marco legal y cobertura aus registro fua

REGÍMEN SUBSIDIADO

REFERENCIAS NORMATIVAS PLAN DE COBERTURA SIS ÁMBITO ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

Ley 29344 Decreto Supremo Nº 016-2009-SA; Aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en

Salud (PEAS).DecretoSupremo N° 008-2010-SAResolución Jefatural Nº 133-2010/SIS; Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO;

“Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud”.

Resolución Jefatural Nº 134-2010/SIS; Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J; “Directiva que establece la Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Aseguramiento Universal en Salud”.

Resolución Jefatural Nº 093-2011/SIS; Que modifica la RJ 133 y 134/SISResolución Jefatural Nº 063-2012/SIS;Memorando Circular Nº 049-2011-SIS-SJ

Información General

RM Nº 839-2009/MINSAOficializa el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud a través de la

implementación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) en los siguientes pilotos:

o Dpto. Huancavelica, o Dpto. Apurimac, o Dpto. Ayacucho, o Prov. Sánchez Carrión (La Libertad), o Distrito de Salas (Lambayeque), o Distritos de Catacaos, Cura Mori, El Tallán, La Unión y La Arena (Piura), o Mancomunidad de Bajo Huallaga y Caynarachi, o VRAE (distritos de Mazamari, Pangoa y Río Tambo, provincia de Satipo, Junín y los

distritos de Kimbiri, Pichari y Vilcabamba en el departamento de Cusco).

INICIO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL


RM Nº 405-2010/MINSASe aprobó el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud, a través de la

implementación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS): o Provincia del Datem del Marañón del departamento de Loreto, o Provincias de Condorcanqui y Bagua del departamento de Amazonas.

Aprobar inicio del proceso de AUS a través de la implementación del PEAS: en la Ciudadela Pachacútec, Ventanilla, Callao.

RM Nº 012-2010/MINSA

INICIO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Aprobar el inicio del proceso de aseguramiento universal en salud, a través de la implementación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), en el piloto de Lima Metropolitana y la Provincia Constitucional del Callao

RM Nº 547-2010/MINSA


DS Nº 016-2009-SASe aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).

Plan de Beneficios con el listado de Condiciones Asegurables, Intervenciones y Prestaciones y las Garantías Explícitas, que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean estas públicas, privadas o mixtas.

NORMAS COMPLEMENTARIAS


DS Nº 008-2010-SAAprueba el Reglamento de la Ley Nº 29344 Ley Marco de

Aseguramiento Universal en Salud.

Objeto: dictar las disposiciones que desarrollen los mecanismos de implementación y desarrollo del Aseguramiento Universal en Salud, necesarias para el adecuado cumplimiento de los objetivos del aseguramiento universal.



RM Nº 872-2009/MINSAAutoriza al SIS aplique el Tarifario y Definiciones Operacionales

aprobadas por RM Nº 240-2009/MINSA en las Regiones Piloto donde se dará inicio al proceso de Aseguramiento Universal en Salud mediante la implementación del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS).



DU Nº 048-2010Establecen medidas extraordinarias para la implementación de

mecanismos para el incremento de la cobertura del AUS.

Incluye utilización del SISFOH como herramienta para determinar la elegibilidad de un nuevo beneficiario al SIS.

Dicta medidas económicas y financieras destinadas a la implementación del AUS en la población pobre residente en diversos lugares a nivel nacional, incluyendo Lima Metropolitana.


PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS

ENFERMEDADES ENFERMEDADES ALTO COSTO ALTO COSTO

FISSALFISSAL

INFOSALUD 0800 10828(Línea gratuita)

PEAS

El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), es la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo serán financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, sean éstas públicas, privadas o mixtas y contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

PLAN DE BENEFICIOS SIS PARA EL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Población sana: 5Condiciones obstétricas: 28Condiciones ginecológicas: 5Condiciones pediátricas: 23Condiciones tumorales: 7Condiciones transmisibles: 31Condiciones no transmisibles: 41

