master minelli costanzo febbraio 09
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Malattie cardiache rareTRANSCRIPT
Malattie cardiache rare
Dr. M. MinelliDr.ssa P.Costanzo
Aritmie congenite
• QT lungo
• QT corto
Progress in Cardiovascular Diseases, Vol. 51, No. 3 (November/December), 2008: pp 264-278
• QT corto
• Brugada
• Blocchi congeniti
• FA familiari
Progress in Cardiovascular Diseases, Vol. 51, No. 1 (July/August), 2008: pp 1-22
Sintomi comuni
• Cardiopalmo
Sincope• Sincope
• Morte improvvisa
LQTS - 1:3-5000
� Malattia genetica, prolungamento di QT-prolungamento di QT-aritmie ventricolari soprattutto da stress
Forme di QT lungo
FormeForme clinichecliniche
• Sindrome di Jervell Lange Nielsen (LQT2)– QT lungo+ sordità sensori-neurale bilaterale, alta incidenza di SD
(KCNQ1 e KCNQE1 in omozigosi)
– AD a bassa penentranza -Trasmissione sordità AR
– Prevalenza in UK 4-19 anni 1.6-6/106
Sindrome di Romano Ward (LQT1-3)• Sindrome di Romano Ward (LQT1-3)
– AD, 1/7000 portatori in US
– Prognosi peggiore in femmine, sincopi più precoci in maschi
• Sindrome di Andersen LQT7
– Aritmie ventricolari, paralisi periodica, anomalie scheletriche
• Sindrome di Timothy LQT8– Cardiopatie congenite, sindattilia,immunodeficienza, ipoglicemie
transitorie, ritardo di sviluppo,autismo
DiagnosiDiagnosi
• Score di Schwartz > 4
• T bifide ( LQT2)
• PES
• Holter e TWA
• Genetica: (polimorfismo su catena singola: sensibilità 75-98%)
- (Test all’adrenalina)
ScreeningScreening
• Neonatale: – ECG neonatale: BAV 2:1 , bradicardia sinusale
– SIDS
– Morte improvvisa < di 1 anno
– Incidenza 0.7/1000 in Italia – Incidenza 0.7/1000 in Italia
– Studio su 33.000 neonati: QTc>440 msec aumenta il rischio di 41.3 di morte
• Familiare:– Sincope in bambini
– Familiarità per SD
– Familiari di paziente con LQTS
• QT lungo acquisito: forme fruste
– Farmaci che bloccano Ikr (LQT2):
Diagnosi differenziale
– ischemia miocardica,
– Ipotermia,
– Ipotiroidismo, (LQT2):
– Favoriti da:
• Ipocalcemia, ipoK, ipoMg
• Diuretici
• CVE e bradicardia
– Ipotiroidismo,
– feocromocitoma,
– emorragia subaracnoidea
FarmaciFarmaci cheche prolunganoprolungano QTQT
RischioRischio didi mortemorte improvvisaimprovvisa!!
• Beta-bloccante per tutti non appena fatta diagnosi • 244 pazienti asintomatici: mortalità 50%�6%
• Registro internazionale 869pz� morte 2%
• Se sincope � betablocco riduce mortalità 1.6%
ICD!
