mekanisme nyeri 2012.ppt
TRANSCRIPT
MEKANISME NYERIMEKANISME NYERI
Darwin AmirDarwin Amir
Bgn Penyakit SarafBgn Penyakit Saraf
FK-Unand / RS DR. M. DjamilFK-Unand / RS DR. M. Djamil
PendahuluanPendahuluan
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan Nyeri adalah pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak menyenangkan terkait emosional yang tidak menyenangkan terkait
kerusakan jaringan, baik aktual maupun kerusakan jaringan, baik aktual maupun
potensial atau yang digambarkan dalam potensial atau yang digambarkan dalam
bentuk kerusakan tersebut.bentuk kerusakan tersebut.
PendahuluanPendahuluan
Nyeri adalah anugerahNyeri adalah anugerah Sesungguhnya nyeri adalah anugerah yg Sesungguhnya nyeri adalah anugerah yg
besar dari maha pencipta (Allah SWT)besar dari maha pencipta (Allah SWT)
““Pain is alarm protection tell us that Pain is alarm protection tell us that something wrong in our bodysomething wrong in our body”. ”.
Sulit dibayangkan seandainya tubuh kita tidak Sulit dibayangkan seandainya tubuh kita tidak dilengkapi dgn “dilengkapi dgn “reseptor nyerireseptor nyeri”, sehingga kita ”, sehingga kita tidak pernah menyadari kalau tubuh kita telah tidak pernah menyadari kalau tubuh kita telah terancam kerusakan. terancam kerusakan.
PendahuluanPendahuluan
Pain can occur due toPain can occur due to
Potential tissue damage --- >
Physiological Pain
Actual tissue damage ----- > Actual tissue damage ----- > Nociceptive Nociceptive pain or Acute pain or inflammation pain pain or Acute pain or inflammation pain
Described in term of such damage ----- >Described in term of such damage ----- > Chronic PainChronic Pain
1. PHYSIOLOGICAL PAIN1. PHYSIOLOGICAL PAIN
Pain that occur to stimulate withdrawals Pain that occur to stimulate withdrawals reflexreflex
To prevent tissue damageTo prevent tissue damage
To prevent our body from hatmful things. To prevent our body from hatmful things.
22. Acute or Nociceptive Pain. Acute or Nociceptive Pain
Acute Pain or Nociceptive Pain is pain that Acute Pain or Nociceptive Pain is pain that elicited by activation of nociceptorselicited by activation of nociceptors
There are 4 distinct process involved:There are 4 distinct process involved:
1. Transduction 1. Transduction
2. Transmission2. Transmission
3. Modulation and3. Modulation and
4. Perception4. Perception
The Pain PathwayThe Pain PathwayPain Perception
Brain
Dorsal RootGanglion
Dorsal Horn
Nociceptor
Spinal Cord
Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.Fields HL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 1998:53-8.
Stage of NociceptionStage of Nociception
1. Transduction Conversion of noxious stimuli (mechanical, thermal, chemical into electrical activation
2 Transmission Communication of the nerve impulse from the periphery to the spinal cord, up to spinothalamic track to the thalamus and cerebral cortex
3 Modulation Process by which impulse travel from the brain back down to the spinal cord to selectiveley inhibit (or sometimes amlpify) pain impulse
4 Perception Net result of three events – the subjective experience of pain
4. Pain Perception4. Pain Perception
Pain perception much depend on Pain perception much depend on modulation ---- > 3 possibilitiesmodulation ---- > 3 possibilities
1.1.Nociception without painNociception without pain
(ada n(ada nosisepsi tanpa nyeri)osisepsi tanpa nyeri)
2.2.Nociception with pain Nociception with pain
(ada nosisepsi dengan nyeri). (ada nosisepsi dengan nyeri).
3.3.Pain without NociceptionPain without Nociception
(ada nyeri tanpa nosisepsi) (ada nyeri tanpa nosisepsi)
The Somatosensory SystemThe Somatosensory System
Somatosensory cortex
Thalamus
Hypothalamus
Ascending tracts
Midbrain
Medulla
Spinal cord
Frontal cortex
Descending pathway
Periaqueductal gray matter
Dorsal horn area
Noxious stimuli activate receptors in periphery
Activation of the Central Nervous System
at the Spinal Cord Level
Tissue DamageActivation of the
Peripheral Nervous System
Transmission of the Pain Signal to the Brain
Pain
The Pain ResponseThe Pain Response
Samad TA et al. Nature. 2001;410:471-5.