Total: 140 condiciones

LISTADO DE CONDICIONES ASEGURABLES DEL PEAS

PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

I POBLACIÓN SANA

II CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS

Condiciones Obstétricas

Condiciones Ginecológicas

III CONDICIONES PEDIÁTRICAS

Condiciones que afectan al recién nacido

Condiciones que afectan al menor de 12 años

IV CONDICIONES NEOPLÁSICAS (TUMORALES)

Tumores del aparato genital femenino

Otros tumores

V CONDICIONES TRANSMISIBLES

Infecciones del aparato respiratorio

Infecciones del aparato genitourinario y de transmisión sexual

Otras infecciones

VI CONDICIONES NO TRANSMISIBLES

Condiciones mentales

Condiciones crónicas y degenerativas

Condiciones agudas

I POBLACIÓN SANA

1 Recién Nacido

2 Niña/o sano

3 Adolescente sano

4 Joven y adulto sano

5 Adulto mayor sano



CONDICIONES OBSTÉTRICAS

1 Aborto incompleto sin complicaciones

2 Aborto incompleto con complicaciones

3 Embarazo, parto y puerperio normal

4 Enfermedad del trofoblasto

5 Hiperemesis gravídica

6 Embarazo ectópico

7 Óbito fetal

8 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

9 Diabetes gestacional

10 Embarazo complicado por Polihidramnios

11 Desproporción fetopélvica

12 Gestación múltiple

13 Embarazo prolongado

14 Gestante mayor de 35 años





15 Infección Materna

16 Enfermedad hipertensiva del embarazo

17 Embarazo complicado por isoinmunización Rh (-)

18 Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios

19 Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal

20 Gestación complicada con embolia

21 Amenaza de Parto pretérmino, Parto pretérmino

22Embarazo complicado por Fracaso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón

23 Desgarro perineal grado III o IV/ Desgarro de cérvix

24 Hemorragia post parto

25 Retención de membranas/Placenta

26 Sepsis puerperal

27 Infección urinaria en gestantes

28 Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas

VII Prestaciones aFinanciar


CONDICIONES GINECOLÓGICAS

1 Distopia Genital

2 Vulvovaginitis

3 Enfermedad inflamatoria pélvica

4 Enfermedades benignas de la mama

5 Menopausia



CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIÉN NACIDO

1 Neonato afectado por el parto

2 Neonato afectado por condiciones maternas

3 Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez

4 Infecciones neonatales

5 Sepsis neonatal

6 Trastornos metabólicos: Hipoglicemia neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.

7 Ictericia neonatal no fisiológica:

8 Asfixia del nacimiento

9 Dificultad respiratoria en el recién nacido

10 Convulsiones neonatales

11 Hipotiroidismo congénito

12 Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido



CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS

13 Infección respiratoria aguda

14 Crisis convulsiva, estado convulsivo

15 Hidrocefalia congénita

16 Enfermedades inmunoprevenibles (Inmunizaciones)

17 Fiebre de origen desconocido (FOD) en menores de 36 meses

18 Paladar hendido

19 Displasia congénita de cadera

20 Enfermedad diarreica

21 Parasitosis intestinal

22 Desnutrición

23 Anemia nutricional


IV CONDICIONES NEOPLÁSICAS (TUMORALES)

