MARIA JOSÉ GOÑIS. ENDOCRINOLOGÍA

H.NAVARRA5-7 ABRIL 2011

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DM TIPO 2

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DM TIPO 2

1- HIPOGLUCEMIANTES ORALES

2- FÁRMACOS CON EFECTO INCRETINA

3- TRATAMIENTO COMBINADO

4- INSULINOTERAPIA- INSULINA BASAL

Proyección global de la epidemia de Diabetes: 2003-2025 (en millones)

Sicree R, et al. In: Gan D, ed. Diabetes Atlas. 2nd ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2003:15-71.; Zimmet P. AM J Med.

2005;118(suppl 2):3S-8S.

23,036,2

48,458,6

39,381,6

43,075,8

19,239,4

2003 = 194 millones

2025 = 333 millones

Aumento del 72%

14,226,2

7,115,0

Estudio durante 4 años, 100 centros, 5400 adultos:

Prevalencia de DM2 del 12% población ( 4% no conocida)

Prevalencia prediabetes 11.6% glucosa basal alterada 3.8%Intolerancia HC 8%

Prevalencia estimada de la Diabetes

Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-24.

0

10

20

30

75+60-7450-5940-4920-39

Edad (años)

1.6 1.7

6.8 6.1

12.912.4

20.217.8

21.1

17.5

Hombres

Mujeres

Porc

en

taje

de p

ob

lació

n

9%-3%

23%-13%24%-19%

OMI: 6% poblacion

El 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen complicaciones en el momento del diagnóstico

1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

Retinopatía Diabética

Primera causa de ceguera en adultos1,2

Nefropatía Diabética

Primera causa de insuficiencia renal terminal3,4

Enfermedad Coronaria

Ictus

Incremento mortalidad 2 – 4 veces por enfermedad CV y

ACV5

Neuropatía Diabética

Primera causa de amputación no

traumática de EEII7,8

8/10 individuos con diabetes muere por

enfermedad CV6

Vasculopatiaperiférica

¿Cáncer?

R. InsulinaHiperinsulinismo

Hipertensión

Dislipemia

Hiperglucemia

Obesidad

Microalbuminuria

Estrés oxidativo Alt. Fn. endotelialHomocisteína

Alt plaquetas

Alt hematíes

Alt fibrinólisis

Alt coagulación

Otros FRCV(tabaquismo…)

Control metabólico ≠ Control glucémico

Objetivos Glucémicos: ADA, SED, AACE e IDF

Índice Bioquímico

ADA1/SED2 AACE3 IDF4 (Europa)

HbA1C (%) < 7 ≤ 6,5 < 6,5

mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L

Glucemia ayunas

Preprandial

70 - 130 5,0 – 7,2

≤ 110 ≤ 6,0 < 110 < 6,0

Glucemia Posprandial

< 180 < 10,0 ≤ 140 ≤ 7,8 < 145 < 8,0

Glucemia BedTime

110 - 150

6,0 – 8,3

ND ND ND ND

1American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:S4–S36.2 SED/SEC/SEMI/Gedaps. Av Diabetol 2005; 21 (supl 1). 3American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82.4International Diabetes Federation. Septiembre 2005.

Asociación Americana de Asociación Americana de Diabetes (ADA 2011) (ADA 2011)

<150Triglicéridos

>40cHDL

<100cLDLControl lipídico (mg/dl)

<130/80Tensión arterial (mmHg)

<180Glucemia postprandial (mg/dl)

70-130Glucemia preprandial (mg/dl)

<7HbA1c (%)Control glucémico

Table 8—Summary of glycemic recommendations for adults with diabetesA1C < 7.0%*Preprandial capillary plasma glucose 70–130 mg/dl (3.9–7.2 mmol/l)Peak postprandial capillary plasma glucose† 180 mg/dl (10.0 mmol/l)

Key concepts in setting glycemic goals:● A1C is the primary target for glycemic control● Goals should be individualized based on:● duration of diabetes● age● comorbid conditions. ECV● hypoglycemia unawareness● individual patient considerations

● More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients.● Postprandial glucose may be targeted if A1C goals arenot met despite reaching preprandial glucose goals

ADA 2011

Conclusiones ADA

• Puede mantenerse el objetivo de control de HbA1c < 7% o inferior en pacientes: con corta evolución de la diabetes, larga esperanza de vida, y sin enfermedad cardiovascular significativa.

• El objetivo debe ser menos estricto en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas o patologías asociadas que lo contraindiquen.

