizi masih di atas -3 SD (-2SD-


-3SD), maka terjadilah kwashiorkor (malnutrisi akut /decompensated

malnutrition). Pada kondisi ini penting peranan radikal bebas dan anti oksidan. Bila

stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi di bawah -3 SD, maka akan terjadilah

marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat teradaptasi sampai

di bawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisi kronik / compensated

malnutrition) 8.

Dengan demikian pada MEP dapat terjadi: gangguan pertumbuhan, atrofi

otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin, penurunan sistem

kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesis enzim 6,8

.

2.4 PATOLOGI

Pada defisiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang sangat

berlebihan karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori dalam

dietnya. Kelainan yang mencolok adalah gangguan metabolik dan perubahan sel

yang disebabkan edema dan perlemakan hati. Karena kekurangan protein dalam diet

akan terjadi kekurangan berbagai asam amino dalam serum yang jumlahnya yang

sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot, makin kurangnya asam

amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar

yang kemudian berakibat timbulnya odema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan

pembentukan beta lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati terganggu dengan

akibat terjadinya penimbunan lemak dalam hati 6,8

.


Gambar 1 Mekanisme edema pada kwashiorkor

2.5 MANIFESTASI KLINIS

Tanda atau gejala yang dapat dilihat pada anak dengan malnutrisi energi protein

kwashiorkor, antara lain 5,6

:

1. Wujud Umum

Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi pada ekstremitas,

adanya edema pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada tanda moon face

dari akibat terjadinya edema. Penampilan anak kwashiorkor seperti anak gemuk

(sugar baby).

2. Retardasi Pertumbuhan

Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu. Selain berat badan, tinggi badan

juga kurang dibandingkan dengan anak sehat.


3. Perubahan Mental

Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel. Pada stadium lanjut bisa

menjadi apatis. Kesadarannya juga bisa menurun, dan anak menjadi pasif. Perubahan

mental bisa menjadi tanda anak mengalami dehidrasi. Gizi buruk dapat

mempengaruhi perkembangan mental anak. Terdapat dua hipotesis yang menjelaskan

hal tersebut: karakteristik perilaku anak yang gizinya kurang menyebabkan

penurunan interaksi dengan lingkungannya dan keadaan ini selanjutnya akan

menimbulkan outcome perkembangan yang buruk, hipotesis lain mengatakan bahwa

keadaan gizi buruk mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional pada otak.

4. Edema

Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun berat.

Edemanya bersifat pitting. Edema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia,

gangguan dinding kapiler, dan hormonal akibat dari gangguan eliminasi ADH.

5. Kelainan Rambut

Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture), maupun

warnanya. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala yang mudah

tercabut tanpa rasa sakit. Pada penderita kwashiorkor lanjut, rambut akan tampak

kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna menjadi putih. Sering bulu mata

menjadi panjang. Rambut yang mudah dicabut di daerah temporal (Signo de la

bandera) terjadi karena kurangnya protein menyebabkan degenerasi pada rambut dan

kutikula rambut yang rusak. Rambut terdiri dari keratin (senyawa protein) sehingga

kurangnya protein akan menyebabkan kelainan pada rambut. Warna rambut yang

merah (seperti jagung) dapat diakibatkan karena kekurangan vitamin A, C, E.


Gambar 2 kelainan rambut pada kwashiorkor

6. Kelainan Kulit

Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih

mendalam dan lebar. Sering ditemukan hiperpigmentasi dan persisikan kulit karena

habisnya cadangan energi maupun protein. Pada sebagian besar penderita dtemukan

perubahan kulit yang khas untuk penyakit kwashiorkor, yaitu crazy pavement

dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam

ditemukan pada bagian tubuh yang sering mendapat tekanan. Terutama bila tekanan

itu terus-menerus dan disertai kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada

bokong, fosa poplitea, lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan sebagainya. Perubahan

kulit demikian dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat

bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan

memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi

yang masih hitam oleh hiperpigmentasi. Kurangnya nicotinamide dan tryptophan

menyebabkan gampang terjadi radang pada kulit.


Gambar 3 crazy pavement dermatosis

7. Kelainan Gigi dan Tulang

Pada tulang penderita kwashiorkor didapatkan dekalsifikasi, osteoporosis, dan

hambatan pertumbuhan. Sering juga ditemukan caries pada gigi penderita.

8. Kelainan Hati

Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, bisa juga ditemukan biopsi hati yang hampir

semua sela hati mengandung vakuol lemak besar. Sering juga ditemukan tanda

fibrosis, nekrosis, dan infiltrasi sel mononukleus. Perlemakan hati terjadi akibat

defisiensi faktor lipotropik.