TUMORES DEL APARATO GENITAL FEMENINO

1 Cáncer de cuello uterino/Displasia cervical

2 Miomatosis uterina

3 Cáncer de mama

OTROS TUMORES

4 Hipertrofia prostática

5 Neoplasia de colon

6 Neoplasia de estómago

7 Neoplasia de próstata



INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

1 Neumonía extrahospitalaria

2 Tuberculosis pulmonar

3 Tuberculosis extrapulmonar

4 Tuberculosis con complicaciones

5 Tuberculosis multidrogorresistente

INFECCIONES DEL APARATO GENITOURINARIO Y DE TRANSMISIÓN SEXUAL

6 Infección urinaria baja

7 Infección urinaria alta

8 Infección por VIH

9 Enfermedades de transmisión sexual

10 SIDA



OTRAS INFECCIONES

11 Malaria

12 Bartonelosis

13 Dengue clásico

14 Dengue hemorrágico

15 Tripanosomiasis

16 Leishmaniasis

17 Peste

18 Fiebre amarilla

19 Rabia

20 Quiste hidatídico

21 Lepra




OTRAS INFECCIONES

22 Infecciones cutáneas bacterianas

23 Infestaciones de piel y anexos

24 Micosis cutánea

25 Absceso cutáneo / Carbunco

26 Varicela

27 Brucelosis

28 Hepatitis

29 Conjuntivitis

30 Blefaritis, orzuelo y chalazion

31 Caries, pulpitis, gingivitis


CONDICIONES MENTALES

1 Esquizofrenia

2 Ansiedad

3 Depresión

4 Alcoholismo

CONDICIONES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS

5 Asma bronquial

6 Hipertensión arterial

7 Diabetes mellitus no complicada

8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo

9 Hiperlipidemia/Dislipidemias

10 Obesidad

11 Cataratas

12 Trastornos de la refracción

13 Glaucoma

14 Osteoporosis


15 Osteoartrosis

16 Artritis reumatoidea

17 Enfermedad de los discos vertebrales

18 Enfermedad de Parkinson

19 Epilepsia


CONDICIONES AGUDAS

20 Apendicitis aguda

21 Gastritis aguda y úlcera péptica sin complicación

22 Hemorragia digestiva aguda alta

23 Colelitiasis

24 Cuerpo extraño en aparato digestivo

25 Obstrucción intestinal

26 Síndrome de espalda dolorosa

27 Heridas contusiones y traumatismos superficiales

28Lesión de partes blandas de miembro superior/ miembro inferior

29 Fractura de columna y pelvis

30 Fractura de extremidades




CONDICIONES AGUDAS

31 Traumatismos múltiples severos

32 Traumatismo intracraneal

33 Desorden vascular cerebral isquémico

34 Desorden vascular cerebral hemorrágico

35 Lesiones asociadas a violencia intrafamiliar

36 Litiasis urinaria

37 Intoxicación por órgano-fosforados

38 Cuerpo extraño en aparato respiratorio

39 Insuficiencia respiratoria

40 Quemaduras

41 Enfermedad isquémica del corazón

Garantías ExplícitasGarantías ExplícitasGarantías ExplícitasGarantías Explícitas

QUE SON LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS?QUE SON LAS GARANTÍAS EXPLÍCITAS?

Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud.

GARANTÍAS EN EL PEASD.S. Nº 016-2009-SA

12 condiciones PEAS tienen garantías explícitas. Las garantías explícitas del PEAS incluyen

garantías de:

1.OPORTUNIDAD: TIEMPO máximo para que el usuario reciba las prestaciones

PEAS.

2.CALIDAD: Mejor manejo clínico basado en la mejor EVIDENCIA

CIENTÍFICA, al uso de INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS requeridos.

I POBLACIÓN SANA

1 Recién Nacido

2 Niña/o sano

II CONDICIONES OBSTÉTRICAS

1 Embarazo, parto y puerperio normal

2 Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

3 Desproporción fetopélvica

4 Embarazo en mujeres con infección a VIH

5 Enfermedad hipertensiva del embarazo

6 Hemorragia post parto


CONDICIONES QUE AFECTAN AL RECIÉN NACIDO

1 Neonato de bajo peso al nacer / prematurez


2 Infección Respiratoria Aguda (IRA)

3 Enfermedad diarreica

4 Anemia Nutricional

GARANTÍAS EXPLÍCITAS DE OPORTUNIDAD Y CALIDAD


Marco Normativo

Artículo 99º: “Las IAFAS pueden ofrecer planes que complementen al PEAS, definidos como aquellos que otorgan prestaciones no comprendidos en éste.”Artículo 100º: “Los planes complementarios son estructurados por las IAFAS respetando las condiciones del PEAS. El valor de los mismos es determinado en función de la extensión y características de la cobertura ofertada.”

