mecanismo de acción de la fundoplicatura de nissen dra. daniella alvarez c cirugía pediátrica
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Mecanismo de acción de la fundoplicatura de Nissen
Dra. Daniella Alvarez C
Cirugía pediátrica
Introducción
• Reflujo gastroesofágico: definido como el paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago
-Fisiológico: benigno en niños, mejoran a los 18 meses
-Patológico
Introducción
• RGE Patológico:
Cuando se acompaña de complicaciones intra o extraesofágicas : pobre ganancia de peso, irritabilidad, trastornos del sueño, problemas respiratorios asociados.
Introducción
RGE primario:
• Es el resultado de una deficiencia o falla primaria de motilidad gastrointestinal, resultando en el paso involuntario de contenido gástrico al esófago.
Introducción
RGE Secundario:
La mayoría de las veces asociados a:• Procesos infecciosos.• Metabólicos.• Alergia a los alimentos.• Alteraciones neurológicas• Malformaciones del TD.
Mecanismos para controlar RGE
Mecanismos para controlar RGEAnatómicos:
• El largo del segmento esofágico intraabdominal.
• El grado de angulación del ángulo de His.
• La membrana frenoesofágica.
• El efecto de producido por la crura diafragmática.
Fisiológicos:
• EEI (>10-30 mm Hg)
• Peristalsis efectiva en el esófago distal para un rápido vaciado del reflujo de contenido gástrico.
• Rápido y efectivo vaciamiento gástrico.
Mecanismos para controlar RGE
Mecanismos que causan RGE
Mecanismos que causan RGE
• La zona de alta presión tiene tres componentes.
-Cruras diafragmáticas
-Presión transmitida intra abdominal al esófago
-Tono del EEI
Diafragma
SuperaZona de alta presiónEEI
Presión intragástrica
Mecanismos que causan RGE
• Cruras diafragmáticas: debilitadas en pacientes desnutridos.
• Presión transmitida intra abdominal al esófago:
1) Cuando se presenta una H.Hiato, y el EEI es llevado sobre el diafragma
Zona de alta presión se desplaza, es defectuosa, y
el RGE es facilitado
Mecanismos que causan RGE
2) Incrementos de presión abdominal, como ocurren en pacientes con espasticidad muscular, tos crónica, escoliosis severa asociada
También colaboran a vencer la zona de alta presión del E.E.I.
Mecanismos que causan RGE
• E.E.I.
El mecanismo que causa función anormal del EEI, son las llamadas relajaciones transitorias inapropiadas.
Normalmente el EEI se mantiene cerrado, excepto durante las secuencias de deglución y también para permitir la salida del aire.
Mecanismos que causan RGE
• En los casos de RGE patológicos, estas relajaciones son muy frecuentes, causadas probablemente por un reflejo vagal secundario a una distensión del fondo gástrico.
• La Atropina la frecuencia de estas relajaciones.
Mecanismos que causan RGE
¿Cómo actúa la fundoplicatura?
¿Cómo actúa la fundoplicatura?
La fundoplicatura previene el RGE.
• Corrige la herniación hiatal si es que existe• Alarga la porción intra abdominal del esófago.• Tensa las cruras la presión a nivel del EEI
¿Cómo actúa la fundoplicatura?
• Al momento de la cirugía, la mayoría del fondo gástrico forma una bufanda alrededor del esófago.
• Sus efectos beneficiosos van mas allá de crear una válvula al esófago
¿Cómo actúa la fundoplicatura?
• Una FP bien hecha, puede la frecuencia de las relajaciones transitorias inapropiadas, al el volumen del fondo gástrico.
• La cirugía a la mitad la RT
• Parece la presión residual del esfinter , incluso cuando está completamente relajado
• Causa también desplazamiento mas rápido de los alimentos al antro vac gástrico.
¿Cómo actúa la fundoplicatura?Corrección H.HAlargamiento del EIACierre de la crurasBufanda
Acomodación del fondo
Vac. Gástrico líquidos
Vol gástrico y la distensión del fondo
El las relajacionestransitorias
Tono de EEI Presión residual durante las relajaciones transitorias
RGE
Complicaciones post FP
• Difícil determinar su frecuencia -Tendencia a publicar los éxitos -Éxitos reportados hasta en un 90%. Pero no indica
ausencia de síntomas.
