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Infecciones orofaciales / Orofacial infections Infecciones pulpares y periodontales / Pulp and Periodontal Infection

RESUMENLa pulpa tiene unas caractersticas anatmicas y estructurales que lahacen fcilmente alterable debido a diferentes motivos, como pue-den ser, entre otros, procesos periodontales (vecindad), alteracionesyatrognicas, infecciones y afectacin del paquete vasculonervioso(est rodeada de tejidos duros que impiden la expansin).La pulpitis es un proceso que cursa con dolor con diferenteintensidad, lo que nos permite localizar la lesin desde el pun-to de vista clnico. Su evolucin es variada, pudiendo inclusollegar a producir una necrosis pulpar que dara lugar a un dolorde tipo neurtico.Al diagnstico se llega gracias a la sintomatologa, pudiendoapoyarse en la radiografa, en la palpacin tisular de los puntos

dolorosos, en la aplicacin de estmulos elctricos, calor, etc.La Periodontitis es una infeccin bacteriana de origen apical,la ms importante es la llamada apical aguda que se producecomo consecuencia de una pulpitis previa. Se caracteriza pordolor agudo localizado en el diente, con sensacin de dientelargo. El paciente refiere no poder masticar por ese lado, puedehaber movilidad dolorosa de la pieza dentaria y salida purulen-ta que alivia la sintomatologa. La radiografa no proporcionamuchos datos, pero puede evidenciar un ensanchamiento delespacio apical.Esta patologa puede extenderse afectando a tejidos circundan-tes, dando lugar a cuadros de considerable gravedad.

Palabras clave: Pulpitis, pulpitis aguda, absceso intrapulpar,pulpitis aguda ulcerosa, pulpitis crnica, necrosis pulpar, pe-

riodontitis apical aguda.

PULPITISConcepto. Etiopatogenia. ClasificacinLa pulpa dental tiene una serie de caractersticas anatmicas ehistolgicas que la hacen muy susceptible a las diversas agre-siones que pueden incidir sobre ella.Se encuentra enclaustrada en tejidos duros esmalte, dentina y

cemento- que impiden su expansin en caso de edema intraca-meral, con el consiguiente incremento de la presin intrapulpary las consecuencias patolgicas que de ella se derivan. Dichasconsecuencias en ocasiones pueden ser fatales.La vascularizacin pulpar slo se efecta a travs del paquetevasculonervioso que llega por el foramen apical, con lo que lavascularizacin de suplencia es inexistente y la necrosis pulpares un hecho habitual ante procesos que daan las vas de apor-te sanguneo a la pulpa. Acompaando a estas caractersticasanatmicas y estructurales de la pulpa dental, las frecuentescausas de lesin dental que pueden aparecer en el ser humanocondicionan tambin una alta frecuencia de la patologa pulpar.La caries dental es la razn fundamental por la que la pulpa se

ve afectada por procesos infecciosos, aunque tambin se puedenproducir colonizaciones bacterianas a travs de los mrgenes deobturacin o por fracturas dentarias, as mismo, los procesosperiodontales pueden ser el camino por el que lleguen bacteriasa la pulpa (1-3).Otras causas que motivan una afectacin pulpar, pueden seryatrognicas, y en concreto, la manipulacin dental con instru-mental rotatorio sin la adecuada refrigeracin o la aplicacin defrmacos cavitarios o materiales de restauracin, que son pro-cedimientos que, por la frecuencia de su empleo, se encuentranentre las causas ms frecuentes de patologa pulpar (1-3).El trmino pulpitis hace referencia a un estado inflamatorio dela pulpa que puede ser agudo o crnico y que presenta distintas

formas evolutivas segn se atienda a criterios clnicos o histo-patolgicos (3-7).Las pulpitis pueden ser tambin consideradas como reversibleso irreversibles, lo que depende en esencia de la duracin e in-tensidad de los factores causales de la lesin. No obstante, enun sentido puramente prctico parece apropiado considerar laclasificacin de Tronstad (8) que distingue entre pulpa sana, pul-pitis sintomtica y pulpa necrtica, o la clasificacin de Walton yTorabinejad (9) que considera las posibilidades de pulpa normal,pulpitis reversible, pulpitis irreversible y necrosis pulpar.

