correcto llenado de fua nivel i enfermeria
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EDUCATIVA CÓDIGO
MATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
PO RUBEOLA ANTITETANICA
ROTAVIRUS COMPLETAS
SA PARA LA EDAD
SI
DT ADULTO (N°PR
DOSIS) VPH
SR IPV OTRA VACUNA
VB PENTAVAL
P E R
DE LA IPRESS X
0 5 0
HORA
X
HO
SP
ITA
LIZ
AC
I
X
X
M i n i s t e r i o
d e S a l u d Seguro Integral de Salud
FOR
Control de crecimiento y desarrollo en menores de 4 años
A PARTIR DE LOS 0 AÑOS -04 AÑOS SEXO: MASCULINO Y FEMENINO TOPE: 1 DIA - 1 MES - 12 AÑO
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN
210 15 N° 50024902 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
005842 C.M.I. PIEDRA LIZA
TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE LUGAR
DE
ATENCIÓNCÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE INTRAMURAL
ITINERANTE EXTRAMURAL
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N° HOJA DE
REFERENCIA
REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIOIDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI N° DOCUMENTO DE
IDENTIDADDIRESA /OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RUIZ PATIÑOPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIA LOURDESSEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO XPARTO / FECHA DE
PARTO5689523 MESTIZO
SALUD MATERNA FECHA DE NACIMIENTO 2 0 1 3 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DEPUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD.PRESTA. CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO DE INGRESO: 35 0011 1 0 7 2 0 1 5 15
DE ALTA
REPORTE VINCULADOCÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONALCOB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA
Nº Autorización Nº AutorizaciónTRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTROMonto S/. Monto S/.
ALTA CITA HOSPITALIZACIÓN
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIOREFERIDO
CONTRAFALLECIDO
CORTEX EMERGENCIA CONSULTAEXTERNA
APOYO ALDIAGNÓSTICO
RREFERIDO ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 21 TALLA (cm) 126 P.A. (mmHg) BCGINFLUENZA
ANTIAMARILIC A
DE LAGESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
EDAD GEST RN
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN YADULTO DPT
EVALUACIÓN
PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°)
EDAD GEST
CRED N° 3(SEM)
R.N. PREMATURO NO
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
TAP/ EEDP oTEPSI
INTEGRAL A
ADULTO MAYOR NO
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIANO VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL X
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
NO CONSEJERIA X
TAMIZAJE DE PAT.SALUD
VERTICAL
CONTROL PUERP (N°)
Cordón (2 a 3 min)
N° FAMILIARES DE GEST / PUERP.
CASA MAT.
INTEGRAL
IMC (Kg/M2)
MENTAL NOR. H
GRUPO DE RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
N° DESCRIPCIÓN
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO ( NIÑO NORMAL) P D R Z00.1
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA P D R E43.X
NIÑO NORMAL
DELGADEZ SEVERA
3 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
P D R Z91.8 RIESGO DE DESNUTRICION
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA
5 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS
6 OBESIDAD , NO ESPECIFICADA
P D R E44.0
P D R E66.0
P D R E66.9
DELGADEZ
SOBREPESO
OBESIDAD
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICA P D R E45.X TALLA BAJA
8 ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL P D R E34.4TALLA ALTA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
85642593 CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ 25634
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNEEGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO xAPODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
TAB 5mg
AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L
SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
TAB 400 mg
TAB 200 mg
SUS 3,33G/5ml X 120ml
TAB 40mg
TAB 600mg
AMP 80 mg/mL x 2 mL
CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
01 DESTARTRAJE
20 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
00 ELECTROCARDIOGRAMA
11 ESTIMULACION TEMPRANA
01 EVALUACION ANTROPOMETRICA
NGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
UND CEPILLO PARA PAPANICOLAU
UND
NTES DESCARTABLES TALLA M UND
NTES QUIRURGICO TALLA 7 UND
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS)
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
D1201 APLICACIÓN FLUOR GEL ACIDULADO
D1203 APLICACIÓN FLUOR NEUTRO
99209 ATENCION EN NUTRICION99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx SULTA
00143 ACICLOVIR TAB
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB
00200 ACIDO FOLICO TAB
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB
08008 AGUA DESTILADA AMP
08010 AGUA DESTILADA AMP
200 mg
500mg
0.5mg
400 ug + 60 mg
x 5 mL
x 2 mL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY 5mg+25mg/0.5ml 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGES BLIS 30ug+150ug 8600 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL
03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Hierro) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS
00269 ALBENDAZOL TAB
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO SUS
00625 AMIKACINA SULFATO AMP
100 mg/5 mL x 20 mL
200 mg
400+400mg/5ml
50 mg/ml x 2ml
03576 FITOMENADIONA AMP
03595 FLUCONAZOL TAB
03703 FURAZOLIDONA SUS
03708 FURAZOLIDONA TAB
10 mg/mL x 1 mL
150 mg
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 1 1 186430 FACTOR REUMATOIDE
82947 GLUCOSA