DECRETO SUPREMO Nº 008-2010-SAAprueba el Reglamento de la Ley Nº 29344

PLAN COMPLEMENTARIO AL PEASI CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS

Condiciones ObstétricasCondiciones Ginecológicas

II CONDICIONES PEDIÁTRICASCondiciones neonatalesCondiciones que afectan al menor de 12 años

III CONDICIONES TRANSMISIBLESIV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES

Condiciones crónicasCondiciones agudasCondiciones quirúrgicas

V CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS AMPLIADOS A LA POBLACION GENERAL

VI

LOS EXCEDENTES A LOS TOPES ESTABLECIDOS POR EVENTO DE ATENCIÓN E INTERVENCIONES DE SALUD (PROCEDIMIENTOS, TRATAMIENTOS, ETC) CORRESPONDIENTES A DIAGNÓSTICOS CIE 10 COMPRENDIDOS EN EL PEAS, SERÁN PARTE DEL PLAN COMPLEMENTARIO SIN NECESIDAD DE SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA, HASTA UN TOPE DE 1.0 UIT POR EVENTO, MONTO QUE SE CONTARÁ A PARTIR DE EXCEDER LOS TOPES DEL PEAS. RJ 093-2011/SIS

VII

EXÁMENES AUXILIARES QUE SE NECESITEN PARA DEFINIR UN DIAGNÓSTICO TRIBUTARIO DE COBERTURA EXTRAORDINARIA, Y MIENTRAS SEA PRESUNTIVO, SE DEBERÁ REGISTRAR EL CÓDIGO CIE 10 DEL DIAGNÓSTICO(S) EN MENCIÓN, MARCÁNDOLO COMO PRESUNTIVO Y ADICIONALMENTE EL CÓDIGO CIE 10 Z13.9 “EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL NO ESPECIFICADO”, SIN NECESIDAD DE SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIA, HASTA UN TOPE DE 1.5 UIT POR EVENTO”

DIAGNÓSTICOS INCLUIDOS EN EL PLAN COMPLEMENTARIO

I CONDICIONES OBSTÉTRICAS Y GINECOLÓGICAS


Aborto retenido,

Desgarro perineal de primer y segundo grado,

Complicaciones venosas en el embarazo,

Desnutrición en el embarazo,

Atención materna por anormalidades de órganos pelvianos,

Anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio

Obstrucciones del parto.


I CONDICIONES PEDIÁTRICAS

CONDICIONES NEONATALES

Hemorragia intracraneal debidas a traumatismos del nacimiento, Traumatismos del nacimiento en el sistema nervioso central,

Hemorragias neonatales,

Kernícterus,

Síndromes de aspiración neonatal,


Malformaciones Congénitas


III CONDICIONES TRANSMISIBLESSepsis (a excepción de sepsis puerperal y sepsis neonatal),

Sífilis secundaria,

Complicaciones de peste,

Hepatitis B crónica,

Hepatitis C,

Cisticercosis,

Infecciones herpéticas,

Parasitosis no incluidas en PEAS

Micosis no incluidas en PEAS

Otras infecciones no PEAS (ejm. Parotiditis, herpes zoster)


IV CONDICIONES NO TRANSMISIBLES

CONDICIONES CRÓNICAS

Hipertensión secundaria,

Trastorno de la función vestibular,

Insuficiencia cardiaca congestiva,

Gastritis crónica,

Amigdalitis crónica e hipertrofia de adenoides.



CONDICIONES AGUDAS

Colangitis,

Pancreatitis aguda,

Urticaria,

Fractura de húmero,

Fractura de rótula,

Traumatismos de nervios, vasos sanguíneos, tendones, músculo y amputaciones traumáticas,

Hemorragias de vías respiratorias,

Efecto tóxico del contacto con animales venenosos.



CONDICIONES QUIRÚRGICAS

Venas varicosas de los miembros inferiores,

Hemorroides,

Hernia inguinal, hernia femoral, hernia umbilical, hernia ventral,

Hernia diafragmática,

Hernias de la cavidad abdominal,

Fisura , absceso y pólipo anal y rectal,

Quiste y pseudoquiste del páncreas.