Infecciones bacterianas de origen pulpar y periodontal

Miguel ngel Gonzlez Moles (1), Nabila M. Gonzlez (2)

(1) Profesor Titular de Medicina Bucal(2) Becaria de Colaboracin de Medicina Bucal. Departamento de Estomatologa. Facultad de Odontologa. Universidad deGranada

Correspondencia:

Dr. D. Miguel Angel Gonzlez Moles

Facultad de Odontologa

Universidad de Granada

Campus de Cartuja, s/n

637 45 19 08

18071 Granada

E-mail: [email protected]

Gonzlez-Moles M, Gonzlez NM. Infecciones bacterianas de origenpulpar y periodontal. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S32-6. Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

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Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:S 32-6. Infecciones pulpares y periodontales / Pulp and Periodontal Infections

Clnica y Evolucin

Desde el punto de vista clnico, algunos signos son habituales eneste trastorno pulpar y, en muchos casos, se correlacionan con elestadio evolutivo de la lesin. La hiperalgesia pulpar en formade hiperreactividad dentinaria ante estmulos constituye un signode alarma. Suele tratarse de un dolor brusco, de corta duracin,no ms de unos segundos, secundario a estmulos trmicos oa soluciones hipertnicas. Esta situacin suele corresponderse

con una hiperemia pulpar incipiente.La evolucin del proceso suele desarrollar un dolor espontneoo inducido por algunos estmulos, que no desaparece tras elcese del agente irritativo. Este cuadro doloroso ms duraderopuede corresponder a diferentes formas clnicas de la enfer-medad (9):- La pulpitis aguda: cursa con dolor discontinuo, espontneo,en accesos de duracin y frecuencia progresivamente mayora medida que el proceso se va generalizando a toda la pulpa.Inicialmente, la localizacin del diente causal puede ser un au-tntico reto diagnstico por la frecuente y a veces caprichosairradiacin del dolor, sin embargo, a medida que el proceso avan-za, el paciente seala con mayor precisin el diente responsablede la molestia. En fases ms avanzadas suele incrementarse laintensidad del dolor durante la noche, lo que delimita un subtipode pulpitis denominada aguda serosa.- La hiperemia pulpar es un fenmeno claramente evidenciabletras la apertura cameral durante el tratamiento endodncico. Estavariante de pulpitis aguda evoluciona de forma natural hacia laaparicin de una coleccin purulenta intrapulpar, lo que recibeel nombre de absceso intrapulpar, que desde el punto de vistaclnico se caracteriza por la exacerbacin y la irradiacin deldolor a zonas distantes del diente causal (la apertura cameraldeja salir un fluido purulento).- La pulpitis aguda ulcerosa se caracteriza por un dolorimiento

continuo y de baja intensidad, que en ocasiones experimentaperiodos de exacerbacin con irradiacin a zonas vecinas.La ausencia de un tratamiento adecuado transforma el cuadroagudo en una forma crnica de pulpitis, caracterizada clnica-mente por una atenuacin del dolor, que se hace difuso, no bienlocalizado por el paciente, pudiendo ser espontneo o provo-cado. Dentro de esta variante de pulpitis se puede encontraruna forma hiperplsica de la enfermedad, frecuente en nios yadolescentes, en la que se evidencian grandes destrucciones dela cmara pulpar con extrusin de una masa carnosa de tejidopulpar que en ocasiones ocupa toda la cara oclusal del diente.Este fenmeno es especialmente habitual en molares y presentala particularidad de no cursar con dolor.