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP10mg/ml x 2ml 87207 GOTA GRUESA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 118155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) 84702 HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO 87177b PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO 80076 PERFIL HEPATICO
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL 80061 PERFIL LIPIDICO
01009 BECLOMETASONA dipropionato AER 250 ug/dosis_200 Dosis 04289 LACTULOSA 86140 PROTEINA C REACTIVA
01012 BECLOMETASONA dipropionato AER 50 ug/dosis 200 dosis 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP
18318 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
5 mg / 5 ml _ 60ml
10 mg
100mg/5ml x 30ml
100mg
150mg
1 g x 2 mL
850mg
5 mg/mL x 2 mL
10 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
81099 SEDIMENTO URINARIO
87177c TEST DE GRAHAM 1 1 185002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
84478 TRIGLICERIDOS
87087 UROCULTIVO
CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
01636 CEFALEXINA TAB
18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE AMP
01846 CIPROFLOXACINO TAB
01958 CLINDAMICINA AMP
01964 CLINDAMICINA TAB
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM
02055 CLORANFENICOL TAB
500 mg
1 g
500mg
600 mg x 4 mL
300 mg
50mg/100g
500 mg
04805 METRONIDAZOL TAB
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB
04982 NAPROXENO TAB
05103 NITROFURANTOINA TAB
05151 OMEPRAZOL AMP
05154 OMEPRAZOL TAB
05167 ORFENADRINA CITRATO TAB
500 mg
12.5mg
500 mg
100 mg
40 mg
20 mg
50mg/2ml
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
76775 ECOGRAFIA RENAL
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY
60mg
1 g
10 UI x 1 mL
100 mg/mL x 10 mL
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 g/100 mL x 10 mL
5mg/5ml x 120 mL
20 mg
5 mg
50 mg
25 mg/mL x 2 mL
73030 RX HOMBRO (2 placas)
71100 RX PARRILLA COSTAL
73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
73070 RX CODO (2 placas)
72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
73120 RX MANO (2 placas)
73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
72170 RX PELVIS (1 placa)
73590 RX PIERNA (2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY
300 mg
100 ug/DOSISx200 DOSIS
5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
71020 RX TORAX frontal y lateral
73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
73620 RX DE PIE (2 placas)
73560 RX DE RODILLA(2 placas)
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 1
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INYx 1 L
x 1 L
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%)
INSUMOS COMPLEMENTARIOSCODIGO NOMBRE UND IND
EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 1
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 11 1 15047 AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1 UND 91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
1 1 15779 CEPILLO NIÑO UND COLOCACION DE SONDA VESICAL
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
11368 JERI 22675 PASTA DENTAL ADULTO 90gr 1331b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
23904 CITO 8054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
23234 GUA 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G 15852 DEBRIDAMIENTO CURACION
QX QUEMADURA c/anest
16570 GUA TJ0
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS
581
CODIGO NOMBRE IND EJE DXRESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 930
82947 GLUCOSA BASAL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO 994
82465 COLESTEROL (total) 82947 GLUCOSA BASAL 994
84478 TRIGLICERIDOS 82565 CREATININA 96100 EVALUACION PSICOLOGICA
80061 PERFIL LIPIDICO 80076 PERFIL HEPATICO 99255 EXAMEN BUCAL
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)PREGNOSTICON EN ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETO 81025
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA69200
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO, Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS84702 SANGRE 65205 superf. Conjuntival
LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES ( impactada, 3ra molar)
85018 HEMOGLOBINA 15779 CEPILLO NIÑO UND 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 99255 EXAMEN BUCAL 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 90784 INYECCION INTRAVENOSA
82947 GLUCOSA BASAL D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
Firma del Afiliado o ApoderadoHUELLA DIGITAL
59160 LEGRADO POSR PARTO
94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
59409 PARTO VAGINAL solamente
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211 PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO
99173 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
88141 TOMA PAPANICOLAOU
41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)
EDUCATIVA CÓDIGO
PO RUBEOLA ANTITETANICA
SA ROTAVIRUS COMPLETAS
SI PARA LA EDAD
PR DT ADULTO (N°
DOSIS) VPH
SR IPV OTRA VACUNA
VB PENTAVAL
HORA
X
A
HO
SP
ITA
LIZ
AC
I
X
P E R Ú M i n i s t e r
i o Control de crecimiento y desarrollo en A PARTIR DE LOS 5 AÑOS -09 AÑOSd e S a l u d
Seguro Integral de Salud niños entre 5 y 9 años
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUANÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN
210 15 N° 50024902
SEXO: MASCULINO Y FEMENINO TOPE: 1 DIA - 1 MES - 1 AÑO
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
005842 C.M.I. PIEDRA LIZAPERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR
DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURALREFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIOIDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI N° DOCUMENTO DE
