1

Mediastinal masses and other lesions

ผศ.ดร.นพ.อภชาต ตนตระวรศลป

รอยโรคทพบบรเวณ mediastinum มกจะเกดจากอวยวะทอยในบรเวณ mediastinum หรอเปน

อวยวะททอดผานบรเวณ mediastinum ขณะทมการเจรญเตบโตของรางกาย หรอเกดจากการกระจายของ

มะเรงทมาจากอวยวะอน ดงนนสงส าคญคอตองทราบวาในแตละ compartment ของ mediastinum

ประกอบดวยอวยวะใดบาง และในแตละ compartment มโอกาสเกดกอนเนองอกหรอความผดปกตใดได

บาง

1. ลกษณะทางกายภาพของ mediastinum

Mediastinum มขอบเขตดานบนเปน thoracic inlet ดานลางเปนกระบงลม (diaphragm) ดานหลงเปน

vertebral bodies ดานหนาเปน posterior wall ของ sternum และ costal cartilage และดานขางทงสองขางเปน

mediastinal pleura ซงภายในประกอบดวยอวยวะดงน trachea, bronchi, heart, great vessels, esophagus,

thymus, และ lymphatic system

มการแบง compartment ของ mediastinum ออกเปนหลายแบบ ดงภาพท 1 ขอบเขตและอวยวะทอย

ภายในแตละ compartment แสดงในตารางท 1 ต าราทางศลยกรรมทรวงอกสวนใหญ แบง mediastinal

compartment ออกเปน 4 compartment ดงภาพท 1ก ซงเปนการแบงตาม classic Gray’s classification1

อยางไรกตามส าหรบศลยแพทยทรวงอกสวนใหญนยมแบง mediastinum ออกเปน 3 compartment ตามภาพ

ท 1ข และ 1ค

S = Superior, A= Anterior, M= Middle, P=Posterior

ภาพท 1 แสดงการแบง mediastinum ออกเปน compartments ก. Four-compartments ตาม Gray’s Anatomy

ข. Three-compartment model ค. Shield’s 3-zone classification (วาดภาพเอง)

2

ตารางท 1 แสดงขอบเขตและอวยวะในแตละ compartment ของการแบง compartment ทง 3 แบบ

Compartment ขอบเขต อวยวะภายใน compartment

Gray’s anatomy compartment Superior compartment ขอบเขตระหวาง thoracic inletจนถง

เสนทลากระหวาง angle of Louis ถงระดบ T4 vertebra

เสนเลอดแดงใหญ aorta และ great vessels, trachea, upper third of esophagus, และ upper thymus

Anterior compartment หลงตอ sternum และหนาตอ pericardium

Mediastinal fat and thymus

Middle compartment อยระหวาง pericardium Pericardium และอวยวะทหอหมดวย pericardium, carina, และ lymph nodes

Posterior compartment อยหลงตอ pericardium และหนาตอ T4-12 vertebrae

Esophagus, descending thoracic aorta, azygos vein, และ thoracic duct

Three-compartment model Anterior compartment (antero-superior)

ดานบนเปน thoracic inlet ดานลางเปน diaphragm ดานหนาเปนดานหลงของ sternum และดานหลงเปน pericardium

Adipost และ mesenchymal tissues, thymus

Middle compartment อยระหวาง anterior pericardium และ posterior pericardium รวมถง posterior trachea

Heart, pericardium, aorta, main bronchi, lymph nodes

Posterior compartment ดานหนาเปน posterior pericardium และ trachea ดานหลงเปน ventral aspect of spine

Esophagus, descending aorta, vagus nerve, lymph nodes

Shields’ 3-zone classification Previsceral zone (anterior) ดานหนาเปนขอบหลงของ sternum

ดานหลงเปน anterior surface of pericardium และ great vessels

Thymus, internal mammary vessels

Visceral zone ดานหนาเปน anterior reflection of pericardium ดานหลงเปน anterior surface of spine

Pericardium และ อวยวะภายใน pericardium, trachea และ main bronchi, esophagus

Retrovisceral zone Paravertebral sulci Costovertebral junction, proximal intercostal nerves และ arteries, sympathetic trunks

(ดดแปลงจาก Liu และคณะ2)

3

2. อาการและอาการแสดง

ผปวยทมกอนหรอรอยโรคบรเวณ mediastinum อาจตรวจพบโดยบงเอญจากภาพถายรงสทรวงอก

ทวไป (chest x-ray) เอกเรยคอมพวเตอร (CT-scan) หรอคลนแมเหลกไฟฟา (MRI)โดยไมมอาการหรอ

อาการแสดงผดปกตใด ๆ ดงแสดงในภาพท 2 และ 3

ภาพท 2 chest x-ray แสดง posterior mediastinal mass ซงตรวจพบขณะตรวจรางกายประจ าป (ถายภาพเอง)

ภาพท 3 CT-scan แสดง anterior mediastinal mass ของผปวยชายอาย 45 ป ตรวจพบ anterior

mediastinal mass จากการท า chest x-ray จากการตรวจรางกายประจ าป (ถายภาพเอง)

4

กรณทผปวยมอาการ อาการดงกลาวอาจเกดจากกอนทไปกดเบยดอวยวะขางเคยง (mass effect,

compressive symptoms) หรอเกดจาก systemic effect ของโรค

อาการอนเนองมาจากกอนกดเบยดหรอลกลามไปยงอวยวะขางเคยงไดแก อาการไอ หายใจล าบาก

และมเสยงดง (stridor) บงชวากอนมการกดเบยด trachea หรอ main bronchi ไอมเลอดปน (hemoptysis)

บงชวากอนมการลกลามเขาไปใน trachea หรอ main bronchi หรออาจลกลามไปยงเนอปอด หายในสนตน

(shortness of breath) แนนหนาอกหรอเจบอก (pain) กลนล าบาก (dysphagia) บงชวากอนมการกดเบยดหรอ

ลกลามไปยงหลอดอาหาร เสยงแหบ (hoarseness) บงชวากอนกดเบยดหรอลกลามไปยง recurrent laryngeal

nerve ใบหนา และ/หรอ แขนบวม (facial and/or upper extremity swelling) บงชวากอนไปกดเบยดเสนเลอด

ด าใหญ (superior vena cava syndrome) อาจพบความดนเลอดต าเนองจากเกด cardiac tamponade หรอ ไป

กดหวใจ (cardiac compression) และ Horner syndrome เนองจากกอนไปกดเบยดหรอลกลามไปยง

sympathetic chain

อาการทเกดจาก systemic effect ของโรคนน ๆ ไดแก ไข เหงอออกตอนกลางคน และน าหนกลดลง

ผดปกต ซงพบไดในผปวยทเปนมะเรงตอมน าเหลอง (lymphoma) หรออาจเปนอาการของ paraneoplastic

syndromes อาการกลนล าบากอาจเปนจากอาการของ myasthenia gravis with bulba involvement with

thymoma เปนตน

3. การวนจฉย

การวนจฉยโรคประกอบดวยการซกประวต ตรวจรางกาย ภาพถายรงส การตรวจทางหองปฏบตการ

และ/หรอการตรวจชนเนอ

3.1 การซกประวตและตรวจรางกาย

ผปวยทมอาการและอาการแสดง การซกประวตเกยวกบระยะเวลาการมอาการมความจ าเปนในการ

วนจฉยแยกโรค เนองจากบางรอยโรคมการด าเนนโรคชาท าใหมอาการแบบคอยเปนคอยไปเชน thymoma

หรอ substernal goiter ในขณะทบางรอยโรคมการเจรญเตบโตเรวท าใหมอาการด าเนนโรคเรวเชน germ cell

tumor บางชนด และ lymphoma เปนตน ลกษณะทวไปของผปวยสามารถชวยในการวนจฉยแยกโรคได เชน

thymoma มกมอายในชวงอาย 40-60 ป หรอ germ cell tumor มกพบในเพศชายชวงอาย 20-30 ป เปนตน

การตรวจรางกายมความส าคญในการวนจแยกโรคบางโรค เชนผปวยทสงสย germ cell tumor ชนด

seminoma ในผชายตองตรวจวามความผดปกตทอณฑะหรอไม หรอถาสงสย substernal goiter ใหท าการ

ตรวจบรเวณคอ วามตอมไทรอยดโตหรอไม ถามประวตเปน goiter รวมดวยและม anterior mediastinal

mass ผปวยอาจเปน substernal goiter ได กรณทสงสย lymphoma การคล าตอมน าเหลองบรเวณคอและ

5

เหนอ clavicle อาจชวยในการวนจฉยได อยางไรกตามการซกประวตและตรวจรางกายใหท าอยางเปนระบบ

ไมเฉพาะเจาะจงเพยงแคบรเวณทรวงอกเพยงอยางเดยว โดยเฉพาะการตรวจรางกาย ควรตรวจตงแตศรษะ

ล าค า แขน ขน หนาอก ทอง และอวยวะเพศ (อณฑะในเพศชาย)

สวนใหญผปวยทไมมอาการ รอยโรคมกจะไมใชมะเรงหรอเปนมะเรงในระยะเรมตนและสามารถรกษา

ไดดวยวธการผาตด แตถามอาการ มกบงชถงมการลกลามของโรคไปยงอวยวะขางเคยงซงสวนใหญมกจะ

เปนมะเรงท าใหอาจผาตดไมไดหรอเอากอนออกไมหมด และจ าเปนตองรกษาดวยเคมบ าบดหรอฉายแสง

รวมดวย

3.2 การตรวจทางภาพถายรงส

ก. Chest x-ray (CXR)

มากกวารอยละ 50 ของผปวย mediastinal mass ไมมอาการผดปกตใด ๆ แตตรวจพบโดยบงเอญจาก

CXR3 ดงนน CXR จงมความส าคญและเปนสวนหนงในการวนจฉย mediastinal lesion ทาในการถายภาพ

CXR คอ standard posterior-anterior (PA) upright และ lateral (เพอดต าแหนงของรอยโรควาอย

compartment ใด) ซงถาใช high kilovoltage techniques ( มากกวา 120 peak kilovoltage (KVp) จะสามารถ

ถายใหเหน mediastinum ไดชดเจนกวาการใช low kilovoltage technique (70-90 KVp)3

จาก CXR สามารถแยก mediastinal lesion ออกจาก lung lesion ไดเกอบทงหมดโดยสงเกตจากการกดเบยดอวยวะขางเคยงใน mediastinum ท าใหเหนการเปลยนต าแหนง (displacement) ของ mediastinal pleura หรออวยวะทอยตดกบ mediastinal lesion นอกจากนยงสามารถประเมนรปราง ขอบเขต ต าแหนง จ านวนรอยโรค ลกษณะของ calcification (เชน ถาเปน rim-like calcification อาจนกถง cystic (ภาพท 4ก) หรอ vascular lesion เปนตน อยางไรกตามสามารถพบลกษณะดงกลาวไดใน mass เชนเดยวกน (ภาพท 4ข และ 4ค) และอาจบอกลกษณะอน ๆ เชน pleural involvement เปนตน ถามฟมลเกาเปรยบเทยบจะสามารถบอกอตราการเจรญเตบโตและการเปลยนแปลงของรอยโรคไดซงอาจชวยในการวนจฉยหรอวางแผนการสบคนเพมเตมได3 อยางไรกตามขอจ ากดของ CXR คอ ไมสามารถแยกรอยโรคออกจากอวยวะหรอเนอเยอทอยซอนทบกนไดและไมสามารถบอกความหนาแนนของรอยโรคหรออวยะทตองการตรวจ

ข. CT scan หลงจากพบรอยโรคจาก CXR แลว ขนตอนตอไปคอการประเมนดวย CT scan ซงถอวาเปน gold

standard investigation ส าหรบ mediastinal lesion นอกจากนยงสามารถใชประเมนในผปวยทมอาการหรอ

อาการแสดงทสงสย mediastinal disease แต CXR ปกต

6

ภาพท 4 แสดงลกษณะของ rim-like calcification ก. bronchogenic cyst (ภาพจาก Vilela และคณะ4) ข. และ ค. Thymoma (ภาพจาก Harris และคณะ5)

CT scan สามารถบงบอกถงลกษณะของ lesion ต าแหนง ขอบเขต การลกลามของกอนบรเวณเนอเยอ

หรออวยวะขางเคยง จ านวนรอยโรคหรอการกระจายไปยงอวยวะอน ๆ ทอยหางออกไปเชน อาจพบลกษณะ

ของ pleural nodule, lung nodule, liver nodule เปนตน การฉด contrast ทางเสนเลอดด าขณะท า CT scan