Diabetes Care 2009; 32: 187 – 192

J.A.C.C. 2009; 53: 298 - 304

*Lower extremity amputation or fatal PVD†P < 0.0001; ‡P = 0.035Error bars = 95% CIs

Perc

en

tag

e r

ed

ucti

on

in

rela

tive r

isk

corr

esp

on

din

g t

o a

1%

fall in

Hb

A1

c

–50

–45

–40

–35

–30

–25

–20

–15

–10

–5

0

21%

Any diabetes-related

endpoint

21%

Diabetes-related death

14%

All cause

mortality

14%

Myocardial infarction

12%

Stroke

43%

Peripheral vascular disease*

37%

Microvascular disease

19%

Cataract extraction

Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321:405–412.

UKPDS: Observational data for a UKPDS: Observational data for a 1% decrease in HbA1% decrease in HbA1c1c

–55

†

†

†† ‡

†

†

†

Historia Natural de la Diabetes Tipo 2

Adaptado de R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre

Glucosa en Plasma

En comparación al valor normal

-10 -5 00 5 10 15 20 25 300

100

200

Años

Riesgo de Diabetes Disfunción de la célula-

%

Glucosa en ayunas

Glucosa post-prandial

Nivel de Insulina

Resistenciaa la Insulina

Función de la célula

100

200150

300250

350

mg/dl

Descenso progresivo de la función de la célula-beta

Extrapolación de la función de las células-beta anterior al diagnóstico0

20

40

100

–4 6–10 –8 –6 –2 0 2 4

80

60

–12 8

Diagnóstico de la diabetes

Años después del diagnóstico

Funci

ón d

e las

célu

las-

beta

(%

, H

OM

A)

HOMA: evaluación del modelo homeostáticoLebovitz. Diabetes Reviews 1999;7:139–53 (los datos han sido extraídos de la población del estudio UKPDS: UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58)

Duración de la diabetes

ADO + insulina basalADO

+ múltiples inyeccionesdiarias de insulina

Dieta

Monoterapia con ADO

Combinaciones de ADO

Titulación al alza de los ADO

7

6

9

8

HbA

1C (

%)

10

Tratamiento proactivo: planteamiento de combinación

precoz

Grupos

fármacos

Biguanidas: metformina

Tiazolidinadionas (TZD): pioglitazona

Sulfonilureas: glicazida, glimepiride

Secretagogos de acción rápida

(glinidas): repaglinida, nateglinida

Inhibidores de la alfa-glucosilasa:

acarbosa, miglitol

Farmacos con efecto incretina

Inhibidores DPP-4

Analogos GLP-1

Principales lugares donde actúan los grupos de antidiabéticos orales

Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360-372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.

DPP-4 = dipeptidil-peptidasa 4; TZD=tiazolidindionas.

Absorción Absorción de glucosade glucosa

Secreción insuficiente de insulina

Resistencia a la insulina

Páncreas

↓Glucemia

Músculo y tejido adiposoHígado

Biguanidas

TZD Biguanidas

Sulfonilureas

Meglitinidas

TZD

Inhibidores de la α-glucosidasa

Intestino

Inhibidores de la DPP-4Análogos de GLP-1

BIGUANIDAS: MetforminaMecanismo de acción: Activación de la AMP protein-quinasa; estímulo de la tirosina-quinasa del la subunidad β del receptor de insulina y del factor del crecimiento epidérmico intracelular. Incremento de los trasportadores de glucosa en fibroblasto

Metformina

Clinica: Disminución de la producción hepática de glucosa y mejoría, probablemente indirecta, de la captación de glucosa.

Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %. Rara hipoglucemia

Recomendación: Tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, puede asociarse con el resto de fármacos

Mejora perfil lipidico. Disminucion mortalidad CV y otras causas

Contraindicaciones: - IRC (ClCr < 60 ml/min)

- IC, (III y IV) Respìratoria o Hepática graves

- alcoholismo. Contrastes iodados

Efectos secundarios: Digestivos (intolerancia total 5%)

interfiere absorción de vitamina B12

¿Acidosis láctica ?

Efecto de metformina sobre los factoresde riesgo cardiovascular

1Chu NV, et al. Diabetes Care 2002; 25:542–549.2Kirpichnikov D, et al. Ann Int Med 2002; 137:25–33.

3DeFronzo RA, et al. New Eng.J Med 1995; 333:541–549.

