medzine immuno-oncology

FOCUS OP IMMUNO-ONCOLOGIE

EDITIE 1 - WINTER 2016

MEDZINE

COMBINATIETHERAPIE LEIDT TOT KLINISCHE VOORDELEN IN IMMUNO-ONCOLOGIEMULTIDISCIPLINAIR

ONCOLOGIE CONGRES:DE ECCO2017 HIGHLIGHTS

IN GESPREK MET:DR. BLOKPROF. DR. VAN EIJCKPROF. DR. FLEURENDR. DE KANTERPROF. DR. PUNT

MEDISCH SPECIALISTEN HOOPVOL OVER

IMMUUNTHERAPIE

Votrient is effectief, wordt goed getolereerd en heeft de voorkeur van de patiënt1-4

Pro

duc

tinfo

rmat

ie V

ort

rient

en

refe

rent

ies

eld

ers

in d

eze

uitg

ave

1e lijns behandeling van gevorderd niercelcarcinoom

KRACHT EN IN ÉÉN

0216VTR

505712

Vtr 011 195x265.indd 1 16-11-16 12:11

Votrient is effectief, wordt goed getolereerd en heeft de voorkeur van de patiënt1-4

Pro

duc

tinfo

rmat

ie V

ort

rient

en

refe

rent

ies

eld

ers

in d

eze

uitg

ave

1e lijns behandeling van gevorderd niercelcarcinoom

KRACHT EN IN ÉÉN

0216VTR

505712

Vtr 011 195x265.indd 1 16-11-16 12:11

» p. 10

» p. 7 » p.13

» p.17

4 Voorwoord“Het afweersysteem wordt benut als arsenaal voor diverse kankertypen: immuuntherapie kan daarom als een wetenschappelijke mijlpaal worden beschouwd.” Anke Vermeulen, hoofdredacteur.

5 Dure geneesmiddelen discussie

Tijdens de oncologiedagen 2016 werden diverse discussies gehouden over de inzet van dure oncologische geneesmiddelen.

9 Highlights ECCO2017Bekijk de Engelstalige infographic om inzicht te krijgen in het programma van ECCO2017 te Amsterdam.

12 Nieuw platform voor kankeronderzoek

Lees het interview met prof. dr. Punt van het AMC over het nieuwe platform voor het faciliteren van onderzoeker-geïnitieerd klinisch kankeronderzoek.

15 Arts-onderzoeker & promovendus Erik Blok

‘Immunologie kan een belangrijke rol gaan spelen bij borstkanker’, aldus Erik Blok.

19 Volgende editieLees een korte preview van de interview-kandidaten voor de voorjaarseditie van MEDZINE - FOCUS OP IMMUNO-ONCOLOGIE.

INHOUDMEDZINE - FOCUS OP IMMUNO-ONCOLOGIE

4 MEDZINE - FOCUS OP IMMUNO-ONCOLOGIE | UITGAVE 1 | WINTER 2016

Felbegeerde tijdswinstMet trots presenteer ik u MEDZINE - FOCUS OP IMMUNO-ONCOLOGIE, de

eerste printversie van de app MedZine News. In de app vindt u onder andere een immuno-oncologie nieuwskanaal die u dagelijks informeert over de laatste

ontwikkelingen. Met vier publicaties per jaar heeft het magazine als doel om kennis te delen en te inspireren op het gebied van immunologisch onderzoek binnen de

oncologie. In ieder nummer ligt de focus op interviews en het laatste wetenschappelijke nieuws. Binnen de immuno-oncologie zijn er de laatste jaren veel nieuwe technieken

ontwikkeld die afweercellen bewapenen om tumorcellen uit te schakelen. Hierdoor wordt het afweersysteem benut als arsenaal voor diverse kankertypen: immuuntherapie kan daarom als

een wetenschappelijke mijlpaal worden beschouwd. De voordelen zijn immens, de patiënt is door de komst van immuuntherapie zijn eigen kankerbestrijder geworden.

Zo worden er onder andere minder bijwerkingen aangetoond doordat de therapie doelgericht wordt ingezet. Hoewel er nog vele uitdagingen liggen op het gebied van personalized medicine,

worden er successen geboekt in verschillende disciplines. Tot op de dag van vandaag is multidisciplinair samenwerken de sleutel tot hoogstaande oncologische zorg om patiënten

perspectief te kunnen bieden. Samenwerken is immers het antwoord om datgene te winnen waar het voor de patient om draait: tijd. Het is een ongrijpbaar fenomeen dat voor vele patiënten het verschil kan maken. Door onderzoek te blijven doen en multidisciplinair samen te werken zodat de nieuwste wetenschappelijke inzichten

kunnen worden toegepast, zal die felbegeerde tijdswinst voor de patiënt geen droom zijn, maar een realiteit.

Ik wens u veel leesplezier en alvast een gezond,

succesvol en innoverend 2017 toe!

Anke Vermeulen - Hoofdredacteur

ECCO2017: ‘From evidence to practice in multidisciplinary cancer care’27-30 January 2017 at the RAI Amsterdam, The Netherlands

Find out how results from major cancer trials could change the way you manage patients in your daily practice. This is just one of the attractions on offer to medical oncologists at ECCO2017, a clinically oriented congress with best patient care at its centre.

SEE PAGE 9 FOR THE ECCO HIGHLIGHTS INFOGRAPHIC

Tekst: Anke VermeulenFoto: Maaike van der Staal

VOORWOORD

MEDZINE - FOCUS OP IMMUNO-ONCOLOGIE | UITGAVE 1 | WINTER 2016 5

De kosten en baten van dure oncologische medicijnen

De komst van immuuntherapie heeft een nieuw tijdperk geopend in de behandeling van kanker. Een tijdperk dat evenwel gepaard gaat met zeer hoge kosten. Op 18 november jl. hielden medisch oncologen, farmaceuten, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties tijdens de Oncologiedagen 2016 voor Nederland en Vlaanderen een debat over dit onderwerp.

De discussie over dure oncologische geneesmiddelen is niet nieuw. Al een kwart eeuw geleden ontstond er fors rumoer bij de komst van het middel paclitaxel (Taxol®), een destijds nieuwe middel bij borst- en eierstokkanker. Het was zo duur (3000 gulden per toediening, de meeste patiënten kregen zes toedieningen) dat sommige ziekenhuizen het niet wilden toepassen. In 2005 vormde trastuzumab (Herceptin®) het kristallisatiepunt van de discussie over dure oncologische medicijnen, omdat de kosten voor een gehele behandeling ongeveer 50.000 euro per patiënt bedroegen. Tegenwoordig zijn het de doelgerichte medicijnen (targeted therapy) en immuuntherapie bij kanker die de discussie gaande houden. De kosten van één toediening van bijvoorbeeld het immuuntherapeuticum ipilimumab zijn circa 20.000 euro.

Deze kosten komen voor rekening van de Nederlandse samenleving, oftewel de burgers die dit via belastingen en zorgverzekeringspremies opbrengen. En daar zit een spanningsveld, constateert Bert van der Hoek, bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar De Friesland tijdens het debat. ‘Gedurende 51 weken per jaar wil de burger volledige toegang tot de verzekerde zorg en gedurende één week in het jaar, als hij zijn

zorgverzekeraar kiest, wil hij een zo laag mogelijke premie betalen.’ Hij geeft daarmee aan de zwarte piet in de discussie over de stijgende kosten van de (oncologische) zorg niet geheel bij de farmaceutische industrie te willen leggen. Wie de hierboven genoemde stijgende bedragen leest, snapt echter dat de farmaceutische industrie toch iets heeft uit te leggen. Eén toediening met een ‘duur’ geneesmiddel is anno 2016 ongeveer vijftien keer duurder dan begin jaren negentig. Wat de oorzaak is van die enorme prijsstijging maakt Paul Korte, voorzitter van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (voorheen Nefarma), als woordvoerder van de farmaceutische industrie tijdens het debat niet duidelijk. Hij stelt dat in de prijs van ieder nieuw geneesmiddel natuurlijk ook de kosten zijn verwerkt van het onderzoek dat uiteindelijk geen nieuw geneesmiddel heeft opgeleverd. ‘Bovendien zijn de farmaceutische

Tekst: Marten Dooper

Met dank aan:

Oncologiedagen 2016

» Oncologiedagen 2016

PROF. DR. SCHELLENS: ‘VEEL NIEUWE ONCO-LOGISCHE GENEESMIDDELEN KOMEN BOVEN DE 80.000 EURO PER QALY UIT’

Dure geneesmiddelen discussie, Oncologiedagen 2016

»


» MedZine News artikel

Vervolg: dure geneesmiddelen discussie, Oncologiedagen 2016

bedrijven internationale firma’s. Wij kunnen niet in Nederland de prijs van een medicijn bepalen.’ Daarmee negeert hij voor het gemak even het feit dat de firma Bristol-Meyers Squibb (BMS) eerder dit jaar voor het immuuntherapeuticum nivolumab met minister Edith Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) een ‘prijs-volume afspraak’ heeft gemaakt. Hoe meer er van het middel verkocht gaat worden, des te lager wordt de prijs per toediening. Vervelend is echter dat de details van deze afspraak geheim zijn, waardoor het voor de voorschrijvers niet duidelijk is wat het middel kost.

