melanoma 2012
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MELANOMA
Expositoras:
Dra. Adriana Morales
Dra. Angeles Reyes
Tutor:
Dr. Ignacio Molina
Cirugia General / Oncologia
Melanoma
Tumor maligno de la piel, originado a partir de los melanocitos.
Los melanocitos son células pigmentarias presentes normalmente en la epidermis y en ocasiones en la dermis.
Corresponde al 3% de los tumores, con una mortalidad del 65-80%.
Incidencia de 1.01/100 mil habitantes.
313 casos al año (0.6% de todas las neoplasias) en el INCan
EpidemiologíaEpidemiología
RHPN ‘03Archivos del INCan
Generalidades
Cáncer de crecimiento incidental más rápido, presente en la mayoría de los países.
Se desarrolla en cualquier parte del cuerpo. Mujeres y hombres afectados por igual. En pacientes entre los 40 y 70 años.
Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010
Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010
El riesgo anual de transformación de un sólo nevo• < 0.0005% en menores de 40 años.• 0.003% en pacientes mayores a 60 años
Fase de crecimiento radialFase de crecimiento radial
Fase de crecimiento verticalFase de crecimiento vertical
Patrón de crecimiento dérmico, Patrón de crecimiento dérmico,
Y tejido subcutáneo.Y tejido subcutáneo.
CAPACIDAD DE METÁSTASISCAPACIDAD DE METÁSTASIS
Adv Anat Pathol Volume 17, Number 2, March 2010
Patrón de crecimiento horizontal, intraepidérmico, preinvasor o mínimamente invasor
Cambios en los Nevos que Indican Malignidad
Cambio en el color Cambio en la sensibilidad Cambios en su forma Cambios en las las características
superficiales Cambios en la consistencia Cambios en la forma o los límites Cambios en la piel vecina
Clínica
Apariencia irregular. Superficie elevada irregular. Perímetro irregular Ulceración superficial Nemotecnia ABCDE
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ASIMETRIA
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BORDES
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COLOR
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DIAMETRO
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> 6MM
EVOLUCION
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ELEVACION, SANGRADO, COSTRA
Breslow y Clarck.
COMO SE MIDE??
El nivel IV o V de ClarkSólo es útil en casos de T1bcuando no es posible el conteo de mitosis
Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999
Breslow
– Desde parte superficial de estrato granular
– Ulceración: base de la úlcera
– Hasta la zona mas profunda (continuo) de invasión, sin que exista interface por colágeno o tejido.
Mod Pathol. 2006;19 Suppl 2:S71-S87
I. Clasificación de Breslow
ProfundidadI in situ.II < 0.75 mm.III 0.75 mm - 1.5 mm.IV 1.5 - 4 mm.V > 4 mm.
Riesgo de Malignidad
2-10%20-25%50-60%
WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004
TUMORES MELANOCITICOS BENIGNOS
Nevos melanocíticos congénitosde tipo superficialNódulos proliferativos
Lesiones melanociticas dermicasMancha mongolicaNevo de Ito y Ota
Nevo azulNevo azul celular
Nevos combinadosManchas melanocíticas y nevos lentiginososNevos displásicosNevos de sitios específicos
AcralGenitalNevo Meyerson
Nevo persistente (recurrente)Nevo de SpitzNevo de ReedHalo Nevo
MELANOMA MALIGNO
Melanoma de diseminación superficialNodularLentigo malignoMelanoma acral-lentiginosoMelanoma desmoplásicoMelanoma originado de nevo congénitoMelanoma de la niñezMelanoma nevoideMelanoma persistente
Clasificación de la OMS
Clasificación clínico patológica
Melanoma in situMelanoma in situ
Células neoplásicas confinadas a la epidermisconfinadas a la epidermis, no existen focos de invasión en toda la lesión.Se asocia a componente invasor.