PendahuluanPendahuluan
Nyeri dibedakan atas:Nyeri dibedakan atas:
Nyeri Neuropatik: Nyeri yang disebabkan Nyeri Neuropatik: Nyeri yang disebabkan oleh lesi (kerusakan) sistem saraf.oleh lesi (kerusakan) sistem saraf.
Nyeri Nosiseptif: Nyeri yang disebabkan Nyeri Nosiseptif: Nyeri yang disebabkan oleh proses inflamasi dan kerusakan oleh proses inflamasi dan kerusakan jaringan jaringan
PendahuluanPendahuluan
Pd keadaan sakit, tubuh merasakan nyeriPd keadaan sakit, tubuh merasakan nyeri
Nyeri merupakan mekanisme pertahanan Nyeri merupakan mekanisme pertahanan
tubuh sehingga individu memindahkan tubuh sehingga individu memindahkan
stimulus nyeristimulus nyeri
Ada 2 jenis rasa nyeri:Ada 2 jenis rasa nyeri:
☼ ☼ Nyeri cepat: tajam, menusuk, rasa Nyeri cepat: tajam, menusuk, rasa kesetrum dan akut.kesetrum dan akut.
☼ ☼ Nyeri lambat: rasa terbakar, pegal, Nyeri lambat: rasa terbakar, pegal, berdenyut, nyeri mual dan khronik berdenyut, nyeri mual dan khronik
Peripheral ActivationPeripheral Activation
VR1
Extern
al
Stimuli
Adapted from Woolf CJ et al. Science. 2000;288:1766.
•Heat
•Chemical
•Mechanical
Voltage-Gated Sodium
Channels
Action Potentials
Ca2+
PendahuluanPendahuluanReseptor nyeri dan rangsangannya:Reseptor nyeri dan rangsangannya:Semua reseptor adalah ujung saraf bebas. Semua reseptor adalah ujung saraf bebas. Tersebar dipermukaan kulit dan jaringan Tersebar dipermukaan kulit dan jaringan seperti: - periosteumseperti: - periosteum
- dinding dalam arteri- dinding dalam arteri - permukaan sendi- permukaan sendi - falks / tentorium serebri- falks / tentorium serebri
Ada 3 macam stimulus: - mekanikAda 3 macam stimulus: - mekanik - suhu- suhu - kimiawi- kimiawi
Peripheral ModulationPeripheral Modulation
VR1
BK Recept
or
HEAT
External Stimulus
Sensitizing Stimulus
PGE
2
Bradykinin
PKA
PKC
EP Recept
orSNS/PN3SNS/PN3
TTX-ResistantTTX-ResistantSodium Sodium ChannelChannel
Adapted from Woolf CJ et al. Science. 2000;288:1766.EP = prostaglandin E; BK = bradykinin.
Sensasi NyeriSensasi Nyeri
Nyeri berperan melindungi tubuhNyeri berperan melindungi tubuh
Nosiseptor adalah suatu reseptor nyeri pada Nosiseptor adalah suatu reseptor nyeri pada ujung saraf bebas yg ditemukan pada ujung saraf bebas yg ditemukan pada jaringan tubuh, kecuali otak. jaringan tubuh, kecuali otak.
Rangsangan termal, kimia dan mekanik Rangsangan termal, kimia dan mekanik akan mengaktifkan nosiseptor, dengan akan mengaktifkan nosiseptor, dengan jalan melepaskan prostaglandin, kinin dan jalan melepaskan prostaglandin, kinin dan ion kalium ion kalium
Jenis Nyeri:Jenis Nyeri:
☻☻Impuls nyeri cepatImpuls nyeri cepat
- berlangsung cepat (0,1 dtk pasca - berlangsung cepat (0,1 dtk pasca
rangsanganrangsangan
- disepanjang saraf tipe A bermielin- disepanjang saraf tipe A bermielin
- nyeri bersifat akut, tajam atau menusuk - nyeri bersifat akut, tajam atau menusuk
- tdk dijumpai pd struktur dalam- tdk dijumpai pd struktur dalam
Jenis Nyeri:Jenis Nyeri:
☻ ☻ Impuls nyeri lambat terjadi disepanjang Impuls nyeri lambat terjadi disepanjang
saraf tipe C tdk bermielinsaraf tipe C tdk bermielin
- nyeri sangat menyiksa, dan menjadi - nyeri sangat menyiksa, dan menjadi khronik spt; rasa terbakar, tumpul dan khronik spt; rasa terbakar, tumpul dan berdenyut. spt sakit gigi dan infeksi kuku, berdenyut. spt sakit gigi dan infeksi kuku,
- nyeri pd rangsangan reseptor kulit - nyeri pd rangsangan reseptor kulit disebut dgn; disebut dgn; superficial somatic painsuperficial somatic pain
- pd rangsangan otot skeletal, sendi, - pd rangsangan otot skeletal, sendi, tendon disebut; tendon disebut; deep somatic paindeep somatic pain
Jenis Nyeri:Jenis Nyeri:
- nyeri viseral; akibat rangsangan - nyeri viseral; akibat rangsangan nosiseptor organ pd viseral spt distensi nosiseptor organ pd viseral spt distensi abdomen dan iskhemia organ internal.abdomen dan iskhemia organ internal.