9. Kelainan Darah dan Sumsum Tulang

Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai penyakit

lain, terutama infestasi parasit (ankilostomiasis, amoebiasis) maka dapat dijumpai

anemia berat. Anemia juga terjadi disebabkan kurangnya nutrien yang penting untuk

pembentukan darah seperti Ferum, vitamin B kompleks (B12, folat, B6). Kelainan

dari pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia sumsum tulang disebabkan

defisiensi protein dan infeksi menahun. Defisiensi protein juga menyebabkan

gangguan pembentukan sistem kekebalan tubuh. Akibatnya terjadi defek umunitas

seluler, dan gangguan sistem komplimen.


10. Kelainan Pankreas dan Kelenjar Lain

Di pankreas dan kebanyakan kelenjar lain seperti parotis, lakrimal, saliva dan usus

halus terjadi perlemakan. Pada pankreas terjadi atrofi sel asinus sehingga

menurunkan produksi enzim pankreas terutama lipase.

11. Kelainan Jantung

Bisa terjadi miodegenerasi jantung dan gangguan fungsi jantung disebabkan

hipokalemi dan hipomagnesemia.

12. Kelainan Gastrointestinal

Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-kadang

demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan makanan hanya

dapat diberikan dengan sonde lambung. Diare terdapat pada sebagian besar penderita.

Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu berupa infeksi atau infestasi usus,

intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransi laktosa disebabkan defisiensi

laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi garam empedu, konjugasi hati,

defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa usus halus. Pada anak dengan gizi

buruk dapat terjadi defisiensi enzim disakaridase.

13. Atrofi Otot

Massa otot berkurang karena kurangnya protein. Protein juga dibakar untuk dijadikan

kalori demi penyelamatan hidup.

14. Kelainan Ginjal

Malnutrisi energi protein dapat mengakibatkan terjadi atrofi glomerulus sehingga

GFR menurun.


Gambar 4 gejala klinis kwashiorkor

2.6 DIAGNOSIS

Anamnesis

Keluhan yang sering ditemukan adalah pertumbuhan yang kurang, anak

kurus, atau berat badannya kurang. Selain itu ada keluhan anak kurang/tidak mau

makan, sering menderita sakit yang berulang atau timbulnya bengkak pada kedua

kaki, kadang sampai seluruh tubuh 6,7

.

Pemeriksaan Fisik

1. Perubahan mental sampai apatis

2. Anemia


3. Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut / rontok

4. Gangguan sistem gastrointestinal

5. Pembesaran hati

6. Perubahan kulit (dermatosis)

7. Atrofi otot

8. Edema simetris pada kedua punggung kaki, dapat sampai seluruh tubuh

Marasmus :

Marasmik-kwashiorkor : terdapat tanda dan gejala klinis marasmus dan

kwashiorkor secara bersamaan. Gejala klinis marasmus antara lain: Penampilan

wajah seperti orang tua, terlihat sangat kurus. Perubahan mental, cengeng. Kulit

kering, dingin dan mengendor, keriput. Lemak subkutan menghilang hingga turgor

kulit berkurang. Otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas. Kadang-kadang

terdapat bradikardi. Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak sehat yang

sebaya.

Hasil pemeriksaan pada anak dengan MEP:

1. Kondisi I

Jika ditemukan:

a. Renjatan (Shock)

b. Letargis

c. Muntah dan atau diare atau dehidrasi

2. Kondisi II

Jika ditemukan:

a. Letargis

b. Muntah dan atau diare atau dehidrasi


3. Kondisi III

Jika ditemukan: muntah dan atau diare atau dehidrasi

4. Kondisi IV

Jika ditemukan letargis

5. Kondisi V

Jika tidak ditemukan:

a. Renjatan (Shock)

b. Letargis

c. Muntah/diare/dehidrasi

Penyakit penyerta yang sering ditemui pada MEP:

1. Gangguan mata

2. Gangguan kulit

3. Diare persisten

4. Anemia berat

5. Parasit/cacing

6. Tuberkulosis

7. Malaria

8. HIV

2.7 DIAGNOSIS BANDING

Adanya edema serta ascites pada bentuk kwashiorkor perlu dibedakan dengan 4:

1. Trauma

2. Sindroma nefrotik

3. Payah jantung kongestif

4. Pellagra infantil


2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan:

1. Pemeriksaan laboratorium: kadar gula darah, darah tepi lengkap, feses lengkap,

elektrolit serum, protein serum (albumin, globulin), feritin.

Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik

normokrom karena adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis

sumsum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan,

kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin

serum yang menurun 4.

