Dr. Miquel Àngel Mas Servicio de Geriatría y Cuidados Paliativos

Badalona Serveis Assistencials

Modelo de atención al paciente crónico complejo MAMCC BSA

en el área urbana de Badalona y principales evidencias iniciales

Marco conceptual del MAMCC BSA (I)

Model d’Atenció al Malalt Crònic Complex (MAMCC BSA):

Es una iniciativa de atención integrada

Objetivo principal: Mejorar la atención de pacientes con altas necesidades sanitarias y sociales

en la organización sanitaria integral Badalona Serveis Assistencials, en el norte de Barcelona (ciudad Badalona y municipios Montgat y Tiana)

Marco conceptual del MAMCC BSA (II)

Preceptos básicos MAMCC BSA:

� Atención centrada en la persona (Autonomía, bienestar y entorno)

� Atención integral de necesidades (Valoración Geriátrica Integral y Plan Terapéutico Individual)

� Sistema vertical de base interdisciplinar (Colaboración ámbitos de Primaria-Especializada

y potenciación de recursos de Atención Intermedia)

Marco conceptual del MAMCC BSA (III)

Según el modelo teórico de Fried et al se aborda la complejidad

como la interacción de tres condiciones:

� Comorbilidad (condiciones crónicas, polifarmacia y consumo de recursos hospitalarios)

� Discapacidad (dependencia funcional que impide seguimiento ambulatorio y comporta consumo de recursos sociales y sanitarios)

� Fragilidad (como condicionante sanitario y social de riesgo)

Fried L, Ferruci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Geront Med Sci 2004;59(3):255-263

Marco conceptual del MAMCC BSA (IV)

Adaptado de Mas MÀ, Santaeugènia S 08/2011 (pendiente publicación)

Población general

Riesgo Comorbilidad y/o Fragilidad sin discapacidad

ComplicacionesAparición de Discapacidad con reversibilidad +/-

Progresión Morbididad asociada a Discapacidad establecida

Complejidad

0

+++

++

+

Recursos

Recursos

específicos MAMCC

Marco conceptual del MAMCC BSA (V)

Adaptado de Mas MÀ, Santaeugènia S 08/2011 (pendiente publicación)

Riesgo Comorbididad y/o Fragilidad sin discapacidad

Especialidades hospital agudos y Primaria

Hospital de dia Medicina Interna

Hospitalitzación domiciliaria Medicina Interna/Cirugía

Gestión de Caso territorial

Atención Primaria sanitaria y social (OSI)

Marco conceptual del MAMCC BSA (VI)

Adaptado de Mas MÀ, Santaugenia S 08/2011 (pendiente publicación)

ComplicacionesAparición de discapacidad con reversibilidad +/-

Unidad Geriatría agudos y resto unidades agudos

Unidades de postagudos y subagudos

Hospital de día Geriatría

Hospitalitzación domiciliaria integral

Acceso Atdom Preventivo y Residencial

Marco conceptual del MAMCC BSA (VII)

Adaptado de Mas MÀ, Santaugènia S 08/2011 (pendiente publicación)

Progresión Morbididad asociada a discapacidad establecida

Manejo por Atdom Preventivo y Residencial

Unidad de subagudos

Unidades de postagudos

Hospitalitzación domiciliaria integral

Unidades final de vida (U. Cuidados Paliativos y final vida domiciliario)

MAMCC BSA Badalona. Principales recursos específicos

Postagudos en domicilio

Alta hospitalaria precoz

Subagudos en domicilio

Prevención hospitalizaciónATDOM PREVENTIVO

Prevención secundaria y terciaria

ATDOM RESIDENCIAL

Soporte al ámbito residencial

Manejo continuado de pacientes

institucionalizados

Manejo continuadodomiciliario

en pacientes dependientes

Programas de intervención en crisis (inestabilidad)

Programas preventivos en la comunidad (estabilidad)

Manejo activo en domicilioHOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA INTEGRAL

Manejo paliativo en hospitalización

Manejo activo en hospitalización

HOSPITALIZACIÓN

SUBAGUDA

HOSPITALIZACIÓN

POSTAGUDA

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

Manejo paliativo en domicilio

ATENCIÓN FINAL VIDA EN DOMICILIO

HOSPITALIZACIÓN AGUDA

En complicaciones y progresión

Programas preventivos en la comunidad

ATDOM PREVENTIVO ATDOM RESIDENCIAL

Manejo continuado domiciliario (morbilidad y discapacidad)