V CONDICIONES QUE AFECTAN AL MENOR DE 12 AÑOS AMPLIADOS A LA POBLACION GENERAL

Rinofaringitis aguda,

Sinusitis,

Faringitis,

Amigdalitis,

Otitis,

Cólera, Tifoidea, salmonelosis, Shigelosis,

Parasitosis,

Anemia nutricional


EXCLUSIONES ESPECÍFICAS

DISPOSICION TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO

RESOLUCION JEFATURAL N° 093-2011/SIS

CRITERIOS PARA SOLICITAR COBERTURA EXTRAORDINARIACOBERTURA EXTRAORDINARIA

PROCEDIMIENTO PARA LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN

EVALUACION DE SOLICITUD DE COBERTURA EXTRAORDINARIA (ODSIS – GF)

Disposiciones complementarias

En caso no se haya iniciado la ejecución del monto autorizado en un período de 60 días calendario de aprobada, dicha autorización será anulada, caso contrario perdurará un máximo de 6 meses, salvo indicación expresa en el documento de autorización.

La autorización se reconoce a partir de la fecha y hora de registro de la solicitud en el aplicativo informático.

El código y monto de autorización deberán ser registrados en el FUA, culminada la atención e reportados al SIASIS para el reembolso.

El financiamiento de la Cobertura extraordinaria estará condicionado al gasto de 5.0% del presupuesto anual del SIS, fuera de ese porcentaje se tendrá que realizar una evaluación previa por las áreas competentes para su financiamiento.

Resolución Jefatural 063-2012-SIS.

“Para poder realizar los exámenes auxiliares que se necesiten para definir un diagnostico tributario de Cobertura Extraordinaria, y mientras sea PRESUNTIVO, se deberá registrar el código CIE 10 del diagnóstico(s) en mención marcándolo como presuntivo y adicionalmente el código CIE 10 Z13.9 “Examen de Pesquisa Especial No especificado”, sin necesidad de solicitar Cobertura Extraordinaria, hasta un tope de 1.5 UIT por evento.”

Memorando Circular N° 049-2012-SIS-J.

Los EESS podrán REGISTRAR PRESTACIONES CON CÓDIGOS CIE 10 CONSIDERADOS COMO REGISTRAR PRESTACIONES CON CÓDIGOS CIE 10 CONSIDERADOS COMO COBERTURA EXTRAORDINARIA, MIENTRAS SEAN PRESUNTIVOSCOBERTURA EXTRAORDINARIA, MIENTRAS SEAN PRESUNTIVOS, como parte de la cobertura regular, es decir no se pedirá código de autorización y monto a autorizares decir no se pedirá código de autorización y monto a autorizar, de la siguiente manera:

a. El código CIE 10 Z139, que corresponde a “EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL, NO ESPECIFICADO”. más

b. El(los) código(s) CIE 10 del(los) diagnóstico(s) de la condición de salud que motiva la atención.

c. En ningún caso se aceptará solo el código CIE 10 Z139.

d. En ningún caso se aceptará solo el(los) diagnóstico(s) tributario(s) de cobertura extraordinaria sin el código CIE 10 Z139 y sin código de autorización ni monto autorizado

e. Se debe aclarar que para la implementación de los puntos a, b, c y d NO SE DEBE TOMAR EN CUENTA EL ORDEN DE LOS DIAGNÓSTICOS.

f. Cuando el prestador tenga la confirmación diagnóstica deberá solicitar Cobertura Extraordinaria.

Dado que, para llegar a esta condición el asegurado ya padece de una enfermedad la cual es necesario confirmar, SE PODRÁ HACER USO DEL FINANCIAMIENTO REGULAR, ES SE PODRÁ HACER USO DEL FINANCIAMIENTO REGULAR, ES DECIR DE LA 1.5 UITS, PARA FINANCIAR LOS INSUMOS MÉDICOS, MEDICAMENTOS DECIR DE LA 1.5 UITS, PARA FINANCIAR LOS INSUMOS MÉDICOS, MEDICAMENTOS QUE EL ASEGURADO REQUIERA PARA SU TRATAMIENTOQUE EL ASEGURADO REQUIERA PARA SU TRATAMIENTO.