Het belangrijkste ‘instrument’ om de kosten van de oncologische zorg momenteel in de hand te houden, zo blijkt tijdens het debat, is ‘verstandig gebruik’ van de dure middelen. Een hulpmiddel hierbij kan de recent op Europees niveau ontwikkelde ‘ESMO magnitude of clinical benefit scale’ zijn. Dit instrument geeft - op basis van allerlei gegevens uit wetenschappelijke studies met het medicijn – een score aan het betreffende geneesmiddel. Hoe hoger de score, des te groter is de klinische waarde van het medicijn, legt medisch oncoloog prof. dr. Liesbeth de Vries van het UMC Groningen uit. ‘De score houdt echter geen rekening met de prijs van het geneesmiddel aangezien die in ieder land weer anders is.’

Waar wel aandacht aan kan worden besteed zijn de kosten per QALY (Quality-Adjusted Life Year), de investering om de patiënt een extra levensjaar in goede gezondheid te geven. Er bestaat in Nederland min of meer consensus over het feit dat een QALY maximaal ongeveer 80.000 euro zou mogen kosten. Bij de berekeningen van die kosten per QALY vallen echter veel vraagtekens te zetten als gevolg van de vele aannames die in de rekenmodellen zitten. Medisch oncoloog prof. dr. Jan Schellens (Antoni van Leeuwenhoek/NKI) illustreert dit door erop te wijzen dat op basis van dezelfde wetenschappelijke studie (ATAC trial) verschillende berekeningen van de kosten per QALY voor de betreffende behandeling uiteen lopen van 3696 tot 120.265 euro. ‘Bovendien zijn veel nieuwe oncologische geneesmiddelen zo duur dat ze toch altijd boven de 80.000 euro per QALY uitkomen.’ Verschillende modellen uit het buitenland die bewezen effectief zijn zouden als alternatief kunnen

Scan de QR code en lees in de MedZine News app verder:

1. Log in2. Vink het specialisme

oncologie aan3. Scroll naar het immuno-

oncologie nieuwskanaal

Volgende stappen in immuno-oncologie: antitumoreffecten versterken door gerichte patiëntselectie en rationeel vormgegeven combinatiestrategieën

De combinatie van ipilimumab (anti CTLA-4) en nivolumab (anti PD-1), in de Verenigde Staten goedgekeurd voor toepassing bij gevorderd melanoom, laat ook voor andere kankers klinische voordelen zien met een toxiciteit die hanteerbaar is.

Een beter begrip van de gastheer immuunrespons en voorspellende biomarkers kan helpen om die patiënten te identificeren die het meeste voordeel ervaren van immuun-checkpoint blokkade, en de patiënten die het meest vatbaar zijn voor serieuze toxiciteit. Kanker ontsnapt aan immune-surveillance via bepaalde mechanismen waarin centrale of perifere immunotolerantie een rol speelt. In de jaren negentig leverde het gebruik van verschillende cytokine

therapieën een redelijk klinisch voordeel op voor een beperkt aantal soorten kanker.

De laatste twintig jaar heeft uitgebreid onderzoek plaatsgevonden om de rol van de verschillende componenten van perifere immuuntolerantie te leren begrijpen, waarbij de co-inhibitoire immuun checkpoint moleculen cytotoxisch T-lymfocyt geassocieerd proteine 4 (CTLA-4), geprogrammeerde celdood 1 (PD-1) en de...

Bron: A.K.S. Samala & S.J. Moschos, Annals of Oncology, 13 oktober 2016.

worden toegepast, zoals bijvoorbeeld de situatie in Nieuw Zeeland. In het ‘kiwi-model’ onderhandelt de overheid voor het hele land tegelijk rechtstreeks met de farmaceutische industrie over de prijzen, met als gevolg dat de kosten van geneesmiddelen lager uitvallen.Tijdens het debat kwam het ei van Columbus helaas niet op tafel. Artsen, zorgverzekeraars en ook patiënten zijn het erover eens dat de verhouding tussen kosten en de baten van oncologische middelen momenteel volstrekt uit balans is. Allen beamen echter dat de nieuwe medicijnen een belangrijke stap voorwaarts betekenen in de strijd tegen kanker.

‘VERSTANDIG GEBRUIK’ VAN DURE GENEESMIDDELEN


Interview met prof. dr. van Eijck

Het idee om virussen in te brengen bij patiënten, zodanig gecontroleerd dat die alleen de kankercellen infecteren en de gezonde cellen ongemoeid laten, is niet nieuw. Voor een aantal kankersoorten loopt al vergevorderd onderzoek naar deze manier van behandelen. Casper van Eijck werd op een heel bijzondere manier geconfronteerd met deze optie om ook alvleesklierkanker te behandelen. ‘Ik had op een gegeven moment twee patiënten die zichzelf met een virusvaccin inspoten’, vertelt hij. ‘Dat klink wellicht extreem, maar de een was een dierenarts en de ander een varkenshouder en beiden gebruikten een vaccin dat in hun werkomgeving heel gebruikelijk is voor toepassing op dieren. In landen als China en Cambodia wordt het ook al vaker voor de behandeling van mensen toegepast.’

Dode en levende vaccinsVoor diverse kankersoorten hebben inmiddels al in meerdere fase I en II klinische onderzoeken tests plaatsgevonden met verschillende virussen, waaronder het Newcastle disease virus. De resultaten zijn veelbelovend en de bijwerkingen zijn niet ernstig, maar de effectiviteit van het virus moet nog flink worden verbeterd. Van Eijck wil hier niet op wachten en wil ook de mogelijkheden voor toepassing van virussen voor alvleesklierkanker onderzoeken. ‘Het is een vorm van kanker die een beetje in een verdomhoekje lijkt te zitten’, zegt hij. ‘Waarschijnlijk komt dit omdat het zo’n agressieve kanker is waaraan een groot deel van de patiënten al snel overlijdt. Wel vindt onderzoek plaats naar betere chirurgische

technieken die minder bijwerkingen geven, maar die zullen hooguit levensverlengend zijn. Ik vind dat meer mogelijk moet zijn en ik denk dat vaccinbehandeling daarin voor een doorbraak kan zorgen. Internationaal vindt al wel onderzoek plaats op dit gebied op basis van dode vaccins. Het grote voordeel daarvan is natuurlijk dat die geen besmettingsgevaar opleveren voor andere mensen dan de patiënt zelf, maar levende vaccins zijn waarschijnlijk veel effectiever. Vandaar dat wij met onze onderzoeksgroep in Rotterdam en Leiden ons daarop richten.’

CrowdfundingOmdat dit onderzoek kostbaar is, is Van Eijck een crowdfundingactie gestart. De website hiervoor, www.supportcasper.nl, noemt een bedrag van € 1.310.000,-, waarvan driekwart inmiddels al is gedoneerd. ‘Dergelijk onderzoek is kostbaar’, zegt hij. ‘We moeten het meest geschikte vaccin selecteren, dat moeten we vervolgens optimaliseren en dat moet ook nog volledig veilig zijn voor de patiënt zelf en voor de anderen in diens omgeving. Theoretisch kan dit, het is mogelijk om een vaccin zodanig te manipuleren dat het alleen de tumorcellen aanvalt en niet het gezonde weefsel, en bovendien niet besmettelijkis. We gokken dan ook niet op één virus.

Tekst: Frank van Wijck

Foto: Privébezit

Met dank aan:

Prof. dr. van Eijk

‘TWEE PATIËNTEN HEBBEN ZICHZELF MET EEN VIRUSVACCIN INGESPOTEN’

Crowdfunding voor viro-immuuntherapie bij alvleesklierkanker

Jaarlijks overlijden bijna drieduizend mensen aan alvleesklierkanker en veel van hen al binnen een jaar. Omdat de standaard behandelopties tekortschieten onderzoekt een team onder leiding van prof. dr. Casper van Eijck (Erasmus MC) de mogelijkheden van oncolytische viro-immuuntherapie. De techniek lijkt veelbelovend, maar de ontwikkeling kost geld. Daarom is er het crowdfundig initiatief Support Casper.

»

Vervolg: interview Casper van Eijck

Onze onderzoeksgroep is met drie virussen aan de slag, veel voorwerk is al gedaan.’ De verwachting is dat de ontwikkeling zal leiden tot een virus dat in combinatie met medicamenteuze behandeling kan worden toegepast. ‘Stand alone behandeling met het virus ligt niet voor de hand’, zegt Van Eijck.

‘Het virus en de immuuntherapie moeten elkaar versterken.’Op de vraag wanneer sprake is van een klinisch toepasbaar virus kan Van Eijck op dit moment nog geen antwoord geven. ‘Als we het beste virus hebben gevonden, moet het nog geproduceerd worden’, zegt hij. ‘Enkele farmaceutische

bedrijven hebben zich al gemeld, maar we houden nog even de boot af. We willen de ontwikkeling van het virus graag zelf doen om zo het intellectueel eigendom te behouden. Het uiteindelijke vaccin mag immers niet zo duur worden dat dit brede toepassing in de weg staat.’