สามารถชวยแยกความผดปกตของเสนเลอด (vascular abnormalities) ออกจากกอนขนาดเลกไดซงลกษณะ

ดงกลาวอาจไมเหนความผดปกตจาก CXR สามารถแยกรอยโรคออกจากอวยวะหรอเนอเยอขางเคยงทปกต

ได

การดดกลนรงสทแตกตางกน (attenuation) ของแตละอวยวะและแตละรอยโรค (วดออกมาเปนตว

เลขทเรยกวา CT number มหนวยเปน Hounsfield (HU)) ท าใหสามารถแยกความแตกตางระหวาง cysts, fat,

soft tissue masses, calcification, และ air ได และมความส าคญอยางยงในการวนจฉยแยกโรคของ

mediastinal masses รวมทงสามารถแยก benign กบ malignancy ได6 ดงแสดงในตารางท 2

ปจจบนก าลงมการศกษาการใช CT perfusion ในการวนจฉยแยก thymoma ออกจาก lymphoma,

thymic carcinoma, and invasive lung cancer involving the anterior mediastinum โดยดจากคา blood flow,

blood volume, and permeability surface7

ค. MRI

รอยโรคใน mediastinum สวนใหญสามารถประเมนไดจาก CT scan ท าใหไมมความจ าเปนตองท า

MRI ซงมราคาแพงกวาและหลายโรงพยาบาลมขอจ ากดในการตรวจ อยางไรกตาม MRI ถกน ามาใชกรณ

ดงตอไปน

7

ตารางท 2 แสดงลกษณะของ attenuation จาก CT scan ในการวนจฉยแยกโรค

Attenuation HU การวนจฉยแยกโรค

Fat attenuation -70 to -100 • Mediastinal lipomatosis, lipoma, thymolipoma, lipoblastoma

ขอสงเกต

สวนใหญ fatty masses มกอยบรเวณ peridiaphragmatic areas และบอยครง

จะเปน herniation of abdominal fat โดยทวไปการเหนลกษณะของ fatty

mass จะบงชวาเปน benign lesions8

Low attenuation

(density มากกวา fat แต

นอยกวา muscle)

-20 to +20

• Congenital benign cysts (bronchogenic cyst, esophageal duplication,

neuroenteric, pericardial, และ thymic cysts), meningocele, mature

cystic teratoma, lymphangioma

• Cystic degeneration (mass หลงได radiotherapy หรอ chemotherapy)

• Mixed solid and cystic components (thymoma, lymphoma, germ cell

tumors, mediastinal carcinoma, metastases to lymph nodes และ nerve

root tumors

• Mediastinal abscess หรอ pancreatic pseudocyst (fluid-containing

mediastinal cystic mass)

ขอสงเกต

Tumors บางชนดม degeneration มากท าใหดคลายกบ congenital cyst

ดงนนตองอาศยการซกประวต ตรวจรางกาย และการสบคนเพมเตมเพอให

ไดการวนจฉยทถกตอง

High attenuation

(density มากกวา muscle)

> 60 • Calcified lymph nodes

• Partially calcified primary neoplasms (germ-cell tumors, thymoma,

neurogenic tumors, calcified goiter, calcified vascular lesions)

• Fresh blood in a mediastinal hematoma

Enhancement

(จะเหนการเพมขนของ

attenuation อยางชดเจน

หลงการฉด contrast)

• Substernal thyroid, parathyroid glands, carcinoid tumor,

paraganglioma, Castleman’s disease, lymphangioma, และ

hemangioma

(ขอมลจาก Shaham และคณะ3)

8

1) ประเมนรอยโรคในบรเวณทมความสบซอน (complex anatomy area)9 เชน thoracic inlet,

perihilar, paracardiac และ peridiagphragmatic region

2) ประเมน neurogenic tumor10 ทมกอยบรเวณ posterior mediastinum หรอ paravertebral area

โดยเฉพาะอยางยงการประเมนวาม spinal cord involvement หรอไม

3) แยก thymic cyst ทมเลอดออก (hemorrhage) หรอมการอกเสบ (inflammation) ออกจาก solid

tumor (จาก CT scan จะเหนเปน low enhancement เหมอนกน)11

4) ใชวนจฉย cystic lesion ซงจาก CT scan ไมใช low attenuation เนองจากสวนประกอบของ

ของเหลวใน cyst มโปรตนสง

5) ใชแยกระหวาง residual tumor กบ fibrous tissue ในผปวย lymphoma หรอ carcinoma ทไดรบ

การรกษาแลว3

6) กรณทสงสยวา mediastinal lesion นนมาจาก vascular เชน hemagioma ซงสามารถบอก

รายละเอยดถงการม invasion หรอมการตบแคบลงของเสนเลอดแดงใหญ หรอเสนเลอดด าใน

บรเวณ mediastinum ไดอยางชดเจน โดยเฉพาะอยางยงถามการใช contrast รวมดวย (MRA:

magnetic resonance angiography)

ในปจจบนก าลงมการศกษาถงการใช Whole-body diffusion-weighted MRI (DWI) มาใชในการแยก

ระหวาง indolent and aggressive non-Hodgkin's lymphoma12

ง. Ultrasonography (US)

Ultrasound ถกน ามาใชในการประเมน mediastinal lesion ไมบอยนกเนองจาก CT scan สามารถให

รายละเอยดไดดกวาในการวนจฉยและวางแผนการรกษา อยางไรกตามมการใช transesophageal US เพอด

รอยโรคทอยตดกบหลอดอาหารเชน subcarinal lymph nodes หรอ subcarinal cysts นอกจากน

transesophageal US ยงเปนการตรวจทดทสดในการแยกวา รอยโรคนนอยในผนงกลามเนอของหลอด

อาหาร (intramural) หรอ อยนอกผนงหลอดอาหาร (extrinsic to the esophageal wall)

จ. Radionuclide imaging

ส าหรบ radionuclide imaging จะมประโยชนในการวนจฉยแยกโรค ดงแสดงในตารางท 3

9

ตารางท 3 radionuclide imaging และการวนจฉยแยกโรค3, 13-16

Radionuclide scan การวนจฉยแยกโรค

Iodine-123 หรอ iodine-131 scan • ชวยวนจฉย substernal thyroid

Technetium-99m (Tc-99) sestamibi scan • ชวยวนจฉย parathyroid lesions

Indium-111-octreotide scan (somatostatin receptor

scintigraphy)

• ชวยแยกระหวาง thymoma กบ thyroid hyperplasia

• ชวยแยกระหวาง recurrent tumor กบ scar tissue

Thallium-201 scintigraphy scan • ชวยแยกระหวาง normal thymus หรอ lymphoid

follicular hyperplasia กบ thymoma ในผปวยทเปน

myasthenia gravis

• ชวยในการตรวจหา residual หรอ recurrent lymphoma

Metaiodobenzylguanidine scan • ชวยในการตรวจหา pheochromocytomas และ

neuroblastomas

Tc-99 pertechnate scans • ชวยในการวนจฉย neuroenteric cysts ( ชวยตรวจหา

gastric mucosa)

Gallium-67 citrate • ชวยในการตรวจหา residual หรอ recurrent lymphoma

Fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography

(PET)

• ชวยประเมนการลกลามหรอการกระจายของ malignant

thymoma หรอ thymic cancer

• ปจจบน PET ถกน ามาใชรวมกบ CT scan (PET-CT) เพอ

ชวยในการวนจฉยและตดตามการรกษาผปวย

mediastinal lymphoma,17, 18 yolk-sac tumor,19

mediastinal hepatoid adenocarcionoma20

3.3 การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจหา tumor marker สามารถชวยในการวนจฉย mediastinal lesion ไดบางโรค โดยทวไปจะไมไดสงตรวจหา tumor marker ทกราย ทงนขนอยกบผปวยแตละรายและโรคทแพทยสงสย ปจจบน tumor marker ทน ามาใชในการวนจฉยโรคของ mediastinal lesion ไดแก alpha-fetoprotein (AFP), beta-human chorionic gonadotropin (beta-hCG), lactate dehydrogenase (LDH) ซงใชในการวนจฉยโรคในกลม germ cell tumor และ lymphoma ซงจะกลาวในรายละเอยดตอไป

10

3.4 การตรวจชนเนอ การตรวจชนเนอมความจ าเปนในการวนจฉยโรค ซงอาจท าการตรวจชนเนอกอนใหการรกษาเรยกวาการ biopsy หรอเปนการตรวจชนเนอหลงจากตดกอนออกหมดเรยบรอยแลว สงส าคญคอจ าเปนตองทราบผลชนเนอกอนทจะท าการรกษาทกรายหรอไม การตรวจชนเนอมความจ าเปนในการวนจฉยเพอวางแผนการรกษา แตไมจ าเปนตองท ากอนใหการรกษาผปวยทกราย โรคบางโรคสามารถใหการรกษาไดเลยโดยไมตองท า biopsy กอน เชน โรคในกลม congenital benign cysts นอกจากน mediastinal mass ทประเมนแลววาสามารถผาตดออกไดหมด (resectable mediastinal mass) กไมมความจ าเปนตองท า biopsy กอนการผาตด อยางไรกตามบางครงไมสามารถวนจฉยแยกโรคซงใหการรกษาไดดวย non-surgical treatment (chemotherapy or radiotherapy) เชนไมสามารถแยกไดวาเปน lymphoma หรอ thymoma เปนตน กรณนมความจ าเปนตองท า biopsy กอนใหการรกษา ในทางตรงขาม หากท าการ biopsy (ไมวาจะเปนวธ percutaneous, endobronchial หรอ surgical biopsy) กอนทเปน encapsulated mass เชน thymoma อาจท าใหเกด tumor seeding ได และถาหากม tumor seeding เขาไปใน pleural cavity แทนทจะสามารถรกษาใหหายขาดไดดวยการผาตดเพยงอยางเดยวกลบตองใชวธการอนรวมดวยเชนการฉายแสง หรอผปวยกลยมความเสยงในการเกดการกลบเปนซ า (tumor recurrence) กลาวโดยสรปคอขอบงชในการตรวจชนเนอ mediastinal lesion กอนใหการรกษามดงน

1. หลงจากประเมนลกษณะทางคลนกและการตรวจทางรงสพบวาไมสามารถผาตดรอยโรคนนได หรอแมวาจะผาตดไดแตไมสามารถตดออกไดหมด

2. หลงจากประเมนรอยโรคดวยการตรวจทางรงสพบวาสามารถตดออกไดหมดแตเปนการผาตดใหญซงตองตดอวยวะหรอเนอเยอขางเคยงออกจ านวนมากและอาจตองท า complex reconstruction

3. หลงจากประเมนลกษณะทางคลนกและการตรวจทางรงสแลวสงสยวารอยโรคดงกลาวสามารถรกษาไดดวยวธการไมผาตด (nonsurgical treatment)

การตรวจชนเนอมหลายวธไดแก 1. การใชเขมเจาะผานหนงทรวงอก ( percutaneous technique) สามารถท าไดโดยอาศย CT (CT

guidance) แนะน าใหท า core needle biopsy (CNB) มากกวา fine needle aspiration (FNA) เนองจากไดเนอเยอมากกวาซงสามารถบอกลกษณะของ histology ไดในขณะท FNA บอกไดเพยง cytology นอกจากนโรคบางโรคไมสามารถวนจฉยไดดวย FNA ตองอาศย histology ในการวนจฉยเชน lymphoma อยางไรกตาม CNB อาจไมเพยงพอในการยอมimmunohistochemistry และ flow cytometry analysis วธนสามารถใชไดกรณทรอยโรคหรอกอนอยชดตดกบผนงทรวงอกเชน รอยโรคทอยบรเวณ anterior compartment หรอ posterior compartment

11

2. การสองกลองทางเดนหายใจ (endobronchial technique) วธนไดแกการท า endobronchial ultrasonography biopsy (EBUS) ซงจะใชวธนไดกตอเมอรอยโรคอยใกลหรอชดตดกบทางเดนหายใจ (bronchus หรอ tracheobronchial tree)

