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Forensik-Tage 2008
Klinik Nette-Gut, Andernach, 3.-4. November 2008
Medikamentöse Behandlung von Sexualstraftätern
- ein Beitrag zur Sekundär- u. Tertiär-
Prävention im Maßregelvollzug -
PD Dr. med. Andreas HillInstitut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie
(Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Berner)
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Psychische Störungen bei bei sexueller Delinquenz
• Paraphilien
• Intelligenzminderung (v.a. leichtere) u. psycho-organische Störungen (Frontalhirn-, Septum-, Temporalhirn-Läsionen)
• Suchterkrankungen
• Affektive Störungen
• Angst- und Zwangsstörungen (z.B. Soziale Phobie)
• Störungen der Impulskontrolle (z.B. Spielsucht, intermittierende explosive Störung)
• Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom
• Persönlichkeitsstörungen (v.a. antisoziale, Borderline, narzisstische, schizoide, selbstunsichere/ängstlich vermeidende, zwanghafte PS)
• Aber: auch Straftäter ohne psychiatrische Störungen im engeren Sinne
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Sexuelle
Devianz u./o.Gewalt
Biologie: Gene, Hirnschädigung, Hormone,
Neurotransmitter, „Konstitution“
Distale Ursachen: Frühsozialisation, Bindung,
Traumata u. Identifizierungen/ Lernen am Modell
(Pornographie?)
Proximale Ursachen:Lebenskrisen (Arbeit, Partner-
schaft); Stimulation bzw. Enthemmung, z.B. Alkohol o.
Drogen, Pornographie
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Substanzgruppen
• Antiandrogene (CPA, MPA, LHRH-Analoga)
• Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)
• Naltrexon
• ???
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Hormonelle Regulation
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Hormonelle Regulation
• Androgene (Testosteron und Dihydrotestosteron) sind notwendig für sexuelles Verlangen und Erregbarkeit (v.a. bei Männern)
• Testosteron– erhöht die Sensitivität dopaminerger
Rezeptoren– reduziert die Sensitivität serotonerger
Rezeptoren– steigert die Erregbarkeit der Hypothalamus-
Hypophysen-Nebennierenrinde-Achse (HPA-Achse, Stresshormone: Adrenalin/Noradrenalin)
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Hormonelle Regulation
• Erhöhtes Testosteron mit Aggressivität, Dominanz, Antisozialität korreliert
• bei Sexualstraftätern oder Paraphilien i.d.R. keine erhöhten Testosteronwerte– Aber: Korrelation mit Antisozialität, Aggressivität,
Impulsivität, Ansprechen auf Therapie und mglw. Rückfälligkeit (z.B. Studer et al. 2005, Giotakis et al. 2003)
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Cyproteronacetat (Androcur)Wirkmechanismus
1. blockiert Androgen-Rezeptoren an Zielorganen
2. reduziert die Ausschüttung von LHRH, dadurch:
⇓
Reduktion des Plasma-Testosterons
⇓
Reduktion von Sexualität (Fantasien, Verlangen, Erregbarkeit, Erektionen, Ejakulation, Masturbation und Koitus) und Spermaproduktion
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Cyproteronacetat - Wirksamkeit
• Reduktion von sex. Interesse, Aktivität und Erregbarkeit in kontrollierten Doppelblind-Studien (z.B. Bradford u. Pawlak 1993), aber: keine längerenKatamnesen
• i.d.R. keine spezifische Reduktion der paraphilen Sexualität
• Reduktion der Rezidivrate bzgl. Sexualstraftaten; aber: bisher nur unkontrollierte Studien!
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CPA - Applikation
• Dosierung
– oral: 50-200 mg/d
– i.m.: 300-600 mg alle 10-14 Tage
• Wirklatenz
– Beginn nach 1 Wo. bis 4 Mo.
• Therapiedauer
– Keine klaren Richtlinien
– 2-5 Jahre, evtl. Dauertherapie?
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Gonadotropin (=LHRH)-Analoga
• Substanzen– Leuprorelin (Trenantone®, Enantone®, Eligard®)
– Triptorelin (Decapeptyl®)
– Goserelin
– ...