Trabajo Primaria y GeriatríaAcceso a todos recursos OSI

«Siempre desde el domicilio»

Manejo continuado domiciliario de pacientes institucionalizados

Geriatría como referenteAcceso a todos recursos OSI

«Siempre en la residencia»

Hospitalización subaguda

HOSPITALIZACIÓNSUBAGUDA

“Impacto en la evitación de estancias hospitalarias agudas”

Urgencias

En unidad geriátrica de Hospitalización Intermedia

Manejo de agudizaciones con baja carga tecnológica

Adecuación de cuidados a necesidades geriátricas (VGI)

Hospitalización postaguda

HOSPITALIZACIÓNPOSTAGUDA

“Impacto en reducción de estancias hospitalarias agudas (alta temprana) y en minimización de reingreso”

Hospitalización aguda

En unidad geriátrica de Hospitalización Intermedia

UME hospitalización: unidad rehabilitación geriátrica (por procesos)

VGI y intervención interprofessional para recuperación funcional

Hospitalización domiciliaria integral

HOSPITALIZACIÓNDOMICILIARIA POSTAGUDOS

HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIASUBAGUDOS

ATDOM PREVENTIVO prevenciónsecundaria y terciaria

ATDOM RESIDENCIAL

soporte al ámbito

residencial

Alta tempranaagudos

Primaria o ATDOM

Alternativa a estancias de hospitalitzación geriátrica

Intervención en crisis (inestabilidad)

Programas preventivos (estabilidad)

“Impacto en reducción de estancias hospitalaries agudas (alta temprana)y en evitación de estancias hospitalaries subagudas y postagudas”

Acceso directo o vía Ucias

Acceso directo o vía Ucias

Evidencia en unidad de subagudos (h. intermedia)

N=201 (From 2009 December to 2012 July)

� Main characteristics: age 84.2 (10.2) years; Barthel Index 40 (35.9); cognitive impairment in 56%; referrals from ED in 87%; directly from the community in 13%

� Main admission acute conditions: respiratory infection (57%), heart failure (18%), urinary infection (10%), and other (15%)

� Length of stay in our unit was 10.4 (5.6) days

� Readmission rate for same reason within 30 days following discharge: 5.5%. Rate of health care resources use within 30 days of discharge: 7.8%

� ICGUs seem an opportunity as an alternative to conventional hospitalization of selected older patients with reactivated chronic disease

Santaeugenia et al. Direct Admission to Intermediate Care for Older Adults With ReactivatedChronic Diseases: Avoiding Both Conventional Hospitalization and Emergency Department Use?

“Efectividad para pacientes altamente vulnerables agudizados”

Evidencias en hospitalización domiciliaria integral

� Resultados en recuperación funcional (subagudos y postagudos)1

N 114. PH group (post hospitalization) vs PV group (prevention of hospitalization). It had positive clinical effects for both groups in terms of functional gain and discharge destination

� Resultados en manejo del delirium2

N 193. We analyzed the response of patients with delirium at admission to a home interdisciplinaryintervention. Delirium prevalence at admission was 25.5%. It was resolved in 88% of cases

� Resultados en manejo de desnutrición3

N 121. We defined multidisciplinary strategies for the modification of nutritional risk factors at home.Malnutrition (1/3). Risk (1/3). >70% of patients in malnutrition group improved its nutritional category

� Resultados en manejo de lesiones por presión4

N 121. A pilot study analyzed outcomes based on presence and evolution of pressure ulcers. 47% hadpressure ulcers at admission and 19% at the end of intervention. PU persistence was associated with rehosp.

1.EUGMS Congress Dublin 2010; 2. EUGMS Congress Brussels 2012;

3. IAGG Congress Seoul 2013; 4. EWMA Congress Copenhagen 2013:

Evidencia h. domiciliaria integral vs u. postagudos: En recuperación funcional y alta a domicilio (I)

N=597 patients (2010-2011)

� A pilot descriptive study analyzed functional gain (measured by Barthel Index), length of stay (LOS; days) and discharge destination (%) of older

medical (M) and orthogeriatric (O) patients with functional decline after acute illness

� We compared two Intermediate Care units: recently developed IC hospital-at-home (IC home) versus IC hospitalization (main inclusion criteria except home support; IC home if career and acceptance).