• Lesiones planas, asimétricas, con variación en la pigmentación (ABCD)
• Frecuente en la cara y en el cuello (presentación en cualquier sitio)
Arch Dermatolo 2005:141:745
Melanoma nodular = 10-15%
Fase radial meses Agresivo Pigmentado o no Ulcera con facilidad Hombres 2:1 5ª-6ª década de la vida Tronco, extremidades 34% con >2 mms de invasión Metástasis y recurrencia
frecuentes aún con GC (-)
B-RAF and N-RAS mutaciones en 25-30%B-RAF and N-RAS mutaciones en 25-30%
Surgeon 2006:4:153Arch Dermatolo 2005:141:745
Melanoma acral lentiginoso
8-10% caucásicos Se diagnostican en etapas
avanzadas por la hiperqueratosis regional
Subungueal 2%– Mujeres
– Ancianos
– Diseminación superficial, nodular
Invasión 3 mm en el 74%
DxDx:– Nevo acral lentiginoso
Am J Surg Pathol 2008; 32:834
Melanoma de diseminación superficial = 55-70%
No predilección sexo 44 años Exposición intermitente El más frecuente (EUA) Mujeres: piernas Hombres: espalda
Nódulos de diferentes tamaños con distribución irregular.Regresión tumoral frecuente.
FASE RADIAL: 1-7 años
Exon 15 BRAF mutación Exon 15 BRAF mutación en 29%en 29%
J Invest Dermatol 2005;125:575
Lentigo maligno
4% MELANOMA EN PIEL
DAÑADA Adultos 6ª-7ª décadas Cabeza Manos
DxDx:– Melanosis– Enfermedad de Paget
extramamaria
Dermatol Surg. 2008 May;34(5):660-4. Epub 2008 Feb 6.
NO tiene mejor pronósticoNO tiene mejor pronósticoDependerá del Breslow igual que el resto de los melanomasDependerá del Breslow igual que el resto de los melanomas
Melanoma desmoplásico y neurotrópico
Mal pronóstico Metástasis (30%) y
recurrencias (46%) Cabeza y cuello Tronco, mucosas Ancianos hombres Generalmente amelánicos,
infiltrante
Melanoma desmoplásico “puro”Melanoma desmoplásico “puro”
Melanoma desmoplásico “combinado” (mixto)Melanoma desmoplásico “combinado” (mixto)
Am J Surg Pathol 2004; 28: 1518–1525.
Melanoma Acral
Melanoma Lenticular
Léntigo maligno
Léntigo maligno, difuminación de color
Melanoma nodular
Melanoma nodular
Melanoma Superficial
Otras ubicaciones
Melanoma demucosa bucal
Melanoma uveal
Factor de peor pronóstico
•Edad avanzada 60 años
• Hombres (se iguala después de 75 años)
•LocalizaciónEspaldaExtremidades superioresCuelloPiel cabelludaAcral
Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999
Mitosis
– Número de mitosis por milímetro cuadrado
– 1 mm2 = 3-10 X
– Medir en zona de mayor índice mitósico
– Metástasis• 7.7 veces más
probables a 10 años con mitosis que sin ellas
Am J Clin Pathol 2007;127:380-384
95% sobrevida 10 años = 0 mitosis95% sobrevida 10 años = 0 mitosis80% = 1-4 mitosis80% = 1-4 mitosis70% = 5-10 mitosis70% = 5-10 mitosis60% = 11 o más mitosis60% = 11 o más mitosis
Factor pronóstico
independiente
– Isquemia tumoral por crecimiento rápido– Mayor agresividad– Factor que predice mortalidad y recurrencias– Mal pronóstico– Mortalidad 1.86 veces mayor que no ulcerados
Interacción entre células tumorales y sistema inmune
Fibrosis, degeneración celular, melanófagos, proliferación linfocitaria, telangiectasias
>75% del total de la lesión
Ulcera
Ann Surg Oncol (2010) 17:2992–2999
Invasión vascular Factor de mal pronósticoFactor de mal pronóstico
Metástasis 82% vs 42% Mortalidad 44% vs 19% Involucro ganglionar 59% vs
32% Metástasis a distancia 74%
vs22% Sobrevida 32 meses vs 54 meses Periodo libre de enfermedad 10
meses vs 26 meses
J Clin Oncol 27:6199-6206. © 2009
Más frecuente en variante desmoplásica CD57: positivo a pesar de destrucción
neural Correlaciona con recurrencia local
Infiltrado inflamatorio
Infiltración tumoral linfocitaria• PRESENTE• FOCAL• ABUNDANTES• Difuso a través de fase de
crecimiento vertical• Linfocitos en más del 90%
de circunferencia de la base de la lesión
• Sobrevida 10 años 55%
J Immunother 2010;33:840–847
– Presencia de tumor 0.05 mm o mayor separado del tumor principal por al menos 0.3 mm.
– Dermis reticular, tejido subcutáneo o vasos.
Aumento de riesgo– Recurrencia local 12%– Metástasis ganglionares
Menor sobrevida– 36% vs 89%
WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004
Cualquier lesión que se presente a >2 cm del tumor primario y antes del primer relevo ganglionar.
“Metástasis intralinfáticas “
WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004WHO; Classification of the Tumours, Pathology and Genetics of tumors of the Skin. 2004
TRATAMIENTO
Cirugía Radioterapia Quimioterapia PAE Terapia topica Inmunoterapia: El interferón alfa- 2B,
BCG.
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Como tomar Biopsia
Incluir toda la lesión. Anestesia local fuera del tumor. Incisiones elípticas. Dejar margen 2 mm incluyendo tejido sano. Incluir grasa hasta fascia.
MARGENES QUIRURGICOS PARA LA EXCISION AMPLIA EN EL MELANOMA
PRIMARIO
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Biopsia del ganglio centinela
Detecta metástasis a ganglios linfáticos. Útil para estadificar la enfermedad y
decidir la disección linfática Linfoganmagrafía preoperatoria. Radiolinfografia intraoperatoria. Sulfuro
coloidal-99tc + sonda gamma manual Inyección con azul de metileno (patente)
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Principios para una disección linfática completa
Disección anatómicamente completa que envuelva al nódulo inicial.
Considerar disección electiva de nódulos linfáticos iliacos y obturadores si hay más de 3 nódulos superficiales positivos.
Disección electiva de nódulos linfáticos iliacos y obturadores si TC pélvica es positiva o el ganglio de Cloquet es positivo
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Principios de radioterapia
Enf. primaria: Definitiva o adyuvante si no se puede obtener márgenes negativos. En melanoma desmoplástico.Enf. Regional:Riesgo de recurrencia regional linfática.
– Extensión extracapsular (nódulo)– Mayor de 3 cm– Mas de 4 nódulos +– Localización inguinal, axilas, cervical (2gl, 2cm)– Enf. Recurrente después de disección linfatica previa
completa.Enf. Metastasica.
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Terapia sistémica
DacarbizinaTelazolomida Dosis altas de Interleuzina 2 Dacarbizina o Telazolomida + QT o BT (cisplatino o Vinblastina +/- IL-2 o INF 2α)PaclitaxelPaclitaxel/cisplatino o carboplatino
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Interferon Indicaciones…
. Estadio II . Profundidad >4 mm . Estadio III . Metástasis ganglionares tratadas con cirugía . Recurrencias locales y ganglionares
Perfusión aislada de una extremidad
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Perfusión aislada de una extremidad
Terapéutica y profiláctica o adyuvante. Lesiones en tránsito que no pueden ser
tratadas quirúrgicamente debido al número o situación anatómica de
Pacientes que presentan de novo lesiones primarias y satélites
Lesiones mayores que ameritarían amputación anatómica o funcional.
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Tratamiento topico
El imiquimod es un inmunomodulador de uso tópico con actividad antiviral y antineoplásica.
Induce la expresión de varias citocinas con potencial efecto antitumoral (IFN-δ, TNF-α, IL-12)
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Algoritmo para el tratamiento del melanoma
cutáneo primario
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Seguimiento
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