Dislipidemia

HipofibrinolisisInflamaciónReduce los niveles

de PAI-12

Aumenta los niveles de HDL-c

Reduce PCR1

Reduce los niveles de AGL, triglicéridos y LDL-c2,3

Metformina

Reducción de los factores de riesgo CV

Metformina tiene efectos positivos sobre los factores de riesgo cardiovascular más allá de la reducción de glucosa

Downloaded from bmj.com on 22 April 2009

GlinidasSulfonilureas

Mecanismo de acción de Sulfonilureas y Glinidas

SulfonilureasClinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con reducción de glucemia basal y postprandial

Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %.

Recomendación:

•Pacientes con intolerancia a Metformina como monoterapia.

•Asociado cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial.

•Pueden asociarse a insulina basal

Contraindicaciones: - Insuficiencia renal ( glimepiride y glicazida en IR leve)

- Insuficiencia hepatica grave

- Alergia a Sulfamidas

Efectos secundarios: Hipoglucemias ( riesgo de hipoglucemias graves)

aumento de peso

Algunas pueden afectar el precondicionamiento cardiaco

Utilizar Glimepiride y Glicazida

Glinidas: Repaglinida y Nateglinida

Mecanismo de acción: Estimulan la liberación de insulina,

Clinica: Aumentan la secreción de insulina independiente de la glucemia, con reducción de glucemia postprandial y en menor medida la basal

Tomar al inicio de la comida ( no tomar si no va a comer)

Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 2 %.

Recomendación: Pacientes con intolerancia a Metformina o Glitazonas, como monoterapia Asociado a ellas, cuando se deteriore el control, sobre todo postprandial. Pueden asociarse a Insulina basal

Indicada en cualquier grado de insuficiencia renal

Contraindicaciones: - No asociar a gemfibrozilo

- insuficiencia hepatica grave

Efectos secundarios: Hipoglucemias (menos intensas que SU en algunos trabajos)

GLITAZONAS: PioglitazonaMecanismo de acción

Receptores PPAR-γEndocrinología. H. de Navarra

Glitazonas: Mecanismo de acción

Adiponectina

Resistina

Angiotensina II

TNF

PAI-1

Ac. Grasos Libres

Leptina PPAR

GlitazonasClinica: Potencian el almacenamiento de triglicéridos y lipogenesis

Mejoran la utilización de la glucosa ( a nivel musculo y tejido adiposo)

Eficacia: descenso de HbA1c de 1 a 1.5 %. Rara hipoglucemia

Recomendación: Tratamiento asociado a Metformina, cuando ésta fracasa o en lugar de Metformina si intolerancia; sóla o asociada a secretagogos. No recomendada su utilización con insulina

Control glucemico más duradero

Contraindicaciones: - Insuficiencia cardiaca grado ≥ I

- Hipertransaminasemia > 2,5 LAN

Efectos secundarios: Edemas e Insuficiencia Cardiaca

Anemia

Aumento de peso

Aumento riesgo de fracturas

Inhibidores de disacaridasas: Acarbosa y Miglitol

Mecanismo de acción: Disminuyen o retrasan la absorción de carbohidratos

Clinica: Reducciòn de la glucemia postprandial. No hipoglucemias en monoterapia

Eficacia: descenso de HbA1c de 0,5 %.

Recomendación: Pacientes con glucemia basal normal y elevación de GPP. Como alternativa si hay contraindicación de otros fármacos..

Contraindicaciones: - Enfermedades intestinales (inflamatoria, malabsorción ,etc)

- insuficiencia hepática

- Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min)

Efectos secundarios: Digestivos

tratamiento de hipoglucemia con glucosa pura

IV=intravenosaAdaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.

IV=intravenosaAdaptado de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.

Prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada

Prueba de tolerancia oral a la glucosa e infusión intravenosa pareada

Glu

cosa

en

pla

sma (

mg

/dL

)G

luco

sa e

n p

lasm

a (

mg

/dL

)

00

5050

100100

150150

200200

–30–30 00 3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210

Tiempo (min)Tiempo (min)

Insu

lin

a e

n p

lasm

a (

pm

ol/

L)

Insu

lin

a e

n p

lasm

a (

pm

ol/

L)

00

100100

200200

300300

400400

–30–30 00 3030 6060 9090 120120 150150 180180 210210

Tiempo (min)Tiempo (min)

OralOral IVIV

50 g glucosa50 g glucosa

N=6N=6

Adaptado de Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441.

