memilih terapi berbasis bukti - fakultas kedokteran...
TRANSCRIPT
Evidence-Based Medicine: Memilih Terapi Berbasis Bukti
Prof. Bhisma Murti, dr, MPH, MSc, PhD
Institute of Health Economic and Policy Studies (IHEPS),
Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret
Apakah Evidence-Based Medicine (Kedokteran Berbasis Bukti)?
• “Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” – EBM adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien (Sackett et al., 2000).
Langkah Evidence-Based Practice
5 Langkah EBM:
1. Rumuskan masalah klinis pasien
2. Cari bukti di internet (Cochrane, PubMed/ Medline, dll)
3. Lakukan Critical Appraisal (VIA)
4. Terapkan bukti
5. Evaluasi kinerja penerapan bukti
Merumuskan Pertanyaan Klinis
“PICO” “VIA”
• Patient dan problem (bagaimana pasien dan masalah apa, yaitu kausa/etiologi/ harm, diagnosis, terapi, atau prognosis)?
• Intervention (tes diagnostik, terapi, paparan, dsb)
• Comparison (jika relevan, misalnya terapi standar, gold standard, plasebo)
• Clinical outcome (Patient-Oriented Evidence that Matters, misalnya, perbaikan klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup)
• Validity (apakah temuan benar?)
• Importance (apakah temuan penting (signifikansi statistik dan signifikansi klinis?)
• Applicability (apakah temuan bisa diterapkan pada pasien saya?)
Menilai Kritis Artikel
Bukti Berorientasi Penyakit (“DOE”) versus Bukti Berorientasi Pasien (“POEM”)
Tabel 1.2 Bukti berorientasi penyakit („DOE‟) versus bukti berorientasi pasien („POEM‟)
Contoh Disease-Oriented
Evidence (DOE)
Patient-Oriented
Evidence that
Matters (POEM)
Catatan
Terapi
Antiaritmia
Encainide
menurunkan PVC
pada pembacaan EKG
Encainide
meningkatkan
kematian
Hasil riset yang
menghasilkan DOE
bertentangan dengan
riset POEM
Terapi
Antihipertensi
Terapi antihipertensi
menurunkan tekanan
darah
Terapi antihipertensi
menurunkan
kematian
Hasil riset DOE sesuai
dengan riset POEM
Skrining
prostat
Skrining PSA
mendeteksi dini
kanker
Skrining PSA tidak
menurunkan
kematian karena
kanker prostat
Hasil riset POEM
tidak mendukung
riset DOE
Encainide – agen antiaritmia. PVC= premature ventricle contraction, disebut juga
denyut jantung ektopik, extrasystole. Tes PSA= tes Prostate Specific Antigen
Evidence-Based Medicine menggunakan bukti-bukti yang berorientasi pada pasien (perbaikan klinis pasien, hilangnya discomfort, tercegahnya death dan disability /3D)
Sumber dan Kategori Bukti Sumber bukti “sistem”:
• BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com)
• UpToDate (http://www.uptodate.com),
• PIER: The Physician’s Information and Education Resource (http://pier.acponline.org/index.html)
• WebMD (http://webmd.com)denan
• ACP Medicine (www.acpmedicine.com)
• Bandolier (http:// www.ebandolier.com/).
Sumber bukti “sinopsis” (CATS= Critically Appraised Topics)
• ACP [American College of Physicians] Journal Club (http://www.acpjc.org)
• EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk)
• POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com).
Sumber bukti “sintesis”:
• Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/ cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME)
• DARE www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)
• Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club, dan lain-lain.
Sumber bukti “studi”
• MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/)
• Embase (www.ovid.com)
• Trip database (www.tripdatabase.com/).
Hirarki Kekuatan Bukti untuk Efektivitas Terapi
Perhatikan nilai kekuatan bukti yang bisa diharapkan dari sebuah desain studi ketika melakukan Critical Appraisal
Tiga Macam Efek Terapi/ Intervensi Medis
1. Menurunkan risiko terjadinya hasil yang buruk (bad outcome)
– Hasil buruk: merupakan akibat buruk dari penyakit seperti komplikasi, kecacatan, disfungsi, rekurensi, relaps, atau kematian. Contoh: terapi insulin intensif menurunkan risiko retinopati diabetik
2. Meningkatkan probabilitas terjadinya hasil yang baik (good outcome)
– Hasil baik: kesembuhan, remisi, regresi, perbaikan klinis lainnya, atau perbaikan hasil laboratorium. Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan terjadinya level HbA1c yang optimal
3. Meningkatkan probailitas terjadinya hasil buruk yang tidak diinginkan (harm, adverse effect): Contoh: terapi insulin intensif meningkatkan risiko hipoglikemia
Karakteristik Terapi Yang Terbaik
Karakteristik terapi yang terbaik:
1. Memberikan lebih banyak manfaat daripada kerugian (“Does more good than harm” )
2. Cost-effective
3. Etis
Validity: Menilai Validitas (Kebenaran) Efek Terapi
Tabel Menilai validitas kesimpulan tentang efektivitas terapi
No Kriteria Ya Tidak Tidak
jelas
1 Apakah peneliti melakukan randomisasi dalam
menempatkan pasien ke dalam kelompok
eksperimental dan kelompok kontrol?