- La necrosis pulpar: es otra forma clnica del proceso, queconstituye ms bien un estado especial de afectacin tisular deltejido pulpar. En esta situacin se puede producir un cuadrodoloroso espontneo de tipo neurtico como respuesta a la anoxiade la pulpa, aunque resulta frecuente la ausencia completa dedolor durante largos periodos de tiempo. La apertura cameral eneste tipo de pulpitis descubre una cmara completamente vacade la que frecuentemente se desprende un olor desagradablecaracterstico.

Diagnstico y pruebas complementarias

Para el diagnstico de las diferentes formas de pulpitis sonespecialmente importantes los datos clnicos, radiogrficos ydeterminadas pruebas complementarias (1-7).Entre los datos clnicos destaca por su importancia, como se hacomentado, la presencia y caractersticas del dolor, especial-mente su intensidad, duracin, espontaneidad y continuidad.La irreversibilidad de la afectacin pulpar viene determinada

por la presencia de dolor espontneo, de larga duracin, severoy repetido.Las formas reversibles de pulpitis se definen por dolores brevese inducidos por cambios trmicos, especialmente por el fro.El estudio radiogrfico tambin puede aportar datos relevantespara el diagnstico, ya que permite determinar la presencia decaries que pueden ser responsables de la afectacin pulpar, ascomo la existencia de lesiones radiolcidas periapicales, quepueden corresponder a fases considerablemente ms avanzadasen la afectacin de los tejidos peridentarios. La radiografa puedeayudar tambin al diagnstico de fracturas dentales y a deter-minar la morfologa y las peculiaridades de las piezas dentalesantes del tratamiento de conductos. La existencia de un trayectofistuloso es otra situacin clnica que obliga a la realizacin deuna radiografa periapical con la introduccin previa de unapunta de gutapercha a travs de la fstula. Este procedimientosencillo puede ayudar en casos dificultosos a la localizacin deldiente que motiva el origen del proceso infeccioso. Otras pruebasque tambin son de utilidad en el diagnstico de la pulpitis:La exploracin tisular que permite detectar caries dentales, frac-turas, fisuras, etc. La palpacin de los fondos del vestbulo aportainformacin sobre puntos dolorosos o zonas fluctuantes quepueden albergar acmulos purulentos. La percusin del dienteo dientes susceptibles de ser causantes del cuadro clnico puedeayudar a localizar el proceso. Una percusin horizontal dolorosa

habla a favor de un cuadro pulpar como origen del dolor, porel contrario la percusin vertical dolorosa indica un trasfondoperiodontal en la etiologa del proceso.Las pruebas trmicas con aplicacin local de fro o calor sobre eldiente sospechoso ayudan a diagnosticar el grado de afectacinpulpar. Asimismo, tambin se han empleado electrodos paraevaluar el estado pulpar. El paciente experimenta una sensacinde hormigueo tras el estmulo del tejido nervioso dental. Laadministracin de un anestsico local puede ayudar a identificarel diente que origina el dolor. Esta tcnica est especialmenteindicada ante dolores reflejos, que se extienden a diferentesarcadas y causan serias dudas sobre la ubicacin del diente res-ponsable. Por otra parte, la falta de utilizacin de anestesia en la

realizacin de una cavidad o en la apertura cameral en caso dedientes que requieran endodoncias, resulta de gran utilidad en laexploracin de la vitalidad pulpar. La transiluminacin dentariapermite diagnosticar fracturas o fisuras dentales.

PERIODONTITISDentro de las infecciones bacterianas de origen periapical elcuadro clnico ms relevante es el denominado periodontitisapical aguda (2). Suele ser la consecuencia de la extensin deuna pulpitis purulenta al espacio periapical y, por tanto, aparece


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en el transcurso evolutivo de la patologa pulpar. En la perio-dontitis apical aguda se produce un acmulo purulento en elespacio apical del diente afecto.Clnico y diagnsticoDesde el punto de vista clnico se caracteriza por la aparicin deun dolor agudo localizado en el diente enfermo. Un dato muycaracterstico del proceso, consiste en la sensacin de dientelargo. El paciente refiere tpicamente que el diente ha creci-

do. Este fenmeno se produce como consecuencia de la ligeraextrusin dentaria ocasionada por el acmulo purulento en elespacio apical, y se pone de manifiesto por dolor en la oclusin.El paciente evita la masticacin por el lado afecto.La apertura cameral puede acompaarse de salida purulenta yalivio de la sintomatologa. Es habitual tambin la presencia deuna ligera movilidad dolorosa de la pieza dentaria que puede serdetectada en la exploracin o referida por el paciente.Como se ha comentado previamente, la percusin vertical esdolorosa, a veces intensamente y las pruebas de vitalidad pulpardemuestran la existencia de muerte pulpar.En ocasiones, en la exploracin radiogrfica puede observarseun ensanchamiento del ligamento periodontal o del espacioapical, ocupado por la coleccin purulenta. Asimismo, puededenotarse tambin una prdida o mala definicin de la lminadura dental en el pice. No obstante, no es extraa la falta designos radiogrficos en esta patologa.La periodontitis apical aguda es un cuadro importante que im-plica la posibilidad de la extensin del proceso infeccioso msall del espacio apical, afectndose los tejidos circundantes enun cuadro denominado infeccin localizada o circunscrita y enfases ms avanzadas, dando lugar a infecciones difusas quepueden adquirir una considerable gravedad.

Bacterial infections of pulpar

and periodontal originGONZLEZ-MOLES M, GONZLEZ NM. BACTERIAL INFECTIONSOFPULPARANDPERIODONTALORIGIN. MED ORAL PATOL ORAL CIRBUCAL2004;9 SUPPL:S32-6.

ABSTRACTThe anatomical and structural characteristics of the pulp makethis structure prone to altering as a result of, for instance,periodontal conditions (proximity), iatrogenic alterations, in-fections and involvement of vascular and nerve structures (itis surrounded by hard tissues that prevent expansion), to namejust a few.Pulpitis is a process that courses with pain of varying intensitythat allows us to determine the location of the lesion in clinicalterms. Its evolution varies and may even progress to pulparnecrosis that in turn, produces neuritis-like pain.Diagnosis is established by means of clinical symptomatologyand supported by X-rays, palpation of tissues at painful sites,

application of electrical stimuli, heat, etc.Periodontitis is a bacterial infection originating in the apex. Themost important form is the so-called acute apical periodontitisthat arises as a result of a prior episode of pulpitis. It is charac-terized by acute pain located in the tooth, accompanied by thefeeling of having a long-tooth. The patient refers being unableto chew on that side; there may be painful mobility of the toothand an outflow of pus that alleviates symptoms. X-rays do notprovide a lot of information, but may attest to a widening ofthe apical space.This pathology may disseminate to surrounding tissues, leadingto conditions of considerable severity.

Key words: Pulpitis, acute pulpitis, intrapulpar abscess, acute

ulcerous pulpitis, chronic pulpitis, pulpar necrosis, acute apical

periodontitis.

PULPITISConcept. Etiopathogeny. ClassificationThe dental pulp is endowed with a series of anatomical andhistological characteristics that make it highly susceptible to thevarious aggressions that might affect it.It is contained within hard tissues (tooth enamel, dentin and ce-ment) that prevent it from expanding in cases of oedema insidethe pulp chamber, with the subsequent increase in intrapulpar

pressure and the pathological consequences derived from this typeof situation. These consequences can occasionally be fatal.Pulpar vascularization is only effected through the vascular-nerve package entering through the apical foramen, so supplyvascularization is non-existent and pulpar necrosis is very com-mon in processes that damage the pathways that supply bloodto the dental pulp. Along with these anatomical and structuralcharacteristics, the frequent causes of dental injury that mayappear in humans also constrain the high frequency of pulparpathology. Dental caries is the main reason for pulpar involve-ment in infectious processes, although bacterial colonisation