• PROPRANOLOLO 3mg/kg, nadololo 1 mg/Kg
• Simpatectomia sinistra• 147 pazienti sintomatici (99%) (SD rianimata, QT 540 msec,
nonostante b-blocco)
• Dopo intervento 46% asintomatici, accorciamento di QT
TerapiaTerapiaTerapia genica
• LQT1:• Beta-blocco o simpatectomia• ICD solo in prevenzione secodaria• Sport non competitivi, evitare nuoto
• LQT2• LQT2• Evitare stimoli uditivi improvvisi• Mantenere K>4
• LQT3• Simpatectomia• ICD• Mexiletina• flecainide � rischio di Brugada• Ranolazina: riduce la dispersione di p.r, e riduce post potenziali
• ICD in pazienti sintomatici
• Proteine veicolate da chaperonine
• dati su 50 pz
QT corto < 320 msec –
QT corto
• QT corto < 320 msec –
frequenza
indipendente
• morte improvvisa,
• FA parossistica
• 5 SQTS
Diagnosi
Terapia
• Farmaci
– Chinidina (allunga il QT e riduce recidive – Chinidina (allunga il QT e riduce recidive aritmiche)
– Propafenone per FA
• ICD • Indicato in pz con QT a 60 bpm< 300 msec
Brugada
• 5(-66)/10000 in Europa (in Asia)
• Morti notturne• Morti notturne
• Trasmissione AD
• Prevalenza maschile (testosterone � Ito)
• 80 mutazioni di SCN5A (18-30%) + altre
mutazioni non identificate (GPD1-L)
DiagnosiDiagnosi e e stratificazionestratificazione
– Spostare in II-III SIC gli elettrodi aumenta sensibilità diagnostica
– Test flecainide o ajmalina
DiagnosiDiagnosi e e stratificazionestratificazione
Aritmie e morte improvvisa
Stratificazione del rischio
• Rischio di Morte improvvisa individuale 3-45%
– Predittori
– Non predittivi
• Test flecainide– Predittori
• Arresto cardiaco
• Sincope
• Tipo 1 spontaneo
• Sesso M
• Alterazioni ECG
• Inducibilità al SEF
flecainide
• Familiarità per SCD
• Mutazioni SCN5A
Stratificazione del rischio
• Alterazioni ECG markers di rischio
– QT> 460 ms in V2
– Segno aVR (R ≥3 mm o R/q ratio ≥0.75=ritardo conduzione ventricolo destro)conduzione ventricolo destro)
– SAECG
– TWA con stress farmacologico (VF 52.9% vs 8.3%)
– Prolungamento di QRS, PR, HV
Terapia• Farmaci• Chinidina
• Isoproterenolo
• Cilostazolo
• Dimethyl lithospermate B
– ICD
Riferimenti utili
• QT lungo: • Registro internazionale
• Schwartz – Pavia
• Brugada: • Brugada: • Registro di segnalazione
• Gaita/Giustetto/Golzio – Molinette
• Riccardi/Bianchi – Mauriziano
• QT corto:• Gaita/Giustetto – Molinette
Cardiopatie congenite
• Semplici– DIA*
– Seno venoso
– DIV*
• Complessi– Difetti AV complessi
– Tronco arterioso
– TGA– DIV*
– Finestra aorto polmonare
– Botallo
– Ritorno venoso anomalo*
– Coartazione aortica*
– TGA
– Ventricolo unico
• Classificazione in base alla correzione:
– Non corretto
– Palliativi
– Riparati
Segni e Sintomi• Dispnea – cianosi- clubbing
• Angina
Sincope – morte improvvisa• Sincope – morte improvvisa
• Complicanze ischemiche o
emboliche
• Diatesi trombotica o emorragica
• Complicanze infettive
• Policitemia – trombocitopenia –
colelitiasi - Gotta
PAH in GUCH
• PAP media > 25mmHg • PAP media > 25mmHg
a riposo, 30 da sforzo
• Eisenmenger
– PAH + inversione dello shunt
DiagnosiDiagnosi
• Esame obiettivo: P2 aumentato, scomparsa di soffi precedenti, segni di CHF dx, cianosi, clubbing, coinvolgimento di altri organi
• Rx torace, ECG, laboratorio (emocromo, assetto marziale, B12,folati, biochimica bilirubina, uricemia, glicemia),B12,folati, biochimica bilirubina, uricemia, glicemia),
• saturazione
• Holter
• ECO
• (CPX) 6MWT
• TC/RMI
• Cateterismo cardiaco (pressione polmonare e reattività vascolare)
IpertensioneIpertensione polmonarepolmonare
PrognosiPrognosi
• Sopravvivenza a 30, 40 50 anni del 75, 55, 50% (PAH idiopatica 2.8 anni)
– Prognosi peggiore se:• ridotta capacità • ridotta capacità
funzionale (NYHA),
• aritmie,
• disfunzione v dx, Ipertrofia ventricolare destra (ECG),
• insufficienza renale
TerapiaTerapia
• Gestione generale– Evitare disidratazione– Correzione carenza di ferro (riduce rischio stroke e
migliora NYHA)– Limitare salassi (250-500 ml) con adeguata sostituzione – Limitare salassi (250-500 ml) con adeguata sostituzione
di volume e monitoraggio Fe– Evitare gravidanza (mortalità nel post partum 50%,
aborti 40%): IUD medicate con progestinico o sistemi di deposito progestinico sottocute
– Aritmie: mantenere RS, ICD (?)– TAO: trombosi, TEP
• Gestione generale
– O2 non di routine (non migliora prognosi, in qualche caso
i sintomi)
– Viaggi aerei OK, ma evitare disidratazione– Viaggi aerei OK, ma evitare disidratazione
– Evitare sport competitivi o con sforzo importante
– Profilassi endocardite batterica
– Vaccino antinflenzale e antipneumococco
– Monitoraggio in caso di interventi chirurgici
– Trapianto cuore polmone o polmone+riparazione del
difetto cardiaco: selezione attenta dei candidati
TerapiaTerapia miratamirata
• Possibile peggioramento di shunt!