2. Pemeriksaan radiologi (dada, AP dan lateral) juga perlu dilakukan untuk

menemukan adanya kelainan pada paru.

3. Tes mantoux

4. EKG

2.9 KOMPLIKASI

Anak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi

dikarenakan lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk

tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor.

Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal

kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. Komplikasi

lain yang dapat ditimbulkan dari kwashiorkor adalah 4,6

:

1. Defisiensi zat besi

2. Hiperpigmentasi kulit

3. Edema anasarka

4. Imunitas menurun sehingga mudah infeksi

5. Diare karena terjadi atrofi epitel usus

6. Hipoglikemia, hipomagnesemia


Refeeding syndrome adalah salah satu komplikasi metabolik dari dukungan

nutrisi pada pasien malnutrisi berat yang ditandai oleh hipofosfatemia, hipokalemia,

dan hipomagnesemia. Hal ini terjadi sebagai akibat perubahan sumber energi utama

metabolisme tubuh, dari lemak pada saat kelaparan menjadi karbonhidrat yang

diberikan sebagai bagian dari dukungan nutrisi, sehingga terjadi peningkatan kadar

insulin serta perpindahan elektrolit yang diperlukan untuk metabolism intraseluler.

Secara klinis pasien dapat mengalami disritmia, gagal jantung, gagal napas akut,

koma paralisis, nefropati, dan disfungsi hati. Oleh sebab itu dalam pemberian

dukungan nutrisi pada pasien malnutrisi berat perlu diberikan secara bertahap 4.

2.10 TATA LAKSANA

MEP berat ditata laksana melalui 3 fase (stabilisasi, transisi dan rehabilitasi) dengan

10 langkah tindakan seperti tabel di bawah ini 7,8

:

Tabel 1. Sepuluh langkah tata laksana MEP berat

No Fase Stabilisasi Transisi Rehabilitasi

Hari ke 1-2 Hari ke 2-

7

Minggu ke-2 Minggu ke

3-7

1 Hipoglikemia

2 Hipotermia

3 Dehidrasi

4 Elektrolit

5 Infeksi

6 Mulai pemberian

makanan F-75

7 Pemberian makanan


untuk tumbuh kejar

F-100

8 Mikronutrien Tanpa Fe Dengan Fe

9 Stimulasi

10 Tindak Lanjut

Tabel 2. Komposisi F-75, F-100, dan F-135 beserta nilai gizi masing-masing formula

Bahan makanan Per 1000 ml F-75 F-100 F-135

Formula WHO

Susu skim bubuk

Gula pasir

Minyak sayur

Larutan elektrolit

Air sampai

g

g

g

ml

ml

25

100

30

20

1000

85

50

60

20

1000

90

65

75

27

1000

Nilai gizi

Energi

Protein

Laktosa

Kalium

Natrium

Magnesium

Seng

Tembaga (Cu)

% Energi protein

% Energi lemak

Osmolaritas

Kkal

g

g

mmol

mmol

mmol

mg

mg

-

-

mosm/l

750

9

13

36

6

4,3

20

2,5

5

36

413

1000

29

42

59

19

7,3

23

2,5

12

53

419

1350

33

48

63

22

8

30

3,4

10

57

508


Cara membuat formula WHO

Formula WHO 75

Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan larutan mineral

mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan

berbentuk gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai

homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum. Masak

selama 4 menit, bagi anak yang disentri atau diare persisten.

Formula WHO 100

Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan tambahkan larutan mineral

mix, kemudian masukkan susu skim sedikit demi sedikit, aduk sampai kalis dan

berbentuk gel. Encerkan dengan air hangat sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai

homogen dan volume menjadi 1000 ml. Larutan ini bisa langsung diminum atau

dimasak dulu selama 4 menit.

Medikamentosa

1. Pengobatan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Rehidrasi secara oral dengan Resomal, secara parenteral hanya pada dehidrasi berat

atau syok

2. Atasi/cegah hipoglikemi

GDA < 50 mg/dl 50 ml D10% bolus IV evaluasi tiap 2 jam beri makanan tiap 2

jam

3. Atasi gangguan elektrolit

Beri cairan rendah Na (resomal)

Makanan rendah garam

4. Atasi/cegah dehidrasi

Penilaian dehidrasi denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing, air mata.