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When left untreated, acute pulpitis becomes a chronic form ofpulpitis, clinically characterised by attenuation of the pain, whi-ch becomes diffuse; Again, it can be spontaneous or provokedand the patient will once more have difficulty in pointing toits exact location. A hyperplasic form of pulpitis exists that isnot uncommon in children and adolescents and in which largedeficits can be seen in the pulpar chamber with extrusion of afleshy mass of pulpar tissue that occasionally occupies the entire

occluding face of the tooth. This phenomenon is particularlycommon in molars and presents the peculiarity of not beingassociated with pain.- Pulpar necrosis: Pulpar necrosis is another clinical form ofthe same condition, which is basically a special status of tissueinvolvement in the dental pulp. Spontaneous neuritic-like painmay develop in response to anoxia of the pulp, although painit is not at all infrequent for there to be a complete absence ofpain for protracted periods of time. Opening the chamber in thistype of pulpitis reveals a chamber that is totally empty and itoften gives off a characteristic unpleasant odour.

Diagnosis and Complementary Tests

Clinical and radiological findings, in addition to other comple-mentary tests are of special importance in the diagnosis of thedifferent forms of pulpitis (1-7).AS already commented, amongst the most important clinicaldata we include the presence of pain and its characteristics, inparticular its intensity, duration, spontaneous nature and conti-nuity. The irreversibility of pulpar involvement is determinedby the presence of severe and repeated spontaneous long-lastingpain.Brief pains induced by changes in temperature, particularly bycold, are the hallmarks of the reversible forms of pulpitis.Radiological studies also provide findings that are relevant for

diagnosis, in that they confirm or rule out the presence of cariesthat are potentially responsible for pulpar infection, as well asthe existence of radiolucent periapical lesions, possibly corres-ponding to considerably more advanced stages of involvement ofthe tissues around the tooth. An X-ray may also aid in diagnosingdental fractures and in determining tooth morphology and thepeculiarities of the tooth/ teeth prior to root canal treatment.The existence of a fistulous tract is another clinical situationthat requires that a periapical X-ray be performed followingthe introduction of a gutta-percha tip through the fistula. Thissimple procedure may help to locate the tooth that is responsiblefor the infectious process in difficult cases. Other tests that areof use in diagnosing pulpitis are:

Tissue examination, allowing dental caries, fractures, cracks, etc.to be detected Palpation of vestibular fundi provides informa-tion regarding sites of pain or areas of fluctuation that might behousing purulent accumulations. Percussion of the tooth or teethsuspected of being the cause of the clinical syndrome may helpto locate the source of infection. A painful horizontal percussionadvocates for a pulpar condition as the source of pain, whereasa pain upon vertical percussion implicates periodontal illnessin the aetiology of the process.Heat testing by means of local application of heat or cold to thesuspicious tooth contributes to the diagnosis with respect to the

may occur through the margins of obturation or through dentalfractures, and periodontal diseases may represent the pathwayby which bacteria reach the pulp (1-3).Other causes for pulpar involvement may be iatrogenic, speci-fically dental manipulation using rotating instruments withoutadequate cooling or the application of drugs that are placeddirectly inside the cavity or materials used in restoration tech-niques. Because of the frequency with which they take place, all

of these procedures can be counted amongst the most commoncauses of pulpar pathology (1-3).The term pulpitis refers to an inflammatory situation insidethe pulpar chamber. It can be either acute or chronic and mayevolve differently, depending on whether the course of diseaseis described in clinical or histopathological terms (3-7).Pulpitis can also be considered reversible or irreversible, de-pending in essence on the duration and intensity of the factorscausing the lesion. Nonetheless, from a purely practical pers-pective, it seems appropriate to consider Tronstads classifica-tion (8) that distinguishes between healthy pulp, symptomaticpulpitis and necrotic pulp; another good classification systemis the one elaborated by Walton and Torabinejad (9) who posedthe possibilities of normal pulp, reversible pulpitis, irreversiblepulpitis and pulpar necrosis.