OMDAT HET ONDERZOEK KOSTBAAR IS, IS VAN EIJCK EEN CROWDFUNDINGACTIE GESTART

Verkorte productinformatie OPDIVO 10 mg/ml concentraat voor oplossing voor infusie.▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.Samenstelling: Elke ml concentraat bevat 10 mg nivolumab. Eén injectieflacon van 4 ml bevat 40 mg nivolumab.Eén injectieflacon van 10 ml bevat 100 mg nivolumab. Farmacotherapeutische categorie: antineoplastische middelen, monoklonale antilichamen. ATC-code: L01XC17. Indicaties: Melanoom: als monotherapie of in combinatie met ipilimumab voor de behandeling van gevorderd (inoperabel of gemetastaseerd) melanoom bij volwassenen. In vergelijking met nivolumab monotherapie is een toename in progressievrije overleving (PFS) voor de combinatie van nivolumab met ipilimumab alleen aangetoond bij patiënten met lage tumor PD-L1 expressie (zie volledige SmPC voor meer informatie). Niet-kleincellig longkanker (NSCLC): voor de behandeling van lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellige longkanker (NSCLC, Non-Small Cell Lung Cancer), na eerdere behandeling met chemotherapie bij volwassenen. Niercelcarcinoom (RCC): als monotherapie voor de behandeling van gevorderd niercelcarcinoom na eerdere behandeling bij volwassenen. Dosering en toediening: OPDIVO als monotherapie: De aanbevolen dosis OPDIVO is 3 mg/kg nivolumab gedurende 60 minuten om de 2 weken intraveneus (i.v.) toegediend. OPDIVO i.c.m ipilimumab: Voor de eerste 4 toedieningen is de aanbevolen dosis 1 mg/kg nivolumab i.v. toegediend gedurende 60 minuten iedere 3 weken i.c.m. 3 mg/kg ipilimumab i.v. toegediend gedurende 90 minuten. Dit wordt gevolgd door een tweede fase waarbij er iedere 2 weken 3 mg/kg nivolumab i.v. toegediend wordt gedurende 60 minuten. De behandeling, zowel als monotherapie als i.c.m. ipilimumab, moet worden vervolgd zolang klinische verbetering wordt waargenomen of totdat de behandeling door de patiënt niet meer wordt verdragen. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen.Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: Zie ook SmPC van ipilimumab indien nivolumab wordt gebruikt i.c.m. met ipilimumab. Immuungerelateerde bijwerkingen traden frequenter op wanneer nivolumab werd toegediend i.c.m. ipilimumab vergeleken met nivolumab als monotherapie. De meeste immuungerelateerde bijwerkingen verbeterden of verdwenen bij de juiste behandeling of aanpassingen in de behandeling. Cardiale bijwerkingen en longembolie zijn ook gemeld bij combinatiebehandeling. Patiënten moeten vooraf en tijdens de behandeling voortdurend worden gemonitord op cardiale en pulmonale bijwerkingen, alsook op klinische tekenen, symptomen en laboratoriumafwijkingen die kunnen duiden op verstoringen in de elektrolytenbalans en uitdroging. Nivolumab en ipilimumab moeten worden gestaakt in geval van levensbedreigende of opnieuw optredende ernstige cardiale en pulmonale bijwerkingen. Patiënten moeten voortdurende worden gemonitord (tot minstens 5 maanden na de laatste dosis) omdat een bijwerking met nivolumab of nivolumab i.c.m. ipilimumab op ieder moment tijdens of na onderbreken van de behandeling kan optreden. In geval van verdenking van immuungerelateerde bijwerkingen, dient een adequate evaluatie te worden uitgevoerd om etiologie te bevestigen of andere oorzaken uit te sluiten. Op basis van de ernst van de bijwerking, moet nivolumab of nivolumab i.c.m. ipilimumab worden gestaakt en corticosteroïden worden toegediend. Nivolumab of nivolumab i.c.m. ipilimumab dient niet te worden hervat zolang de patiënt immunosuppressieve doses corticosteroïden of een andere immunosuppressieve behandeling ontvangt. Om opportunistische infecties te voorkomen bij patiënten die een immunosuppressieve behandeling krijgen, moeten profylactische antibiotica worden gebruikt. Nivolumab of nivolumab i.c.m. ipilimumab moet definitief worden gestaakt in geval van iedere immuungerelateerde bijwerking die opnieuw optreedt en voor iedere levensbedreigende immuungerelateerde bijwerking. (Gedetailleerde richtlijnen voor het behandelen van immuun gerelateerde bijwerkingen staan beschreven in de volledige SmPC.) Artsen dienen bij melanoompatiënten met snel progressieve ziekte en bij niet-plaveiselcel NSCLC patiënten met slechtere prognostische kenmerken en/of aggressieve ziekte rekening te houden met het vertraagde effect van nivolumab voordat behandeling wordt gestart. Bij NSCLC, subtype niet-plaveiselcelcarcinoom, werd er binnen 3 maanden een hoger aantal overlijdens waargenomen bij nivolumab vs. docetaxel. Factoren die geassocieerd worden met vroege overlijdens waren slechtere prognostische factoren en/of aggressievere ziekte, gecombineerd met lage of geen PD-L1 expressie van de tumor. In vergelijking met nivolumab monotherapie is er alleen een toename in PFS voor nivolumab i.c.m. ipilimumab aangetoond bij patiënten met lage tumor PD-L1 expressie. Voor aanvang van de behandeling met de combinatie, worden artsen geadviseerd om de individuele patiënt- en tumorkarakteristieken nauwkeurig te beoordelen, waarbij de waargenomen voordelen en toxiciteit van de combinatie in vergelijking met nivolumab monotherapie in overweging moet worden genomen Bijwerkingen: In de gepoolde dataset van monotherapie nivolumab 3 mg/kg bij de verschillende tumortypes, waren de meest frequent gemelde bijwerkingen (≥ 10%) vermoeidheid (34%), uitslag (19%), pruritus (14%), diarree (13%), misselijkheid (13%) en verminderde eetlust (10%). De meerderheid van de bijwerkingen was licht tot matig (graad 1 of 2) in ernst. In de gepoolde dataset van nivolumab i.c.m. ipilimumab bij melanoom, waren de meest frequent gemelde bijwerkingen (≥ 10%) uitslag (51%), vermoeidheid (43%), diarree (42%), pruritus (35%), misselijkheid (25%), pyrexie (19%), verminderde eetlust (15%), hypothyreoïdie (15%), braken (14%), colitis (14%), buikpijn (13%), artralgie (11%) en hoofdpijn (11%). De meerderheid van de bijwerkingen was licht tot matig in ernst (graad 1 of 2). Bij de patiënten die werden behandeld met nivolumab i.c.m. ipilimumab in studie CA209067, trad bij 48% de eerste graad 3 of 4 bijwerkingen op tijdens de initiële combinatiefase. Onder de patiënten die in deze groep verder behandeld werden in de fase met één middel, had 25% minstens één graad 3 of 4 bijwerking tijdens de fase met één middel. Afleverstatus: U.R. Voor volledige productinformatie, zie Samenvatting van de Productkenmerken (SmPC) op www.b-ms.nl. Bristol-Myers Squibb B.V., Orteliuslaan 1000, 3528 BD Utrecht, versie mei 2016 (SmPC mei 2016).1506NL16PR08622-01

‘HET UITEINDELIJKE VACCIN MAG NIET ZO DUUR WORDEN DAT DIT BREDE TOEPASSING IN DE WEG STAAT’