Ingestión de alimentos

cél. βcél. α

Liberación de hormonas

intestinales: incretinas*

Páncreas Insulina por las células βdependiente de la glucosa

(GLP-1 y GIP)

Glucagón por las células α

dependiente de glucosa(GLP-1)

Tubodigestivo

GLP-1 y GIPactivos

EnzimaDPP-4

GIPinactivo

GLP-1inactivo

*Las incretinas también se liberan todo el día en niveles basales

Glucemia en ayunas y

posprandial

16

GLP-1 y el GIP en la diabetes tipo 2

31

*Al corregirse el sexo y el IMCToft-Nielsen M-B et al J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717–3723; Nauck MA et al J Clin Invest 1993;91:301–307.

TNG: Tolerancia Normal a la Glucosa

Pacientes con diabetes mellitus tipo 2Niveles de incretinas

Acciones de las incretinas

GLP-1 (p<0,05 frente a TNG)

Intactas

GIP Intactos* (p=0,047 frente a TNG)

GLP-1inactivo(>80%)

GLP-1inactivo(>80%)

GLP-1 activoGLP-1 activo

Comida

Comida

DPP-4

LIberación intestinal de GLP-1

LIberación intestinal de GLP-1 GLP-1 t½=1–2 minGLP-1 t½=1–2 min

Adaptado de Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR.Adaptado de Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126-1131.Adaptado de Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR.Adaptado de Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126-1131.

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4;

GLP-1=glucagon-like peptide-1

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4;

GLP-1=glucagon-like peptide-1

terapias a base de incretinaterapias a base de incretina

Análogo de GLP-1

Humano liraglutida

exenatidaexenatida

agonista receptor de

GLP-1

inhibidores DPP-4

sitagliptina, sitagliptina, vildagliptinavildagliptinasaxagliptinasaxagliptina

Terapias a base deincretina

ParámetrosInhibidores de

DPP-4 Análogos GLP-1

Administración oralInjección sc

Reducíón de HbA1c 0.6–0.7% 1.0–1.5%

Autoanálisis de glucosa No es necesario No es necesario

Presión arterial sistólica Sin cambios Reducción

Hypoglucemia Muy bajo riesgo* Muy bajo riesgo*

Peso corporal Sin cambios Reducción

*puede aumentar si co-administrada cn una SU

Derived from Drucker et al. Lancet 2006;368:1696-1701; Richter et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006739; Colagiuri et al. Diabetologia 2008; 51 (Suppl.1): S360 (Abstract 899); Schmitz et al. Diabetologia 2008; 51 (Suppl.1): PS078 (Abstract 888)

Comparación indirecta de análogos GLP-Comparación indirecta de análogos GLP-1 vs. inhibidores de DPP-41 vs. inhibidores de DPP-4

Slide No 34

Inhibidores DPP-4: Sitagliptina

Clinica: Reducciòn de la glucemia postprandial. No hipoglucemias en monoterapia

Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.

Recomendación:

en monoterapia como alternativa a metformina y/o Su

asociada a metfomina SU ó pioglitazona

asociada en triple terapia a met+Su ó met+pioglitazona

asociada a insulina con ó sin metformina

Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 60 ml/min

Efectos secundarios: gastrointestinales: nauseas, dolor abdominal

cefaleas

procesos respiratorios infecciosos

¿pancreatitis?

Se desconocen sus efectos a largo plazo

Inhibidores DPP-4: VildagliptinaClinica: Reducciòn de la glucemia postprandial.

Eficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.

Recomendación:

no está indicado en monoterapia

asociada a metfomina ó pioglitazona ( dosis dividida), asociada a SU ( dosis 50 mg )

Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 50 ml/min

alteracion hepatica ( transaminasas ≥ 3 VN)

Efectos secundarios: Medir transaminasas

gatrointestinales. Nauseas, dolor abdominal

cefaleas. Mareos, alteraciones piel (ampollas)

procesos respiratorios infecciosos

¿pancreatitis?

Se desconocen sus efectos a largo plazo

Inhibidores DPP-4: SaxagliptinaEficacia: descenso de HbA1c de 1.5 %.

Recomendación:

no está indicado en monoterapia

asociada a metfomina , SU ó pioglitazona

Contraindicaciones: insuficiencia renal ClCr < 50 ml/min

insuficiencia hepatica grave

Efectos secundarios:

gatrointestinales. Vomitos

cefaleas. Mareos, alteraciones piel (ampollas)

procesos respiratorios infecciosos

¿pancreatitis?