2 Apakah kelompok-kelompok yang diteliti sebanding
pada awal penelitian?
3 Kecuali intervensi yang diberikan, apakah
kelompok-kelompok yang diteliti mendapat
perlakuan yang sama?
4 Apakah semua pasien yang diteliti dianalisis sesuai
dengan hasil randomisasi?
5 Apakah pengukuran hasil dilakukan dengan objektif
dan „buta‟ tentang siapa mendapat intervensi?
Komentar:
Pengaruh Bias, Confounding, dan Peran Peluang Terhadap Efek Terapi
Gambar Perbandingan kesimpulan efek akupunktur terhadap perbaikan jangka pendek nyeri
punggung, antara studi dengan dan tanpa „pembutaan‟ (blinding). Sumber: eBandolier, 2001
Per
sen
den
ga
n p
erb
aik
an
ja
ng
ka
pen
dek
Kontrol Akupunktur
Gambar Overestimasi efek terapi yang dihasilkan eksperimen kuasi (non-randomisasi).
Sumber: ebandolier, 2001
Positif (ada efek)
Negatif (tiada efek)
Randomisasi dan Kelompok Kontrol
Randomisasi = Metode untuk Mengontrol Kerancuan (Kerancuan) ─ Mendistribusikan semua faktor perancu (confounding factor), baik
yang diketahui maupun tidak diketahui peneliti, baik yang bisa atau tidak bisa diukur oleh peneliti, termasuk faktor genetik, secara seimbang ke dalam kelompok eksperimen dan kelompok kontrol
Importance: Menilai Kemaknaan Klinis Efek Terapi
Ukuran Efek Terapi:
1. RR = Rasio Risiko 2. OR = Odds Ratio 3. ARR= Absolute Risk Reduction 4. RRR= Relative Risk Reduction 5. ABI= Absolute Benefit Increase 6. RBI= Relative Benefit Increase 7. NNT= Number Needed To Treat 8. NNH= Number Needed To Harm
Tabel Menilai kepentingan (kemaknaan klinis) efek terapi
No Kriteria Ya Tidak Tidak
jelas
1 Apakah intervensi memberikan efek
cukup besar?
2 Apakah estimasi efek intervensi
memiliki presisi yang cukup tinggi?
Komentar:
1. Konsistensi temuan ditunjukkan oleh nilai p
2. Presisi estimasi ditunjukkan oleh CI95%
Importance: “Rule of Thumb” Besarnya Efek/ Kekuatan Hubungan
Tabel 11 Besarnya RR (atau OR) dan interpetasi tentang kekuatan hubungan antara intervensi (paparan) dan outcome (penyakit)
RR (atau OR) Interpretasi
Meningkatkan risiko
Menurunkan risiko
1.0 1.0 Tidak terdapat hubungan/ tidak ada efek
>1.0 - <1.5 >0.67 - <1.0
Hubungan lemah
≥1.5 - <3 >0.33 - ≤0.67
Hubungan sedang
≥3.0 - <10.0
>0.10 - ≤0.33
Hubungan kuat
≥10.0 ≤0.10 Hubungan sangat kuat
Tabel 3 “Rule of Thumb” untuk menginterpretasikan NNT tentang keefektifan klinis terapi kuratif dan preventif
NNT Interpretasi
Terapi kuratif
1 - 4 Sangat efektif
≥ 4 Efektif/ Kurang efektif
Terapi preventif
< 60 Efektif
≥ 60 Kurang/ tidak efektif
Meta-analisis: Contoh menilai efektivitas levosimendan versus plasebo dan dobutamin untuk mencegah kematian pasien gagal jantung kongestif
Gambar 9 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus plasebo terhadap mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.
Gambar 10 Kajian sistematis tentang efek terapi levosimendan versus dobutamin terhadap mortalitas pasien kegagalan jantung kongestif. Sumber: Ribiero et al., 2010.
Kemampuan Penerapan Bukti dan Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Pasien pada praktik klinis
Restriksi (Kriteria Inklusi/ Eksklusi): ─ Membatasi sampel penelitian menurut
kriteria tertentu, sehingga kelompok eksperimen dan kelompok kontrol serupa
Metode ini tidak dianjurkan (Kontraproduktif!): 1. Memangkas sampel potensial (ukuran
sampel kecil p besar, CI95% lebar 2. Sampel penelitian menjadi sangat
spesifik Applicability rendah!