VOTRIENT® 200 en 400 mg filmomhulde tabletten. Samenstelling: Elke filmomhulde tablet bevat 200 of 400 mg pazopanib (als hydrochloride). Indicaties: niercelcarcinoom (RCC): Votrient is bij volwassenen geïndiceerd voor de eerstelijnsbehandeling van gevorderd niercelcarcinoom en voor patiënten die eerder een cytokinebehandeling hebben ondergaan voor het gevorderde stadium van de ziekte. Wekedelensarcoom (STS): Votrient is geïndiceerd voor de behandeling van volwassen patiënten met bepaalde subtypes van gevorderd wekedelensarcoom die eerder chemotherapie voor gemetastaseerde ziekte hebben ondergaan of bij wie binnen 12 maanden na (neo-)adjuvante therapie progressie is opgetreden. Werkzaamheid en veiligheid zijn alleen vastgesteld bij bepaalde histologische tumorsubtypes van STS. Dosering en wijze van toediening: de behandeling met Votrient mag uitsluitend worden gestart door een arts met ervaring in de toediening van middelen tegen kanker. De aanbevolen dosering voor de behandeling van RCC en STS is 800 mg pazopanib eenmaal daags. Pazopanib moet worden ingenomen zonder voedsel, ten minste één uur voor of twee uur na een maaltijd. Votrient filmomhulde tabletten moeten heel worden ingenomen met water en mogen niet worden gebroken of vermalen. Dosisaanpassingen: dosisaanpassingen moeten gebeuren met stapsgewijze verhogingen van 200 mg, gebaseerd op de individuele verdraagbaarheid om zo bijwerkingen te beheersen. De dosering pazopanib mag de 800 mg niet overschrijden. Speciale patiëntengroepen: Pediatrische patiënten: Pazopanib mag niet worden gebruikt bij kinderen jonger dan 2 jaar vanwege zorgen over de veiligheid aangaande orgaangroei en ontwikkeling. Verminderde nierfunctie: Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een creatinineklaring minder dan 30 ml/min. Verminderde leverfunctie: Alle patiënten moeten leverfunctietesten ondergaan om te bepalen of zij een verminderde leverfunctie hebben voor de start van en tijdens de behandeling met pazopanib. De aanbevolen dosering is eenmaal daags 800 mg pazopanib bij patiënten met lichte afwijkingen in de bepalingen van serumspiegels van leverenzymen. Een verminderde dosering van 200 mg eenmaal daags wordt aanbevolen bij patiënten met een matig afgenomen leverfunctie. Pazopanib wordt niet aanbevolen bij patiënten met een ernstige leverinsufficiëntie. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). Waarschuwingen: pazopanib moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met een licht tot matig verminderde leverfunctie en deze patiënten moeten nauwkeurig gecontroleerd worden. Patienten ouder dan 60 jaar kunnen een hoger risico hebben op een lichte (>3x ULN) tot ernstige (>8x ULN) verhoging van ALAT. Bepalingen van serumspiegels van leverenzymen moeten worden uitgevoerd voor het begin van de behandeling met pazopanib en in week 3, 5, 7 en 9. Daarna moet controle plaatsvinden in maand 3 en maand 4 op klinische indicatie. Na maand 4 moet periodieke controle blijven plaatsvinden. De bloeddruk moet goed onder controle zijn voordat met de behandeling met pazopanib gestart wordt. Patiënten moeten regelmatig gecontroleerd worden op hypertensie en moeten, indien nodig, behandeld worden met een standaard antihypertensiebehandeling. De behandeling met pazopanib moet worden gestaakt als er bewijs is van een hypertensieve crisis of als de hypertensie ernstig is en aanhoudt, ondanks een anti-hypertensie behandeling en een verlaging van de pazopanib dosering. Er is PRES (Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom) /RPLS (reversibele posterieure leuko-encefalopathie) gemeld in samenhang met pazopanib. PRES/RPLS kan zich uiten als hoofdpijn, hypertensie, insult, lethargie, verwarring, blindheid en andere visuele en neurologische stoornissen, en kan dodelijk zijn. Patiënten die PRES/RPLS ontwikkelen, moeten permanent stoppen met de behandeling met pazopanib. De veiligheid en werkzaamheid van pazopanib moeten worden overwogen voor aanvang van de therapie bij patiënten met reeds bestaande hartdisfunctie. Onderbreking van pazopanib en/of verlaging van de dosis moeten worden gecombineerd met de behandeling van hypertensie bij patiënten met een significante vermindering van de LVEF, zoals klinisch geïndiceerd. Patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd op klinische tekenen of symptomen van congestief hartfalen. Meting bij baseline van de LVEF en periodiek daarna wordt aanbevolen bij patiënten met een risico op hartdisfunctie. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een geschiedenis van een QT-intervalverlenging, bij patiënten die antiarrhythmica of andere geneesmiddelen gebruiken die het QT-interval kunnen verlengen en bij personen met een relevante, reeds bestaande hartziekte. Bij het gebruik van pazopanib wordt aanbevolen het elektrocardiogram zowel bij de start als periodiek te controleren en elektrolyten (bijvoorbeeld calcium, magnesium, kalium) binnen het normale bereik te houden. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die een verhoogd risico hebben op myocardinfarct, ischemische beroerte, TIA en veneuze trombo-embolie. Trombotische microangiopathie (TMA) is gemeld. Patiënten die TMA ontwikkelen, moeten permanent stoppen met de behandeling met pazopanib. Het reversibel zijn van de TMA-effecten is waargenomen nadat met de behandeling werd gestopt. Pazopanib wordt niet aanbevolen bij patiënten met een voorgeschiedenis van haemoptoë, cerebrale of klinisch significante gastro-intestinale (GI) hemorragie in de voorgaande zes maanden. Pazopanib moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een risico op GI-perforatie en –fistels. Alle patiënten moeten nauwkeurig gevolgd worden op verschijnselen van schildklierdisfunctie. Er zijn gevallen van ernstige infecties (met of zonder neutropenie) gemeld, die in een aantal gevallen een dodelijke afloop hadden. Vanwege het risico op proteïnurie wordt aanbevolen aan de baseline en daarna periodiek een urineanalyse uit te voeren en patiënten moeten gecontroleerd worden op verergering van proteïnurie. Indien patiënten een nefrotisch syndroom ontwikkelen, moet de behandeling met pazopanib worden gestaakt. Interacties: CYP3A4-remmers en -inductoren kunnen het pazopanib-metabolisme wijzigen. Gelijktijdig gebruik van CYP3A4-inductoren/remmers dient te worden vermeden vanwege het risico op een gewijzigde pazopanib-spiegel. Voor aanpassing van doseringen bij patiënten die behandeld worden met deze geneesmiddelen wordt verwezen naar de volledige productinformatie. Toediening van pazopanib samen met andere geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte, die substraten zijn van CYP3A4, dient te worden vermeden. De biobeschikbaarheid van pazopanib wordt door voedsel ongeveer verdubbeld. Gelijktijdige toediening van pazopanib met esomeprazol verlaagt de biologische beschikbaarheid van pazopanib met ongeveer 40% (AUC en Cmax) en gelijktijdige toediening van pazopanib met geneesmiddelen die de pH in de maag verhogen moet worden vermeden. Voorzichtigheid is geboden bij het gelijktijdig toedienen van pazopanib met substraten van UGT1A1. Zwangerschap: Pazopanib mag niet tijdens de zwangerschap worden gebruikt, tenzij de klinische toestand van de vrouw behandeling met pazopanib noodzakelijk maakt. Vrouwen die zwanger kunnen worden moet worden geadviseerd effectieve anticonceptie te gebruiken tijdens en ten minste 2 weken na de behandeling en niet zwanger te worden tijdens de behandeling met pazopanib. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met pazopanib. Bijwerkingen: de belangrijkste ernstige bijwerkingen vastgesteld in de RCC- en STS-onderzoeken, waren TIA, ischemische beroerte, myocardischemie, myocard- en herseninfarct, hartdisfunctie, maagdarmperforatie en -fistels, QT-verlenging en pulmonale, gastro-intestinale en cerebrale bloedingen, PRES/RPLS en TMA. Alle bijwerkingen zijn gemeld bij < 1% van de behandelde patiënten. Van PRES/RPLS en TMA zijn de frequenties tot op heden onbekend. Andere belangrijke ernstige bijwerkingen die werden vastgesteld in de STS-onderzoeken omvatten veneuze trombo-embolische gebeurtenissen, linkerventrikeldisfunctie en pneumothorax. Fatale gebeurtenissen die als mogelijk gerelateerd aan het gebruik van pazopanib werden beschouwd, waren onder meer gastro-intestinale bloedingen, longbloeding/hemoptysis, abnormale leverfunctie, darmperforatie en ischemische beroerte. De vaakst voorkomende bijwerkingen (bij ten minste 10% van de patiënten) van elke graad in de RCC- en STS-onderzoeken waren onder meer: diarree, veranderde haarkleur, hypopigmentatie van de huid, exfoliatieve huiduitslag, hypertensie, misselijkheid, hoofdpijn, vermoeidheid, anorexie, braken, dysgeusie, stomatitis, gewichtsverlies, pijn, verhoogde ALAT en verhoogde ASAT. Afleverstatus: U.R. Verpakking en Prijs: Zie Z-Index. Vergoeding: Financiering verloopt via add-on. Datering verkorte SmPC: Juli 2015. De uitgebreide en meest recente productinformatie is te verkrijgen via tel.nr. 026-3782555 of via www.novartisoncology.nl

Referenties: 1. SPC Votrient, zie voor laatste versie www.novartisoncology.nl. 2. Motzer RJ, Hutson TE, et al. Pazopanib versus Sunitinib in Metastatic Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med 2013;369:722-31. 3. Motzer RJ, Hutson TE, et al. Overall Survival in Renal-Cell Carcinoma with Pazopanib versus Sunitinib. NEJM 2014;370:1769-70. 4. Escudier B, Porta C, Bono P, et al. Randomized, Controlled, Double-Blind, Cross-Over Trial Assessing Treatment Preference for Pazopanib Versus Sunitinib in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma: PISCES Study. J Clin Oncol. 2014 May 10;32(14):1412-8.

0216VTR

505712

Vtr 011 Adv SmPC 97,5x132,5 feb 16.indd 1 16-11-16 12:11


Vervolg ECCO2017

Hear the latest oncology trial data

Listen to principal investigators present data from studies across the main tumour types—breast, colorectal, head and neck and thoracic cancers.

HIGHLIGHTS ECCO2017

Handling difficult cases

Learn from the experts: find out how leading global experts would manage challenging cases in a range of tumour types.

Discuss the future

Discuss the future of clinical trials and the role of real-life data in drug development. These key issues are included in a variety of sessions across the Regulatory and Outcomes Research Tracks.

Debate innovation

Debate innovation in oncology- its regulation, effectiveness and affordability. The critical question of how to integrate innovation into clinical practice.

