Reumatismo de tejidos blandosDr. Contreras.

También conocido como reumatismo extraarticular, por afección de músculos, bursas y tendones. Alrededor de 1/3 en consulta privada corresponde a este tipo de patologías. La sintomatología más característica que tiene es principalmente de dolor, que es reproducible con ciertas maniobras de compresión, tracción o movimientos asistidos, y en donde hay una patología demostrable

. La mayoría se deben a sobreuso, por producto de un riesgo laboral, o por lesiones de manera aguda. En la mayoría de los casos son patologías relativamente benignas que no implican grandes incapacidades a largo plazo.

1. Mano y muñeca

(a) Tenosinovitis de Quervain:

Tendinosis estenosante a nivel del extensor corto y del abductor largo del primer dedo en la cara radial de la muñeca, en el primer compartimento del dorso de la mano.

A diferencia del dedo en gatillo, se trata de una patología bastante dolorosa.

Más común en mujeres entre los 30 y 50 años.

Puede presentarse ante otras patologías de origen inflamatorio, pero también en estados no inflamatorios como es el embarazo y periodo posparto, esto por la retención de líquido. También puede aparecer en madres primerizas que tienen que alzar al niño de manera constante.

El dolor se presenta en el lado radial de la muñeca, unos centímetros proximal al proceso estiloides del radio.

La maniobra de Finkelstein es patognomónica para diagnosticar la tenosinovitis de Quervain, y consiste en oponer el primer dedo sobre la zona palmar, cierra los dedos, y hace un movimiento de desviación cubital como si se sirviera agua de una jarra. Esta maniobra resulta exquisitamente dolorosa en esta patología.

Tanto esta, como la mayoría de patologías de tejidos blandos se van a tratar con reposo, AINES, el uso de algún tipo de férula especial; y en casos muy severos en donde no hay respuesta, está indicada la infiltración con esteroides; particularmente en la CCSS se utiliza Triamcinolona, pero usualmente hay respuesta con cualquier esteroide, no importa cuál. En esta patología, se va a ver una respuesta positiva en un 80-90% de los casos, pero obviamente si la patología apareció como producto de un riesgo laboral, regresar al trabajo puede provocar otras crisis en algún momento.

(b) Síndrome del túnel carpal:

Es la neuropatía compresiva más frecuente.

Es debido a una neuropatía compresiva del nervio mediano en su paso por el canal carpiano.

El túnel carpal está limitado posterior y lateralmente por los huesos del carpo, y anteriormente por el retináculo flexor, y por él pasan 9 tendones, el tejido sinovial de cada uno de esos tendones, y el nervio mediano. Es un espacio anatómico espacialmente bastante limitado que conforme se va acercando a la mano se va estrechando, por lo que cualquier aumento en su volumen produce aumento de la presión, en donde la estructura que más se va a ver afectada es el nervio mediano.

En etapas iniciales los síntomas son disestesias en el área de inervación del nervio mediano, de tipo nocturnos e intermitentes, luego aparecen con la actividad, pero si evoluciona sin tratamiento adecuado, las molestias y el dolor podrían aparecer en reposo y de manera constante, en inclusive producir atrofia muscular en ciertas áreas de la mano.

También es una patología que podría aparecer producto de riesgo laboral debido al uso repetitivo de ciertos trabajos manuales.

Se puede presentar en el tercer trimestre del embarazo o por hipotiroidismo, en ambos casos por la retención de líquidos a nivel tisular, que aumenta la presión dentro del túnel.

Las maniobras para valorar síndrome de túnel carpal son las de Tinnel y Phalen, la primera consiste en una percusión gentil a nivel del retináculo flexor, y es positivo cuando produce un dolor tipo neuropático que se extiende a nivel distal y en algunos casos cuando es más avanzado, a nivel proximal también (se siente como una descarga eléctrica a la percusión, como si un aparato eléctrico los “jalara”). En la maniobra de Phalen se compromete aún más el síndrome carpiano al oponer las superficies dorsales de la mano por 1 minuto, lo cual provoca una intensificación de la sintomatología que refiere el paciente.

Las maniobras de Tinnel y Phalen, aunque ayudan, tienen apenas una sensibilidad de alrededor de un 53%, por lo que el diagnóstico se apoya con mucho más sensibilidad por medio de estudios de velocidad de conducción nerviosa. El ultrasonido se podría usar para seguimiento, pero no como método diagnóstico.

La atrofia de la musculatura de la eminencia tenar es poco frecuente , y se observa solo en casos donde la afección es muy severa y crónica. Se le conoce como signo de Wallemberg.

En algunos casos, el tratamiento va a terminar en cirugía descompresiva, a pesar del reposo, uso de férulas, AINES e infiltraciones, pero usualmente responden bien a estas primeras medidas terapéuticas. Para realizar la cirugía, siempre es necesario de previo haber realizado exámenes de velocidad de conducción nerviosa.

El sitio de infiltración en este caso se realiza con 1-2 cc del esteroide, medial al tendón del flexor largo. Se dice que se puede infiltrar cada 3 a 4 meses una misma área, y en el caso del síndrome del túnel carpal se puede infiltrar por segunda y hasta tercera vez; pero si ya en la tercera infiltración no hay respuesta, o bien, si el tiempo de alivio ha ido disminuyendo con cada infiltración, el paciente entonces lo que necesitará será inevitablemente cirugía descompresiva.

(c) Contractura de Dupuytren

Por mucho, es menos frecuente que el síndrome del túnel carpal o dedo en gatillo.

Es hereditaria en la mayoría de los casos. Usualmente no es doloroso.

Hay un engrosamiento de la fascia de la superficie flexora de los dedos.

Afecta más frecuentemente el 4to dedo, seguido del quinto dedo y del tercero dedo.

Provoca flexión constante no dolorosa de los dedos que puede restar funcionalidad al paciente.

Se podría infiltrar algunas áreas de la mano, pero n es un método tan eficaz, pues siempre sigue ese engrosamiento, y usualmente estos pacientes terminan en cirugía.

(d) Dedo en gatillo

Es muy frecuente.

Puede presentarse como una patología aislada en sí, o asociado a otras artropatías inflamatorias como la artritis reumatoide frecuentemente.

Se trata de una tendinopatía estenosante que obstruye el libre juego tendinoso en la primera polea flexora A1, pues aquí hay fuerzas mecánicas importantes.

Usualmente si uno pone el dedo sobre esta área, se va a palpar un pequeño nódulo o como un brinco al momento de la flexión y la extensión.

Usualmente sucede porque en esta área hay una metaplasia fibrocartilaginosa debido al trauma constante que hay en esa área.

Puede ser doloroso al momento de flexionar el dedo por completo.

El tratamiento es infiltración en el nódulo, lo cual tiene casi que un 100% de efectividad.

b)c)

i)2) Codo

(a) Epicondilitis, epicondilitis lateral, o codo de tenista

Es una de las lesiones más frecuentes en codo, presente en 1-3% de la población.

Usualmente es en el brazo dominante.

Aparece mayoritariamente entre los 40 y los 60 años.

Ocurre debido a una lesión musculo-tendinosa del extensor común, especialmente del extensor radial del carpo.

A pesar de su nombre, solo el 10% de los casos ocurre en tenistas.

Las causas varía desde sobreuso laboral o deportivo, hasta un mal esfuerzo para cargar por ejemplo una maleta en el portaequipaje.

La lesión incluye proliferación vascular, fibroblástica y depósito de lipopolisacáridos. Hay una denominada tendinopatía angiofibroblástica que se observa también en otras tendinopatías por sobreuso como es el caso de patologías del manguito rotador.

Clínicamente se presenta como un punto exquisito de dolor a nivel del epicóndilo lateral.

Usualmente no hay evidencia de trauma de por medio, pero sí hay algún antecedente laboral o de exceso de esfuerzo que se realizó en algún momento, pero trauma no.

El test de la extensión de la muñeca contra resistencia, lo que va a provocar dolor a nivel del epicóndilo lateral.

El manejo podría realizarse con simple reposo y/o AINES, y de igual forma, si sigue en forma persistente, la infiltración con esteroides podría estar indicada, infiltrando 1 cm distal al punto más doloroso. En casos aun así persistentes, se pueden realizar otras técnicas de infiltración guiadas por ultrasonido haciendo “minipunciones”.

(b) Epitrocleítis, epicondilitis medial, o codo del golfista

Es unas 15 veces menos frecuente que la epicondilitis lateral.

El test diagnóstico es contrario al test para epicondilitis lateral: se realiza una flexión contra resistencia de la muñeca, donde va a provocar un punto de dolor en el epicóndilo medial. También produce un punto exquisito de dolor a la palpación.

El manejo esencialmente es el mismo: reposo, AINES, y en casos persistentes, la infiltración con esteroides.

3) Hombro: Motivo de consulta bastante frecuente.

El manguito rotador está conformado por 4 músculos: supraespinoso, infraespinoso, subescapular, y redondo menor.

El músculo supraespinoso está involucrado en la abducción en los primeros 30°. A partir de los 30° el músculo involucrado es el deltoides.

El infraespinoso y redondo menor participan en la rotación externa del hombro.

Subescapular involucrado en rotación interna.

La observación del paciente es poco productivo ya que la articulación es muy profunda, aunque se podría ver cierto tipo de atrofia al comparar contra el hombro contralateral cuando hay ruptura total de los ligamentos, por ejemplo del supraespinoso que es el tendón más afectado del manguito rotador.

Se debe explorar la movilización, ya sea de manera activa, en donde el paciente es quien realiza los movimientos; de manera pasiva, donde el explorador realiza los movimientos del paciente; y la exploración contra resistencia, en donde el explorador opone cierta fuerza a la movilidad del paciente.

En el primer caso, se le pide al paciente que realice repetidamente abducción del brazo a 180°, y se le pide al paciente que indique en qué momento siente dolor y en qué momento siente alivio cuando realiza la maniobra; movimientos dolorosos entre los 30° y los 120° usualmente corresponden a una tendinitis del supraespinoso. La incapacidad de sostener el brazo a 90° en la abducción, sugiere que hay una ruptura total del supraespinoso. Si el dolor aparece por arriba de los 120° indica que la patología está fuera del hombro, probablemente en el trapecio, en la articulación acromioclavicular o artrosis.

Luego se le pide al paciente que realice una flexión del hombro; si aparece dolor con ese movimiento, sugiere una lesión en el tendón del bíceps, por lo que en este caso, seguidamente se realizan las maniobras de Speed y de Yergason. Con Speed se opone resistencia a la flexión anterior del hombro, y con Yergason se realiza una supinación en contra resistencia. Provocan mucho dolor cuando hay tendinopatía del bíceps.

Posteriormente se evalúa al paciente con movimientos pasivos. El explorador se coloca detrás y a un lado del paciente, se le toma el antebrazo y se le moviliza de manera lenta hasta completar el movimiento de abducción, y de esta manera vemos si aparece dolor al movimiento pasivo más que al activo, y si aparece dolor, en qué momento aparece. Si el dolor es menos intenso que en los movimientos activos, usualmente indica un problema tendinoso y no tanto de compromiso articular. Cuando la patología es meramente articular, hay dolor tanto en movimientos activos como pasivos, mientras que si hay más dolor en los movimientos activos, hablamos de un problema tendinoso.

Para rotación interna (subescapular) y externa (infraespinoso), se coloca el hombro a 90° y con una abducción del codo también a 90°, se toma el codo del paciente y se realizan movimientos de rotación interna y externa. Con esto nos cercioramos de cómo está la rotación interna y externa, comparando de igual manera con los movimientos activos.

La maniobra de Gerber sirve para evaluar el subescapular. Para realizar esta maniobra se requiere que el paciente sea capaz de realizar la rotación interna del hombro hasta poder poner la mano sobre la espalda. Habitualmente el paciente puede separar la mano del plano dorsal. El explorador fuerza la rotación interna y suelta de

repente la mano. Si existe rotura del subescapular, la mano golpea contra la espalda en un movimiento de portazo en la región dorso-lumbar.

Los movimientos de resistencia se realizan colocando al paciente con los brazos en una abducción a 90° y con una rotación frontal (flexión anterior) de 30°, y con el pulgar hacia abajo (signo de la botella vacía) para explorar el supraespinoso. Si al paciente esta maniobra contra resistencia le duele de manera extraordinaria, hablamos de que lo que está afectado es el supraespinoso.

Para evaluar el pinzamiento subacromial se le pide al paciente que ponga la mano en el hombro contralateral y que eleve el codo contra resistencia. Provoca dolor cuando hay pinzamiento. Sin embargo, hay que realizar ultrasonido para documentar por imágenes el síndrome de pinzamiento.

La palpación a nivel de hombro es muy poco productiva; sin embargo, hay dos palpaciones que valen la pena realizar; una es la palpación de la inserción del manguito rotador en la tuberosidad mayor del húmero. Al mover el hombro hacia atrás, la tuberosidad se va a hacer hacia adelante y hacia abajo. Lo otro que se puede palpar es el tendón largo del bíceps, que en pacientes que tienen dolor a ese nivel, se podrían palpar “brincos” o nodulaciones.

4) Miembros inferiores

(a) Bursitis anserina

Región donde se insertan los músculos sartorio, grácil y semitendinoso, formando la pata de ganso en la cara medial de la tibia proximal.

Conocida también como bursitis de la pata de ganso.

Causa frecuente y fácilmente remediable de dolor inferomedial de la rodilla.

Usualmente los pacientes refieren dolor nocturno, generalmente cuando se acuestan de lado.

El examen articular de la rodilla es normal. No hay derrame ni inestabilidad de la rodilla; sin embargo, hay un dolor en la rodilla que está evidentemente fuera de la articulación a nivel inferomedial de la rodilla, con gran sensibilidad y un punto exquisito unos 3 a 5 cm distal a la línea articular.

(b) Quiste poplíteo de Baker

Se trata de una tumoración en la región poplítea por distensión de la bursa ubicada entre los músculos gastrocnemios (gemelo medial) y semimembranoso.

Es como una prolongación posterior de la membrana sinovial.

Siempre cuando hay infección, se trata como si fuera una sepsis articular.

El 50% son asintomáticos. Los que manifiestan síntomas pueden cursar con dolor, sensación de distención en la región poplítea, y el examen físico demuestra una tumoración.

La probabilidad de que se trate de un quiste poplíteo aumenta si la tumoración se ablanda o desaparece durante la flexión de la rodilla, y aumenta con la extensión, lo que se conoce como Signo de Foucher.

A nivel del pie, la fasceítis plantar es de lo más frecuente y aparece por sobreuso. Puede ser una patología realmente muy dolorosa. Clínicamente se evidencia por dolor, un claro engrosamiento y eritema con respecto a la otra planta; en casos muy severos el paciente casi no puede caminar, suele ser doloroso por las mañanas y la actividad puede

empeorar el dolor. También se puede hacer un ultrasonido, aunque principalmente este se utiliza como guía para infiltrar. El tratamiento suele ser reposo, AINES, uso de botas especiales y también se puede infiltrar. Si nada de esto sirve, está descrito el uso de bótox, y por último se puede usar radioterapia a baja intensidad en casos ya muy severos.

Las talalgias deben ser evaluadas para saber si son de origen entensítico, en cuyo caso podría ser el síntoma pivote de una espondilitis, aunque también puede ser parte de una fasceítis a nivel calcáneo, o bien parte de un cuadro de espolón calcáneo, en donde radiológicamente se ve la calcificación de la fascia plantar a nivel del calcáneo.

Hálux valgus (juanetes) es de corrección ortopédica. La recuperación de la cirugía es dolorosa, por lo que es común que los pacientes no quieran hacerse la corrección.

Dice el doctor que en el examen no pregunta casos clínicos, y lo que más pregunta son los signos (Tinnel, Phalen, Finkelstein, etc.). No pregunta nada de anatomía.