3. การใชวธการผาตด (surgical biopsy) จะกระท ากตอเมอไมสามารถไดชนเนอทเพยงพอในการวนจฉยหลงจากท า percutaneous technique หรอ EBUS เชน กรณ lymphoma บางครงไมสามารถวนจฉยไดแมไดชนเนอจาก CNB จ าเปนตองไดชนเนอมากขนจากการท า incisional biopsy เปนตน วธการ approach ในการผาตดเพอใหไดชนเนอประกอบดวย 3.1 Anterior mediastinotomy (หรอ Chamberlain procedure ภาพท 5) เปนวธการทเหมาะ

ส าหรบรอยโรคทอยบรเวณใตตอ sternum วธการคอเปดแผลในแนวนอนประมาณ 1.5-2 ซม. บรเวณดานขางของ sternum ดานซายระดบ intercostal space ท 2-4 ขนอยกบต าแหนงของกอน จากนนคอยๆเลาะผานผวหนงและเยอใตผวหนงไปจนถงกลามเนอระหวางกระดกซโครง ใช clamp คอยๆ แหวกกลามเนอเพอเขาไปยงบรเวณกอน โดยทวไปกอนจะดนเบยด pleura ออกไปดานขางท าใหไมจ าเปนเขาไปใน pleural space ท าใหลดความเสยงในการเกด pneumothorax หรอ pleural effusion และไมจ าเปนตองใสทอระบายทรวงอกหลงท าผาตด ใหระวง internal mammary artery (ภาพท 5) ซงจะทอดตามแนวยาวของ sternum หางจากขอบของ sternum ประมาณ 1 ซม. จากนนแลวใชเครองมอสอดเขาบรเวณนเพอท าการตดชนเนอ หรอถาสามารถมองเหนชนเนอผานบรเวณทท าการเลาะกสามารถท าการตดชนเนอเพอสงตรวจได โดยชนเนอทตดออกมาควรมปรมาตรอยางนอย 1 ลบ.ซม. จากนนจงท าการหามเลอดและปดผนงทรวงอกและผวหนง

ภาพท 5 anterior mediastinotomy (Chamberlain procedure) (วาดภาพเอง)

3.2 Cervical mediastinoscopy (ภาพท 6) เปนวธการทเหมาะสมส าหรบรอยโรคทอยบรเวณ middle mediastinum วธการคอการเปดแผลบรเวณเหนอตอ sternal notch ประมาณ 2 ซม.

12

ในแนวนอนยาวประมาณ 2 ซม. จากนนจงคอย ๆ เปดลงไปจนถง trachea จากนนจงใช mediastinoscope คอยๆ เลาะไปบรเวณดานหนาตอ trachea จนลงไปถง mediastinum ดงนนการท าวธนจงเหมาะตอรอยโรคทอยตดกบ trachea

ภาพท 6 Cervical mediastinoscopy (วาดภาพเอง)

3.3 Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) วธการนสามารถท าการตรวจชนเนอขางใดกได และบรเวณใดกไดแมรอยโรคจะตดกบอวยวะส าคญ เชน aorta หรอ heart อยางไรกตามวธนมขอเสยคอการปวดแผลหลงผาตดเมอเทยบกบวธอน ๆ และหลงผาตดตองมสายระบายทรวงอก ดงนนจงนยมใชเปนทางเลอกสดทายกรณทไมสามารถเอาชนเนอไดอยางเพยงพอจากการท าวธอน ๆ

ในบางกรณแมวาจะพยายามเอาชนเนอดวยการท า CNB หรอ incisional biopsy หลายครงแตยงคงไมไดสวนของรอยโรค ทงนอาจเนองจากลกษณะของรอยโรคหรอเนองอกเอง เชนใน nodular sclerosing Hodgkin lymphoma ซงภายในกอนเนองอกจะม fibrosis อยดวย ดงนนจงมความจ าเปนตองอาศยการตรวจ PET-CT scan เพอหาบรเวณรอยโรคทเปน “hottest” area แลวจงท าการตดชนเนอในบรเวณนน ๆ

4. การวนจฉยแยกโรคและการรกษา การวนจฉยแยกโรคขนอยกบต าแหนงของรอยโรคทพบในแตละ compartment ของ mediastinum

mediastinum ถกแบงออกเปน 3 หรอ 4 compartments ขนกบวธการแบง ในทนจะใชวธการแบงแบบ 3 compartment model (ภาพท 1ข) ซงเปนวธการทนยมใชกนมากทสด การวนจฉยแยกโรคในแตละ compartment แสดงในตารางท 4

13

ใน anterior compartment เปนบรเวณทพบรอยโรคไดมากทสดในผใหญ ทพบมากทสดม 4 โรคไดแก thymoma, teratoma (germ cell tumor), thyroid (substernal thyroid) และ lymphoma (หรอเพอใหจ างายมกใชค าวา “3T1L”, ในต าราบางเลมมการใชค าวา “terrible Ts” ซงคลายกบ 3T1L เพยงแต lymphoma ใชเปน (terrible) lymphoma)

ใน middle compartment โรคสวนใหญไดแก lymphadenopathy (ซงอาจเปน secondary to lymphoma, sarcoid, หรอ metastatic lung cancer ) และ congenital cysts เชน bronchogenic cyst, pericardial cyst

ใน posterior compartment เปนบรเวณทพบรอยโรคมากทสดในเดก โรคทพบสวนใหญเปน neurogenic tumor เชน schwannoma เปนตน

ตารางท 4 การวนจฉยแยกโรคในแตละ compartment ของ mediastinum

Anterior compartment Middle compartment Posterior compartment Thymus Bronchogenic cyst Neurogenic tumors Thymoma Pericardial cyst Neurofibroma Thymic carcinoma Lymphadenopathy Neurilemmoma Thymic hyperplasia Lymphoma Neurosarcoma Thymic cyst Sarcoidosis Ganglioneuroma Thyroid Metastatic lymph nodes Ganglioneuroblastoma Substernal goiter Enteric cyst Neuroblastoma Ectopic thyroid tissue Esophageal tumor Chemodectoma Germ cell tumor Vascular masses Pheochromocytoma Teratoma/dermoid cyst Vascular enlargement Meningoceles Seminoma Aortic aneurysm Thoracic spine lesion Non-seminoma Yolk sac tumor Embryonal carcinoma Choriocarcinoma Lymphoma Parathyroid adenoma Lipoma/ Liposarcoma Fibroma/ Fibrosarcoma Hemangioma Hernia (Foramen of Morgagni hernia)

14

Anterior Mediastinum Thymoma และ thymic carcinoma ทงสองโรคนจดอยในกลม thymic epithelial tumor (TET) (แสดงในตารางท 5) และพบไดมากกวารอยละ 50 ของ anterior mediastinal mass ทงหมด และ thymoma เปน anterior mediastinal mass ทพบไดบอยทสดในผใหญ อบตการณ(incidence) ของ thymoma มกพบในผปวยอายระหวาง 40-60 ป21 แต thymic carcinoma หรอ malignant thymoma จะพบในกลมอายทสงขน โดยมอบตการณสงสดในผปวยอาย 65 ปขนไป (4.2 คนตอประชากร 100,000 คน)22 โดยอบตการณในเพศชายเทากบเพศหญง เนองจากตอมไทมสเปน primary lymphoid organ ทมหนาทหลกเกยวของกบระบบภมคมกนของรางกาย การเกดรอยโรคทตอมไทมสจงสมพนธกบการเกดโรคทางระบบภมคมกนอน ๆ รวมดวยโดยเฉพาะอยางยง myasthenia gravis (MG)โดยพบวารอยละ 20-47 ของผปวย thymoma จะม MG รวมดวย23-25 นอกจาก MG แลวยงมกลมโรคอน ๆ ทอาจพบรวมกบ thymoma ดงแสดงในตารางท 6 ดงนนเมอใดกตามทตรวจพบ thymoma จงมความจ าเปนอยางยงทตองเฝาระวงโรคอน ๆ ทอาจพบรวมดวยไดซงตองใหการรกษาทเฉพาะเจาะจงตอไป โรคดงกลาวมโอกาสพบรวมกบ thymoma หรออาจเกดขนหลงท า thymectomy กได Histologic classification ของ thymoma และ thymic carcinoma แสดงในตารางท 5 และ 7 ส าหรบ thymoma ตาม WHO classification ประกอบดวย type A, atypical type A variant, AB, B1, B2 และ B3 โดย type A จะมพยากรณโรคดทสดและมกเปนในระยะเรมแรก อตราการรอดชพท 5 ปและ 10 ป ของแตละชนดแสดงในตารางท 12 การวนจฉยอาศยการซกประวต ตรวจรางกายและภาพถายรงสดงไดกลาวไดตอนตน หนงในสามของผปวย thymic tumor ไมมอาการผดปกต รอยละ 40 ของผปวย thymic tumor จะพบใน stage I และรอยละ 25 จะพบใน stage II22 ผปวย thymoma สวนใหญจะพบขณะมอายระหวาง 40-60 ป และจะพบรอยโรคโดยบงเอญจากภาพถายรงสทรวงอก และมกไมพบการกระจายขณะท าการวนจฉย แตถามการกระจายของโรค บรเวณทมการกระจายไปมากทสดคอ pleura หรอเรยกวา “droplet metastases” การกระจายไปนอกทรวงอก (extra-thoracic disease) พบนอยกวารอยละ 10 ในขณะท thymic carcinoma มกพบในผปวยทอายมากกวา 60 ปขนไป (อบตการณพบสงสดทอาย 65-70 ป) และพบวามการกระจายของโรคขณะท าการวนจฉยมากกวา thymoma และมกพบการจายมกเปนแบบ hemotogenous spreading มากกวา เชน lung metastasis เปนตน ผปวย thymic carcinoma ทมอาการมกสมพนธกบการเกดการลกลามของกอนไปยงอวยวะขางเคยง แตผปวย thymoma ทมอาการมกเกดจาก “parathymic syndrome” เชน MG หรอกลมโรคของ autoimmune อน ๆ ดงแสดงในตารางท 6 ในผปวยทมอาการพบวา รอยละ 40 มอาการเจบหนาอก (chest pain) ไอ เสยงแหบ หรอหายใจหอบเหนอย ซงสมพนธกบการม intrathoracic mass รอยละ 30 มน าหนกตวลดผดปกต บางรายมไข และ

15

เหงอออกตอนกลางคน ท าใหวนจฉยแยกโรคไดยากจากผปวยทเปน lymphoma และบางรายม neurological symptoms นอยมากทพบ thymic tumor อยบรเวณ middle หรอ posterior mediastinum, pleura, neck หรอ intra-thyroidal lesions with histological characteristics of T (SETTLE: spindle cell epithelial tumors of thymic-like epithelium) รอยละ 17-28 พบวาผปวย thymoma สามารถพบรวมกบมะเรงชนดอนได (second synchronous หรอ metachronous primary malignancy) เชนมะเรงท lung, thyroid, gastrointestinal, prostate, lymphoma, brain, sarcoma, leukaemia, และโดยเฉพาะอยางยง non-Hodgkin’s lymphoma CT scan with intravenous contrast แนะน าใหท าทกรายในผปวย anterior mediastinal mass ดงไดกลาวไปตอนตน นอกจากน ในกรณทสงสย thymoma ใหสงเกตหา “droplet metastases” ซงมกพบบรเวณ posterior basilar pleural space และ diaphragm ลกษณะของ thymoma จาก CT scan จะเหนเปน well-defined round or oval mass อยดานหนาตอ great vessels และ heart และมกอยต ากวาระดบ left innominate vein (ภาพท 7) ลกษณะจาก CT scan อาจชวยบอกชนดของ thymic tumor ได เชน

• ถากอนมลกษณะ smooth contour และ round shape มกจะเปน type A thymoma • ถา irregular margins และม enlarged lymph nodes มกจะเปน thymic carcinoma • ถาม calcification มกเปน type B1 B2 หรอ B3 thymoma • ถาเหน homogenous enhancement และ high degree of enhancement อาจเปน type A หรอ AB

thymoma

ภาพท 7 CT scan with contrast แสดงลกษณะของ smooth contour, round shape thymoma (T) วางอยหนาตอ ascending aorta (A) และ pulmonary artery (P)โดยเหนลกษณะของ fat plane (ลกศรสแดง) แยกระหวางกอนและ great vessels บงชวาไมมการลกลามของกอนไปยง great vessels (ถายภาพเอง)