� We separately analyzed Early Discharge (ESD) and Admission Avoidance (AA) strategies

Mas et al. Early discharge and admission avoidance strategies for older patients with functional decline due to acute illness: comparing two intermediate care units. IAGG 2013 Best poster award

“Resultados funcionales y de alta a domicilio comparables”

Main results (Home / Hospitalization) p

� EARLY DICHARGE (ALTA TEMPRANA) MEDICAL (N 47/126) Functional gain 23.6 / 23.1 0.92 LOS 34 / 57 <0,01 Destination home 62 / 77 <0,01 ORTOGER (N 66/265) Functional gain 27 / 29.2 0.45 LOS 43 / 60 <0.01 Destination home 89 / 89 0.91

� ADMISSION AVOIDANCE (EVITACIÓN INGRESO) MEDICAL ( N 54/33) Functional gain 25.8 / 15.8 0.06 LOS 53 / 58 0.43 Destination home 76 / 73 0.02

ORTOGER (N 20/26) Functional gain 23.8 / 31 0.24 LOS 48 / 60 0.16

Destination home 85 / 88 0.21

“Resultados funcionales y de alta a domicilio comparables.Estancias más cortas en hospitalización domiciliaria integral”

Evidencia h. domicliaria integral vs u. postagudos: estancias intervención (II)

Uf, no sé ¡Qué duro!

Y todo esto junto ¿funciona?

La pregunta…

Evidencia experiencia piloto 2011-2012 (I)

Aplicación del modelo MAMCC BSA en dos áreas básicasPoblación diana ámbito domiciliario N 226 pacientes (94 + 132)Población diana ámbito residencial N 220 pacientes

Desarrollo de equipos Atdom preventivo y residencial (estabilidad)

y activación de ingresos domiciliarios o hosp. intermedia (en crisis)

Criterio pragmático de inclusión en nuevo Atdom desde A. PrimariaRealización de VGI y PTI a todos los incluidos

Tipología de pacientes Atdom preventivo y residencial:81 años; 9,1 fármacos; Charlson 2; Síndromes geriátricos 6,2(síndromes destacados: polifarmacia, a. marcha/caídas, det. cognitivo)

45% en alto riesgo de institucionalización (en subgrupo Atdom preventivo)

2/3 deterioro cognitivo/demencia (en subgrupo Atdom residencial)

Evidencia experiencia piloto 2011-2012 (II)

N 446

Al final del piloto: el 90% de pacientes en programa Atdom preventivopermanecían vivos en su propio domicilio

Un total de 345 crisis fueron manejadas con activación de recursos propios:Crisis manejadas con activación de ingresos domiciliarios

Hospitalización domiciliaria 82 + 180 = 262Final de vida en domicilio 16 + 22 = 38

Total: 300

Crisis manejadas con activación de hospitalización intermedia U. subagudos 2 + 13 = 15U. postagudos 11 + 13 = 24

U. cuidados paliativos 1 + 5 = 6 Total: 45

Conclusiones

El global de pacientes incluidos en los programas domiciliarios desarrollados bajo el modelo MAMCC-BSA presentan el nexo comorbilidad y discapacidad y complicaciones asociadas de alto riesgo de consumo de recursos

En la experiencia piloto, un elevado grupo de pacientes se ha podido beneficiar de intervenciones preventivas y alternativas a la hospitalización convencional en caso de cambios agudos en su estado de salud, usando la tecnología clínica geriátrica

Es importante desarrollar herramientas que permitan mejorar la selección de pacientes tributarios de estos programas

MAMCC BSA Badalona. Va funcionando...

Postagudos en domicilio

Alta hospitalaria precoz

Subagudos en domicilio

Prevención hospitalizaciónATDOM PREVENTIVO

Prevención secundaria y terciaria

ATDOM RESIDENCIAL

Soporte al ámbito residencial

Manejo continuado de pacientes

institucionalizados

Manejo continuadodomiciliario

en pacientes dependientes

Programas de intervención en crisis (inestabilidad)

Programas preventivos en la comunidad (estabilidad)

Manejo activo en domicilioHOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA INTEGRAL

Manejo paliativo en hospitalización

Manejo activo en hospitalización

HOSPITALIZACIÓN

SUBAGUDA

HOSPITALIZACIÓN

POSTAGUDA

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS

Manejo paliativo en domicilio

ATENCIÓN FINAL VIDA EN DOMICILIO

HOSPITALIZACIÓN AGUDA

Gracias