Para el registro de prestaciones que hayan sido Referidas, se registrará de la siguiente manera:

•El ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ORIGEN deberá registrar lo establecido anteriormente, adicionalmente deberá marcar como destino la Referencia.

•La primera consulta del ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO deberá registrar también los códigos Z139 y el diagnóstico motivo de consulta como PRESUNTIVO, con el fin de vincular las prestaciones a un solo financiamiento, 1.5 UITS. Este diagnóstico puede ser el mismo que fue motivo de la referencia u otro que determine el médico responsable de la atención, si este último diagnostico fuera de cobertura extraordinaria, deberán solicitar la cobertura extraordinaria para la siguiente atención.

Regímen de Regímen de FinanciamientoFinanciamiento

SemicontributivoSemicontributivo


PEAS (DS. N° 016-2009-SA) /Aplicando medicamentos registrados dentro del petitorio nacional.

PEAS (DS. N° 016-2009-SA) /Aplicando medicamentos registrados dentro del petitorio nacional.


EXCLUSIONES

• Condiciones no detalladas en la lista de la cobertura.• Procedimientos que no contribuya a la recuperación o rehabilitación

del paciente, de naturaleza cosmética o estética.• Intento de suicidio y/o lesiones autoinfligidas.• Accidentes sufridos en estado de embriaguez o drogadicción • Exoprótesis y/o zapatos ortopédicos y prótesis no quirúrgicas, así como

frenillos, aparatos auditivos, equipos mecánicos o electrónicos u otros.• Lesiones o secuelas derivadas de accidentes de trabajo y accidentes de

tránsito.• Enfermedades profesionales, y sus secuelas o complicaciones.• Lesiones o secuelas derivadas de accidentes ocasionados por la

práctica de deportes de alto riesgo.• Trasplante de órganos y tejidos.• Tratamiento por fertilización o esterilidad• Tratamiento quirúrgico por obesidad.• Atenciones de inmunización (vacunación) no incluidas en el Programa

Nacional de Inmunización del Ministerio de Salud (MINSA).• Atenciones fuera del territorio nacional.


COPAGOS

No se efectuarán copagos por las atenciones ambulatorias que se encuentren dentro de la cobertura referencial máximo de acuerdo al PEAS, según lo establecido en el D.S. Nº 016-2009-SA.

Por cada atención ambulatoria que exceda la cobertura referencial máxima establecida en el PEAS, el asegurado deberá pagar dicha atención.

No están sujetas a copago las atenciones de emergencias y las prestaciones preventivo-promocionales.


COPAGOS


APORTES:


Centros de Salud sin Internamiento (Cat. I-3)

LUGARES DE ATENCIÓN

Centros de Salud con Internamiento (Cat. I-4)

Hospitales Nacionales(Cat. III-1)

Institutos Especializados (Cat. III-2)

Hospitales (Cat. II-1, II-2))

Atención de acuerdo a adscripción y Sistema de

Referencia y Contrarreferencia

LLENADO DE FORMATO DE ATENCIÓN

GERENCIA DE RIESGOS Y EVALUACION DE LAS PRESTACIONES

Generalidades

Los datos de afiliación deberán ser los mismos de la Ficha de Afiliación, Declaratoria de Beneficiarios y Declaración Jurada del Componente Subsidiado y/o Contrato de Aseguramiento en Salud del Componente Semisubsidiado.

Los datos de la atención y prescripción (procedimientos, medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico) serán registrados y firmados por el profesional de la salud que brindó la atención. Además, deberá contar con firma y/o huella digital del afiliado o apoderado

Los datos de medicamentos e insumos entregados deben ser registrados y firmados por el responsable de farmacia; los datos de apoyo al diagnóstico realizados serán registrados y firmados por el responsable de laboratorio, responsable de diagnóstico por imágenes u otro personal autorizado.