IDENTIDADDIRESA /OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RUIZ PATIÑOPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIA LOURDESSEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO XPARTO / FECHA DE
PARTO5689523 MESTIZO
SALUD MATERNA FECHA DE
0 4 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 5 2 0 0 9GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DEPUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD.PRESTA. CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO DE INGRESO
1 1 0 7 2 0 1 5 15 : 35 118DE ALTA
REPORTE VINCULADOCÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONALCOB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA
Nº Autorización Nº AutorizaciónTRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTROMonto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIOREFERIDO
CONTRA CORTEALTA X CITA HOSPITALIZACIÓNEMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNAAPOYO AL
DIAGNÓSTICORREFERIDO
FALLECIDOADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 21 TALLA (cm) 126 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILIC
DE LAGESTANTE
DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN YADULTO
DPT PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°) EDAD GEST RN
(SEM) CRED N° 1 PAB (cm) 89EVALUACIÓN
INTEGRAL
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO NOTAP/ EEDP o
TEPSIADULTO MAYOR NO
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIANO VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL X
PARTO VERTICAL
Corte Tardío deCordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
NO CONSEJERIA INTEGRAL
XTAMIZAJE DE PAT.
SALUD
CONTROL PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE GEST / PUERP.
CASA MAT.IMC (Kg/M
2) 19
MENTAL NOR. H
GRUPO DE RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓNINGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO ( NIÑO NORMAL) P D R Z00.1 NIÑO NORMAL
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA P D R E43.X DELGADEZ SEVERA
3 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE P D R Z91.8 RIESGO DE DESNUTRICION
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA P D R E44.0 DELGADEZ
5 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS P D R E66.0 SOBREPESO
6 OBESIDAD , NO ESPECIFICADA P D R E66.9 OBESIDAD
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICA P D R E45.X TALLA BAJA
8 ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL P D R E34.4 TALLA ALTA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
85642593 CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ 25634
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO xAPODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
TAB 5mg
AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L
SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
TAB 400 mg
TAB 200 mg
SUS 3,33G/5ml X 120ml
TAB 40mg
TAB 600mg
AMP 80 mg/mL x 2 mL
CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
01 DESTARTRAJE
20 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
00 ELECTROCARDIOGRAMA
11 ESTIMULACION TEMPRANA
01 EVALUACION ANTROPOMETRICA
NGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
UND CEPILLO PARA PAPANICOLAU
UND
NTES DESCARTABLES TALLA M UND
NTES QUIRURGICO TALLA 7 UND
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS)
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
D1201 APLICACIÓN FLUOR GEL ACIDULADO
D1203 APLICACIÓN FLUOR NEUTRO
99209 ATENCION EN NUTRICION99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx SULTA
00143 ACICLOVIR TAB
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB
00200 ACIDO FOLICO TAB
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB
08008 AGUA DESTILADA AMP
08010 AGUA DESTILADA AMP
200 mg
500mg
0.5mg
400 ug + 60 mg
x 5 mL
x 2 mL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY 5mg+25mg/0.5ml 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGES BLIS 30ug+150ug 8600 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL
03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Hierro) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS
00269 ALBENDAZOL TAB
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO SUS
00625 AMIKACINA SULFATO AMP
100 mg/5 mL x 20 mL
200 mg
400+400mg/5ml
50 mg/ml x 2ml
03576 FITOMENADIONA AMP
03595 FLUCONAZOL TAB
03703 FURAZOLIDONA SUS
03708 FURAZOLIDONA TAB
10 mg/mL x 1 mL
150 mg
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 1 1 186430 FACTOR REUMATOIDE
82947 GLUCOSA
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP10mg/ml x 2ml 87207 GOTA GRUESA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 118155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) 84702 HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO 87177b PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO 80076 PERFIL HEPATICO
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL 80061 PERFIL LIPIDICO
01009 BECLOMETASONA dipropionato AER 250 ug/dosis_200 Dosis 04289 LACTULOSA 86140 PROTEINA C REACTIVA
01012 BECLOMETASONA dipropionato AER 50 ug/dosis 200 dosis 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP
18318 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
5 mg / 5 ml _ 60ml
10 mg
100mg/5ml x 30ml
100mg
150mg
1 g x 2 mL
850mg
5 mg/mL x 2 mL
10 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
81099 SEDIMENTO URINARIO
87177c TEST DE GRAHAM 1 1 185002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
84478 TRIGLICERIDOS
87087 UROCULTIVO
CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
01636 CEFALEXINA TAB
