mÓdulo de intoxicaÇÕes - factorchave...histÓria clÍnica + exame fÍsico (toxidromas) –...
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MÓDULO DE INTOXICAÇÕES
Reunião de Quadros do Ministério da Saúde 2017/2018
João João MendesMD FCCM PhD
abordagem diagnóstica geral
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o quê? identificação
quando? timing
quanto? quantidade
como? via
reanimação + medidas gerais
terapêutica específica
diagnóstico
tóxico conhecido
808 250 143
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES
?
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HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO
ECG12 DERIVAÇÕES
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
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HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO
ECG12 DERIVAÇÕES
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
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HISTÓRIA CLÍNICA
PROFISSÃO/HOBBIES
ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS(INCLUINDO MEDICAMENTOS ALTERNATIVOS E DE VENDA LIVRE)
ALERGIAS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS(INCLUINDO DOENÇA PSIQUIÁTRICA)
HISTÓRIA FAMILIAR/SOCIAL(INCLUINDO RELAÇÕES FAMILIARES E HISTÓRICO DE VIOLÊNCIA)
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TOXIDROMAS
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TOXIDROMAS
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TOXIDROMAS
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TOXIDROMAS
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TOXIDROMAS
síndromes hipertérmicos
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SÍNDROMES HIPERTÉRMICOS
síndrome maligno
dos neurolépticos
síndrome
serotoninérgico
causaagonistas dopaminérgicos
(p.e. haloperidol)
agentes serotoninérgicos
(p.e. paroxetina)
inicio variável tardio (>24-72 horas) variável precoce (<12 horas)
características
clínicas
iguais
sinais vitais
taquipneia
hipertensão arterial
taquicárdia
hipertermia (> 40°C)
pele e mucosashipersalivação
diaforese
características
clínicas
semelhantes
estado mentalvariável
(alerta a coma)
variável
(agitação a coma)
muscularrigidez em “cano de chumbo”
(em todos os grupos musculares)
tónus muscular aumentando
(mais nos membros inferiores)
características
clínicas
distintivas
reflexos hiporeflexiahiperreflexia
clonus
pupilas normais dilatadas
RHA normais aumentados
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HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO
ECG12 DERIVAÇÕES
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
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ELECTROCARDIOGRAMA
RARAMENTE É ESPECÍFICO DE ALGUM FÁRMACO
Yates C. Utility of the electrocardiogram in drug overdose and poisoning: theoreticalconsiderations and clinical implications. Curr Cardiol Rev. 2012 May;8(2):137-51.
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ELECTROCARDIOGRAMA
BRADICÁRDICO OUPRÓ-BRADICÁRDICO
BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULARβ-bloqueantes bloqueadores dos canais Ca2+
± EXTRASSISTOLIA VENTRICULARdigoxina
TAQUICÁRDICO OUPRÓ-TAQUICÁRDICO
QRS ALARGADOteofilina
± PADRÃO DE ISQUÉMIAcocaínaanfetaminas
PADRÃO ESPECÍFICO
QT LONGOantipsicóticosquinolonasmacrólidosimidazóisantidepressivos
onda S em DI e aVLonda R em aVR
antidepressivos tricíclicos
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onda S nas derivações I e aVL e onda R em aVR
ELECTROCARDIOGRAMA
antidepressivos tricíclicos
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HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO
ECG12 DERIVAÇÕES
AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA DAS INTOXICAÇÕES
AVALIAÇÃO ANALÍTICA
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AVALIAÇÃO ANALÍTICA
reanimação + medidas gerais
suspeita de tóxico(pela história + avaliação clínica) doseável em
laboratóriohospitalarem tempo útil
testes quantitativosparacetamol etanolsalicilatosdigoxinateofilinaantiepilépticos(valproato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína)
lítio, ferrooutros doseamentosaceticolinesterasescarboxihemoglobina, metahemoglobina
testes qualitativos antidepressivos tricíclicos (urina/soro), anfetaminas (urina), barbitúricos (urina/soro), benzodiazepinas (urina/soro), cocaína (urina), opiáceos (urina)
NÃO SOLICITAR RASTREIO TOXICOLÓGICO CEGO
semhipótesediagnóstica
gasometia com cálculo de hiato anião
osmolalidade comcálculo de hiato osmolar
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AVALIAÇÃO ANALÍTICA
IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO QUANTITATIVA
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AVALIAÇÃO ANALÍTICA
reanimação + medidas gerais
suspeita de tóxico(pela história + avaliação clínica) doseável em
laboratóriohospitalarem tempo útil
testes quantitativosparacetamol etanolsalicilatosdigoxinateofilinaantiepilépticos(valproato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína)
lítio, ferrooutros doseamentosaceticolinesterasescarboxihemoglobina, metahemoglobina
testes qualitativos antidepressivos tricíclicos (urina/soro), anfetaminas (urina), barbitúricos (urina/soro), benzodiazepinas (urina/soro), cocaína (urina), opiáceos (urina)
NÃO SOLICITAR RASTREIO TOXICOLÓGICO CEGO
semhipótesediagnóstica
gasometia com cálculo de hiato anião
osmolalidade comcálculo de hiato osmolar
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HIA
TO A
NIÃ
OC
OM
PEN
SAÇ
ÕES
acidémiapH <7,35
alcalémiapH >7,45
pH normalpH 7,35 – 7,45
↓PaCO2alcalose
respiratória
aguda crónicaΔHCO3=0,2x ΔPaCO2 ΔHCO3=0,4x ΔPaCO2
compensação(distúrbio simples)
↑PaCO2acidose
respiratória
aguda crónicaΔHCO3=0,1x ΔPaCO2 ΔHCO3=0,4x ΔPaCO2
↓HCO3
↓PaCO2
acidose metabólica e
alcalose respiratória
↑HCO3
↑PaCO2
alcalose metabólica e
acidose respiratória
↑HCO3–
alcalose metabólica
não compensação
(distúrbio misto)
↓HCO3acidose
metabólica
PaCO2=1,5xHCO3+8±2
compensação
compensação(distúrbio simples)
não compensação
(distúrbio misto)
↑ Hiato Anião
acidose metabólica com HA e alcalose
metabólica
∆HA/∆HCO3
< 1 1-2 >2acidose
metabólica com/sem HA
acidose metabólica pura
com HA
DES
VIO
P
RIM
ÁR
IO
PaCO2= 40 + 0,6 x ΔHCO3
compensação
compensação(distúrbio simples)
não compensação
(distúrbio misto)
intoxicação por salacilatos
intoxicação por opióides/sedativos
intoxicação por alucinogénicos
GASOMETRIA
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TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES=
HIATO ANIÃO
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TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES
CATIÕESNÃO MEDIDOS
ANIÕESNÃO MEDIDOS
SÓDIOCLORO
BICARBONATO
HIATOANIÃO
=
K+
Ca2+
Mg2+
paraproteínas
HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS – CATIÕES NÃO MEDIDOS
↑HA
↑HA
PO43-
sulfatos
albumina↓HA (2,5mEq/L – 10g/L)
HIATO ANIÃO = Na+ – (Cl– + HCO3–)
10±2 mEq/L
HIATO ANIÃO
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?
TOTAL CATIÕES TOTAL ANIÕES
CATIÕESNÃO MEDIDOS
ANIÕESNÃO MEDIDOS
SÓDIOCLORO
BICARBONATO
HIATOANIÃO
=
K+
Ca2+
Mg2+
paraproteínas
↑HA
↑HA
PO43-
sulfatos
albumina↓HA (2,5mEq/L – 10g/L)
HIATO ANIÃO = Na+ – (Cl– + HCO3–)
10±2 mEq/L
HIATO ANIÃO = ANIÕES NÃO MEDIDOS – CATIÕES NÃO MEDIDOS
HIATO ANIÃO
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sedativo hipnótico já descontinuado
M etanolU remiaD iabetes (cetoacidose)
P araldeidoI soniazida e FerroL actatoE tilenoglicolS alicilatos
desacoplante da fosforilação oxidativa(acidose láctica)
?HIATO ANIÃO
MUD PILES
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C etoacidose diabéticaI nsuficiência Renal
L actato
A lcoois tóxicos S alicilatos
MetanolE tilenoglicol
TFG <20ml/min
?
tipo A: choque, anemia, monóxido de carbonotipo B: cancro, biguanidas, isoniazida, análogos da zidovudina
SILAS com C
HIATO ANIÃO
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com acidose metabólica sem acidose metabólica
metanol isopropanol
etilenoglicol
paraldeído / formaldeído
HIATO OSMOLAR = OSMOLALIDADE SÉRICA MEDIDA – OSMOLARIDADE SÉRICA CALCULADA(mmol/L)
Posm = 2xNa+ + glicose (mg/dL) /18 + ureia (mg/dL) /6Posm < 10 mmol/L (mmol/Kg de solvente)
a maioria dos laboratórios hospitalares não está apto a dosear as concentrações séricas dos álcoois tóxicos assim o hiato osmolar fornece uma avaliação rápida da presença de álcool tóxico
pode ser utilizado para estimar a concentração de álcool tóxico soro(multiplicando um fator derivado do peso molecular dos álcoois pela a diferença osmolar)
metanol 3,2
etilenoglicol 6,2
HIATO OSMOLAR
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– IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO SISTEMÁTICA NO DIAGNÓSTICO DAS INTOXICAÇÕES:
– HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO(TOXIDROMAS)
– ELECTROCARDIOGRAMA– DOSEAMENTOS ORIENTADOS– GASOMETRIA + HIATO ANIÃO + HIATO OSMOLAR
a aprendizagem da ciência médica é, em larga medida, um trabalho solitário nos manuais e fontes de referência, que deve ser pautado com a vontade de trabalho necessária para a aquisição do saber casuístico que se aprende, ombro a ombro, com os mais velhos sendo certo que se “sabe
mais” se mais doentes forem “vistos” desde que “bem vistos”
João Alcântara
CONCLUSÕES