• Durch kontinuierliche (statt physiologischer pulsatiler) LHRH-Wirkung Down-Regulation der LHRH-Rezeptoren und damit der LH- und Testosteron-Spiegel
• Applikation und Dosierung je nach Präparat:Alle 4 bis 12 Wochen i.m. oder s.c.
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Pharmakotherapie LHRH Studie
Treatment of paraphilia with LHRH Agonists; Briken et al., J Sex & Marital Ther 2001
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
baseline 3 Monate 6 Monate 12 Monate
Zeit
Erektion
Masturbationsh�ufigkeit
deviante Phantasien
LHRH Agonisten erstmalig als pharmakotherapeutische Alternative zu CPA im deutschsprachigen Raum
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Odds Ratio
chirurg. Kastration (8)
hormonal (6)
andere (5)
therap. Gemeinschaft (8)
einsichtsorientiert (5)
rein behavioral (7)
kognitiv-behavioral (35)
0.1 1 10 100
1.45
0.98
0.85
0.93
3.13
14.29
2.17
Metaanalyse (n=22.181, Lösel und Schmucker, 2005)
Wirksamkeit antihormonelle Therapie (MPA)
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Rezidivraten
• CPA: keine kontrollierten Untersuchungen, Rezidive 0-33% (MW 6%); 10 Studien (N=127) (Meyer & Cole 1997)
• MPA (Medroxyprogesteronacetat):z.B. Maletzky et al. 2006– Mit Medikation 0% (0/79)– Abbrecher/Verweigerer 18% (10/55)– Kein Angebot 15% (21/141)
• LHRH: ≈1%; N=119 (Briken et al. 2003, 2004),
1 kontrollierte Untersuchung (Schober et al. 2006), aber nicht bezogen auf Rezidivrate• Cave: Heterogene Gruppen (Diagnose, Setting, Behandlung, Komorbidität, Follow-up Dauer)•(Methoden-)Kritik: Eher et al. 2007
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Cyproteronacetat Leuprorelin / LHRH-Analoga
• Blutdruckver�nderungen, Isch�mie, Verschlechterung von Herzfehlern, er-h�htes Risiko von Phlebitis, Thrombose und Embolie
• Osteoporose (m�glicherweise bei Leuprorelin st�rker!), bes. bei gleichzeitigerCorticoid- oder Antikonvulsivamedikation, Mangel an Bewegung, starkem Al-kohol- und Tabakkonsum
• Hypogonadismus, Hitzewallungen• Gewichtszunahme und Gyn�komastie (m�glicherweise bei CPA st�rker!)• Blutzucker-Ver�nderungen, An�mie• Trockene Haut• Depressive Verstimmungen• M�digkeit• Erh�hung der Lebertransaminasen • Vor�bergehende Einschr�nkung der
Nierenfunktion• Hypophysenapoplexie (mit Kopf-
schmerz, Sehst�rungen, Augenl�h-mung, Bewusstseinsst�rungen u.Ausfall aller Hypophysenhormone)
CPA u. LHRH-Analoga Nebenwirkungen
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Infertilität?
• keine Arbeiten zur Ejakulatsqualität unter LHRH-Analoga
• Aber: testikuläre Fibrosierung (teilweise reversibel)
• Je länger die Behandlung mit LHRH Analoga, desto größer die Zellschädigungen
• Infertilität nicht auszuschließen
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Serotonerges System
• Dysfunktionen des serotonergen Systems mit Impulsivität, Aggressivität und Gewalttätigkeit assoziiert
• Niedrige Liquor-Spiegel von Serotonin-Metaboliten (5-HIES) bei Sexualstraftätern mit Tötungsdelikten (Lidberg et al. 1985) und bei Vergewaltigern (Giotakis et al. 2003)
• Hinweis auf verminderte präsynaptische serotonerge Aktivität u. eine kompensatorische Hochregulation postsynaptischer Serotonin-Rezeptoren (5HT-2A u. -2C) bei Pädophilen (Maes et al. 2001a,b)
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SSRIs bei Paraphilien
Wirksamkeit
• keine doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studien, keine Studien zur kriminellen Rückfälligkeit
• keine längeren Katamnesen
• (z.T. spezifische) Reduktion paraphiler Sexualität
• keine Unterschiede zwischen verschiedenen SSRIs (Greenberg u.a. 1996)
• Wirklatenz nach 2-4 Wo.