Cairan resomal peroral 5 ml/kgbb

5. Atasi/cegah hipotermi

Suhu < 36C hangatkan, berikan makanan tiap 2 jam

6. Antibiotika sebagai pengobatan pencegahan infeksi:

a. Bila tidak jelas ada infeksi, berikan kotrimoksasol selama 5 hari

b. Bila infeksi nyata: Ampisilin IV selama 2 hari, dilanjutkan dengan oral sampai 7

hari, ditambah dengan gentamisin IM selama 7 hari

7. Mulai pemberian makanan

Fase awal faali hemostasis kurang jadi harus hati-hati

Pemberian porsi kecil, sering, rendah laktosa oral nasogastrik

Kalori 80-100 kal/Kgbb/ hari, cairan 130 ml/hari

8. Atasi penyakit penyerta yang ada sesuai pedoman

a. Bila ada ulkus di mata diberikan:

i. Tetes mata chloramphenicol atau salep mata tetracycline, setiap 2-3 jam

selama 7-10 hari

ii. Teteskan tetes mata atropin, 1 tetes 3 kali sehari selama 3-5 hari

iii. Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali

b. Dermatosis

Dermatosis ditandai adanya hipo/hiperpigmentasi, deskuamasi (kulit mengelupas),

lesi ulcerasi eksudatif, menyerupai luka bakar, sering disertai infeksi sekunder, antara

lain oleh Candida.

Tatalaksana:

i. Kompres bagian kulit yang terkena dengan larutan KmnO (kalium-

permanganat) 1% selama 10 menit

ii. Beri salep atau krim (Zn dengan minyak katsor)

iii. Usahakan agar daerah perineum tetap kering


iv. Umumnya terdapat defisiensi seng (Zn): beri preparat Zn peroral

c. Parasit/cacing

Beri Mebendazole 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari, atau preparat antelmintik.

d. Diare melanjut

Diobati bila hanya diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan

formula bebas/rendah lactosa. Sering kerusakan mukosa usus dan Giardiasis

merupakan penyebab lain dari melanjutnya diare. Bila mungkin, lakukan

pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri: Metronidazole 7,5 mg/kgBB setiap 8 jam

selama 7 hari.

e. Tuberkulosis

Pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/mantoux (seringkali alergi) dan

foto toraks. Bila positif atau sangat mungkin TB, diobati sesuai pedoman pengobatan

TB.

9. Vitamin A (dosis sesuai usia, yaitu 1 tahun : 200.000 SI) pada awal perawatan dan hari ke-15 atau sebelum pulang

10. Multivitamin-mineral, khusus asam folat hari pertama 5 mg, selanjutnya 1 mg per

hari.

11. Tindakan kegawatan

a. Syok (renjatan)

Syok karena dehidrasi atau sepsis sering menyertai KEP berat dan sulit membedakan

keduanya secara klinis saja.

Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena,

sedangkan pada sepsis tanpa dehidrasi tidak akan membaik dengan cepat. Hati-hati

terhadap terjadinya overhidrasi.


Pedoman pemberian cairan:

Berikan larutan dextrosa 5% : NaCl 0.9% (1:1) atau larutan ringer dengan kadar

dextrosa 5% sebanyak 15 ml/KgBB dalam satu jam pertama.

Evaluasi setelah 1 jam:

i. Bila ada perbaikan klinis (kesadaran, frekuensi nadi dan pernafasan) dan

status hidrasi, maka syok disebabkan dehidrasi. Ulangi pemberian cairan

seperti di atas untuk 1 jam berikutnya, kemudian lanjutkan dengan pemberian

Resomal/penggantil, per oral/nasogastrik, 10 ml/kgBB/jam selama 10 jam,

selanjutnya mulai berikan formula khusus (-75/pengganti).

ii. Bila tidak ada perbaikan klinis maka anak menderita syok septik. Dalam

hal ini, berikan cairan rumat sebanyak 4 ml/kgBB/jam dan berikan transfusi

darah sebanyak 10 ml/kgBB secara perlahan-lahan (dalam 3 jam). Kemudian

mulailah pemberian formula (F-75/pengganti).

b. Anemia berat

Tranfusi darah diperlukan bila:

i. Hb < 4 g/dl

ii. Hb 4-6 g/dl disertai distress pernafasan atau tanda gagal jantung

Tranfusi darah:

1. Berikan darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfusi dengan

jumlah yang sama.

2. Beri furosemid 1 mg/kgBB secara i.v pada saat transfusi dimulai.

Perhatikan adanya reaksi tranfusi (demam, gatal, Hb-uria, syok). Bila pada anak

dengan distres nafas setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan

ulangi pemberian darah 3.

12. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan emosional

Kasih sayang, lingkungan yang ceria, bermain


13. Tindak lanjut di rumah

Beri makanan sering energi dan protein padat

Tabel 3. Cara membuat Resomal

Terdiri dari:

Bubuk WHO-ORS* /Oralit untuk 200 ml

Gula pasir

Larutan elektrolit/mineral mix**

Ditambah air sampai larutan menjadi

1 pak

10 gram

8 ml

400 ml

Setiap 1 liter cairan Resomal ini mengandung 37,5 mEq Na, 40 mEq, dan 1,5 mEq

Mg

*Bubuk WHO-ORS untuk 1 liter mengandung 2,6 g NaCl, 2,9 g trisodium citrat

sesuai formula baru, 1,5 g KCl dan 13,5 gram glukosa.

Tabel 4. Komposisi larutan mineral mix

Kandungan Jumlah

Kalium klorida

Trikalium sitrat

Magnesium klorida (MgCl2.6H2O)

Seng asetat

Tembaga sulfat

Natrium selenate

Kalium iodide

89,5 g

32,4 g

30,5 g

3,3 g

0,56 g

10 mg

5 mg

Tambahkan air sampai volume mencapai 1000 ml

Suportif / Dietetik

1. Oral (enteral): sesuai kebutuhan energi, protein dan cairan sesuai fase-fase tata

laksana gizi buruk

2. Intravena (parenteral): hanya atas indikasi tepat.


Tabel 5. Kebutuhan energi, protein dan cairan sesuai fase-fase tata laksana gizi buruk

Stabilisasi (F75) Transisi (F75 F100) Rehabilitasi (F100)

Energi

Protein

Cairan

80-100 kkal/kgbb/hr

1-1,5 g/kgbb/hr

100-130 ml/kgbb/hr

Bila ada edema berat:

100 ml/kgbb/hr

100-150 kkal/kgbb/hr

2-3 g/kgbb/hr

Bebas sesuai kebutuhan

energi

15-220/kgbb/hr

4-6 g/kgbb/hr

Hal penting yang harus diperhatikan:

1. Jangan beri Fe sebelum minggu ke-2

2. Jangan berikan cairan IV, kecuali syok atau dehidrasi berat

3. Jangan beri protein terlalu tinggi

4. Jangan beri diuretik pada kwashiorkor

5. Jangan beri infus albumin pada kwashiorkor

Memberikan Stimulasi Sensorik dan Dukungan Emosional

Pada anak gizi buruk terjadi perkembangan mental dan perilaku karenanya harus

diberikan:

1. Kasih sayang

2. Lingkungan yang ceria

3. Terapi bermain terstuktur selama 15 30 menit/hari (permainan ci luk ba, dll)

4. Aktifitas Fisik segera setelah sembuh

5. Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dan sebagainya.

Kriteria Pemulangan Balita Gizi Buruk dari Ruang Rawat Inap

1. Balita:

a. Selera makan sudah bagus, makanan yang diberikan dapat dihabiskan

b. Ada perbaikan kondisi mental


c. Balita sudah dapat tersenyum, duduk, merangkak, berdiri atau berjalan, sesuai

dengan umurnya

d. Suhu tubuh berkisar antara 36,5 37,5 C

e. Tidak ada muntah atau diare

f. Tidak ada edema

g. Terdapat kenaikan berat badan > 5 g/kgBB/hr selama 3 hari berturut-turut atau

kenaikan sekitar 50 g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturut-turut

h. Sudah berada di kondisi gizi kurang (sudah tidak gizi buruk)

2. Ibu / Pengasuh:

a. Sudah dapat membuat makanan yang diperlukan untuk tumbuh kejar di rumah

b. Ibu sudah mampu merawat serta memberikan makan dengan benar kepada balita

3. Institusi Lapangan:

Institusi lapangan telah siap untuk menerima rujukan pasca perawatan.

Pemantauan

1. Kriteria Sembuh: BB/TB > -2 SD

2. Tumbuh Kembang:

a. Memantau status gizi secara rutin dan berkala

b. Memantau perkembangan psikomotor

3. Edukasi

Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang:

a. Pengetahuan gizi

b. Melatih ketaatan dalam pemberian diet

c. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

Tindak Lanjut di Rumah Bagi Anak Gizi Buruk

1. Bila gejala klinis dan BB/TB-PB -2 SD dapat dikatakan anak sembuh

2. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjukan di rumah

setelah penderita dipulangkan


Beri contoh kepada orang tua:

1. Menu dan cara membuat makanan dengan kandungan energi dan zat gizi yang

padat, sesuai dengan umur, berat badan anak.