Benefit from world-class education

Benefit from the world-class educational programmes in personalized medicine (28 January) and immunotherapy (29 January), two areas of increasing clinical significance.

Download the ECCO2017App

Download the app for the latest updates on the programme:

For the first time at any oncology congress:

Primary care involvement will be discussed in a number of Primary Care Sessions. Under the theme ‘From evidence to practice in multidisciplinary cancer care’, ECCO2017 presents cutting-edge research in the context of daily practice and really can help you to enhance your patient care.

Tekst: ECCO2017

Met dank aan:

ECCO2017


Interview met dr. de Kanter

Longarts Wanda de Kanter over gepast gebruik van nivolumab bij gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker

Sinds het anti-PD1 middel nivolumab in het basispakket is gekomen heeft de beroepsgroep van longartsen toegezegd tot het gepast gebruik van het medicijn bij gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker. Wanda de Kanter, longarts in het Antoni van Leeuwenhoek legt uit hoe gepast gebruik van het geneesmiddel in de praktijk wordt uitgevoerd. ‘Het is lastig om een progressieve longkankerpatiënt met hoge verwachtingen na twaalf weken uit te leggen dat immuuntherapie niet heeft gewerkt na eerstelijns chemotherapie.’

Het geneesmiddel nivolumab dat ingezet wordt bij patiënten met gemetastaseerde niet-kleincellige, progressieve longkanker (NSCLC) na eerstelijns chemotherapie heeft veel media-aandacht gekregen en heeft de interesse gewekt van een groot aantal patiënten.

Vanwege eerdere ervaring met immuuntherapie in studieverband werden longkankerpatiënten in Nederland aanvankelijk doorverwezen naar slechts twaalf expertisecentra. ‘In het afgelopen jaar zijn veel longartsen opgeleid in de immuuntherapie en daardoor zal het aantal expertisecentra waarschijnlijk uitgroeien tot drieëndertig in 2017’, vertelt de Kanter.

Kwaliteitscriteria De expertisecentra van het eerste uur zijn geselecteerd op basis van een aantal kwaliteitscriteria, zoals ervaring met het voorschrijven van immuuntherapie, multidisciplinair overleg over de bijwerkingen die de therapie veroorzaakt en deelname aan immuuntherapie gerelateerde studies. Het Antoni van Leeuwenhoek (AVL) maakt daar deel van uit. In het expertisecentrum wordt onderzoek gedaan naar het gepast gebruik en de effectiviteit van nivolumab na eerstelijns chemotherapie.

‘Gepast gebruik houdt in dat je het middel niet langer geeft dan nodig is en dat je patiënten

behandelt op basis van bepaalde inclusiecriteria’, aldus de Kanter. De patiënten met uitgezaaide longkanker moeten bijvoorbeeld over een goede klinische conditie beschikken, geen eerdere auto-immuunaandoening hebben gehad en er moet tumorprogressie plaatsvinden na eerstelijns chemotherapie.

Ook is het vereist om behandelbare mutaties uit te sluiten, omdat hiervoor een effectievere behandeling bestaat. De Kanter: ‘Vervolgens wordt er gekeken wanneer de therapie effect heeft en dat is te bepalen na ongeveer zes weken. Na drie kuren nivolumab die elke twee weken worden gegeven, kijk je naar de conditie van de patiënt, de kwaliteit van leven en hoe de CT-scan eruit ziet. Vervolgens bepaal je of de behandeling aan heeft geslagen of niet. Bij twijfel over de respons behandel je nog zes weken verder. We weten dat nivolumab na eerstelijns chemotherapie bij 80 procent niet werkt en bij 20 procent van de behandelde patiënten wel. Helaas beschikken we nog niet over de kennis wie er bij de 20 procent horen.’

Tekst: Anke

Vermeulen

Foto: Privébezit

Met dank aan:

Longarts

Wanda de Kanter

‘IN 2017 ZAL HET AANTAL EXPERTISECENTRA WAARSCHIJNLIJK UITGROEIEN TOT DRIEËNDERTIG’


Optimale behandelduur Wat de Kanter graag wil benadrukken is dat het belangrijk is om niet langer door te gaan met de therapie dan in studies is aangegeven. ‘Wanneer de behandeling niet werkt en de patiënt achteruit gaat moet je natuurlijk stoppen, maar ook wanneer het wel werkt moet je de behandeling op een gegeven moment staken. De optimale behandelduur is nog niet duidelijk, in studies gaat men meestal uit van een jaar.’ Dat leidt echter volgens haar wel tot een probleem: ‘Patiënten vinden het heel naar om de therapie te beëindigen wanneer het goed aanslaat. Want waarom zou je een werkzaam middel stoppen wanneer de tumor slinkt? We weten helaas nog niet wat de optimale lengte van de therapie is. Inmiddels zien we dat na het stoppen met immuuntherapie de tumor na een jaar nog steeds niet groeit. Of het zinvol is om hetzelfde middel bij progressie opnieuw toe te dienen is nog niet bekend.’

PatiëntselectieEen ander onderzoek dat in het kader van gepast gebruik van het middel moet worden gedaan is bestuderen bij wie het middel aanslaat en bij wie niet. Dat betekent dat de juiste patiënten geselecteerd moeten worden om andere patiënten geen valse hoop te geven. Daarnaast zouden er kosten kunnen worden bespaard.‘Daarom was er in eerste instantie afgesproken dat bepaalde patiënten zich centraliseren in de twaalf centra, zodat er gegevens verzameld en gedeeld kunnen worden over bijvoorbeeld het lactaat dehyodrogenase (LDH)-gehalte in het bloed, resultaten van biopten en informatie over PDL-1 kleuring van de tumor voor, tijdens en na de behandeling. We kijken naar vele criteria om erachter te komen wat de voorspellende factoren kunnen zijn’, vertelt de Kanter.

Respons op immuuntherapie De Kanter spreekt veel patiënten met progressieve longkanker die voor immuuntherapie naar het AVL komen en hoge verwachtingen koesteren. ‘Het is dan erg jammer om na twaalf weken uit te leggen dat de immuuntherapie niet heeft gewerkt’. Ze vervolgt: ‘Diegene had zijn tijd misschien wel beter kunnen besteden dan iedere twee weken naar het ziekenhuis te komen, is soms de gedachte.’ Ook om deze reden is het belangrijk om alle NSCLC-patiënten te registreren om uiteindelijk beter te kunnen bepalen welke patiënt zal reageren op immuuntherapie na eerstelijns chemotherapie. ‘Patiënten worden geregistreerd in een centrale database waarvan de gegevens worden geanalyseerd. Momenteel ligt het percentage dat reageert op de therapie bij nivolumab na eerstelijns chemotherapie met 20 procent hoger dan bij tweedelijns chemotherapie (8-10 procent). Dat is niet optimaal, maar wel een grote stap in de goede richting, mede omdat er minder bijwerkingen worden geconstateerd.’

Perspectief Ondanks dat immuuntherapie bij gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker nog bij 80 procent ineffectief is, blijft de Kanter hoopvol. ‘Ik ben nu zevenentwintig jaar longarts. Drie jaar geleden begon ik bij het Antoni van Leeuwenhoek waarbij er patiënten in een studie werden geïncludeerd met pembrolizumab (anti-PD1) of met nivolumab (anti-PD1). Bij de eerste patiënt liet de CT-scan halvering van de tumor zien en bij de tweede scan was de tumor nog verder geslonken. Het is fantastisch dat er voor longkankerpatiënten meer hoop is op een langere toekomst. Vroeger kon ik geen perspectief bieden aan longkankerpatiënten met tumorprogressie na chemotherapie. Dat is nu voor een bepaalde patiëntengroep (die tot de 20 procent behoren) veranderd, ik vind dat sensationeel.’ Momenteel worden de eerste resultaten bekend gemaakt van eerstelijns immuuntherapie bij longkanker met uitzaaiingen. ‘We zien dat deze patiënten met een bepaalde kleuring van het tumorweefsel ook beter af zijn met immuuntherapie. Dit is pas het begin van een enorme ontwikkeling’, aldus longarts Wanda de Kanter.

‘WAAROM ZOU JE EEN WERKZAAM MIDDEL STOPPEN WANNEER DE TUMOR SLINKT?’

» Wanda de Kanter


Interview met medisch oncoloog prof. dr. Punt

Nieuw platform voor kankeronderzoek moet tot meer en kwalitatief betere klinische studies leiden die sneller van start gaan

Het faciliteren van onderzoeker-geïnitieerd klinisch kankeronderzoek, dat is waar het Dutch Oncology Research Platform (DORP) voor staat. Prof. dr. Kees Punt, hoogleraar medische oncologie aan het Academisch Medisch Centrum (AMC) leidt het nieuwe landelijke platform voor klinisch-oncologisch onderzoek dat wetenschappers ondersteuning moet bieden om trials sneller en beter te kunnen realiseren.

De complexiteit van verschillende procedures binnen ziekenhuizen en logistieke uitdagingen van weten regelgeving leggen een grote druk op kankeronderzoekers. In een publicatie van prof. dr. Punt en collega’s in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde dat eerder dit jaar verscheen,1 kwam bijvoorbeeld naar voren dat de grote verschillen in toestemmingsprocedures de start van randomized controlled multicenter trials bemoeilijken.