16

ตารางท 5 แสดง cell type ของ mediastinal tumor ตาม WHO classification 201526 Epithelial tumor

Thymoma Type A thymoma, including atypical variant Type AB thymoma Type B1 thymoma Type B2 thymoma Type B3 thymoma Micronodular thymoma with lymphoid stroma Metaplastic thymoma Other rare thymomas Microscopic thymoma Sclerosing thymoma Lipofibroadenoma Thymic carcinoma Squamous cell carcinoma Basaloid carcinoma Mucoepidermoid carcinoma Lymphoepithelioma-like carcinoma Clear cell carcinoma Sarcomatoid carcinoma Adenocarcinomas Papillary adenocarcinoma Thymic carcinoma with adenoid cystic carcinoma-like features Mucinous adenocarcinoma Adenocarcinoma, NOS NUT carcinoma Undifferentiated carcinoma Other rare thymic carcinomas Adenosquamous carcinoma Hepatoid carcinoma Thymic carcinoma, NOS Thymic neuroendocrine tumours Carcinoid tumors Typical carcinoid Atypical carcinoid

17

Large cell neuroendocrine carcinoma Combined large cell neuroendocrine carcinoma Small cell carcinoma Combined small cell carcinoma

Combined thymic carcinomas

Germ cell tumours of the mediastinum Seminoma Embryonal carcinoma Yolk sac tumour Choriocarcinoma Teratoma Teratoma, mature Teratoma, immature Mixed germ cell tumours Germ cell tumours with somatic-type solid malignancy Germ cell tumours with associated haematological malignancy Lymphomas of the mediastinum Primary mediastinal large B-cell lymphoma Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma) Other mature B-cell lymphomas** T lymphoblastic leukaemia / lymphoma Anaplastic large cell lymphoma (ALCL) and other rare mature T- and NK-cell lyphomas ALCL, ALK-positive (ALK+) ALCL, ALK-negative (ALK−) Hodgkin lymphoma B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell and classical Hodgkin lymphoma Histiocytic and dendritic cell neoplasms of the mediastinum Langerhans cell lesions Thymic Langerhans cell histocytosis Langerhans cell sarcoma Histiocytic sarcoma Follicular dendritic cell sarcoma Interdigitating dendritic cell sarcoma Fibroblastic reticular cell tumour Indeterminate dendritic cell tumour

18

Myeloid sarcoma and extramedullary acute myeloid leukaemia

Soft tissue tumours of the mediastinum Thymolipoma Lipoma Liposarcoma Well-differentiated Dedifferentiated Myxoid Pleomorphic Solitary fibrous tumour Malignant Synovial sarcoma Synovial sarcoma, NOS Synovial sarcoma, spindle cell Synovial sarcoma, epithelioid cell Synovial sarcoma, biphasic Vascular neoplasms

Lymphangioma Haemangioma Epitheloid hemangioendothelioma Angiosarcoma

Neurogenic tumours Tumours of peripheral nerves Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma

Ectopic tumours of the thymus Ectopic thyroid tumours Ectopic parathyroid tumours Other rare ectopic tumours

19

ตารางท 6 โรคทสามารถพบรวมกบ thymoma หรอสมพนธกบการท า thymectomy ในผปวย thymoma22, 27

โรค รอยละ Myasthenia gravis (MG) 20-47 Systemic lupus erythematosus (SLE) 2-10 Autoimmune cytopenia Pure red cell aplasia 2-5 Aplastic anemia 0-1.4 Autoimmune hemolytic anemia, Autoimmune thrombocytopenia, Autoimmune neutropenia Thrombotic thrombocytopenia purpura, Megakaryocytic thrombocytopenia Agranulocytosis Neurologic disorder other than MG Isaac’s syndrome (acquired neuromyotonia) (พบไดบอยเปนอนดบสองของ autoimmune disease รองจาก MG) 5.6 Morvan’s syndrome (acquired neuromyotonia plus autonomic disturbances, encephalitis, unusual sleep disorder with prolonged periods of insomnia)

Limbic encephalitis Sensory neuropathy Polymyositis Giant-cell myocarditis Dermatomyositis Lambert Eaton myasthenic syndrome Paraneoplastic cerebellar degeneration Stiff person syndrome Myotonic dystrophy Good’s syndrome (hypogammaglobulinemia) 5 Autoimmune thyroid diseases Grave’s disease Hashimoto’s thyroiditis Hyperthyroidism Autoimmune hepatitis Cutaneous autoimmune disorders ทพบบอยทสดคอ fungal mucocutaneous disease 10 Paraneoplastic pemphigus 6 Lichen planus 0.4-1.1 Nephrotic syndrome Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy Addison’s disease Panhypopituitarism hyperparathyroidism Others (Sjogren’s syndrome, ulcerative colitis, Rheumatoid arthritis, sarcoidosis, scleroderma, Raynaud’s disease, chronic candidiasis, acute leukaemia, multiple myeloma, T-cell deficiency syndrome, T-cell lymphocytosis, macrogenitosomia praecox, nephrosis, minimal changed nephropathy, pernicious anemia)

20

ตารางท 7 ตารางแสดง thymoma subtype classification ตาม 2015 WHO classification of thymic tumor26

Thymoma subtype Obligatory criteria Optional criteria Type A • เหนลกษณะของ bland, spindle shaped epithelial cells (เหนเพยง

บางจดกได) • เหน immature (TdT+) T cells นอยกวารอยละ 10 ของ บรเวณทท าการตรวจทงหมดของกอน

Polygonal epithelial cells CD20+ epithelial cells

Atypical type A variant

• ใช criteria เหมอน type A รวมกบ o Comedo-type tumor necrosis o มการเพมขนของ mitotic count (>4/2mm2 ) o พบ Nuclear crowding

Polygonal epithelial cells CD20+ epithelial cells

Type AB • เหนลกษณะของ bland, spindle shaped epithelial cells (เหนเพยงบางจดกได)

• เหน immature (TdT+) T cells มากกวารอยละ 10 ของ บรเวณทท าการตรวจทงหมดของกอน

Polygonal epithelial cells CD20+ epithelial cells

Type B1 • Thymus-like architecture and cytology • เหน immature T cells จ านวนมาก • เหน areas of medullary differentiation (medullary islands) • เหน polygonal or dendritic epithelia cells without clustering บางเลกนอย (เชน นอยกวา 3 contiguous epithelial cells)

Hassall’s corpuscles; perivascular spaces

Type B2 • เหนจ านวนของ single หรอ clustered polygonal หรอ dendritic epithelial cells เพมมากขนปะปนไปกบ abundant immature T cells

Medullary islands; Hassall’s corpuscles; perivascular spaces

Type B3 • เหนลกษณะของ Sheets of polygonal slightly to moderately atypical epithelial cells

• ไมเหน intercellular bridges หรอเหนเพยงเลกนอย • ไมเหน intermingled TdT+ T cells หรอเหนเพยงเลกนอย

Hassall’s corpuscles; perivascular spaces

Micronodular lymphoid stroma (MNL)

• เหนลกษณะของ Nodules of bland spindle or oval epithelial cells ถกลอมรอบดวย epithelial cell-free lymphoid stroma

Lymphoid follicles; monoclonal B cells and/or plasma cells (rare)

Metaplastic thymoma

• เปน Biphasic tumor ประกอบดวย solid areas of epithelial cells อยใน background of bland-looking spindle cells

• ไมเหน immature T cells

Pleomorphism of epithelial cells; actin, keratin, or EMA-positive spindle cells

Rare others* *Microscopic thymoma; sclerosing thymoma, lipofibroadenoma

21

MRI ถกน ามาใชในการประเมน anterior mediastinal mass กตอเมอผปวยมประวตแพ iodinated contrast media ส าหรบ PET scan สามารถน ามาใชไดในผปวยบางรายกรณสงสยวากอนจะเปน thymic carcinoma และอาจมการกระจายไปยงตอมน าเหลองหรออวยวะอน ๆ จากการศกษาพบวา degree of uptake ของ PET scan ซงมหนวยเปน SUV max (maximum standard uptake value) อาจบอกชนดของ thymic tumor ตาม WHO classification และ Masaoka classification ไดบาง ยกตวอยางเชน คา SUV max >5.0528 สามารถชวยวนจฉยแยก thymic carcinoma ออกจาก thymoma ได หรอ คา SUV max ของ type B2 และ B3 thymoma (high-risk thymoma) จะสงกวา type A, AB และ B1 (low-risk thymoma) แตต ากวา thymic carcinoma28 และ Masaoka stage III จะมคา SUV max สงกวา stage I และ II เปนตน28 นอกจากน PET scan สามารถด hypermetabolic activities ของ pleural-based masses ทเหนจาก CT scan ซงท าใหนกถง metastatic disease มากขน การตรวจรวมกนระหวาง PET และ CT scan (PET-CT) สามารถแสดงความสมพนธระหวาง metabolic activity `และ anatomical structures ตาง ๆ ท าใหมประโยชนในแงของการวนจฉยและการวางแผนการรกษา ท าให PET-CT ถกน ามาใชในการประเมน mediastinal mass กนมากขนในปจจบน 15, 28-31 การตรวจชนเนอ

การตรวจชนเนอเพอการวนจฉยไมมความจ าเปนตองท าทกรายดงไดกลาวไวตอนตน จะกระท ากตอเมอหลงจากประเมนดวย CT scan แลวพบวาไมสามารถตดกอนออกไดหมด หรอมการกระจายไปทบรเวณอนหรออวยวะอน ซงมความจ าเปนตองใหการรกษาแบบไมผาตด (non-operative treatment) เชนสงสย thymic carcinoma, invasive thymoma, germ-cell tumor หรอ lymphoma เปนตน ประเดนส าคญคอไมวาจะท าการตรวจชนเนอดวยวธใดกตามไมควรท าอนตรายตอ pleura จนเขาส pleural space เนองจากมโอกาสเกดการแพรกระจายไปใน pleural space ได (pleural dissemination) การน าชนเนอมาตรวจควรมปรมาณมากพอทจะสามารถตรวจลกษณะทาง histology และยอมพเศษทาง immunohistochemistry (IHC) เพราะบางครงอาจจ าเปนตองอาศย IHC แยกระหวาง thymoma กบ thymic carcinoma เทคนคและวธการตรวจชนเนอไดกลาวไวแลวตอนตน ในกรณทกอนสามารถผาตดไดสามารถท า complete surgical resection รวมทง total thymectomy ทงนจดวาเปนการรกษาและการวนจฉยไปในคราวเดยวกน ระยะของโรค การแบงระยะของโรคมหลายวธ ในประเทศฝรงเศสมวธการแบงทเรยกวา French staging system (ตารางท 8) ซงอาศยหลกคอสามารถตดรอยโรคไดหมดหรอไมและมการลกลามหรอกระจายหรอไม อยางไรกตามวธนมขอเสยคอไมไดเปนการแบงระยะของโรคกอนใหการรกษาหรอไมไดชวยในการตดสนใจเลอกวธการรกษา วธการแบงระยะของโรคทไดรบความนยมและใชกนอยางแพรหลายจนถงปจจบนไดแก Masaoka classification และถกปรบปรงโดย Koga จนมชอรวมวา modified Masaoka classification หรอ Masaoka-Koga staging system (ตารางท 9) ซงเปนการแบงระยะของโรคโดยดลกษณะ