Clinical Presentation and Evolution

From a clinical standpoint, some signs are typical in this pulpardisorder and they often correlate with the stage of evolution ofthe lesion. Pulpar hyperalgesia in the form of hyperreactivity ofthe dentin when stimulated is cause for alarm. It is often a pain ofabrupt onset, lasting no more than a few seconds and secondaryto thermal stimuli or hypertonic solutions. This situation oftencorresponds to incipient pulpar hyperaemia.The course of disease generally entails pain this is either sponta-

neous or induced by certain stimuli and that does not disappearafter irritant has ceased. This longer-lasting painful conditionmay correspond to different clinical forms of the illness (9):- Acute pulpitis: Acute pulpitis courses with discontinuous,spontaneous pain, in attacks that last progressively longer andthat occur more and more frequently as the process spreads tothe entire pulp. Initially, determining the exact location of theguilty tooth can be a true diagnostic challenge due to the fre-quent and sometimes whimsical radiation of the pain; however,as the condition progresses, the patient is able to indicate moreprecisely which tooth is responsible for the discomfort. In moreadvanced stages, the intensity of the pain tends to be greaterat night, thus delimiting a sub-type of pulpitis known as acute

serous pulpitis.- Pulpar hyperaemia is a phenomenon that is patent upon openingthe pulpar chamber during endodontic treatment. This variantof acute pulpitis evolves naturally towards the appearance of anaccumulation of pus inside the dental pulp, known as intrapulparabscess, clinically characterised by the exacerbation and radia-tion of the pain to areas that are distant from the infected tooth(opening the chamber allows a purulent liquid to flow out).- Acute ulcerous pulpitis is characterised by continuous low-gra-de pain, with occasional periods of exacerbation during whichthe pain radiates to proximal areas.


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degree of pulpar involvement. Likewise, electrodes have alsobeen used to assess pulpar status. Patients experience a tinglingsensation after stimulation of the dental nerve tissue. The admi-nistration of a local anaesthetic may help to identify the toothfrom which the pain originates. This technique is particularlyindicated for referred pain, when it spreads to different archsegments and causes considerable doubt as to the location of thetooth that is responsible. On the other hand, not using anaesthesia

while creating a cavity or opening the chamber in the case ofteeth requiring root canal work is very of great use for assessingpulpar vitality. Transillumination of the tooth makes it possibleto diagnose dental fractures or cracks.

PERIODONTITISThe most significant clinical condition of all bacterial infectionsof periapical origin is the so-called acute apical periodontitis (2).It is usually the result of purulent pulpitis that spreads into theperiapical space and therefore, it appears in the course of pulpardisease. In acute apical periodontitis there is an accumulation ofpus inside the apical space of the tooth in question.

Clinical Presentation and DiagnosisClinically speaking, it is characterized by the onset of acute painlocated in the affected tooth. One very characteristic detail of theperiodontitis is the feeling of having a long tooth. The patienttypically comments that the tooth has grown. This phenomenonarises from the slight dental extrusion caused by the accumula-tion of pus within the apical space and is manifested by pain onocclusion. Patients avoid chewing on the affected side.Opening the chamber may be accompanied by the outflow of pusand relief of the symptoms. It is also common to detect a slightdegree of painful mobility of the tooth, either on examinationor reported by the patient.As previously mentioned, vertical percussion is painful, someti-

mes intensely so and the pulpar vitality tests reveal the presenceof pulpar necrosis.On occasion, the X-ray examination will reveal a widening ofthe periodontal ligament or of the apical space, which is occu-pied by the accumulation of pus. Furthermore, the tooth maylack or have a poorly defined lamina dura. Nonetheless, it is notuncommon for there to be no radiographic signs whatsoever inthis pathology.Acute apical periodontitis is an important condition that impliesthe possibility of the infectious process spreading beyond theapical space to affect the surrounding tissue in a condition knownas localized or circumscribed infection that may then progress,in more advanced stages, to provoke diffuse infections that may

become considerably severe.

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