Faciliterend platform ‘Onderzoekers die nu een oncologische studie willen starten weten vaak niet waar ze moeten beginnen door de complexiteit van dit proces. Daarnaast worden onderzoekers te veel afgeleid door administratieve zaken van studies. Tenslotte leidt de toenemende kennis over de heterogeniteit van kanker (denk aan moleculair-gedefinieerde subgroepen die om specifieke behandelingen vragen) tot een beperking van de haalbaarheid van klassieke fase 3 studies. Dit vraagt dus om meer studies met een innoverend ontwerp en daarvoor is de inzet van meer statistici nodig. In Nederland zijn er onderzoeksgroepen voor vrijwel elke tumorsoort, die allemaal voor deze problemen staan. Het ligt dan voor de hand om deze problemen centraal aan te pakken, en hiervoor is DORP als faciliterend platform bedoeld’, vertelt prof. dr. Punt.

Samenwerkingsverband De partijen die het initiatief hebben genomen zijn de Dutch Colorectal Cancer Group (DCCG), de Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG) en de Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON). Het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) en het datacenter van het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek (NKI-AVL) hebben zich inmiddels bij de organisatie aangesloten. Prof. dr. Punt vervolgt: ‘Het is de bedoeling om voor alle onderzoeksgroepen een landelijke en toegankelijke infrastructuur te realiseren, zodat een groter aantal trials kan worden uitgevoerd die van betere kwaliteit zijn, en die sneller van start kunnen gaan.’Wanneer er meer trials komen die sneller kunnen worden uitgevoerd verwacht de organisatie dat nieuwe kankerbehandelingen sneller beschikbaar komen voor kankerpatiënten, waardoor hun prognose en kwaliteit van leven wordt verbeterd.

Tekst: Anke

Vermeulen

Foto: Privébezit

Met dank aan:

Medisch oncoloog

prof. dr. Punt

‘ONDERZOEKERS DIE NU EEN ONCOLOGISCHE STUDIE WILLEN STARTEN WETEN VAAK NIET WAAR ZE MOETEN BEGINNEN’


Ook de immuno-oncologie kan hier baat bij hebben. ‘Denk bijvoorbeeld aan de recente ontwikkelingen met checkpoint inhibitors, waarvan de effectiviteit bij kleine subgroepen van kankerpatiënten onderzocht moet worden’, zegt de hoogleraar.

DORP gaat zich niet bemoeien met de wetenschappelijke inhoud van trials, hiervoor blijven de onderzoeksgroepen zelf verantwoordelijk. Kanker-onderzoekers kunnen bij DORP terecht voor de uitwerking van het onderzoeksprotocol en het gereed maken voor indiening voor externe financiering en voor de logistiek die met de uitvoering van de studie verband houdt. DORP zal als centraal orgaan ook een belangrijke rol kunnen spelen in de harmonisatie van trial-gerelateerde procedures die op dit moment per ziekenhuis kunnen verschillen.

Aandachtspunten Het initiatief heeft op dit moment drie prioriteiten: monitoring, statistische ondersteuning en project management. Punt: ‘DORP beoogt om de bestaande expertise te versterken

op plaatsen waar de betreffende expertise aanwezig is die ten dienste wordt gesteld van onderzoek dat door de betreffende groepen wordt aangedragen.’

Er zijn een aantal bijeenkomsten geweest met relevante stakeholders zoals onderzoeksgroepen, grote trialbureau’s, patiëntenverenigingen, SONCOS, NFU en NVZ/STZ. Het initiatief werd positief ontvangen bij de organisaties volgens Punt: ‘De reacties waren unaniem zeer enthousiast.’

De blauwdruk voor DORP ligt klaar en er is een aanvraag ingediend bij het KWF voor een zesjarige subsidie. Concluderend geeft prof. dr. Punt aan: ‘Gestaag bouwen we de versterking op het gebied van monitoring, statistiek en projectmanagement verder uit om meer studies van hoge kwaliteit sneller af te ronden. Uiteindelijk staat DORP ten dienste van de patiënten met kanker, die sneller toegang krijgen tot deelname aan meer studies van betere kwaliteit, waardoor nieuwe behandelingen sneller beschikbaar komen die hun prognose kunnen verbeteren.’

‘DE VERSTERKING OP HET GEBIED

VAN MONITORING, STATISTIEK

EN PROJECT-MANAGEMENT BOUWEN WE

GESTAAG VERDER UIT OM MEER STUDIES VAN

HOGE KWALITEIT SNELLER AF TE

RONDEN’

Kankeronderzoekers kunnen bij DORP terecht voor de uitwerking van het onderzoeksprotocol en het gereed maken voor indiening voor externe financiering en voor de logistiek die met de

uitvoering van de studie verband houdt.

» DORP is als faciliterend platform bedoeld

Referentie 1 Lokale toestemmings-procedures zetten een rem op RCT’s, Eric P. van der Stok, Joost Huiskens, Baukje Hemmes, Dirk J. Grünhagen, Thomas M. van Gulik, Cornelis Verhoef en Cornelis J.A. Punt. Bron: ntvg.nl

MedZine News, als weten van belang is

“Snel de laatste publicaties specifiek voor mijn vakgebied op een prettige manier aangeboden”

Drs. M. Bekkenk, AMC, Amsterdam

MEDZINE News

Medisch-wetenschappelijk nieuws per specialismeGa naar MedzineNews.com of download de gratis appSelecteer uw (sub)specialisme of interessegebied en log inLees gratis het laatste medisch nieuws op uw computer, tablet of smartphone.

Gratis app

Download MedZine News nu gratis:

ANDROID APP ON AVAILABLE ON THE

Of ga naar MedzineNews.com

Medix Publishers | Keizersgracht 317A | 1016 EE Amsterdam | +31 20 820 11 66 | www.medixpublishers.com | www.medzine.nl | [email protected]

Nieuw!Immuno-oncologie

nieuwskanaal

december 2016

A Cancer Journal for Clinicians

Immune mechanisms triggered by tumor irradiation...

december 2016

Immunologisch onderzoek...

Als voormalig medisch specialist en hoogleraar pathologie aan het Leids Universitair Medisch centrum...

december 2016

Medisch specialisten hoopvol over immuuntherapie

De focus ligt op de oncologie. Het kan een belangrijke rol gaan...

december 2016

Onderzoek naar immuno - oncologie...

Dit verschijnsel is gerelateerd aan de herkenning door T-cellen van bepaalde eiwitten, de HLA-moleculen,...

december 2016

A Cancer Journal for Clinicians

Immune mechanisms triggered by tumor irradiation...

december 2016

Immunologisch onderzoek...

Als voormalig medisch specialist en hoogleraar pathologie aan het Leids Universitair Medisch centrum...

december 2016

Medisch specialisten hoopvol over immuuntherapie

De focus ligt op de oncologie. Het kan een belangrijke rol gaan...

december 2016

Onderzoek naar immuno - oncologie...

Dit verschijnsel is gerelateerd aan de herkenning door T-cellen van bepaalde eiwitten, de HLA-moleculen,...

Inclusief de medisch weten-schappelijke top

journals


‘Immunologie kan een belangrijke rol gaan spelen bij borstkanker’

Als pas afgestudeerde arts en biomedisch wetenschapper doet de Leidse promovendus Erik Blok onderzoek naar de rol van het immuunsysteem bij de behandeling van borstkanker. Hij kwam er onder meer achter dat aromataseremmers bij patiënten met hormoongevoelig mammacarcinoom en een ‘zwak’ immuunsysteem beter lijken te werken. Een onverwachte vinding, aangezien een ‘sterk’ immuunsysteem in een tumor meestal een betere prognose betekent. ‘Misschien komt dit door oestrogeenreceptoren in de T-cellen.’

‘Ik ben vooral bezig met onderzoek naar verlengde hormoontherapie bij borstkanker’, vertelt Blok (27). ‘Dat doe ik binnen de IDEAL-studie, een grote klinische trial die vanuit het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) loopt.’ In het kader van deze trial onderzoekt Blok ook de invloed van het immuunsysteem bij borstkanker.

Sterk of zwak immuunsysteem‘Het onderzoek binnen trials koppelen we vaak aan translationeel onderzoek naar immunologie’, aldus Blok. ‘In de wetenschappelijke literatuur zie je vaak dat hoe actiever het immuunsysteem is in een tumor, hoe beter de respons op chemotherapie is en hoe beter de prognose van een patiënt is. Bij borstkanker geldt dat echter in veel gevallen niet, behalve bij de triple-negatieve tumoren.’ Bij het immuno-oncologische gedeelte van het onderzoek richt de promovendus zich deels op het zoeken van een antwoord op de vraag waarom dit fenomeen alleen bij triple-negatieve tumoren optreedt. Een ander deel van het onderzoek richt zich op de vraag waarom er bij hormoongevoelige tumoren geen algemeen effect zien is. ‘We vragen ons af of daar dan toch nog een soort voorspellende waarde te vinden is voor de mate van betrokkenheid van het immuunsysteem’, vertelt Blok. ‘En die blijkt er inderdaad te zijn, namelijk voor het type hormoontherapie dat de patiënte krijgt. We hebben een cohort patiënten met hormoongevoelige tumoren onderzocht waarvan de helft met aromataseremmers en de andere helft met tamoxifen is behandeld. Vervolgens hebben we naar verschillende immuunfactoren gekeken, zoals cytotoxische T-cellen, regulatoire

T-cellen en macrofagen. Aan de tumorkant hebben we gekeken naar de expressie van HLA. Dat hebben we gecombineerd tot een bepaalde score: een sterk immuunsysteem of een zwak immuunsysteem.’

Verassende bevindingHier kwam een verrassende bevinding uit: ‘Bij borstkankerpatiënten die behandeld waren met tamoxifen bleek het eigenlijk niet zoveel uit te maken wat voor immuunscore de patiënten hadden. Maar bij patiënten met aromataseremmers ging het veel beter als de patiënte een zwak lokaal immuunsysteem had. Dat hadden we niet verwacht. Vervolgens hebben we het omgedraaid. En toen bleek dat als je een zwak lokaal immuunsysteem hebt, aromataseremming veel beter werkt dan tamoxifen. Bij een sterk lokaal immuunsysteem zijn beide behandelingen gelijkwaardig.’

Als mogelijke oorzaak voor deze bevinding wijst Blok op de oestrogeenreceptoren die in veel T-cellen tot expressie komen. ‘Het zou kunnen dat tamoxifen, als receptorblokkeerder, gewoon

Tekst: Michiel Hordijk

Foto: Privébezit

Met dank aan:

Arts-onderzoeker

Erik Blok

‘HET ONDERZOEK BINNEN TRIALS KOPPELEN WE VAAK AAN TRANSLATIONEEL ONDERZOEK NAAR IMMUNOLOGIE’

Interview met dr. Blok

»

Gratis app


» MedZine News artikel

PD-L1 expressie in tonsillair carcinoom geassocieerd met humaan papillomavirus en betere overleving

Het patroon van PD-L1 expressie in tonsillair carcinoom is geassocieerd met de aanwezigheid van humaan papillomavirus (HPV) en een betere overleving. Dat blijkt uit onderzoek dat verschenen is in Oncotarget. De bevinding kan helpen bij het opzetten van klinische trials rond op PD-L1 expressie gebaseerde immuuntherapie bij tonsillair carcinoom.

Bij 70 procent van de Westerse gevallen van plaveiselcelcarcinoom van de oropharynx (OSCC) is het HPV betrokken, waarbij tonsillair carcinoom de hoogste mate van HPV-positiviteit heeft. HPV-positieve OSCC is geassocieerd met een betere prognose en betere therapierespons.

Anti-PD1/anti-PD-L1 immuuntherapie zou wellicht een goede optie kunnen zijn bij de behandeling van oropharynxcarcinoom.

Angela Hong en collega’s wilden de PD-L1 expressie bij patiënten met tonsillair carcinoom bepalen, waarbij zij de klinische relevantie en de associatie met HPV-status wilden bepalen.

Hiertoe voerden zij immuunhistochemisch onderzoek uit onder 99 patiënten met tonsillair carcinoom en een bekende HPV-status. Er bleek een sterke correlatie te zijn tussen HPV-positiviteit en PD-L1 expressie. Van de...

‘HET FAS-EIWIT ZIT VEEL VAKER OP TRIPLE-NEGATIEVE TUMOREN’

een ander type uitwerking heeft dan aromataseremmers. Hierdoor zou tamoxifen niet, of zwak kunnen werken wanneer er een zwak immuunsysteem is.’ Blok denkt dat de hoeveelheid immuuninfiltraat die in borstkankertumoren wordt aangetroffen in de toekomst weleens een rol zou kunnen spelen bij de behandelkeuze. ‘Dit kan dan worden meegenomen naast factoren als agressiviteit, grootte en lymfklierinvasie.’ Bij triple-negatieve tumoren is bijvoorbeeld al bekend dat een sterk aanwezig immuunsysteem in de tumor de behandeling van chemotherapie versterkt. ‘We hebben onderzocht waarom er bij deze tumoren wel een sterke prognostische waarde van het immuuninfiltraat is. We ontdekten dat het FAS-eiwit, de zogenaamde ‘death-receptor’, hier een rol in kan spelen. Dat eiwit is een soort zelfmoordknop op een cel en als een T-cel bindt aan een tumorcel bindt hij ook aan de FAS-receptor, waardoor de cel in apoptose gaat. Het FAS-eiwit zit veel vaker op triple-negatieve tumoren dan op hormoongevoelige tumoren en het zou kunnen verklaren waarom het immuunsysteem bij die tumoren een grotere rol speelt.’

Het leven als promovendusBlok voert zijn promotie-onderzoek uit op het researchlab van de afdeling heelkunde van het LUMC. ‘Ik ben nu twee jaar bezig en hoop het volgend jaar af te ronden.’ Hierna wil Blok graag in opleiding tot internist-oncoloog. Op het moment bevalt het leven als promovendus hem echter ook uitstekend: ‘Het is leuk, je kunt heel zelfstandig werken en je hebt je eigen projecten. Vergeleken met bijvoorbeeld het ANIOS-schap is er veel meer langetermijnplanning.’

Als tip voor andere aankomende promovendi, geeft Blok aan dat je als promovendus goed met je begeleiders af moet spreken hoeveel

Vervolg: interview met dr. Blok

Bron: Angela M. Hong et.al., Oncotarget, 20 oktober 2016.

begeleiding je zou willen krijgen. ‘Doordat het zulke lange projecten zijn, bestaat er altijd het gevaar dat je een beetje verdrinkt in de verantwoordelijkheid en planning. Ik denk dat je altijd goed moet kijken hoe de begeleiding in elkaar zit. Spreek je dagelijks, wekelijks of maandelijks je begeleider? Ik spreek mijn promotor bijvoorbeeld één keer per maand. En één keer per week of twee weken spreek ik mijn co-promotoren, dat zijn wat directere begeleiders. Dit werkt goed voor mij, andere mensen hebben misschien aan meer of juist minder begeleiding behoefte.’

Scan de QR code en lees in de MedZine News app verder:

1. Log in2. Vink het specialisme

oncologie aan3. Scroll naar het immuno-

oncologie nieuwskanaal


Interview met prof. dr. Fleuren

Prof. dr. G.J. Fleuren: ‘Immunologisch onderzoek binnen de oncologie wordt steeds belangrijker’

Als voormalig medisch specialist en hoogleraar pathologie aan het Leids Universitair Medisch Centrum en de Universiteit Leiden richtte prof. dr. Fleuren zich met zijn onderzoek met name op immunopathologie, met oncologie als aandachtspunt. Sinds hij deze rollen heeft neergelegd vervult hij een andere functie, namelijk als voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Oncologie (NVvO). ‘Om de effectiviteit van immuuntherapie te vergroten is het noodzakelijk om multidisciplinair onderzoek te verrichten.’

Al in de jaren ’70 werd prof. dr. Fleuren gegrepen door immunologisch onderzoek. ‘Ik was toen onder de indruk van een fout in het immuunsysteem waarbij antilichamen bestanddelen van het eigen lichaam als schadelijk herkenden’, vertelt Fleuren. In zijn latere loopbaan legde de professor zich toe op oncologische vraagstukken, zoals bijvoorbeeld op welke manier tumoren kunnen ontsnappen aan het immunologisch afweersysteem. Zijn onderzoek heeft er mede toe geleid dat er een beter begrip ontstond van het immunologisch gedrag bij baarmoederhalskanker. Vervolgens leidde de opgedane kennis tot de ontwikkeling van therapeutische tumor-vaccinatiemethoden die momenteel klinisch worden toegepast.

Wetenschappelijke ontwikkelingen‘In het begin van mijn opleiding tot patholoog in het Westeinde Ziekenhuis in Den Haag maakte ik voor het eerst mee dat antilichamen gebruikt konden worden om een betere diagnose te stellen.’ Fleuren doelt op de ontwikkeling van immuunhistochemie, waarbij microscopisch de moleculaire processen beter in beeld werden gebracht door antilichaamkleuring. ‘Deze ontwikkeling heeft het mogelijk gemaakt om onderscheid te maken tussen verschillende kankertypen, bijvoorbeeld tussen eierstokkanker en darmkanker. De juiste vorm van kanker kan door middel van immuunhistochemie worden bepaald waardoor de patiënt een betere behandeling krijgt.’

In zijn wetenschappelijke carrière had Fleuren een bijzondere interesse voor baarmoederhalskanker. ‘In het Leiden Female Cancer program deed ik samen met andere specialisten onderzoek naar het vroegtijdig opsporen van baarmoederhalskanker dat bijna altijd wordt veroorzaakt door het humaan papilloma virus (HPV). Er zijn meer dan 90 verschillende typen van dit virus bekend, echter leidt maar een beperkt aantal hiervan tot baarmoederhalskanker’, aldus Fleuren.