2. Terapi bermain terstuktur

Sarankan:

1. Memberikan makanan dengan porsi kecil dan sering, sesuai dengan umur anak

2. Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur:

Bulan I : 1x/minggu

Bulan II : 1x/2 minggu

Bulan III-IV : 1x/bulan

3. Pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster)

4. Pemberian vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan sekali (dosis sesuai umur)

Langkah Promotif/Preventif

Malnutrisi energi protein merupakan masalah gizi yang multifaktorial. Tindakan

pencegahan bertujuan untuk mengurangi insidens dan menurunkan angka kematian.

Oleh karena ada beberapa faktor yang menjadi penyebab timbulnya masalah tersebut,

maka untuk mencegahnya dapat dilakukan beberapa langkah, antara lain 4:

a. Pola Makan

Penyuluhan pada masyarakat mengenai gizi seimbang (perbandingan jumlah

karbonhidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral berdasarkan umur dan berat badan)

b. Pemantauan tumbuh kembang dan penentuan status gizi secara berkala (sebulan

sekali pada tahun pertama)

c. Faktor sosial

Mencari kemungkinan adanya pantangan untuk menggunakan bahan makanan

tertentu yang sudah berlangsung secara turun-temurun dan dapat menyebabkan

terjadinya MEP.


d. Faktor ekonomi

Dalam World Food Conference di Roma tahun 1974 telah dikemukakan bahwa

meningkatnya jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan bertambahnya

persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan sebab utama krisis

pangan, sedangkan kemiskinan penduduk merupakan akibat lanjutannya. Ditekankan

pula perlunya bahan makanan yang bergizi baik di samping kuantitasnya.

e. Faktor infeksi

Telah lama diketahui adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. Infeksi

derajat apapun dapat memperburuk keadaan status gizi. MEP, walaupun dalam

derajat ringan, menurunkan daya tahan tubuh terhadap infeksi.


BAB III

STATUS PASIEN

3.1 IDENTITAS

Nama : Alif Nurahman

Alamat : Kampung Tengoh

Umur : 5 tahun 6 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat : 3900 gram

Nama Ayah : Andika Saputra

Pekerjaan : Wiraswasta

Nama Ibu : Ainun Mardiah

3.2 RIWAYAT PENYAKIT

Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada tanggal 18 Desember 2013.

Keluhan Utama : Lemas sejak 2 hari SMRS

Telaah :

Os datang ke RSUD langsa pada tanggal 18/12/2013 jam 10.45 WIB dengan

keluhan lemas, lemas di rasakan sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Awalnya

Os tidak mau minum susu seperti biasa, Os juga sering menangis dan rewel (+)

sehingga badannya lemas.Ibu Os juga mengatakan BB Os turun 1kg dalam 1

minggu ini.

Ibu Os juga mengeluhkan Os batuk (+) sesekali, batuk tidak berdahak (-) dan

berdarah (-). disertai Demam,Demam naik turun setelah minum obat penurun panas,


ibu os juga mengatakan akhir-akhir ini os sering gelisah sehingga susah tidur malam

malam (+), riwayat sesak di sangkal.

Ibu os juga mengatakan Os sebelumnya mencret tidak di sertai muntah,

mencret sebanyak 3 x dalam satu hari ini dengan konsistensi cair ,berwarna

kuning dengan sedikit ampas. Riwayat BAK (+) normal dengan warna kuning tua .

RPD : Os pernah di rawat 1 minggu lalu di RSUD langsa dengan

diagnosa GE Akut

RPO : obat penurun panas dan yang membuat kencing merah

RPK : kakek di duga menderita TB Paru

Riwayat imunisasi : Pasien tidak pernah diimunisasi

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Kesadaran : Composmentis

HR : 86x/i

RR : 28x/i

Temp : 37,6C

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephali, caput (-)

Rambut : tipis berwarna merah seperti jagung.

Wajah : sembab (+), Oedem (+)

Mata : anemis (-/-)

Ikterik (-/-)


cekung (+/+)

Hidung : NCH (-)

Sekret (-)

Bibir : Kering (+)

Sianosis (-)

Lidah : Hiperemis (+).kotor (+)

Beslag (-)

Tonsil : T1/T1 ,

Hiperemis (+)

Faring : Hiperemis (+)

Leher :

I : Simetris (+)

P : Trakea midline (+)

Pembesaran KGB (-)

Thoraks :

I : Simetris (+)

P : Stem fremitus (+)

P : Sonor (+)

A : Vesikuler (+/+), whezing (--/--), Ronhki(-/-).