• Prostaciclina e analoghi– Prostaciclina ev: rischio di sepsi – meglio nelle forme idiopatiche
– Beraprost (per os): solo per idiopatiche
– Treprostinil (sc): migliore NYHA indipendentemente da cause di – Treprostinil (sc): migliore NYHA indipendentemente da cause di PAH
– Epoprostenolo ev migliora sintomi, QOL, sopravvivenza in PAH
• NO inalatorio:– Riduzione 30% resistenza polmonare totale
– Risposta a NO predice prognosi migliore
– Difficile somministrazione
– NO+iloprost inalatorio: durante gravidanza e peri-partum
• Sildenafil (e tadalafil)– Migliora capacità
funzionale in PAH idiopatica e in altre forme (trial forme (trial randomizzato),
– non testato su Eisenmenger (trial open label su 4 pazienti! Risultati incoraggianti, ma non ancora indicato)
• Bosentan – Riduce PAP, resistenze polmonari, fibrosi e infiammazione– Studio randomizzato contro placebo: migliore 6MWT e
emodinamica polmonare (endopoint surrogati)– Non altera il bilancio tra circolazione sistemica e – Non altera il bilancio tra circolazione sistemica e
polmonare
Chirugia• Correzione in età pediatrica di DIV o DIA dopo riduzione
delle resistenze a 1 anno da binding della polmonare (poco delle resistenze a 1 anno da binding della polmonare (poco
efficace dopo i 2 anni di età)
• Chirugia correttiva in caso di riduzione delle resistenze
polmonari con tx avanzate e reattività polmonare o shunt
sx�dx 1.5:1 (rischio di crisi di ipertensione polmonare nel
post operatorio: trattamento con NO inalatorio e viagra)
• Biopsia polmonare valutativa
Riferimenti • Pulmonary Vascular Disease in Adults With Congenital
Heart Disease. Circ 2007. 115;1039-1050
• Dott.ssa Presbitero (Clinica Cellini – Humanitas Milano)• Dott.ssa Presbitero (Clinica Cellini – Humanitas Milano)
• Dott.ssa Silvia Brach Prevert Cardiologia universitaria Molinette
• Dr Campana -Policlinico S Matteo -PV
• Dr. Albera – S. Luigi – consorzio per ipertensione polmonare
SindromeSindrome didi MarfanMarfan: 1:5: 1:5--1000010000
• Patologia ereditaria del connettivo – FBN-1
• AD a penetranza completa
• Manifestazioni• Manifestazioni– Scheletriche
– Oculari: • ectopia del cristallino
– Cardiovascolari• Prolasso mitralico
• Aneurismi aortici –dissezione aortica
CoinvolgimentoCoinvolgimento cardiocardio--vascolarevascolare
• Criteri maggiori
– Dilatazione seni di Valsalva – insufficienza aortica (70-80% dei casi – più comune nei
• Criteri minori
– Prolasso mitralico (55-69%)
– Dilatazione del tronco della polmonarecasi – più comune nei
maschi)
– Dissezione aortica coinvolgente Aorta ascendente
della polmonare
– Calcificazioni dell'anello mitralico (< 40 anni)
– Dilatazione della Ao discendente o addominale a < 50 aa
Diagnosi • Genetica - coltura di fibroblasti (EM)
• Cardiologici:– ECG/Holter– ECG/Holter
– Ecocardio
• Oculista
• Rx:Torace-mano -Bacino-colonna-piede
• TC/MRI:– Aorta
– Colonna lombo-sacrale
Terapia
• Beta-bloccanti
• Losartan (?)• Losartan (?)