22

การลกลามของรอยโรค มงเนนทการลกลามเขาส capsule การเหนการลกลามของโรคดวยตาเปลา (macroscopic invasion) หรอเหนดวยกลองจลทรรศน (microscopic invasion) การลกลามเขาสระบบทอน าเหลองหรอกระแสเลอด มการแบงเปน 4 ระยะ ไดแก ระยะท 1 2a 2b 3 4a และ 4b หากพบเซลลเนองอกทบรเวณตอมน าเหลองไมวาบรเวณใดกตามจดวาเปนระยะท 4b ตอมาสมาคม International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) ไดมการขยายค าจดกดความในแตระยะของโรคตาม Masaoka-koga staging system ดงแสดงในตารางท 10 ส าหรบ TNM staging system เรมมมาตงแตป 1991 และมการปรบปรงมาจนลาสดในป 2014 (8th edition) โดยสมาคม International Association Study of Lung Cancer (IASLC) รวมกบ ITMIG32 ดงแสดงในตารางท 11 และภาพท 14-16 ซงอาศยระดบของการลกลามของรอยโรคเปนตวแบงระดบของ T (level of invasion) ตอมน าเหลองแบงออกเปน 2 กลม คอ anterior region (N1, anterior mediastinal และ anterior cervical) และ deep region (N2, middle mediastinal และ deep cervical nodes) ขอบเขตและต าแหนงของตอมน าเหลองแสดงในตารางท 12 และภาพท 8-13 อยางไรกตาม TNM staging system ของ IASLC/ITMIG แตกตางจาก TNM staging system ของ WHO classification 2004 (ตารางท 13) ไมวาจะเปนการแบงระยะของโรคตามแบบของ Masaoka-Koga staging system และ 8th edition TNM staging system ของสมาคม IASLC/ITMIG 2014 หรอ WHO classification 2004 ตางกมความส าคญและถกน ามาใชเปนแนวทางการรกษา Thymic tumor ในปจจบน การพยากรณโรค ตารางท 13 แสดงการพยากรณโรคตาม WHO classification อายของผปวย และลกษณะทาง histological subtypes พบวา Type A, AB, และ B1 thymoma มอตราการรอดชพทเวลา 5 ป และ 10 ป มากกวา type B2 B3 thymoma และ thymic carcinoma นอกจากนยงพบวาในกลมผปวยทมโรคอน ๆ รวมดวย (ตารางท 6) ผปวยทม MG จะมการพยากรณโรคทดเมอเทยบกบโรครวมชนดอน ๆ

23

ตารางท 8 French staging system22, 33 Stage Definition I Ia Encapsulated, non-invasive. Total excision Ib Localized invasion to mediastinal structures. Total excision II Invasive growth into the surrounding organs. Total excision III IIIa Invasive growth into the surrounding organs. Incomplete excision IIIb Invasive growth into the surrounding organs. Biopsy of the tumour IV IVa Largely invading tumour cells with clavicular lymph nodes or pleural

or pulmonary grafts IVb Haematogenous metastasis (1 or more).

ตารางท 9 Masaoka-Koga staging system34, 35 Stage Definition Stage I กอนถกหอหมดวย capsule ทงหมดซงสามารถมองเหนไดดวยตาเปลาและกลอง

จลทรรศน (Grossly and microscopically completely encapsulated tumour) Stage II IIa มการลกลามของเซลลเนองอกเขาส capsule ทคลมกอนโดยเหนจากกลองจลทรรศน

(Microscopic transcapsular invasion) IIb มการลกลามของเซลลเนองอกเขาสตอมไทมนหรอเนอเยอไขมนรอบ ๆกอนเนองอก

หรอกอนตดกบ mediastinal pleura หรอ pericardium แตไมทะลผาน ซงสามารถมองเหนไดดวยตาเปลา

III มการลกลามของกอนเนองอกไปยงอวยวะขางเคยงเชน pericardium, great vessels หรอ lung ซงสามารถมองเหนไดดวยตาเปลา(Macroscopic invasion into neighboring organ)

Stage IV IVa มการกระจายของเซลลเนองอกไปยง pleural หรอ pericardium IVb มการกระจายของเซลลเนองอกไปยงระบบทอน าเหลองหรอกระแสเลอด

(lymphogenous or haematogenous metastasis)

24

ตารางท 10 the International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) clarification and definition of terms in Masaoka-Koga staging36

Stage Definition I • กอนถกหอหมดวย capsule ทงหมดซงสามารถมองเหนไดดวยตาเปลาและจากกลองจลทรรศน (Grossly and microscopically

completely encapsulated tumour) รวมกรณทมการลกลามเขาส capsule แตไมทะล capsule ออกมา หรอกรณทมบรเวณท capsule หายไปแตไมพบวามการลกลามเขาไปยงเนอเยอหรออวยวะรอบขาง

II IIa • มการลกลามของเซลลเนองอกทะลผาน capsule (Microscopic transcapsular invasion) ซงมองไมเหนไดดวยตาเปลา IIb

• มการลกลามของเนองอกเขาสไทมสหรอเนอเยอไขมนรอบขาง หรอ กอนชดตดกบ mediastinal pleura หรอ pericardium แตไมทะล mediastinal pleura หรอ pericardium

• สามารถมองเหนกอนเนองอกลกลามเขาสตอมไทมสหรอเนอเยอไขมนรอบ ๆ ไทมส (และเหนจากกลองจลทรรศนเชนกน) • กอนเนองอกตดกบ pleura หรอ pericardium ท าใหตองตดบรเวณดงกลาวออกขณะท าการผาตด และลกษณะทางพยาธพบวามการ

ลกลามของเซลลเนองอกเขาสเนอเยอรอบ ๆ ไทมสแตไมเขาสหรอทะลผาน mediastinal pleura หรอเขาส fibrous layer ของ pericardium

III • มการลกลามของกอนไปยงอวยวะรอบขาง เชน pericardium, great vessel หรอ lung ซงสามารถมองเหนไดดวยตาเปลา (macroscopic invasion)

• มการลกลามของกอนไปยงอวยวะใดอวยวะหนงดงตอไปนโดยเหนจากกลองจลทรรศน (microscopic invasion) o Mediastinal pleura (อาจเปนเพยงการลกลามบางสวนหรอทะลผานelastin layer) o Pericardium (อาจเปนเพยงการลกลามบางสวนของ fibrous layer หรอทะลผาน serosal layer o เซลลเนองอกลกลามเขาส outer elastin layer ของ visceral pleura หรอเขาส lung parenchyma o เซลลเนองอกลกลามเขาส phrenic หรอ vagus nerves o เซลลเนองอกลกลามเขาสหรอทะลผาน major vascular structures o เซลลเนองอกตดกบเนอปอดหรออวยวะขางเคยง (fibrous attachment) โดยมการลกลามเขาส mediastinal pleural หรอ

pericardium IV IVa • มการกระจายของเซลลเนองอกไปยง Pleural หรอ pericardium

• มกอนเนองอกอน ๆ ทแยกออกจาก primary tumour ลกลามไปยง visceral หรอ parietal pleural surfaces, หรอ pericardium หรอ epicardial surfaces

IVb • มการลกลามของเซลลเนองอกเขาสระบบทอน าเหลองหรอในกระแสเลอด (Lymphogenous or haematogenous metastasis) • พบเซลลเนองอกกระจายไปยงตอน าเหลองไมวาจะเปนบรเวณใดกตาม เชน anterior mediastinal, intrathoracic, low/anterior

cervical nodes, หรอ any other extrathoracic nodes • มการกระจายของเซลลเนองอกไปยงอวยวะอน ๆ ทอยหางไกลออกไปจากกอนเนองอก (Distant metastases (เชน extrathoracic

และ outside the cervical perithymic region) หรอ pulmonary parenchymal nodules (not a pleural implant).

25

ตารางท 11 The IASLC/ITMIG Thymic Epithelial Tumors TNM staging system 201432 Primary tumour (T) T1 (level 1 structures: thymus, anterior mediastinal fat, mediastinal pleura) a กอนเนองอกมหรอไมม capsule หอหมอยางสมบรณกได แตไมมการลกลามของเซลลเนองอกเขาส mediastinal

fat หรอ mediastinal pleura b กอนเนองอกมการลกลามเขาส mediastinal fat หรอ mediastinal pleura T2 (level 2 structure: pericardium)

กอนเนองอกมการลกลามเขาส pericardium (partial or full-thickness) T3 (level 3 structures: lung, brachiocephalic vein, SVC, phrenic nerve, chest wall, hilar pulmonary vessels)

กอนเนองอกลกลามเขาสอวยวะใดอวยวะหนงเปนอยางนอยดงตอไปน lung, brachiocephalic vein, SVC, phrenic nerve, chest wall, extrapericardial pulmonary artery and vein

T4 (level 4 structures: aorta (ascending, arch, or descending), arch vessels, intrapericardial pulmonary artery, myocardium, trachea, esophagus) กอนเนองอกลกลามเขาสอวยวะใดอวยวะหนงเปนอยางนอยดงตอไปน aorta (ascending, arch, or descending), arch vessels, intrapericardial pulmonary artery, myocardium, trachea, esophagus

Regionsal lymph nodes (N) N0 ไมมการกระจายของเนองอกไปยงตอมน าเหลอง N1 มการกระจายของเนองอกไปยง anterior (perithymic) nodes N2 มการกระจายของเนองอกไปยง deep intrathoracic หรอ cervical nodes Distant metastasis (M) M0 ไมมการกระจายของเนองอกไปท pleural, pericardial, หรอ distant sites M1 a มการกระจายของเนองอกไปท pleura หรอ pericardium (separate pleural or pericardial nodule(s) b มการกระจายของเนองอกไปยงเนอปอด (pulmonary intraparenchymal nodule) หรอกระจายไปยงอวยวะอน

(distant organ metastasis) Stage I T1N0M0 II T2N0M0 IIIa T3N0M0 IIIb T4N0M0 IVa T any N1 M0 T any N0,1 M1a IVb T any N2 M0,1a T any N any M1b

26

ตารางท 12 แสดงขอบเขตของ Anterior region (N1) และ deep region (N2) Anterior region (N1, Anterior mediastinal and anterior cervical nodes)

ขอบเขต กลมของตอมน าเหลอง ขอบเขตของกลมของตอมน าเหลอง • ขอบดานบน

Hyoid bone • ขอบดานขางบรเวณคอ ขอบดานในของ carotid sheaths

• ขอบดานขางบรเวณหนาอก Mediastinal pleura

• ขอบดานหนา Sternum

• ขอบดานหลงบรเวณดานใน Great vessels, pericardium

• ขอบดานหลงบรเวณดานขาง Phrenic nerve

• ขอบดานลาง Xiphoid, diaphragm

• Low anterior cervical ไดแก Pretracheal, paratracheal, peri-thyroid, precricoid/Delphian (หรอ IASLC lymph nodes mapping level 1)

ขอบดานบน: inferior border of cricoid ขอบดานขาง: common carotid arteries ขอบดานลาง: superior border of manubrium

• Peri-thymic อยรอบ ๆ ใกลตอมไทมส • Prevascular (หรอ IASLC level 3a) ขอบดานบน: apex of chest

ขอบดานหนา: posterior surface of sternum ขอบดานหลง: anterior SVC ขอบดานลาง: carina

• Paraaortic, Ascending aorta, superior phrenics (หรอ IASLC level 6)

ขอบดานบน: line tangential to superior border of aortic arch ขอบดานลาง: inferior border of aortic arch

• Supradiaphragmatic/inferior phrenics/pericardial (along inferior poles of thymus)

ขอบดานบน: inferior border of aortic arch ขอบดานหนา: posterior surface of sternum ขอบดานหลง: phrenic nerve (ทางดานขาง) และ pericardium (ทางดานใน) ขอบดานลาง: diaphragm

Deep region (N2, Middle mediastinal and deep cervical nodes) ขอบเขต กลมของตอมน าเหลอง ขอบเขตของกลมของตอมน าเหลอง • ขอบดานบน

ระดบขอบดานลางของ cricoid cartilage

• ขอบดานหนาดานในบรเวณคอ (anteromedial) ขอบดานขางของ sternohyoid muscle และ ขอบดานในของ carotid sheath

• ขอบดานหลงดานขางบรเวณคอ (posterolateral) ขอบดานหนาของ Trapezius muscle

• Lower jugular ขอบดานบน: ระดบขอบดานลางของ cricoid cartilage

ขอบดานหนาดานใน: ขอบดานขางของ sternohyoid ขอบดานหลงดานขาง: ขอบดานขางของ sternocleidomastoid muscle ขอบดานลาง: Clavicle

• Supraclavicular/venous angle: บรเวณเชอมตอกนของ internal jugular และ subclavian vein

ขอบดานบน: ระดบขอบดานลางของ cricoid cartilage

ขอบดานหนาดานใน: ขอบดานหลงของ sternocleidomastoid muscle ขอบดานหลงดานขาง: ขอบดานหนาของ trapezius muscle

27

• ขอบดานหนาบรเวณอก Aortic arch, aortopulmonary window และ ขอบดานหนาของ SVC

• ขอบดานหลงบรเวณอก Esophagus

• ขอบดานขางบรเวณอก Pulmonary Hila • ขอบดานลาง

Diaphragm

ขอบดานลาง: clavicle • Internal mammary nodes บรเวณรอบ ๆ ใกลกบ internal mammary

arteries • Upper paratracheal

(IASLC level 2) ขอบดานบน: ขอบดานบนของ manubrium, apices of lung ขอบดานลาง: รอยตอระหวางขอบลางของ innominate vein กบ trachea และขอบ ดานบนของ aortic arch

