INSTITUTO NACIONAL DE APRENDIZAJE FR GR 07

GESTIN REGIONAL EDICIN 12

(18/12/2014)MATRCULA PARA SERVICIOS DE CAPACITACIN Y FORMACIN PROFESIONAL

Centro Ejecutor: ___Centro de Formacin Profesional de Heredia________________________

Nombre del curso: _____SERVICIO AL CLIENTE VIRTUAL__________________________

A. Datos Personales

Importante: Si durante el curso usted se da un cambio en estos datos, debe informarle a la persona docente.

shirleyRodriguezMurillo

Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

1. Nmero de identificacin Tipo de IdentificacinCdula identidad ( * )Carn refugiado/a ( )

7 116 413Cdula residencia ( )Permiso de estudio ( )

2. Nacionalidad Costarricense ( *

Otra ( ) Indicar cul:

3. Sexo Hombre ( ) Mujer ( * )4. Estado civil

5. Fecha de nacimiento 03 09 716. Aos cumplidos 43

7. Lugar donde vive Provincia: HerediaCantn: Santa Barabara

Distrito: San JuanBarrio: 5 esquinas

Direccin exacta de casa de habitacin familiar: Urbanizacin San Marcanda, Casa B5

8. Telfonos

Casa de habitacin - Celular88829841 Oficina -Para dejar mensajes (Que no sea celular) -

9. Correo Electrnico Shirley_ch4@hotmail.com

B. Estudios Realizados

10. Marque con una X su ltimo nivel de estudios: 11. Estudia actualmente?

S ( ) No ( x )

PrimariaCompleta ( x ) Incompleta ( ) Llegu hasta:___gradoQu estudia?

SecundariaCompleta ( x ) Incompleta ( ) Llegu hasta:____aoPrimaria ( )

UniversitariaCompleta ( ) Incompleta (x )Secundaria ( )Universidad ( )

Si marc Secundaria Completa, indique:

Obtuvo el Bachillerato: Si ( x) No ( ) Estudi en Colegio Tcnico: Si ( x ) No ( )Colegio Tcnico Si ( ) No ( )

Otro:__________________

C. Datos de Trabajo

12. Trabaja actualmente? No ( ) Pase a la pregunta 17

S ( x ) Trabajo propio ( x ) Asalariado ( )

13. Nombre de la empresa o lugar donde trabaja: Hogar (tutoras de ingls)

14. A qu actividad se dedica la empresa o lugar en el que usted trabaja?

Agropecuario ( ) Industria ( ) Comercio y Servicios ( ) Sector Pblico ( )

15. Puesto que ocupa en esa empresa:

16. Describa las actividades que usted realiza en su trabajo (Solo para menores de edad)

D. Otros Datos

17. Marque la casilla que corresponde a su condicin (puede marcar ms de una casilla)

Es usted una persona indgena? S ( ) No ( x)

Es usted una persona privada de libertad? S ( ) No ( x )

Es usted mujer Jefa de Hogar? S ( x ) No ( )

Es usted una mujer en estado de embarazo? S ( ) No ( x )

Anteriormente le han aplicado alguna Adecuacin Curricular? S ( ) No ( x )

Es usted una persona con discapacidad?(Limitacin permanente) S ( x ) No ( )

Si marc S en la pregunta anterior indique el tipo de discapacidad: Vista ( x) Odos ( ) Mental/ Emocional ( ) Intelectual/cognitiva ( )Fsica ( ) Especifique:___Lentes_____________ Otra ( ) Especifique: __________________

Hago constar que los datos consignados en este documento son verdaderos. El INA tiene la facultad de verificar la informacin y usarla para los efectos que competen a mi formacin y seguimiento de la misma. E n caso de falsedad u omisin de informacin, podra rechazarse sta solicitud.____________________________________

Firma de persona solicitante

E. Para uso exclusivo del INA (Quien aplica la matrcula completa esta informacin)

Esta matrcula corresponde a una persona menor de edad en condicin migratoria irregular? Si ( ) No ( )

Nombre de persona funcionaria INA que aplica la matricula:Carol Bastos Gutierrez

Firma:Nmero de identificacin: 110230905Fecha:

La presente solicitud fue: Aprobada ( ) Rechazada ( ) Postergada ( )

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