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Behandlungs-Outcome: Paraphile Masturbation
0
1
2
3
4
5
6
7
<1x /Monat 1-3x /Monat 1-4x /Woche 5-7x /Woche >1x /Tag
vor Medikation nach Medikation
Kraus et al. , Fortschr Neurol Psych 2007
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SSRI: Nebenwirkungen
• Nervosität/Unruhe, Schlafstörungen
• Zittern, Benommenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen
• Übelkeit, Appetitmangel, Diarrhoe
• Gesteigertes Schwitzen
• Leberfunktionsstörungen
• Ejakulations- u. Orgasmusstörung, ⇓ sexuelles Verlangen, Erektionsstörung
• --> ggf. vorsichtiges Einschleichen (z.B. mit Sertralin)
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Naltrexon
• Bestimmter endogener Opioidspiegel notwendig für sexuelle Erregbarkeit
• Aber: hohe Dosen von Opioiden hemmen dieDopaminausschüttung!
• Naltrexon: langwirksames Opioid
• Anwendung v.a. bei Alkohol-/ Drogen-abhängigkeit
• Vermutung: Therapieeffekt bei Paraphilien bzw. sexueller Devianz durch Anhäufung vonOpioiden
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Naltrexon (Ryback 2004)
• Offene, prospektive, unkontrollierte Studie mit 21 jugendlichen Sexualstraftätern mit Hypersexualität
• Hohe Komorbidität (ADHD, Depression, Substanzmissbrauch, Impulskontrollstörung, PTSD,...)
• Naltrexon: Ø 170 mg/d (100-200 mg, einschleichend mit 50 mg/d)
• Verschiedene zusätzl. Medikamente
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Naltrexon (Ryback 2004)
• Erfolg (Definition: 30% Reduktion sex. Fantasien u. Masturbation über mindestens 4 Monate):
– 15/21 Pat. (71%)
– ↓ Masturbation von 2 x pro Tag auf 2 x pro Woche– ↓ sex. Fantasien von 5 x pro Tag auf 1 x pro Tag– ↓ sex. Erregbarkeit, ↓ morgendliche Erektionen
– ↑ Selbstwertgefühl und ↑ Gefühl der Selbstkontrolle
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Naltrexon (Ryback 2004)
• Bei 9 Pat. wurde Naltrexon aus rechtlichen Gründen (Erweiterung der Einverständniserklärung) kurzzeitig (11-26 T.) unterbrochen
• Bei all diesen Pat. kehrte die sexuelle Auffälligkeit zur Ausgangssituation zurück!
• Keine Veränderungen der Laborwerte
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SSRI
CPAoral, bei problematischer Compliance:
→ intramuskuläre Applikation (i.m.)
LHRH (i.m./s.c.)
LHRH (i.m./s.c.) + CPA i.m.
Bei starken devianten Phantasien/Impulsen oder Risiko von Sexualstraftaten
Bei unzureichender Wirksamkeit und mittlerem bis hohen Risiko für „Hands-on“-Delikte, starker Impulsivität, Aggressivität, „Psychopathy“, gefährlicheren Paraphilien (Pädophilie, Sadismus)
Bei unzu-reichender Wirksamkeit oder Leberfunktionsstörungen unter CPA
Bei einem Risiko für gleichzeitigen
Anabolokamissbrauch
+ SSRIInsbesondere
bei
depressiver,
ängstlicher und
zwanghafter
Symptomatik
Bei unzu-reichender Wirksamkeit
leicht
schwer
mittel
Alle
Patienten:
Psycho-
therapie
(supportiv
oder
intensiv)
+
Pharmako
-therapie
komor-
bider
Störungen
Behandlungsalgorithmus
Briken, Hill, Berner. J Clin Psychiatry 2003
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Herr B. - Der Behinderte
• 26j. arbeitslos, ledig und kinderlos, in Ausbildung zu Bürokaufmann, lebt in Internat (BFW)
• Anlass: Konsum von Kinderpornographie im Internet am Ausbildungsplatz
• Im 8. Lj. Unfall (Sturz aus einigen Metern Höhe): schweres Schädelhirntrauma
• Danach Persönlichkeitsveränderung mit Impulsivität, Aggressivität, Verwahrlosungstendenzen (→Organische Persönlichkeitsstörung)
• Schon vor Unfall schwierige Beziehung zu Eltern, Schläge, fühlt sich zurückgesetzt gegenüber den Schwestern,
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Herr B. - Allgemeine Biographie
• Seit etwa 9/10. Lj. vorwiegend in Heimen• Schul- und Berufsprobleme, trotz leicht
überdurchschnittlicher Intelligenz
• Ab etwa 18. Lj. wechselnde Wohnorte
• Seit Jahren kein Kontakt zur Herkunftsfamilie
• Zeitweise Alkoholabhängigkeit, seit vielen Jahren abstinent
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Herr B. - Sexuelle Entwicklung
• ? im 12. Lj. sexueller Missbrauch durch einen unbekannten, älteren Mann (Bahnhofsmilieu): über einige Tage in dessen Wohnung festgehalten, sadistische Übergriffe inkl. Analverkehr
• Seit Pubertät durchgängig sexuelle Fantasien (u. Impulse) bezogen auf– jüngere, prä- bis frühpubertäre Mädchen (→
Pädophilie)– mit Gewaltfantasien (schlagen, fesseln,
vergewaltigen → sexueller Sadismus)– Nachts i.d.R. Anziehen von weiblicher
Kinderunterwäsche, zum Schlafen, aber auch zur Masturbation (→ transvestitischer Fetischismus)
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Herr B. - Sexuelle Entwicklung
• Häufig Selbstbefriedigung, z.T. mehrmals täglich, starke Beschäftigung mit devianten Fantasien, auch tagsüber, Beeinträchtigung der Konzentration
• Schreibt z.T. deviante Fantasie-Geschichten• Nie Hands-on-Delikte bekannt geworden• Nie reale sexuellen Beziehungen
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Herr B. - Behandlung
• Seit 8 J. psychiatrische und supportiv-psychotherapeutische Behandlung; alle 2, später alle 3-4 Wochen. Therapeut als Vaterfigur.
• Parallel sozialpsychiatrische Maßnahmen:– betreute Wohneinrichtung, enge Kooperation– z.T. beschützter Arbeitsplatz– später juristische Betreuung wegen
Geldproblemen
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Herr B. - Behandlung
• Zunächst medikamentöse Behandlung mit SSRI: → bessere Kontrolle über pädosexuell-sadistische Impulse
• Weiterhin starke Fantasietätigkeit nach 1 Jahr Umstellung auf antihormonelle Behandlung (LHRH-Agonist): → starke Abnahme sexueller Aktivität (Selbstbefriedigung) und Fantasien, insgesamt stabiler, bessere Konzentration
• Noch vorhandene Fantasien werden zunehmend weniger deviant: v.a. weniger gewalttätig, fantasierte Partnerinnen: jugendliche → junge erwachsene Frauen (?)
• Aber: zeitweise Compliance-Probleme wegen Trauer über verlorene Sexualität
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Herr B. - Behandlung
• Zeitweise Neuauftreten einer Spielsucht (Ersatz für reduzierte Sexualität?)
• Seit 3 J. Beziehung zu einer ca. 10 J. älteren, psychisch behinderten Frau (mit sexueller Traumatisierungserfahrung):– Regelmäßig sexueller Kontakt mit Küssen,
Streicheln, Petting, aber kein Vaginalverkehr– (verzögerte) Erektion und Orgasmus möglich– Zeitweise Wunsch nach stärkerer Sexualität
• (nach seinen Angaben) keine devianten Fantasien und Impulse mehr
• Jetzt: Plan antiandrogene Medikation abzusetzen
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Vielen Dank
für die Aufmerksamkeit !!!