• Lower paratracheal (หรอ IASLC level 4)

ขอบดานบน: รอยตอระหวางขอบลางของ innominate vein กบ trachea และขอบ ดานบนของ aortic arch ขอบดานลาง: ขอบดานลางของ azygos vein, ขอบดานบนของ left main pulmonary artery

• Subaortic/aortopulmonary window (หรอ IASLC level 5)

ขอบดานบน: ขอบดานลางของ aortic arch ขอบดานลาง: ขอบดานบนของ left main pulmonary artery

• Subcarinal (หรอ IASLC level 7) ขอบดานบน: carina ขอบดานลาง: ขอบบนของ lower lobe bronchus ทางดานซาย และขอบลางของ bronchus intermedius ทางดานขวา

• Hilar (หรอ IASLC level 10) ขอบดานบน: ขอบดานลางของ azygos vin ทางดานขวาและ ขอบดานบนของ pulmonary artery ทางดานซาย ขอบดานลาง: บรเวณ interlobar ทงสองขาง

28

ภาพท 8 CT scan sagittal section แสดงต าแหนงของ Anterior region (สฟา) และ Deep region (สมวง) (ภาพจาก Bhora และคณะ37)

ภาพท 9 CT scan, thoracic inlet, axial section แสดงต าแหนงของ Anterior region (สฟา) และ Deep region (สมวง) (ภาพจาก Bhora และคณะ37)

ภาพท 10 CT scan, paraaortic level, axial section แสดงต าแหนงของ Anterior region (สฟา) และ Deep region (สมวง) (ภาพจาก Bhora และคณะ37)

29

ภาพท 11 CT scan, Aortopulmonary window level, axial section แสดงต าแหนงของ Anterior region (สฟา) และ Deep region (สมวง) (ภาพจาก Bhora และคณะ37)

ภาพท 12 CT scan, Carina level, axial section แสดงต าแหนงของ Anterior region (สฟา) และ Deep region (สมวง) (ภาพจาก Bhora และคณะ37)

ภาพท 13 CT scan, Diaphragm level, axial section แสดงต าแหนงของ Anterior region (สฟา) และ Deep region (สมวง) (ภาพจาก Bhora และคณะ37)

30

ภาพท 14 Stages I (T1N0M0) และ II (T2N0M0) (ภาพจาก Detterbeck และคณะ32)

ภาพท 15 Stage IIIa (T3N0M0) and IIIb (T4N0M0). (ภาพจาก Detterbeck และคณะ32)

ภาพท 16 Stages IVa and IVb ). (ภาพจาก Detterbeck และคณะ32)

31

ตารางท 13 WHO staging system38 Primary tumour (T) Tx ไมสามารถประเมนกอนเนองอกได (Primary tumour cannot be assessed) T0 ไมมหลกฐานวาพบกอนเนองอก (No evidence of primary tumour) T1 กอนเนองอกถกหอหมดวย capsule อยางสมบรณ (Tumour completely encapsulated) T2 กอนเนองอกลกลามเขาไปยงเนอเยอรอบ ๆ capsule (Tumour invades pericapsular connective tissue) T3 กอนเนองอกลกลามเขาไปยงอวยวะรอบขางเชน pericardium, mediastinal pleura, thoracic wall, great vessels,

and lung (Tumour invades into neighboring structures) T4 กอนเนองอกกระจายไปยง pleural และ pericardium (Tumour with pleural or pericardial dissemination) Regionsal lymph nodes (N) Nx ไมสามารถประเมนตอมน าเหลองบรเวณกอนเนองอกได (Regional lymph nodes cannot be assessed) N0 ไมพบการกระจายของเซลลเนองอกไปยงตอมน าเหลองบรเวณกอนเนองอก (No regional lymph node

metastasis) N1 พบการกระจายของเซลลเนองอกไปยงตอมน าเหลองบรเวณ anterior mediastinum (Metastasis in anterior

mediastinal lymph nodes) N2 พบการกระจายของเซลลเนองอกไปยงตอมน าเหลองบรเวณอน ๆ ภายในทรวงอก (Metastasis in other

intrathoracic lymph nodes N3 พบการกระจายของเซลลเนองอกไปยงตอมน าเหลองบรเวณ scalene และ/หรอ supraclavicular lymph nodes

(Metastasis in scalene and/or supraclavicular lymph nodes) Distant metastasis (M) Mx ไมสามารถประเมนการกระจายของเนองอกได (Distant metastasis cannot be assessed) M0 ไมพบการกระจายของเนองอกไปยงบรเวณหรออวยวะอน (No distant metastasis) M1 พบการกระจายของเนองอกไปยงบรเวณหรออวยวะอน (Distant metastasis) Stage I T1N0M0 II T2N0M0 III T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 IV T4AnyNM0 Any T N2,3 M0 Any T Any N M1

32

ตารางท 14 แสดงอตราการรอดชพของผปวย thymic epithelial tumors แบงตามระยะของโรค39 WHO classification40 อาย และ histologic subtypes22

อตราการรอดชพท 5 ป อตราการรอดชพท 10 ป ระยะของโรคตาม TNM staging I 90 80 II 90 78-80 III 60 30 IV < 25 ไมมขอมล ระยะของโรคตาม WHO Type A 100 90-100 Type AB 100 90-100 Type B1 93 81-95 Type B2 75-83 70 Type B3 43-70 33 Thymic carcinoma 30 ไมมขอมล ตามกลมอาย ≥ 65 ป 60 25-64 ป 78 < 25 ป 72 ตาม histologic subtypes Thymomas 69 ไมมขอมล Carcionomas 36 Undifferentiated 12 Adenocarcinoma 34 Lymphoepithelioma 50

33

การรกษา การรกษา thymic tumor ประกอบดวยการผาตด การฉายแสง และการใหยาเคมบ าบด ตามแนวทางการรกษาของ NCCN guideline 2016 (ใชการแบงระยะของโรคตาม TNM staging system of WHO 2004) (แสดงในแผนภมท 1) หลงจากประเมนผปวยดวยการซกประวต ตรวจรางกายและ CT scan with contrast เรยบรอยแลว พบวารอยโรคมลกษณะเขาไดกบ thymic tumor มากทสด (กอนเนองอกมลกษณะ well-defined anterior mediational mass ทอยในต าแหนงของ thymic bed, ผลตรวจtumor markers เปนลบ (กรณสงตรวจ), ไมพบวามตอมน าเหลองทอนโตและไมไดเปนกอนตอเนองกบตอมไทรอยด) ใหประเมนกอนวาสามารถผาตดไดหรอไมโดยแพทยเฉพาะทางผาตดทรวงอก (board-certified thoracic surgeon, with primary focus on thoracic oncology)

1.1 ถากอนสามารถผาตดได ใหท า total thymectomy and complete excision of tumor จากนนมาดผลชนเนอ 1.1.1 ถาตดออกไดหมด (R0 resection, no residual tumor) และผลเปน thymoma ไมมการลกลาม

เขาส capsule หรอเปน thymic carcinoma stage I ไมตองใหการรกษาใดเพมเตม 1.1.2 ถาตดออกไดหมด (R0 resection, no residual tumor) และผลเปน thymoma หรอ thymic

carcinoma และมการลกลามเขาส capsule หรอ stage II-IV พจารณารกษาเสรมดวยการฉายแสง (Adjuvant treatment, 45-50Gy)

1.1.3 ถาตดกอนออกไดหมด (มองเหนดวยตาเปลา) แตพบวาไม free margin จากการดดวยกลองจลทรรศน หรอเปน R1 resection (microscopic residual tumor) และผลเปน thymoma พจารณารกษาเสรมดวยการฉายแสง (Adjuvant treatment, 45-50Gy)

1.1.4 ถาตดกอนออกไดหมด (มองเหนดวยตาเปลา) แตพบวาไม free margin จากการดดวยกลองจลทรรศน หรอเปน R1 resection (microscopic residual tumor) และผลเปน thymic carcinoma พจารณารกษาเสรมดวยการฉายแสง (Adjuvant treatment, 45-50Gy) และ/หรอ ใหยาเคมบ าบดรวมดวย

1.1.5 ถาตดกอนออกไมหมดซงสามารถมองเหนไดดวยตาเปลา (macroscopic residual tumor, R2 resection) และผลเปน thymoma พจารณาใหการฉายแสง (60 Gy) และ/หรอ ยาเคมบ าบดรวมดวย

1.1.6 ถาตดกอนออกไมหมดซงสามารถมองเหนไดดวยตาเปลา (macroscopic residual tumor, R2 resection) และผลเปน thymic carcinoma พจารณาใหการฉายแสง (60 Gy) และ ยาเคมบ าบดรวมดวย

34

การตดตามการรกษาผปวยในกลมนคอใหท าซกประวต ตรวจรางกายและ CT scan ทก 6 เดอนเปนเวลา 2 ป จากนนปละครงเปนเวลา 5 ปส าหรบ thymic carcinoma และ 10 ปส าหรบ thymoma เพอเฝาระวงการเกดการกลบเปนซ า (recurrence)

1.2 ในกรณทกอนลกลามไปยงอวยวะขางเคยงหรอประเมนแลวไมสามารถผาตดได (locally advanced or unrestable, or recurrent disease) ใหท าการตรวจชนเนอเพอการวนจฉยดวย core needle biopsy หรอ open biopsy (หลกเลยงการท า transpleural approach เพอลดความเสยงตอการแพรกระจายไปยง pleura)

1.2.1 ถาเปน locally advanced ใหรกษาดวยยาเคมบ าบด จากนนใหประเมนซ าดวย CT scan วาสามารถผาตดไดหรอไม ถาผาตดได ใหท าการตด primary tumor และ isolated metastases ออกไปในคราวเดยวกน แลวตามดวยการฉายแสง (45-50 Gy)

1.2.2 ถาเปน solitary metastasis หรอ ipsilateral pleural metastasis ใหการรกษาดวยยาเคมบ าบด จากนนใหประเมนซ าดวย CT scan วาสามารถผาตดไดหรอไม ถาผาตดได ใหท าการตด primary tumor และ isolated metastases ออกไปในคราวเดยวกน แลวตามดวยการฉายแสง (45-50 Gy) หรอรกษาดวยการผาตดถาสามารถผาตดกอนออกไดหมดรวมทง solitary metastasis แลวตามดวยการใหยาเคมบดบด หรอฉายแสง (45-50 Gy)

1.2.3 ถามการกระจายของเนองอกไปยงอวยวะอนนอกทรวงอก (extrathoracic metastases) ใหการรกษาดวยยาเคมบ าบด

เปาหมายของการผาตดคอการตดกอนเนองอกออกใหหมดรวมทงตอมไทมส รวมทงเนอเยอหรออวยวะทตดกบกอนเชน pericardium, phrenic nerve (หามตดทงสองขางเพราะจะมผลตอขางเคยงในระบบหายใจหลงผาตด), pleura, lung, หรอ major vascular structures ในขณะท า thymectomy ใหตรวจบรเวณ pleural surface ดวยวามการกระจายของกอนหรอไม ถามและสามารถตดออกไดหมดใหพจารณาตดออกใหหมด (complete gross resection)

การ approach ปจจบนวธการทเปนมาตรฐานไดแกการเปดกระดกหนาอก (median sternotomy) ทงนเพอสามารถตดเลาะกอน ตอมไทมส ตอมน าเหลองและเนอเยอรอบ ๆ กอนออกใหหมด นอกจากนแนะน าให เปดเขาไปยงเยอหมปอดเพอเขาไปส ารวจภายในชองเยอหมปอดวามการกระจายของกอนเนองอกหรอไม ซงถาพบวามการกระจายของกอนเนองอกใหพยายามตดกอนเนองอกออกใหหมดหรอใหมากทสดเทาทจะสามารถท าได ส าหรบการผาตดแบบ minimally invasive procedures หรอการผาตดผานกลองทเรยกวา VATS (video-assisted thoracoscopic surgery) จากขอมลในปจจบนแมวาวธนยงไมใชวธมาตรฐาน (ตาม NCCN guideline) แตมงานวจยออกมาอยางตอเนองวาวธการนสามารถตดเลาะกอนเนองอกและตอมไทมสออกไดหมดไมแตกตางจากวธเปดกระดกหนาอก41 และผลการผาตดในแงของอตราการกลบเปนซ าหรออตราการมชวตรอดเมอตดตามไปชวงระยะเวลาหนง (short-term and mid-term follow-up) พบวาไม