Se desconocen sus efectos a largo plazo

Inhibidores de DDP-4 comercializados

PRINCIPIO ACTIVONOMBRE

COMERCIALPRESENTACIÓN POSOLOGÍA

VildagliptinaGALVUSJALRA

XILIARX

50 mg50 mg50 mg

50 mg/12 horas

Vildagliptina/Metformina

EUCREAS

ZOMARIST

ICANDRA

50/1000 mg50/850 mg

50/1000 mg50/850 mg

50/1000 mg50/850 mg

SitagliptinaJANUVIAXELEVIATESAVEL

100 mg100 mg100 mg

100 mg/24 horas

Sitagliptina/Metformina

JANUMETVELMETIA

EFFICIB

50/1000 mg50/1000 mg50/1000 mg

Saxoglaptina ONGLYZA 5 mg 5 mg/24 horas

exenatideByetta®

Administración sc 2 veces/dia

Reducción A1c 1.5%

Indicado en DM2 con IMC ≥ 30 Terapia dual: Asociación con metformina/SU/pioglitazona Triple terapia:Metformina+Su ó metformina+piogContraindicaciones: Insuficiencia cardiaca III y IV Enfermedad infl intestinal. GastroparesiaEfectos secundarios: nauseas ( transitorias) Pancreatitis aguda. Se desconocen sus efectos a largo plazo

LiraglutideVictoza®

Administración sc 1 vez/diaPendiente de comercializarse

en España

ALGORITMOS DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DM TIPO 2

Glitazonas

Update 1-08RGZ`puede estar asociado

Con mayor riesgo de CI

STEP 1

STEP2

STEP 3

Lifestyle +

Metformin

Tier 1: WELL-VALIDATED CORE THERAPIESTier 1: WELL-VALIDATED CORE THERAPIES Tier 2:LESS WELL VALIDATED THERAPIESTier 2:LESS WELL VALIDATED THERAPIES

Lifestyle + Metformin

+Basal

Insulin

Lifestyle + Metformin

+Sulfonylurea

Lifestyle + Metformin+

Intensive Insulin

Lifestyle + Metformin

+Pioglitazone

No hypoglycemiaOedema/CHFBone loss

Lifestyle + Metformin

+GLP-1 agonist

No hypoglycemiaWeight lossNausea/vomiting

Lifestyle + Metformin+

Pioglitazone+

Sulfonylurea

Lifestyle + Metformin+

Basal Insulin

Algoritmo ADA-EASD (diciembre 2008)

ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008Intervenciones sobre estilos de vida

(dieta y actividad física)

Metformina Insulina ± MetforminaFármacos sin esperar efecto estilos de vida

• Metformina + otros F ó• Insulina

HbA1c<9% HbA1c>9%

Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica

Familia HbA1c Hipos Ventajas Inconvenientes

Glitazona Rara Monoterapia persistente Necesita 6-12 semanas para máx efectoAumento de pesoEdema, I.Cardiaca, fracturas en mujeres

Inhib Alfaglucos Rara Control glucemia postprandialPeso neutral

Efectos gastrointestinal

Inhib DPP4 o Rara Control glucemia postprandialPeso neutral

Nuevo (seguridad desconocida)

Insulina Si No tope de dosisPautas flexibles

Ganancia peso

Meglitinida o Sí Control glucemia postprandial Requiere 2-3 dosis

Sulfonilurea Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso

Perdida peso No Pérdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat)Aumento frec cardiaca (sibutramina)

•Añadir otro F de diferente clase ó•Añadir insulina basal bedtime a los FO•Intensificar la dosis de insulina

Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes

Aumentar dosis de Insulina e intensificar

el régimen

Dieta + ejercicio

A1 ≥ 6,5%*

A1c ≥ 7,5%*

Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008

Metformina+Sulfonilurea

* O bien objetivo acordado individualmente

Añadir glitazona o insulina

Insulina+metformina+Sulfonilurea

A1c ≥ 7,5%*

•Considerar añadir glitazona si la

insulina es inaceptable o inefectiva•Consdierar Exenatida en obesos si se

cumplen criterios de indicación.