• Frecuentemente en pacientes con: - Daño neurológico - Enfermedad Respiratoria - Atresia de esófago - Trastornos motores generalizados
Su fisiología hace difícil el éxito en cualquier cirugía
Complicaciones post FP
• La falta de éxito puede deberse a una falla en el diagnóstico adecuado.
-Vómito cíclico
- Rumiación
-Gastroparesia
-Esofagitis eosinofilica
Complicaciones post FP
Vómito Esofagitis Prokinéticos Cirugía antirreflujo
RGE Crónicos post prandiales
SI Ayudan Ayuda
V. Cíclicos Episódicos y severos
NO Raramente ayudan
NO
Rumiación Durante o minutos después de comer
NO NO ayudan NO
Gastroparesia Horas después de comer
NO Ayudan NO
Esofaitis eosinofilica
No es común SI No ayuda NO
Complicaciones post FP
• Vómitos cíclicos y rumiación: elimina la posibilidad de vomitar, cambiando los vómitos por arcadas, que pueden llevar a ruptura de la FP
• Gastroparesia: Asa ciega por imposibilidad de vaciar los alimentos ingeridos.
• E. Eosinofílica: la disfagia es un síntoma frecuente, la FP puede añadir un obstáculo adicional
¿Complicaciones mas frecuentes?
• Disfagia -Mejores resultados con presiones 5 mmHg -Recurrencia del reflujo -Disfagia (10-15 mmHg) -También depende de: presión de la onda peristáltica, tamaño del
bolo, diámetro del EEI, presión intragástrica.
-En post operatorio, por edema e hipomotilidad transitoria del esófago
• Obstrución ID por adherencias• Herniación de la bufanda por el hiato esofágico
Complicaciones- Motilidad Acomodación gástrica
• Normalmente: fondo actúa como reservorio.
Cuando se producen
pequeños cambios del tono, se dirige el alimento hacia el antro
contracciones fásicas lo reducen a partículas pequeñas que pasan por el píloro.
• Bufanda: los alimentos llegan y distienden el estómago distal.
La distensión exagerada se asocia con síntomas dispépticos, una excesiva presión en el pyloro, estimula nausea.
Una acomodación anormal y
la exagerada distensión del estómago distal, probablemente juega un rol crítico en los niños con gas Bloat syndrome
Complicaciones- Motilidad
• La lesión inadvertida del vago: -Hasta en un 20% Nissen
-Asociada a hipomotilidad antral post prandial, y vac gástrico de alimentos sólidos.
-Sin embargo puede acelerar el vac. Gástrico de líquidos la acomodación post prandial del fondo.
-Se puede acompañar de diarrea e hipoglicemia y diaforesis: DUMPING SYNDROME
Dumping syndrome
• Nauseas post prandiales , vómitos, diaforesis, diarrea, hipoglicemia.
• Hasta en un 30 % de las FP.
• Sus causas no están claras, puede relacionarse con la dismotilidad, deterioro de la acomodación gástrica, disfunción vagal, hiperalgesia
Gas- Bloat Syndrome
• Las nauseas, distensión abdominal, etc, son comúnmente reportados después de la cirugía.
• Poco se sabe de la Fisiopatología de estos síntomas.
Estudio y tratamiento del paciente con meteorismo
Domingo 1 Febrero 1998. Volumen 5 - Número 2 p. 89
Por atrapamiento de aire en la cámara gástrica, al reconstruir la cirugía el mecanismo valvular cardial unidireccional antirreflujo. Las funduplicaturas dificultan el eructo y el vómito, desarrollando este síndrome un 25-50% de los enfermos operados, si bien en menos de un 10% persistirá a los 4 años, y menos de 1% precisarán ser reoperados.
Gracias
Invited ReviewFundoplication: Friend or Foe?Carlo Di Lorenzo and Susan OrensteinJournal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition34:117–124 © February 2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia