mazighi filière avc10102015
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Filière
AVCPr Mikael Mazighi,
Service de Neurologie,Unité INSERM 1148: Laboratory of Vascular Translational Science
Hôpital LariboisièreUniversité Paris 7 Denis Diderot - Sorbonne Paris Cité
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Historique
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Accidents ischémiques, 80% des AVC
Accidents hémorragiques, 20% des AVC
Caillot, thrombose
Rupture artérielle, hémorragie cérébrale
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24-53%130 000 130 000 nouveaux patients/an
25 % des patients ont moins de 65 ans
24-53% de handicap total ou partiel
60% de mortalité
30% de risque de récidive
7900 millions d’euros
L‘Accident Vasculaire Cérébral
25%60%30%7900 Sacco RL. Neurology, 1997;49(Suppl):S39
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La prise en charge de l’AVC
Quel que soit l’âge, l’AVC est une urgence médicale
Prise en charge immédiate des AVC
Traitement de l’infarctus cérébral par la fibrinolyse
Hankey G et al. Lancet 1999 ; 354 : 1457-63Kaste M, et al Stroke 1995 ; 26 : 249-53
European stroke initiative recommandations for stroke management.Update 2003. Cerebrovasc Dis
2003 ; 16 : 311-7
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Actilyse IV … dans les 4 h30 ..par médecin compétent en pathologie
neurovasculaireAfssaps, commission d’AMM 1er décembre 2011Recommendations HAS 2009AMM européenne 27 octobre 2011
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Thrombectomie: « pontage endovasculaire »
Roth C Stroke 2010
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Thrombectomie: « pontage endovasculaire »
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European Stroke Organization 2008 Recommandations
Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. Epub 2008 Ma
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Méta-analyse Cochrane 26 essais randomisés
Réduction risque décès ou de dépendance de 21% (OR=0,79; IC
95% 0,71-0,88)
Stroke Unit Trialists Collaboration. Cochrane Database Syst Rev 2007
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Mesures généralesnon spécifiques
Recommandations de l’ESO
Maintien d’une HTA < 220/110 mmHg
Solution salée isotonique les 24 premières heures
Maintien d’une glycémie < 1,8 g/L
Traitement de T° > 37 °5C
Oxygène nasal si SaO2<95%
Prévention des troubles de la déglutition
Prévention des infections urinaires
Prévention d’escarres
Prévention des phlébites
Prévention de l’oedème cérébral
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Quel bilan ? :
Imagerie cérébrale
Explorations cardiaques
Bilan artériel
Bilan FDR
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Traitement en urgence
-A débuter immédiatement-A adapter à la cause
Antiplaquettaire : Aspirine (dose de charge 250 mg IV puis po)Clopidogrel
Anticoagulation
Sténose > 70 % de la carotide interneEndarterectomie < 2 semaines
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Tous les types d’AVC bénéficient-ils des UNV?
Accidents ischémiques, 80% des AVC
Accidents hémorragiques, 20% des AVC
Caillot, thrombo
se
Rupture artérielle, hémorragie cérébrale
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UNV vs hospitalisation conventionnelle: décès ou dépendance
Langhorne P et al. Stroke. 2013;44:3044-3049 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
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La thrombolyse IV
Recommandé dans les 4 heures 30 mais à administrer le plus tôt possible !
TEMPS EN MINUTES
tPA meilleur
Placebo meilleur3 H
2 millions de neurones qui meurent / minute
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Lees et al Lancet 2010
Nombre nécessaire de patients à traiter (NTT) pour obtenir un bénéfice du r-tPA IV
minutes
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RecommandationsASA/AHA 2013
Aux urgences:
Accueil-médecin ≤10 minutes
Accueil- stroke team ≤15 minutes
Accueil-scanner≤25 minutes
Accueil-interpretation scanner ≤45 minutes
Accueil-traitement ≤60 minutes
Accueil- admission UNV ≤3 heures
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<1% patients thrombolysés
Enquête Société Française NeuroVasculaire
Ile de France : 50% des pts vus aux urgences
dans les 3 heures
Mais…..
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PLACE DE LA THROMBOLYSE: 2004-2009
(Hassan, Stroke 2012)
THROMBOLYSE IV Traitement endovasculaire
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Impact de la régulation sur les délais de prise en charge
Casolla et al J Neurol 2012
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Equipe neurologique « thrombo »Le neurologue prévient: le service d’imagerie la biochimie
Un neurologue, une infirmière et un aide soignant arrivent directement en imagerie avec un lit et le chariot d’urgenceIdentification provisoire
Chariot d’urgence dédié AVC (kit thrombolyse)
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IRM
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La télémédecineEtape 1 Etape 2
Nord-Pas-de-Calais
Bourgogne
Franche Comté
Légende
UNV recours
ES référence
Lien TLM
UNV
Neurologie +
Neurologie -
Adapté document ANAP/GT DGOS
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Patiente de 76 ans, hémiplégie droite depuis 2h45, SAU Provins
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Thrombolyse IV à 2h57, Récupération à 4h00… …..arrivée ambulance 4h45!!!
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POINTS CLES
Traitement de référence: tPA IV dans les 4h30+thrombectomie Bénéfices des UNV basé sur mesures
générales et début précoce thérapeutiques Temps de reperfusion est la cible Télémédecine pour augmenter l’accès à la
thrombolyse