- zat kimia yg merangsang nyeri adalah - zat kimia yg merangsang nyeri adalah bradikinin, serotonin, ion kalium, asetil bradikinin, serotonin, ion kalium, asetil kholine dan enzim proteolitik kholine dan enzim proteolitik
Jaras rangkap penjalaran sinyal nyeriJaras rangkap penjalaran sinyal nyeriDua jaras penyaluran sinyal nyeri ke sistem Dua jaras penyaluran sinyal nyeri ke sistem saraf pusat saraf pusat
☻☻Nyeri cepat dan tajam dirangsang oleh Nyeri cepat dan tajam dirangsang oleh mekanik dan suhu.mekanik dan suhu.
- disalurkan ke medula spinalis oleh serabut - disalurkan ke medula spinalis oleh serabut tipe Atipe Aδδ
- kecepatan 6-10 m/detik.- kecepatan 6-10 m/detik.
☻☻Nyeri lambat dirangsang secara kimia, Nyeri lambat dirangsang secara kimia, mekanik dan suhumekanik dan suhu
- disalurkan melalui saraf tipe C- disalurkan melalui saraf tipe C- kecepatan 0,5-2 m/dtk - kecepatan 0,5-2 m/dtk
Dorsal Horn
Dorsal rootganglion
Peripheral sensoryNerve fibers
A
A
C
Largefibers
Smallfibers
There are Two Sensory Afferent Neurons
1. Large myelinated A fibers, very fast conduction velocity. Respond to innocuous stimuli
2. Small myelinated A & C unmyelinated fibers, have slow conduction velocity. Respond to noxious stimuli
DHN
PAININNOCUOUS SENSATION
NOXIOUS STIMULUS
INNOCUOUS STIMULUS
DHN
TouchTactilePressure
Physiological Pain
A C fiber A
First PainSecond Pain
Jaras nyeri di MS dan batang otakJaras nyeri di MS dan batang otak
Dari kornu dorsalis menuju otak, sinyal nyeri Dari kornu dorsalis menuju otak, sinyal nyeri
disalurkan di MS melalui:disalurkan di MS melalui:
☻☻Tr. Neo-spinotalamikusTr. Neo-spinotalamikus
- untuk nyeri cepat berakhir di lamina I - untuk nyeri cepat berakhir di lamina I
(lamina marginalis) – kolumna anterolat.(lamina marginalis) – kolumna anterolat.
- sebgn berakhir di kompleks ventrobasal - sebgn berakhir di kompleks ventrobasal
dan sebgn lagi di korteks somatosensorik dan sebgn lagi di korteks somatosensorik
Jaras nyeri di MS dan batang otakJaras nyeri di MS dan batang otak
☻☻Tr. Paleo-spinotalamikusTr. Paleo-spinotalamikus - utk nyeri lambat dan khronik melalui saraf tipe C - utk nyeri lambat dan khronik melalui saraf tipe C
dan sebgn saraf tipe Adan sebgn saraf tipe Aδδ - berakhir di lamina II dan III subs. Gelatinosa dan - berakhir di lamina II dan III subs. Gelatinosa dan
lamina V dan VII kornu dorsalislamina V dan VII kornu dorsalis - Neurotransmiternya Subst. P dan Glutamat- Neurotransmiternya Subst. P dan Glutamat - Berakhir di tiga tempat- Berakhir di tiga tempat ■ ■ Nc. Retikularis medula, pons dan mesensefalonNc. Retikularis medula, pons dan mesensefalon ■ ■ Area tekt. mesensefalon dan kol. Sup dan InfArea tekt. mesensefalon dan kol. Sup dan Inf
■ ■ Subst. grisea peri akuaduktSubst. grisea peri akuadukt
Activation of Central NeuronsActivation of Central Neurons
Dorsal Horn Neuron
C-Fiber Terminal
AMPA
NMDA
Ca2+
Glutamate
PKC
P
P
(+)
(+)
(-)
Woolf CJ et al. Science. 2000;288:1765-8.Schwartzman RJ et al. Arch Neurol.