•Considerar secretagogo de acción rápida

en pacientes con estilo de vida errático•Ofrecer SU de dosis única si hay problemas

de cumplimiento•Considerar glitazona sólo si hay problema

potencial de hipoglucemia por SU o

intolerancia a Metformina

Considerar sulfonilurea si:•No hay sobrepeso•La metformina no se tolera o está contraindicada•Se requiere una rápida respuesta terapéutica por

síntomas hiperglucémicos

•Considerar pioglitazona en combinación con

insulina si ha sido efectiva previamente y no

se consigue el control con altas dosis de

insulina.• Advertir al paciente de retirarla si edemas

A1c ≥ 7,5%*

A1 ≥ 6,5%*

Metformina

1- inhibidores DPP-IV:-segundo fármaco en lugar de SU: si riesgo de hipoglucemias

o intolerancia a SU-segundo fármaco en lugar de MET: si intolerancia a MET-tercer fármaco ( MET+SU): si insulina no es aconsejable-continuar con estos fármacos si se consigue una reducción

≥ 0.5% de HbA1c en 6 meses- en lugar de Glitazonas si están contraindicadas ó no debe

aumentar de peso2- Exenatide

-si IMC ≤ 35 y pérdida de peso es beneficiosa-solo continuar si reducción ≥1% y perdida peso>3% en 6 meses

3-Insulina-insulina basal (NPH). Detemir ó glargina si NPH no adecuada.-pauta de ajuste de insulina

Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008Update Mayo-2009

1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona)3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir)5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.* La cifra de HbA1c ≥ 7 es orientativa• El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008

INTERVENCION ESTILOS DE VIDA(Dieta y Ejercicio)

METFORMINA 1

METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3

INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA +

METFORMINA ± SULFONILUREAS 5

(METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis

HbA1c 7%

HbA1c 7% *

HbA1c 7% *

HbA1c 7% *

3-6 meses

Monoterapia

Dobleterapia

Tto combinadoADO + Insulina

Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25)

SU + MET

+ GLITAZ

Rechazo a Insulina

Los algoritmos coinciden en:-Primer fármaco a utilizar: Metformina ( en todo paciente conDM2, tenga ó no tenga exceso de peso). Dosis progresivamentecreciente. -Segundo fármaco:

- SU (ADA/EASD, NICE, MSC). - Individualizar: Canadiense, GEDAPS

…no coinciden en:

- Metformina desde el inicio ( ADA/EASD) ó no- Fármaco a utilizar en caso de no tolerancia o contraindicación de MET-Segundo escalón: ¿individualizar?

-Inclusión de nuevos fármacosInclusión de nuevos fármacos-Criterios economicistas ( MSC)-Mantener ó no SU al iniciar Insulina

1º fármaco

metformina

SulfonilureaRepaglinidaSitagliptinaPioglitazonaAcarbosainsulina

2º fármaco

Metformina +

SulfonilureaRepaglinidaSitagliptinaVildagliptinaSaxagliptinaPioglitazonaExenatide

3º fármaco

Metformina+

2º fármaco

INSULINASulfonilureaRepaglinidaSitagliptinaPioglitazonaExenatide

Triple terapia

La más estudiada: metformina+sulfonilurea+pioglitazona

En ancianos, la más segura: metformina+repaglinida+pioglitazona

Si limitaciones para glitazonas metformina +sulfonilureas + IDDP-4 ( menos

estudiadas)

La elección va a depender de:

Potencia para reducir A1cRiesgo de inducir hipoglucemiasInfluencia en el peso corporalImpacto sobre glucemia basal o postprandialPatologias asociadasRiesgo de efectos adversosToleranciacoste

Dieta + Ejercicio + Educación

Se alcanza objetivo de HbA1c *

No se alcanza objetivo de HbA1c *

HbA1c > 8,5%HbA1c 7 - 8,5%Continuar con el

mismo Tto.

Metformina Asintomático Hiperglucemia

sintomática

Si Intolernacia o CI, valorar:

1.SU**

2. IDPP-4***3. Repaglinida

4. Pioglitazona

5. Inhibidores de disacaridasas

6. Insulina

Metformina asociada a:

- sulfonilureas** o glinida o

- IDPP-4 *** o

- TZD o

- Agonistas GLP-1

Insulina + metformina

Metformina + insulina basal Triple terapia: metformina, sulfonilurea, pioglitazona

Metformina + Insulinoterapia intensiva

No se alcanza objetivo de HbA1c* en 3 meses

No se alcanza objetivo de HbA1c* en 3 meses

No se alcanza objetivo de HbA1c* en 3 meses

Fármacos

futuros

….más inhibidores DDP-IV

….más analogos GLP-1 Lisixenatide ( Sanofi)

Dapagliflozina (inh SGLUT2)

Activadores GK

Nuevas insulinas

¿preguntas?