⇒Tagung „Sexuell grenzverletzende Kinder und Jugendliche“
12.-14. Febr. 2009, Hamburgwww.uke.de/institute/sexualforschung [email protected]
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Serotonin Serotonin
HEMMUNG KONTROLLE
E
RREGU
NG
stark
schwach
schwach stark
Leicht erregbar, gute
Kontrollfähigkeit
Leicht erregbar, mangelnde
Kontrollfähigkeit
Schwer erregbar, gehemmt
Schwer erregbar, wenig
gehemmt
+DOPAMIN-
(Briken 2007, modifiziert nach Bancroft & Janssen 2000)
„Dual control model“ der Sexualität
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Ideale Pharmakotherapie für Sexualstraftäter und Paraphilien
• Selektive Unterdrückung von paraphilen Sexualität
• Nicht-Beeinträchtigung oder Förderung der nicht-paraphilen Sexualität
• Keine unerwünschten Neben- und Wechselwirkungen
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Dopaminerges System
• Stimulierung der Amygdala → dopaminerge Aktivierung der medialen präoptischen Region im Hypothalamus (mit vielen Testosteronrezeptoren)→ gesteigertes sex. Interesse
• Dopaminerge Aktivität wird durch Testosteron reguliert.
• Dopaminerge Projektionen vom Nucleus accumbens zur medialen präoptischen Region des Hypothalamus sind Teil des mesolimbischen sog. Belohnungssystems.
• Aber: kaum Befunde bei Paraphilien (eine Studie mit erhöhten Spiegeln von Dopamin u. Noradrenalin bei Sexualstraftätern; Kogan et al. 1995)
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Depo-Provera-Skala(Maletzky et al. 2006)
Kriterium Punktewert
Vorhandensein mehrerer Paraphilien 1
Besondere Neigung zu devianter Sexualität (anamnestisch oder durch
Gerichtsinformation erhoben)
1
Nachweis einer devianten Sexualität durch Reaktionszeit oder
Phallometrie
2
Kein Zusammenleben mit dem Opfer 1
Gewaltanwendung b ei Sexualdelikten 1
Jemals männliche Opfer 2
Alter unter 30 bei Entlassung 1
Nachgewiesene hirnorganische Dysfunktion (z.B. ZNS Verletzung) 2
Positive Anamnese psychiatrischer Erkrankung en 1
Sexuell übergriffige Handlungen während der Probezeit („community
supervision“)
1
Sexuell übergriffige Handlungen in einer Institution 1
Versagen von früheren Behandlungsversuchen 2
Bei einem Wert ≥7 P zusammen mit static99 (≥4 P), mögl. Indikation
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1,54
11,82
5,12
1,43
5,56
0
2
4
6
8
10
12
daily costs in Ū
agents
SSRI (e.g. Citalopram 60mg)
Naltrexone (e.g. NemexineØ150mg)
CPA 200mg oral
CPA 300mg i.m, every 2 weeks
LHRH (TrenantoneØ, Leuprolide11,25mg, every three months)
Kosten
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Sexuelle Funktionsstörungen, Behandlungszufriedenheit
Sexuelle Funktionsstörungen
• gesamt: 12 (75 %)
• Lustlosigkeit: 11
• Erektionsstörung: 6
• Verzögerte Ejakulation/ Orgasmus: 6
0
24
68
�berhauptnicht
m�§ig sehr hoch
Allgemeine Behandlungs-zufriedenheit
Kraus et al. , Fortschr Neurol Psych 2006
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Naltrexon (Ryback 2004)
• Offene, prospektive, unkontrollierte Studie mit 21 jugendlichen Sexualstraftätern mit Hypersexualität
• Hypersexualität (1 der folgenden Kriterien):– Masturbation ≥ 3 x täglich
– nicht in der Lage sexuelle Erregung zu kontrollieren
– > 30% der Wachzeit mit sexuellen Fantasien
– sexuelle Fantasien/Verhalten beeinträchtigen regelmäßig die Teilnahme am Therapieprogramm
• Hohe Komorbidität (ADHD, Depression, Substanzmissbrauch, Impulskontrollstörung, PTSD,...)
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SSRIs bei Paraphilien- offene, nicht-kontrollierte Studie
Zur Anzeige wird der QuickTime™ Dekompressor „“
benötigt.
Häufigkeit von Masturbation mit paraphilen Fantasienin Abhängigkeit von Behandlungsdauer mit SSRI (n = 16).
Kraus et al. , Fortschr Neurol Psych 2007