Abdomen :

I : Simetris (+)

P : Nyeri tekan (-)

Pembesaran organ (+)

P : Tympani (+)


A : Peristaltik (+)

Ekstremitas :

- - - - -- --

+ + - - -- --

Oedem Pucat Sianosis

Status Gizi : BB Sekarang X 100% = 3900 g x 100%

BB Seharusnya 7200 g

= 54 % ( Severe Malnutrisi )

3.4 PEMERIKSAAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan darah rutin tgl 18-12-2013

Haemoglobin 8,1 g/100ml

Hematokrit 23,4 %

Leucosite 6600/Uix103

Thrombosite 494000 Uix103

Gol, Darah A

b. Kimia darah

Total protein 4,4 g/100 ml


Albumin 2,3 g/100 ml

Globulin 2,1 g /100 ml

Total bilirubin 1,0 mg/100 ml

Direc bilirubin 0,5 mg/100ml

SGOT 21 U/I

SGPT 11 U/I

Urium 11 mg/ 100ml

Kreatinin 0,3 mg/ 100ml

Uric acid 2,9

Total cholestrol 65 mg/100ml

Glukose (S) 34

c. Test elektrolit darah:

Chlorida : 113mmol/L

Natrium : 140mmol/L

Kalium : 3,2 mmol/L

d. Urine

Warna : kuning

Protein : (-)

Bilirubin : (-)

Reduksi : (-)

Sedimen

Leucosyte : 0-2/lph

Erythrocyte : (-)mg/lph


Epithel cell : 1- 3 /lph

Ca.oxalat : 3-5 /lph

Cylinder : (-) mg / lph

3.5 RESUME

Keluhan Utama : Lemas

Telaah :

Os datang ke RSUD langsa pada tanggal 18/12/2013 jam 10.45 WIB dengan

keluhan lemas, lemas di rasakan sejak 2 hari ini. Awalnya Os tidak mau minum susu

seperti biasa, Os juga sering menangis dan rewel (+) sehingga badannya lemas.Ibu

Os juga mengatakan BB Os turun 1kg dalam 1 minggu ini.

Ibu Os juga mengeluhkan Os batuk (+) sesekali, batuk tidak berdahak (-) dan

berdarah (-). disertai Demam naik turun, sehingga malam susah tidur (+), riwayat

sesak di sangkal.

Ibu os juga mengatakan Os sebelumnya mencret tidak di sertai muntah,

mencret sebanyak 3 x dalam satu hari ini dengan konsistensi cair ,berwarna

kuning dengan sedikit ampas.

Riwayat BAK (+) normal dengan warna kuning tua .

RPD : Os pernah di rawat 1 minggu lalu di RSUD langsa dengan diagnosa

GE Akut

RPO : Obat penurun panas dan yang membuat kencing merah

RPK : kakek di duga menderita TB Paru

Riwayat imunisasi : Pasien tidak pernah diimunisasi

Status Present :

Kesadaran : Composmentis, HR: 86x/i, RR: 28x/i ,Temp: 37,6C


Pemeriksaan Fisik

Inspeksi:

Kepala : Normocephali,

Rambut : tipis berwarna merah seperti jagung.

Wajah : Sembab (+),Oedem (+)

Mata : Cekung (+/+)

Hidung : DBN

Bibir : Kering (+)

Lidah : Hiperemis (+).kotor (+)

Tonsil : T1/T1Hiperemis (+)

Faring : Hiperemis (+)

Leher : Simetris (+)

Thoraks : Simetris (+)

Abdomen : Simetris (+)

Ekstremitas :

Oedem

Palpasi:

Leher : Trakea midline (+)

Thoraks : Stem fremitus Kn=Ki

Abdomen : Pembesaran organ (-)


Perkusi :

Thoraks : Sonor (+)

Abdomen : Tympani (+)

Auskultasi:

Thoraks : Vesikuler (+/+), whezing (--/--), Ronhki(-/-).

Abdomen : Peristaltik (+)

Status Gizi : BB Sekarang X 100% = 3900 g x 100%

BB Seharusnya 7200 g

= 54 % ( Severe Malnutrisi )

e. Pemeriksaan darah rutin tgl 18-12-2013

Haemoglobin 8,1 g/100ml

Hematokrit 23,4 %

Leucosite 6600/Uix103

Thrombosite 494000 Uix103

Gol, Darah A

f. Kimia darah

Total protein 4,4 g/100 ml

Albumin 2,3 g/100 ml


Globulin 2,1 g /100 ml

Total bilirubin 1,0 mg/100 ml

Direc bilirubin 0,5 mg/100ml

SGOT 21 U/I

SGPT 11 U/I

Urium 11 mg/ 100ml

Kreatinin 0,3 mg/ 100ml

Uric acid 2,9

Total cholestrol 65 mg/100ml

Glukose (S) 34

g. Test elektrolit darah:

Chlorida : 113mmol/L

Natrium : 140mmol/L

Kalium : 3,2 mmol/L

h. Urine

Warna : kuning

Protein : (-)

Bilirubin : (-)

Reduksi : (-)

Sedimen

Leucosyte : 0-2/lph

Erythrocyte : (-) mg/lph

Epithel cell : 1- 3 /lph

Ca.oxalat : 3-5 /lph

Cylinder : (-) mg / lph


3.6 DIAGNOSA DIFERENSIAL

Gizi Buruk Kwashiokor + Suspect Tuberculosis Paru

Sindrom nefrotik

Glomerulonefritis Akut

DIAGNOSA

Gizi Buruk Kwashiokor + Suspect Tuberculosis Paru

3.7 PENATALAKSANAAN

- IVFD Dextrose 5 % 12gtt (mikro)

- Injecsi cefotaxim 100 g/12 j

- Zinkid syr 1 x 1 Cth

- Erystin drop3x0,5 mg

- INH 1 x 35 g

- Rifampicin 1 x 35 g

- Diet F 75

3.9 FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal 19 12 2013, pukul 08.00 WIB

S : Lemas(+), Tidak mau minum (+), Rewel (+), Demam(-), Batuk (-),BAK (-),

BAB (-)

O : Status generalis : CM, BB : 3900 gram, P: 86x/i,R 28x/i,T : 37C.

Pemeriksaan fisik : Oedem muka dan ekstremitas (+), mata cekung (+),

Rambut tipis (+), bibir kering (+),lidah & faring

hiperemis (+)

Hb : 8,1 g/100ml ,Hematokrit23,4 %, Total protein 4,4, Albumin 2,3.


A : NH1 Gizi Buruk Kwashiokor + Suspec TB.

P : Th /

IVFD Dextrose 5 % 12gtt (mikro)

Injecsi cefotaxim 100 g/12 j

Zinkid syr 1 x 1 Cth

INH 1 x 35 g

Rifampicin 1 x 35 g

Diet F 75


S : Lemas(+), Tidak mau minum (-), Rewel (+), Demam(-), Batuk (-),BAK (+),

BAB (+) dalam batas normal

O : Status generalis : CM, BB : 3900 gram, P: 87x/i,R 26x/i,T : 36,8C.

Pemeriksaan fisik : Oedem muka dan ekstremitas (-), mata cekung (+),

Rambut tipis (+), bibir kering (+),lidah & faring

hiperemis (-)

Hb : 8,1 g/100ml ,Hematokrit23,4 %, Total protein 4,4, Albumin 2,3.


P : Th /

IVFD Dextrose 5 % 12gtt (mikro)

Injecsi cefotaxim 100 g/12 j


Erystin drop3x0,5 mg

INH 1 x 35 g

Rifampicin 1 x 35 g

Diet F 75



S : Lemas(-), Tidak mau minum (-), Rewel (-), Demam(-), Batuk (-),BAK (-),

BAB (-) susah tidur (+)

O : Status generalis : CM, BB : 3900 gram, P: 90x/i,R 28x/i,T : 36,9C.

Pemeriksaan fisik : Oedem muka dan ekstremitas (-), mata cekung (-),

Rambut tipis (+), bibir kering (-),lidah & faring

hiperemis (-)


P : PBJ

Th /


Erystin drop3x0,5 mg

INH 1 x 35 g

Rifampicin 1 x 35 g

Cefadroxil 2 x Cth.

Edukasi

Memberikan pengetahuan pada orang tua tentang:

Pengetahuan gizi

Melatih ketaatan dalam pemberian diet

Menjaga kebersihan diri dan lingkungan


DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman, L. Richard dkk. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta: EGC

2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2010. Laporan Hasil Riset

Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional 2010. www.diskes.jabarprov.

go.id/download.php?title=RISKESDAS%202010

3. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2003. Petunjuk Teknis Tata Laksana

Anak Gizi Buruk: Buku II. Jakarta: Departemen Kesehatan.

4. Hidajat, Irawan dan Hidajati. Pedoman Diagnosis dan Terapi: Bag/SMF Ilmu

Kesehatan Anak. Surabaya: RSU dr. Soetomo.

5. Pudjiadi, Hegar, Handryastuti dkk. 2010. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta:

IDAI

6. Rudolph, Abraham M. dkk. 2006. Buku Ajar Pediatrik Rudolph. Jakarta: EGC

7. M. William. 2004. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta: EGC

8. WHO Indonesia. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Rujukan

Tingkat Pertama di Kabupaten. Jakarta: WHO Indonesia.

mep

Documents