2001;58:1547-50.
Substance P
DHN
GATE CONTROL SYSTEM
++
++ACTIONACTIONSYSTEMSYSTEM
Brain
SG
+
-
--
--
Aβ
C
1965 MELZACK and WALL 1965 MELZACK and WALL
Introduce Hypothesis ofIntroduce Hypothesis of
““GATE CONTROL THEORY”GATE CONTROL THEORY”
The beginning of “MODULATION”
Sistim Inhibisi Sensasi NyeriSistim Inhibisi Sensasi Nyeri
Reaksi seseorang terhadap nyeri bervariasi. Reaksi seseorang terhadap nyeri bervariasi.
Dipengaruhi otak melakukan inhibisi Dipengaruhi otak melakukan inhibisi
(sistem analgesia). (sistem analgesia).
Ada 3 komponen:Ada 3 komponen:
1.1. Area periakuadukt grisea dan periventr. Area periakuadukt grisea dan periventr.
mesensefalon., sinyal dikirim kemesensefalon., sinyal dikirim ke
2. Nukl. Raphe magnus dibawah pons diatas 2. Nukl. Raphe magnus dibawah pons diatas medula obl. Dan disalurkan kemedula obl. Dan disalurkan ke
3. Kompleks penghambat rasa nyeri radiks dorsalis 3. Kompleks penghambat rasa nyeri radiks dorsalis MS kemudian dipancarkan ke-otakMS kemudian dipancarkan ke-otak
Sistim Inhibisi Sensasi NyeriSistim Inhibisi Sensasi Nyeri
Enkefalin disekresikan oleh nc. periventrik, Enkefalin disekresikan oleh nc. periventrik, area peri akuadukt dan raphe magnus. area peri akuadukt dan raphe magnus.
menghambat pd pre dan post sinaps menghambat pd pre dan post sinaps serabut nyeri tipe C dan Aserabut nyeri tipe C dan Aδδ
Serotonin oleh radiks dorsalis MS Serotonin oleh radiks dorsalis MS menghambat pd pre-sinaptik terhadap ion menghambat pd pre-sinaptik terhadap ion kasium. kasium.
Sistim Inhibisi Sensasi NyeriSistim Inhibisi Sensasi Nyeri
Sistim Opium Otak, Endorfin dan EnkefalinSistim Opium Otak, Endorfin dan Enkefalin
☻☻Morphin like substMorphin like subst. bekerja pd sebagian . bekerja pd sebagian sistem analgesia.sistem analgesia.
Ada 12 macam Ada 12 macam opium like substopium like subst di-otak di-otak
Berasal dari pemecahan 3 mol. Protein, y.i Berasal dari pemecahan 3 mol. Protein, y.i pro-opiomelanokortin, pro-enkefalin dan pro-opiomelanokortin, pro-enkefalin dan pro-dinorfin.pro-dinorfin.
Bhn yg penting adalah Bhn yg penting adalah ββ-endorfin, met--endorfin, met-enkefalin dan leu-endorfin. enkefalin dan leu-endorfin.
Proses Sensasi NyeriProses Sensasi Nyeri
Pd reseptor sensasi diseleksi dan di-olah jadi Pd reseptor sensasi diseleksi dan di-olah jadi
4 tahap4 tahap
1. Rangsangan reseptor sensorik1. Rangsangan reseptor sensorik
- Hrs tepat dan adekuat hingga terjadi - Hrs tepat dan adekuat hingga terjadi
respons.respons.
2. Transduksi stimulus.2. Transduksi stimulus.
- terjadi pd kornu dorsalis MS (dikonversi) - terjadi pd kornu dorsalis MS (dikonversi)
menjadi energi rangsangan (gradasi pot menjadi energi rangsangan (gradasi pot
tergantung kuat rangsangan dan ampl tergantung kuat rangsangan dan ampl
Proses Sensasi NyeriProses Sensasi Nyeri
3. Membangkitkan impuls saraf. 3. Membangkitkan impuls saraf.
- Pd grad. potensial mencapai ambang - Pd grad. potensial mencapai ambang
tercetus 1 impuls atau lebih, kmdian tercetus 1 impuls atau lebih, kmdian
menyebar ke pusat.menyebar ke pusat.
4. Integrasi input sensorik.4. Integrasi input sensorik.
Daerah tertentu di-otak akan menerima Daerah tertentu di-otak akan menerima
dan meng-integrasikan impuls sensorik dan meng-integrasikan impuls sensorik
dan diterima pd area tertentu di korteks dan diterima pd area tertentu di korteks