GeneralidadesEn caso de las prestaciones reportadas por los Hospitales

e Institutos, se llenarán sólo los campos del Formato Único de Atención correspondientes a su nivel de complejidad; no ocasionando perjuicio alguno, en caso de no llenarse aquellos que no corresponda.

El Formato Único de Atención tendrá registrado el código preimpreso, el cual estará bajo el control de la DISA, DIRESA o la que haga sus veces.

En lo posible utilizar un solo color de tinta, pero no debe tener borrones ni correcciones.

Registrar la firma y sello del responsable de la atenciónRegistrar la firma y huella digital del asegurado como señal

de conformidad.

Debe estar pre-impreso en el formato antes de su distribución

Primer campo: DISA/DIRESA u otra.Segundo campo: Lote.Tercer campo: correlativo.

Número de formato

Reconsideración

La solicitud de reconsideración se realiza en caso que la prestación incluida en el Formato de Atención (f1) sea rechazado, para lo cual el prestador deberá llenar un nuevo Formato de Atención (f2) para reconsiderar la aprobación del pago.

Para ello, en el nuevo Formato de Atención (f2), se deberá marcar con un aspa (X) el campo “Reconsideración” e indicar el Nº de Formato de Atención que fue rechazado (f1).

Componente

Si pertenece a algunos de los Componentes Subsidiado o Semisubsidiado, colocar una “X” donde corresponda. En caso de Convenios con el SIS, se marcará como semisubsidiado.

Tipo de Formato de AfiliaciónNuevo formato afiliación:Primer campo: DISA/DIRESA u otra (numérico)Segundo campo:Código del componente (3=

semisubsidiado; 5= inscripción; 6= subsidiado).Tercer campo: correlativo

Tipo de Formato de Afiliación

Antiguo formato afiliación:Primer campo: DISA/DIRESA u otra (alfanumérico)Segundo campo: LoteTercer campo: correlativo.

Identificación

Indica la identificación del asegurado. Corresponde: 1= cuenta con Documento Nacional de Identidad (DNI), 2= no cuenta con DNI/ documento, 3= cuenta con Carnet de Extranjería, 4= Código Único de Identificación (CUI).

Afiliación a otro seguro (convenios)

En el caso de existir Convenio del Ministerio de Salud con otras instituciones públicas o privadas: 1= EsSalud, 2= Sanidad de las FFAA, 3= Sanidad de las FFPP, etc.

En el recuadro correspondiente al Cód. Seguro, se indica el código de afiliado a su seguro de salud correspondiente.

Apellidos y nombres

En caso que el asegurado cuente con un solo apellido, ya sea paterno o materno, se procederá a llenar el dato en la casilla correspondiente y en la casilla libre se realizará un trazo con lapicero.

AtenciónAmbulatoria: Es la atención de consulta externa o extramural

brindada por el E.S. que afilió al asegurado.Referido: Es la atención de asegurados referidos por un E.S.

de menor capacidad resolutiva para una atención ambulatoria o por emergencia.

Emergencia: Atención de daños que pone en riesgo la vida y/o puedan producir lesiones permanentes. Corresponde a las atenciones de emergencia que son atendidas por el E.S. sin

una referencia previa.

Gestante/ Puérpera

Se registrará si la paciente, marcando con un aspa (X), si está actualmente (en la fecha de la atención) gestando o está en el periodo de puerperio.

Número Historia Clínica

Se registrará aquí el número que el establecimiento asigne a la historia clínica del paciente.

Concepto Prestacional (1)

Atención Directa: Son todas las Prestaciones regulares que el aplicativo informático del SIS lo considera “por omisión”, de no corresponder o no marcar ninguna de las opciones restantes.

En este concepto están incluidas las Atenciones LPIS menor igual a 5.0 UIT y las Atenciones NO LPIS menor igual a 2.5 UIT (en todos los grupos: niños, adolescentes, gestantes, adultos focalizados; y el Anexo 2 de los adultos no focalizados – RJ 149-2008/SIS).