Vaccinatie als behandelingsmethodeDoor gebruik te maken van het afweersysteem van de patiënt, met name door binding van cytotoxische T-cellen aan HPV geïnfecteerde cellen, kan er doelgerichte therapie plaatsvinden. In de praktijk blijkt de toepassing van immuuntherapie bij baarmoederhalskanker toch weerbarstig. ‘De tumorcellen ontwikkelen alternatieve overlevingsroutes bij vaccinatie’, vertelt Fleuren.

Tekst: Anke

Vermeulen

Foto: Privébezit

Met dank aan:

Prof. dr. Gertjan

Fleuren

‘DE JUISTE VORM VAN KANKER KAN DOOR MIDDEL VAN IMMUUNHISTOCHEMIE WORDEN BEPAALD WAARDOOR DE PATIËNT EEN BETERE BEHANDELING KRIJGT’

»


Vervolg: interview met prof. dr. Fleuren

‘Dit verschijnsel is gerelateerd aan de herkenning door T-cellen van bepaalde eiwitten, de HLA-moleculen, die zich op de oppervlakte van alle cellen bevinden.’ Mede door het verloren gaan van HLA-moleculen op tumorcellen kunnen deze aan het afweersysteem ‘ontsnappen’. Hij vervolgt: ‘Binnen het Leiden Female Cancer program is aangetoond dat de ontsnappingsroutes van tumorcellen minder zijn ontwikkeld bij voorstadia van kanker. Hierdoor kon 60 procent van een aantal jonge patiënten met voorstadia van kanker van de vulva effectief worden behandeld omdat ze gevaccineerd werden met deeltjes van het HPV eiwit.’ Om de effectiviteit van de behandeling te vergroten is het volgens Fleuren van groot belang om multidisciplinair onderzoek te blijven verrichten om de ontsnappingsroutes te ontdekken. ‘Door deze kennis te vergroten kunnen er steeds meer medicijnen ontwikkeld worden om deze alternatieve overlevingsroutes te omzeilen. Immunologisch onderzoek binnen de oncologie wordt steeds belangrijker.’

OnderwijsOm zijn kennis over te dragen bekleedt Fleuren tegenwoordig een bestuurlijke functie als voorzitter van de NVvO. ‘Wij proberen met de organisatie bij te dragen aan de ontwikkeling van oncologische kennis door bijvoorbeeld onderwijsdagen te organiseren voor onderzoekers en artsen in opleiding tot specialist.’ Het belang van multidisciplinaire teams rondom een patiënt komt in het onderwijsprogramma naar voren. Fleuren: ‘De (oncologische) zorg wordt steeds meer georganiseerd rondom een patiënt, dit betekent dat een

multidisciplinair team samenwerkt om de meest optimale behandeling te geven.’ Met deze opmerking noemt de voormalig hoogleraar een ander aspect om oncologische zorg voor patiënten te verbeteren. ‘Pas las ik het boek “Psychosociale zorg in de oncologie”, het is een praktijkboek voor artsen dat het belang van somatische én psychosociale zorg benadrukt. Psychosociale zorg in de oncologie krijgt mijns inziens steeds meer de aandacht die het verdient’, onderstreept Fleuren.

Favoriete bezighedenMomenteel is onderwijs niet het enige waar de gepensioneerde medisch specialist zich op richt. ‘Sinds ik met pensioen ben gegaan besteed ik veel meer tijd aan mijn favoriete bezigheden zoals golfen, mijn acht kleinkinderen en reizen. We gaan jaarlijks met de hele familie naar Spanje waar ik echt van geniet. Daarnaast is mijn vrouw actief in de hockeywereld als voorzitter van de European Hockey Federation waardoor ik regelmatig meereis naar het buitenland.’

Fleuren kijkt met genoegen terug op de afgelopen dertig jaar in zijn werkzame leven als patholoog in een zeer stimulerende omgeving. ‘Op een breed terrein mocht ik verschillende functies uitoefenen. Binnen de NVvO blijf ik met plezier nog even actief, maar tegelijkertijd geniet ik ook van mijn pensioen’. Hij geeft nog een gedachte mee aan jonge specialisten en onderzoekers: ‘Neem, hoe lastig ook, af en toe de tijd om stil te staan bij wat je hebt gedaan en hoe je verder wilt om je dromen te verwezenlijken’, aldus prof. dr. Fleuren.

‘DE TUMORCELLEN ONTWIKKELEN ALTERNATIEVE OVERLEVINGSROUTES BIJ VACCINATIE’

‘DE (ONCOLOGISCHE) ZORG WORDT STEEDS MEER GEORGANISEERD RONDOM EEN PATIËNT’


COLOFONMEDZINE - FOCUS OP IMMUNO-ONCOLOGIE is een uitgave van Medix Publishers BV en MedZine News. Het magazine verschijnt vier keer per jaar. De publicaties worden met zorg samengesteld door de redactie van Medix Publishers BV.

HoofdredactieAnke Vermeulen

EindredactieMichiel Hordijk

Redactie Marten Dooper Michiel Hordijk Anke Vermeulen Frank van Wijck

RedactieraadDr. J.W. BaarsProf. dr. G.J. FleurenDr. J.M. Zijlstra

Lay-out en vormgevingMR.Engel

Uitgever

Medix PublishersKeizersgracht 317A1016 EE Amsterdam020-8201166www.medixpublishers.nl

Bent u werkzaam binnen de immuno-oncologie en wilt u bijdragen aan MEDZINE - FOCUS OP IMMUNO-ONCOLOGIE? Neem dan contact op via [email protected] en neem deel aan de volgende editie!

Voor adverteermogelijkheden neemt u contact op met Medix Publishers via [email protected].

ISSN: 2542-5331

Copyright© 2016 Amsterdam - Alle rechten voorbehouden. Geen enkel bestanddeel van deze uitgave noch de gehele uitgave mag worden verveelvoudigd, openbaar gemaakt of bewaard in een documentatiesysteem door middel van druk, fotokopie, microfilm of enige andere techniek dan na schriftelijke toestemming van de uitgever. Meningen en beweringen, geuit in de artikelen en in de mededelingen in deze uitgave zijn die van de auteur(s) en behoeven niet noodzakelijkerwijs overeen te komen met die van de redactie en van de uitgever. De uitgave wordt met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Fouten (in de gegevensverwerking) kunnen echter niet altijd worden voorkomen. Aan de uitgave kunnen geen rechten worden ontleend.

Interview met dr. Rick Pleijhuis - AIOS interne geneeskunde Dr. Rick Pleijhuis is werkzaam als arts-assistent in opleiding tot internist in het Medisch Spectrum Twente. Daarnaast is hij actief binnen de start-up Evidencio, een open bibliotheek voor medische predictiemodellen. In het interview wordt aandacht besteed aan de klinische relevantie van dergelijke predictiemodellen binnen de immuno-oncologie.

Interview met dr. Aart van Bochove - Internist-oncoloog Dr. Aart van Bochove is werkzaam als internist-oncoloog in het Zaans Medisch Centrum en als adviseur oncologische samenwerking. Ook is van Bochove oprichter van Esperanz, de koepelorganisatie voor kankerzorg van drie Noord-Hollandse ziekenhuizen. In het interview vertelt hij over zijn werkzaamheden en over het belang van psychosociale oncologische zorg.

MEDZINE VOORJAAR 2017In de volgende editie...

© Bristol-Myers Squibb Company. Alle rechten voorbehouden.Zie voor referenties en de samenvatting van de productkenmerken elders in dit blad. 1506NL16PR08622-01

www.i-oncology.nl

Benut de kracht van het immuunsysteem

1. SmPC Yervoy, april 2016. 2. SmPC Opdivo, mei 2016.

* Yervoy is geïndiceerd voor de behandeling van (inoperabel of gemetastaseerd) melanoom in een gevorderd stadium bij volwassenen.1

# Indicaties Opdivo: Melanoom: als monotherapie of in combinatie met ipilimumab voor de behandeling van gevorderd (inoperabel of gemetastaseerd) melanoom bij volwassenen. Niet-kleincellig longkanker (NSCLC): voor de behandeling van lokaal gevorderd of gemetastaseerd niet-kleincellige longkanker (NSCLC, Non-Small Cell Lung Cancer), na eerdere behandeling met chemotherapie bij volwassenen. Niercelcarcinoom (RCC): als monotherapie voor de behandeling van gevorderd niercelcarcinoom na eerdere behandeling bij volwassenen.2

Yervoy®Gemetastaseerd

melanoom 2de lijn*

Yervoy®Gemetastaseerd

melanoom 1e lijn*

Opdivo®Gemetastaseerd

melanoom 1e en 2e lijn#

Opdivo®Gemetastaseerd SQ NSCLC 2e lijn#


NSQ NSCLC 2e lijn#

Opdivo® + Yervoy®REGIMEN

gemetastaseerd melanoom 1e lijn#*

juli 2011 oktober 2013 juni 2015 juli 2015 april 2016 mei 2016april 2016


RCC 2e lijn#

?

Nieuw perspectief voor patiënten met kanker

REGIMENREGIMENREGIMENREGIMEN

BMS.0332 16.12.05 OPDIVO-YERVOY-REGIMEN_IO-registraties_Advertentie_1.1_1506NL16PR08622-01_Medix_195x265.indd 1 05-12-16 13:20

medzine immuno-oncology

Health & Medicine