• Profilassi di endocardite
• Laser terapia
• Fisio-terapia/plantari
• Counselling psico-sociale
Altri consigli • Counseling genetico (rischio di ricorrenza 50%)
• Evitare sport strenui • Evitare sport strenui o di contatto
• Evitare immersioni
• Sollevamento pesi
• Gravidanza a rischio
Febbre reumatica
• Sequela di infezione da Streptoccocco
• Nel 2001 WHO:– < 1/100000 paesi da Streptoccocco
gruppo A– < 1/100000 paesi
ricchi
– 374/100000
– In Africa 5.7/1000
– In Australia 3.5/1000
Diagnosi• Infezione
streptococcica+
• CRITERI MAGGIORI– Cardite
– Poliartrite
– Corea
– Eritema marginatoCRITERI DI JONES
• 2 criteri maggiori o
• 1 criterio maggiore e 2 minori
– Eritema marginato
– Noduli sottocutanei
• CRITERI MINORI– Febbre
– Artralgie
– Malattia reumatica nota
– PR lungo
– VES, PCR
Prevenzione primaria
Cardite reumatica• FORMA CRONICA
– Sequela a 10 – 20 anni dal ARF
– Colpisce il 50% dei pazienti con ARF
• FORMA ACUTA
PANCARDITE pazienti con ARF• PANCARDITE– Pleuro-pericardite
– Miocardite
– Insufficienza mitralica
– Scompenso cardiaco
– Blocchi atrioventricolari
Prevenzione secondaria
– 5 anni o fino a 18 anni se non cardite
– 10 anni o fino a 25 se cardite lieve
– A vita se lesioni valvolari gravi o CCH
Sintomi
• Dispnea
Sincope• Sincope
• Angina
• Cardiopalmo
• Scompenso cardiaco sx e dx
TerapiaTerapia
• Terapia medica
– Terapia farmacologica
• Beta-bloccanti
• Digitale
• Ace inibitori
• Terapia percutanea
– Valvuloplastica in casi selezionati
• Terapia chirurgica• Ace inibitori
• diuretici
– TAO
– Profilassi endocardite batterica
• Terapia chirurgica
– Valvuloplastica
– Sostituzione con protesi
– Ablazione di FA
AmiloidosiAmiloidosi
AmiloidosiAmiloidosi e cuoree cuore
� Cardiomiopatia restrittiva− Con depositi miocardici
− Da catene leggere circolanti
� Danno al sistema di conduzione� Danno al sistema di conduzione− FA
− Blocchi
− Rischio di morte improvvisa
� Ipertensione polmonare
Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale
Terapia cardiologicaTerapia cardiologica
� Terapia − Diuretici, ACEinibitori, nitrati (CHF diastolico/sistolico)
− Amiodarone per FA
− PM per disturbi del ritmo− PM per disturbi del ritmo
� Caveat
� Digitale -> controindicata
� Calcio-antagonisti/Beta-bloccanti
� TAO
� Interazioni farmacologiche e rischio trombotico aumentato (bortezomib, talidomide e affini...)
Prognosi Prognosi
� Prognosi peggiore nelle forme AL, migliore nella forma senile
� Condizionano la prognosi
CHF sistolico� CHF sistolico
� Grado di ipetrofia
� Dilatazione ventricolare destra
� Sincope – rischio aumentato di morte improvvisa
� NT pro BNP, troponine