Enfermedad de Alto Costo (NO LPIS): cuando corresponde a Atenciones NO LPIS en niños, adolescentes, gestantes y adultos focalizados, que requieran de autorización para brindar atenciones de salud mayores de 2.5 UIT hasta un monto de 5.0 UIT.

En el recuadro Nº de Autorización, el prestador deberá colocar el número de autorización y monto solicitado para reembolso por la atención.


Caso Especial/Cobertura extraordinaria: Corresponde a las atenciones de salud: LPIS mayor de 5.0 UIT, NO LPIS mayor de 5.0 UIT para niños, adolescentes, gestantes y adultos focalizados, Atenciones NO LPIS para adultos no focalizados del Componente Subsidiado (excepto el Anexo 2 de la RJ 149-2008/SIS), Atenciones de Emergencia con estancia mayor de 30 días y otras atenciones de salud no cubiertas por el SIS.En el recuadro Nº de Autorización, el prestador deberá colocar el número de autorización y monto solicitado para reembolso por la atención.


Sepelio: Se llenará un Formato de Atención de manera exclusiva, cuando se tratara de un asegurado con el beneficio de sepelio, el cual contendrá datos de acuerdo a lo establecido en la normatividad de sepelio.

Traslado: Se llenará un Formato de Atención de manera exclusiva cuando se tratara de un asegurado con el beneficio de traslado, el cual contendrá datos de acuerdo a lo establecido en la normatividad de traslado.


Para una prestación regular que no requiere autorización, se marca de la siguiente manera:

Fecha de parto

En este recuadro se llenará, de manera obligatoria la fecha real del parto así como en las siguientes prestaciones: Atención de Parto Normal, Atención de Cesárea y Control de Puerperio

Código de prestación

Se debe registrar el CÓDIGO del servicio para las prestaciones. Sólo se registrará UNA prestación por formato de atención.

Destino del asegurado

Un asegurado o inscrito puede ser dado de “Alta” si se resuelve el motivo de consulta; es “Citado” para control (sólo en casos que ameriten, como post quirúrgicos, porque el SIS paga por episodio resuelto), “Referido” a otro establecimiento de mayor capacidad (para atención por consulta externa o apoyo al diagnóstico o emergencia), “Contrarreferido” a su establecimiento de origen; o puede morir y se registra como “Fallecido”.

Servicio preventivo - vacunación

1' 5'

CRED (N°)

CONSEJERÍA NUTRICIONAL

PESO (Kg)

EDAD GEST RN(SEM)

APGAR 1'

TALLA (CM)

5'

ADMINIST SUPL. NUTR.

LACTANCIA MAT. EXCL

CONTROL DE PUERPERIO (Nº)

(SI)

(NO)

EEDP/ TEPSI

(SI)

(NO)

(SI)

(NO)

ADMINISTR VITAMINA K

PROFILAXIS OCULAR

CONSEJERÍA PP.FF.

SERVICIOS PREVENTIVOS

ADMINIST.OXITOCINA(puerperio inmediato)

(SI)

(NO)

ALTURA UTERINA (cm)

(SI)

(NO)

PSICOPROFI-LAXIS

P. A. (mmHg)

EDAD GEST(SEM)

CPN (N°)

DT ADULTO (N° DOSIS)

PENTAVAL

ROTAVIRUS

PAROTID

RUBEOLA

INFLUENZ ANTIAMARILICA

ANTINEUMOC.

……

ANTITETANICA

……

……

ASA

BCG

DPT

VACUNAS Nº DOSIS

APO

SPR

HVB

Diagnóstico de egreso

Responsable de la atención

Firmas, sellos y huella digital

Firma y Sello del Responsable de la Atención: Al finalizar la atención se registrará la firma y el sello personal con el logo o nombre del establecimiento.

Firma y Huella Digital del Afiliado o Apoderado: El responsable de la atención solicitará que el afiliado o su apoderado firme y coloque su huella digital en el anverso del formato.

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO (REVERSO)

Gracias

marco legal y cobertura aus registro fua

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