35

ตางกน และขอดของการท า VATS คอรกษาตวในโรงพยาบาลสนกวา แผลผาตดขนาดเลก เสยเลอดขณะผาตดนอยกวา42, 43 สวนใหญแนะน าใหท าในกรณทเปน thymoma clinical stage I-II และควรท าโดยศลยแพทยทรวงอกทมความเชยวชาญโดยเฉพาะ44

ขอแนะน าส าหรบการท า VATS thymectomy ในผปวย thymoma มดงน45 1. ใหพจารณาท าไดในผปวย thymoma stage I และ II46 2. ในขณะการตดเลาะผานวธ VATS ตองมองเหน innominate vein และ phrenic nerve ทงสองขาง

ซงหมายถงวาตองเปดเขา pleura ทงสองขางและใชเลนส 30 องศาหรอมากกวา เพอใหสามารถมองเหน phrenic nerve ทงสองขางได

3. ควรพจารณาเปลยนเปนการผาตดแบบเปดกระดกหนาอกเมอพบวาขณะเลาะกอน a. มการทะล capsule b. ไมสามารถตดเลาะออกไดหมดหรอหากตดเลาะแลวไมสามารถเลาะออกมาเปนกอน

ทงหมดอนเดยวกน (incomplete resection or risk of a discontinuous (not en bloc) resection)

c. ขณะท าการเลาะ มเนอเยอบางสวนฉกขาดท าใหมการแตกของกอนเนองอก (disruption of the tissues exposing the tumor)

4. แผลผาตดดวยวธ VATS ตองมขนาดใหญพอทสามารถเอากอนเนอออกไดโดยไมแตก (specimen disruption)

5. ใหท าการตดเลาะตองตดเลาะกอนเนองอก ตอมไทมส และเนอเยอไขมนโดยรอบใหออกมาเปนชนเดยวกน

6. ในกรณทผปวยไมไดเปน myasthenia gravis ใหท าการเลาะตอมน าเหลองทอยใกลกบกอนเนองอกหรออยางนอยบรเวณ anterior mediastinal lymph nodes47 แตถากรณผปวยม myasthenia gravis รวมดวยตองตดเลาะ contiguous right and left mediastinal pleura, mediastinal and pericardiophrenic fatty tissues และ เนอเยอบรเวณ aorta-pulmonary window เพอตดไทมสออกใหหมด48

ขอหามของการผาตดผาน VATS ไดแก กรณท clinical หรอ radiographic findings พบวามการลกลามของเนองอกไปยง phrenic หรอ recurrent laryngeal nerve (palsy) หรอ major vessel invasion หรอประเมนแลววาอาจไมสามารถตดกอนออกไดหมด45

นอกจาก VATS แลว ยงมการผาตดโดยอาศยหนยนตชวยผาตดเรยกวา robot-assisted thoracoscopic surgery (RATS) thymectomy โดยมรายงานท าในผปวย early-stage thymoma49 โดยพบวาสามารถท าไดอยางปลอดภยและมภาวะแทรกซอนจากการผาตดนอย มการศกษาเมอเปรยบเทยบกบการผาตดผาน VATS พบวาไมมความแตกตางกนในแงของระยะเวลาการผาตดและการเสยเลอด แต RATS ม

36

ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลและระยะเวลาการใสทอระบายทรวงอกสนกวา อยางไรกตาม RATS มคาใชจายในการผาตดสงกวา VATS มาก49 ผลระยะยาวในการผาตดไมวาจะเปน VATS หรอ RATS คงตองมการศกษาตอไปในอนาคต

Thymic cysts Thymic cysts เปน benign lesion ซงหากผปวยไมมอาการผดปกตใด ๆ และจาก CT scan พบวาเปน pure cystic lesion ไมมความจ าเปนตองผาตด อยางไรกตามหากพบวาม solid component (ภาพท 17) หรอจาก CT scan สงสยวาจะมเนองอกดวยกมความจ าเปนตองผาตดท า thymectomy

ภาพท 17 แสดง cystic lesion with solid component of thymus gland (ถายภาพเอง)

Germ cell tumor Primary mediastinal germ cell tumor (GCTs) พบไดรอยละ 15 ของกอนทพบใน anterior

mediastinum ทงหมด50 เชอวาเกดจากความผดปกตของการเคลอนทของ primitive germ cells ในระหวางขบวนการ embryogenesis โดยทวไปแบงเปน testicular GCTs และ extragonadal GCTs โดย testicular จะพบไดบอยกวา คอพบไดรอย 95-98 ของ GCTs ทพบในผชาย ส าหรบ extragonadal GCTs แบงตามบรเวณทพบออกเปน retroperitoneal GCTs และ mediastinal GCTs ทง testicular GCTs และ retroperitoneal GCTs สามารถแพรกระจายไปยง mediastinum ได ดงนนเมอใดกตามทพบ mediastinal GCTS จะตองหารอยโรคทอาจพบอยนอกทรวงอกดวย (extrathoracic primary)

ชวงอายทสามารถพบ primary mediastinal GCTs ไดบอยคอ 20-40 ป และพบไดมากทสดคอชวงอาย 30 ป50 แบงออกเปน 3 cell types ไดแก mature teratoma, seminomas และ nonseminomatous GCTs โดยท mature teratoma เปน benign และพบไดในเพศชายและหญงในสดสวนเทา ๆกน ในขณะท seminomas และ nonseminomatous GCTs เปน malignancy และพบไดในเพศชายมากกวา (รอยละ 90)51

37

Teratoma พบไดมากทสดในกลมของ mediastinal GCTs ในเนองอกประกอบดวยเนอเยอทมาจากอยางนอยสองในสามของ primitive germ layers ซงไดแก

1. Ectodermal tissues ประกอบดวย ผวหนง ตอมเหงอ ผมหรอขน และวตถคลายฟน (toothlike structures)

2. Mesodermal tissues ประกอบดวย ไขมน กระดก กระดกออน และกลามเนอเรยบ 3. Endodermal tissues ประกอบดวย เยอบในระบบการหายใจ เยอบล าไส และเนอเยอตบออน Mature teratoma เกอบจะทงหมดเปน benign และมกจะไมมอาการผดปกตใด ๆ อยางไรกตามหาก

มการเจรญของเนองอกไปกดเบยนอวยวะตาง ๆ อาจท าใหเกดอาการไอ เจบอก หรอหายใจล าบากได รอยละ 5 ของผปวยอาจมอาการไอออกมามเสนผมปนออกมาดวย (trichoptysis) ซงถอเปน pathognomonic symptom ส าหรบการวนจฉย teratoma52 ซงอาจเปน intrapulmonary teratoma กได53, 54 แตถาพบเนอเยอของตวออน (fetal tissue) จะจดวาเปน immature teratoma ซงมลกษณะเปน malignant potential และควรไดรบการรกษาดวย neoadjuvant chemotherapy ตามดวยการผาตด55

ภาพถายรงสทรวงอก (CXR) พบลกษณะของ well-circumscribed mass อาจพบลกษณะของ calcification (รอยละ 25) ซงเหนเปน calcified tumor wall, bone, teeth, หรอ nonspecific tissues

CT scan พบลกษณะของ well-circumscribed, heterogenous mass with varying amounts of soft tissue, fat, fluid, and calcium ในกรณทรอยโรคสวนใหญมลกษณะเปนถงน าเรยกวา cystic teratoma (ภาพท 18)

ภาพท 18 แสดงลกษณะของ well-circumscribed cystic tumor ใน anterior mediastinum ซงผนงของรอยโรคบางสวนม calcified อย (ภาพจาก Tsubochi และคณะ56)

การรกษา เมอวนจฉย teratoma จาก CT scan และพบวาไมมการลกล าไปยงอวยวะส าคญขางเคยง (ประเมนแลววาสามารถผาตดไดหมด) ใหรกษาดวยวธการผาตดเอากอนออกใหหมด ไมมความจ าเปนตองท าการตรวจชนเนอกอนผาตด พบวาหลงท า complete surgical resection มโอกาสกลบเปนซ านอยมาก ใน

38

กรณทรอยโรคมการลกล าไปยงอวยวะอนและประเมนแลววาไมสามารถผาตดออกไดหมด ควรท าการตรวจชนเนอเพอวางแผนการรกษาตอไปดวยยาเคมบ าบดหรอฉายแสง

มรายงานการพบ somatic-type malignancy (carcinomatous transformation) ใน mature teratoma หลงท าการผาตดรกษา โดยพบวามโอกาสกลบเปนซ าสงและกระจายไปยงอวยวะตาง ๆ ได57, 58

Seminoma พบไดรอยละ 25-40 ของ primary malignant mediastinal GCTs59 อบตการณสงสดพบในชวงอาย 30 ป และมากกวารอยละ 90 พบในเพศชาย60 ผปวยสวนใหญมาพบแพทยดวยอาการเจบแนนหนาอก (substernal chest pain) หายใจหอบเหนอย และ ไอ บางครงอาจม gynecomastia หรอ superior vena cava syndrome เมอใดกตามทสงสย mediastinal seminoma ตองท าการตรวจบรเวณอณฑะและตอมน าเหลองบรเวณขาหนบ ทงนเนองจาก gonadal seminomas สามารถกระจายมายง mediastinum ไดเชนกน การวนจฉย seminoma อาศยทงจากการซกประวต ตรวจรางกาย ภาพถายรงส และการตรวจหา tumor marker โดยพบวาประมาณรอยละ 10 จะมการเพมขนของระดบ beta-hCG แตจะไมมการเพมขนของระดบ AFP59 จาก CT scan พบลกษณะของ large, lobulated, well-circumscribed masses with relatively homogeneous attenuation (ภาพท 19) ลกษณะทาง histology จะเหมอนกบ gonadal seminomas ในกรณพบเซลลมะเรงของ germ cell ชนดอนรวมดวยจะถกจดวาเปน mixed GCT และรกษาแบบ nonseminomatous GCT พบการกระจายของเนองอกไดบอยในขณะใหการวนจฉย การรกษาหลกคอการใหยาเคมบ าบดและการฉายแสง โดยพบวาการรกษาหลกคอการใหยาเคมบ าบดซงจะเพม progression-free survival ไดดกวาการฉายแสดงเพยงอยางเดยว มอตราการรอดชพท 5 ปถงรอยละ 8061 การใหการรกษาหลงจากใหยาเคมบ าบดแลวกอนยบลงยงไมเปนขอสรป บางทานแนะน าใหเพยงสงเกตอาการ ตดตามดวย CT scan เปนระยะ ๆ บางทานแนะน าใหฉายแสง หรอผาตดเอากอนทเหลอออก จากการศกษาในปจจบนยงไมไดขอสรปวาวธใดดกวากน จากการศกษาใน advanced seminoma ใน retroperitoneal GCTs หลงไดยาเคมบ าบดพบวากอนทยงเหลออยสามารถคงขนาดไวเทาเดมหรอมขนาดลดลงไดอก (regression) เมอระยะเวลาผานไปหลายเดอนหรอเปนปหลงใหยาเคมบ าบด นอกจากนการผาตดอาจท าไดคอนขางยากเนองจากม fibrosis เกดขนและสวนใหญชนเนอทไดมกไมพบ viable germ cell element อยางไรกตามหากพบวากอนทยงเหลออยมขนาดใหญกวา 3 ซม หรอมขนาดโตขนสามารถพจารณาผาตดเอากอนออกได62

Nonseminomatous GCTs

39

ภาพท 19 CT scan แสดง large, lobulated, well-circumscribed masses with relatively

homogeneous attenuation (ภาพจาก https://www.ctsnet.org/article/surgical-management-primary-mediastinal-germ-cell-tumors)

และ malignancy (immature teratoma, seminoma, non-seminoma) โดยพบ Seminoma ไดบอยกวา non-seminoma ในกลมของ non-seminoma แบงออกเปน 3 ชนดไดแก Yolk sac carcinoma, embryonal cell carcinoma, และ choriocarcinoma

40

1. Standring S. Mediastinum: GRAY'S Anatomy; The Anatomicla Basis of Clinical Practice. 40 ed: Elsevier; 2008. 2. Liu W, Deslauriers J. Mediastinal divisions and compartments. Thorac Surg Clin. 2011;21(2):183-90, viii. 3. Shaham D, Skilakaki MG, Goitein O. Imaging of the mediastinum: applications for thoracic surgery. Thorac Surg Clin. 2004;14(1):25-42. 4. Vilela TT DR, Nóbrega MDA, Ximenes Filho CA, Montandon C, Montandon Jr ME. Congenital mediastinal cysts: imaging findings. Radiol Bras. 2009;42(1):57-62. 5. Harris K, Elsayegh D, Azab B, et al. Thymoma calcification: is it clinically meaningful? World J Surg Oncol. 2011;9:95. 6. Lee SH, Hur J, Kim YJ, et al. Additional value of dual-energy CT to differentiate between benign and malignant mediastinal tumors: an initial experience. Eur J Radiol. 2013;82(11):2043-9. 7. Bakan S, Kandemirli SG, Dikici AS, et al. Evaluation of anterior mediastinal solid tumors by CT perfusion: a preliminary study. Diagn Interv Radiol. 2017;23(1):10-4. 8. Kashikar S, Gulkari AJ, Singhania PK. CT to the rescue in benign, symmetrical mediastinal lipomatosis. Thorax. 2012;67(8):758. 9. Nchimi A, Ghaye B, Szapiro D, et al. A complex anterior mediastinal mass: demonstration of pericardial haemangioma by dynamic MRI (2003:10b). Eur Radiol. 2004;14(1):160-3. 10. Nakazono T, White CS, Yamasaki F, et al. MRI findings of mediastinal neurogenic tumors. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(4):W643-52. 11. Tomiyama N, Honda O, Tsubamoto M, et al. Anterior mediastinal tumors: diagnostic accuracy of CT and MRI. Eur J Radiol. 2009;69(2):280-8. 12. Mosavi F, Wassberg C, Selling J, et al. Whole-body diffusion-weighted MRI and (18)F-FDG PET/CT can discriminate between different lymphoma subtypes. Clin Radiol. 2015;70(11):1229-36. 13. Hummon IF, Magalotti MF. Substernal thyroid identified by a simple radioiodine (I 131) procedure. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1956;75(6):1144-9. 14. Kannan S, Milas M, Neumann D, et al. Parathyroid nuclear scan. A focused review on the technical and biological factors affecting its outcome. Clin Cases Miner Bone Metab. 2014;11(1):25-30. 15. Leuzzi G, Marino M, Alessandrini G, et al. Synchronous triple thymoma and true thymic hyperplasia simultaneously detected by (18)F FDG PET-CT. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(4):272-4. 16. Scagliori E, Evangelista L, Panunzio A, et al. Conflicting or complementary role of computed tomography (CT) and positron emission tomography (PET)/CT in the assessment of thymic cancer and thymoma: our experience and literature review. Thorac Cancer. 2015;6(4):433-42. 17. Kocurek A, Malkowski B, Giza A, et al. Primary mediastinal B-cell lymphoma - metabolic and anatomical features in 18FDG-PET/CT and response to therapy. Contemp Oncol (Pozn). 2016;20(4):297-301. 18. Vassilakopoulos TP, Pangalis GA, Chatziioannou S, et al. PET/CT in primary mediastinal large B-cell lymphoma responding to rituximab-CHOP: An analysis of 106 patients regarding prognostic significance and implications for subsequent radiotherapy. Leukemia. 2016;30(1):238-42. 19. Liu M, Chen G, Fu Z, et al. Occult Mediastinal Yolk Sac Tumor Producing alpha-Fetoprotein Detected by 18F-FDG PET/CT. Clin Nucl Med. 2016;41(7):585-6. 20. Hu N, Tan Y, Luo J, et al. 18F-FDG PET/CT of Primary Mediastinal Hepatoid Adenocarcinoma. Clin Nucl Med. 2016;41(4):321-2. 21. Schmidt-Wolf IG, Rockstroh JK, Schuller H, et al. Malignant thymoma: current status of classification and multimodality treatment. Ann Hematol. 2003;82(2):69-76. 22. Scorsetti M, Leo F, Trama A, et al. Thymoma and thymic carcinomas. Crit Rev Oncol Hematol. 2016;99:332-50.

41

23. Tormoehlen LM, Pascuzzi RM. Thymoma, myasthenia gravis, and other paraneoplastic syndromes. Hematol Oncol Clin North Am. 2008;22(3):509-26. 24. Shinohara S, Hanagiri T, So T, et al. Results of surgical resection for patients with thymoma according to World Health Organization histology and Masaoka staging. Asian J Surg. 2012;35(4):144-8. 25. Filosso PL, Evangelista A, Ruffini E, et al. Does myasthenia gravis influence overall survival and cumulative incidence of recurrence in thymoma patients? A Retrospective clinicopathological multicentre analysis on 797 patients. Lung Cancer. 2015;88(3):338-43. 26. Marx A, Chan JK, Coindre JM, et al. The 2015 World Health Organization Classification of Tumors of the Thymus: Continuity and Changes. J Thorac Oncol. 2015;10(10):1383-95. 27. Bernard C, Frih H, Pasquet F, et al. Thymoma associated with autoimmune diseases: 85 cases and literature review. Autoimmun Rev. 2016;15(1):82-92. 28. Park SY, Cho A, Bae MK, et al. Value of 18F-FDG PET/CT for Predicting the World Health Organization Malignant Grade of Thymic Epithelial Tumors: Focused in Volume-Dependent Parameters. Clin Nucl Med. 2016;41(1):15-20. 29. Jiang L, Li Y, Luan L, et al. Thymic Small Cell Neuroendocrine Carcinoma Displayed on 18F-FDG PET/CT Imaging. Clin Nucl Med. 2016;41(5):382-4. 30. VanDreel A, Patel D, Emmadi R, et al. FDG PET/CT Manifestation of Rare Widespread Metastatic Chemoradiation-Refractory Thymic Squamous Cell Carcinoma. Clin Nucl Med. 2015;40(11):899-901. 31. Treglia G, Sadeghi R, Giovanella L, et al. Is (18)F-FDG PET useful in predicting the WHO grade of malignancy in thymic epithelial tumors? A meta-analysis. Lung Cancer. 2014;86(1):5-13. 32. Detterbeck FC, Stratton K, Giroux D, et al. The IASLC/ITMIG Thymic Epithelial Tumors Staging Project: proposal for an evidence-based stage classification system for the forthcoming (8th) edition of the TNM classification of malignant tumors. J Thorac Oncol. 2014;9(9 Suppl 2):S65-72. 33. Gamondes JP, Balawi A, Greenland T, et al. Seventeen years of surgical treatment of thymoma: factors influencing survival. Eur J Cardiothorac Surg. 1991;5(3):124-31. 34. Masaoka A, Yamakawa Y, Niwa H, et al. Thymectomy and malignancy. Eur J Cardiothorac Surg. 1994;8(5):251-3. 35. Koga K, Matsuno Y, Noguchi M, et al. A review of 79 thymomas: modification of staging system and reappraisal of conventional division into invasive and non-invasive thymoma. Pathol Int. 1994;44(5):359-67. 36. Detterbeck FC, Nicholson AG, Kondo K, et al. The Masaoka-Koga stage classification for thymic malignancies: clarification and definition of terms. J Thorac Oncol. 2011;6(7 Suppl 3):S1710-6. 37. Bhora FY, Chen DJ, Detterbeck FC, et al. The ITMIG/IASLC Thymic Epithelial Tumors Staging Project: A Proposed Lymph Node Map for Thymic Epithelial Tumors in the Forthcoming 8th Edition of the TNM Classification of Malignant Tumors. J Thorac Oncol. 2014;9(9 Suppl 2):S88-96. 38. WD Travis EB, HK Mu¨ller-Hermelink,, (Eds.) CH. International academy of pathology (IAP). TNM classification of malignant

thymic epithelial tumours. In Pathology and Genetics of Tumours of the Lung,

Pleura, Thymus and Heart.: Lyon: IARC Press 2004. 39. Regnard JF, Magdeleinat P, Dromer C, et al. Prognostic factors and long-term results after thymoma resection: a series of 307 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996;112(2):376-84. 40. Quintanilla-Martinez L, Wilkins EW, Jr., Choi N, et al. Thymoma. Histologic subclassification is an independent prognostic factor. Cancer. 1994;74(2):606-17. 41. Burt BM, Yao X, Shrager J, et al. Determinants of Complete Resection of Thymoma by Minimally Invasive and Open Thymectomy: Analysis of an International Registry. J Thorac Oncol. 2017;12(1):129-36.

42

42. Ye B, Tantai JC, Ge XX, et al. Surgical techniques for early-stage thymoma: video-assisted thoracoscopic thymectomy versus transsternal thymectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(5):1599-603. 43. Manoly I, Whistance RN, Sreekumar R, et al. Early and mid-term outcomes of trans-sternal and video-assisted thoracoscopic surgery for thymoma. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;45(6):e187-93. 44. Friedant AJ, Handorf EA, Su S, et al. Minimally Invasive versus Open Thymectomy for Thymic Malignancies: Systematic Review and Meta-Analysis. J Thorac Oncol. 2016;11(1):30-8. 45. Toker A. Standardized definitions and policies of minimally invasive thymoma resection. Ann Cardiothorac Surg. 2015;4(6):535-9. 46. Toker A, Erus S, Ziyade S, et al. It is feasible to operate on pathological Masaoka stage I and II thymoma patients with video-assisted thoracoscopy: analysis of factors for a successful resection. Surg Endosc. 2013;27(5):1555-60. 47. Weksler B, Pennathur A, Sullivan JL, et al. Resection of thymoma should include nodal sampling. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;149(3):737-42. 48. Toker A, Sonett J, Zielinski M, et al. Standard terms, definitions, and policies for minimally invasive resection of thymoma. J Thorac Oncol. 2011;6(7 Suppl 3):S1739-42. 49. Marulli G, Rea F, Melfi F, et al. Robot-aided thoracoscopic thymectomy for early-stage thymoma: a multicenter European study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012;144(5):1125-30. 50. Nichols CR. Mediastinal germ cell tumors. Clinical features and biologic correlates. Chest. 1991;99(2):472-9. 51. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI. Tumors of the mediastinum. Chest. 2005;128(4):2893-909. 52. Marchioni A, Rossi G. Teratoma presenting with trichoptysis. Can Respir J. 2014;21(6):333. 53. Kang HS, Lee HY, Kang HH, et al. Intrapulmonary teratoma presenting with trichoptysis. J Thorac Oncol. 2013;8(1):126-7. 54. Agarwal R, Srinivas R, Saxena AK. Trichoptysis due to an intrapulmonary teratoma. Respir Care. 2007;52(12):1779-81. 55. Arai K, Ohta S, Suzuki M, et al. Primary immature mediastinal teratoma in adulthood. Eur J Surg Oncol. 1997;23(1):64-7. 56. Tsubochi H, Endo S, Nakano T, et al. Extraction of mediastinal teratoma contents for complete thoracoscopic resection. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015;23(1):42-5. 57. Habougit C, Yvorel V, Sulaiman A, et al. Mediastinal Mature Teratoma With Malignant Carcinomatous Transformation (Somatic-Type Malignancy) With Metastatic Course. Int J Surg Pathol. 2015;23(8):682-4. 58. Paliwal N, Gupta K, Dewan RK, et al. Adenocarcinoma (somatic-type malignancy) in mature teratoma of anterior mediastinum. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2013;55(1):39-41. 59. Kim JY, Hofstetter WL. Tumors of the mediastinum and chest wall. Surg Clin North Am. 2010;90(5):1019-40. 60. Sakurai H, Asamura H, Suzuki K, et al. Management of primary malignant germ cell tumor of the mediastinum. Jpn J Clin Oncol. 2004;34(7):386-92. 61. Bokemeyer C, Droz JP, Horwich A, et al. Extragonadal seminoma: an international multicenter analysis of prognostic factors and long term treatment outcome. Cancer. 2001;91(7):1394-401. 62. Quek ML, Simma-Chiang V, Stein JP, et al. Postchemotherapy residual masses in advanced seminoma: current management and outcomes. Expert Rev Anticancer Ther. 2005;5(5):869-74.