18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE AMP
01846 CIPROFLOXACINO TAB
01958 CLINDAMICINA AMP
01964 CLINDAMICINA TAB
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM
02055 CLORANFENICOL TAB
500 mg
1 g
500mg
600 mg x 4 mL
300 mg
50mg/100g
500 mg
04805 METRONIDAZOL TAB
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB
04982 NAPROXENO TAB
05103 NITROFURANTOINA TAB
05151 OMEPRAZOL AMP
05154 OMEPRAZOL TAB
05167 ORFENADRINA CITRATO TAB
500 mg
12.5mg
500 mg
100 mg
40 mg
20 mg
50mg/2ml
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
76775 ECOGRAFIA RENAL
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY
60mg
1 g
10 UI x 1 mL
100 mg/mL x 10 mL
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 g/100 mL x 10 mL
5mg/5ml x 120 mL
20 mg
5 mg
50 mg
25 mg/mL x 2 mL
73030 RX HOMBRO (2 placas)
71100 RX PARRILLA COSTAL
73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
73070 RX CODO (2 placas)
72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
73120 RX MANO (2 placas)
73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
72170 RX PELVIS (1 placa)
73590 RX PIERNA (2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY
300 mg
100 ug/DOSISx200 DOSIS
5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
71020 RX TORAX frontal y lateral
73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
73620 RX DE PIE (2 placas)
73560 RX DE RODILLA(2 placas)
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 1
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INYx 1 L
x 1 L
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%)
INSUMOS COMPLEMENTARIOSCODIGO NOMBRE UND IND
EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 1
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 11 1 15047 AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1 UND 91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
1 1 15779 CEPILLO NIÑO UND COLOCACION DE SONDA VESICAL
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
11368 JERI 22675 PASTA DENTAL ADULTO 90gr 1331b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
23904 CITO 8054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
23234 GUA 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G 15852 DEBRIDAMIENTO CURACION
QX QUEMADURA c/anest
16570 GUA TJ0
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS
581
CODIGO NOMBRE IND EJE DXRESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 930
82947 GLUCOSA BASAL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO 994
82465 COLESTEROL (total) 82947 GLUCOSA BASAL 994
84478 TRIGLICERIDOS 82565 CREATININA 96100 EVALUACION PSICOLOGICA
80061 PERFIL LIPIDICO 80076 PERFIL HEPATICO 99255 EXAMEN BUCAL
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)PREGNOSTICON EN ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETO 81025
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA69200
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO, Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS84702 SANGRE 65205 superf. Conjuntival
LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES ( impactada, 3ra molar)
85018 HEMOGLOBINA 15779 CEPILLO NIÑO UND 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 99255 EXAMEN BUCAL 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 90784 INYECCION INTRAVENOSA
82947 GLUCOSA BASAL D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
Firma del Afiliado o ApoderadoHUELLA DIGITAL
59160 LEGRADO POSR PARTO
94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
59409 PARTO VAGINAL solamente
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211 PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO
99173 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
88141 TOMA PAPANICOLAOU
41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)
EDUCATIVA CÓDIGO
PO RUBEOLA ANTITETANICA
SA ROTAVIRUS COMPLETAS
SI PARA LA EDAD
PR DT ADULTO (N°
DOSIS) VPH
SR IPV OTRA VACUNA
VB PENTAVAL
HORA
X
A
HO
SP
ITA
LIZ
AC
I
X
P E R Ú M i n i s t e r
i o Control de crecimiento y desarrollo en A PARTIR DE LOS 10 AÑOS -11 AÑOSd e S a l u d
Seguro Integral de Salud niños entre 10 y 11 años
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUANÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN
210 15 N° 50024902
SEXO: MASCULINO Y FEMENINO TOPE: 1 DIA - 1 MES - 1 AÑO
INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
005842 C.M.I. PIEDRA LIZAPERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR
DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURALREFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIOIDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI N° DOCUMENTO DE
IDENTIDADDIRESA /OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RUIZ PATIÑOPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIA LOURDESSEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO XPARTO / FECHA DE
PARTO5689523 MESTIZO
SALUD MATERNA FECHA DE
0 4 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 5 2 0 0 5GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DEPUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD.PRESTA. CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO DE INGRESO
1 1 0 7 2 0 1 5 15 : 35 119DE ALTA
REPORTE VINCULADOCÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONALCOB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA
Nº Autorización Nº AutorizaciónTRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTROMonto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIOREFERIDO
CONTRA CORTEALTA X CITA HOSPITALIZACIÓNEMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNAAPOYO AL
DIAGNÓSTICORREFERIDO
FALLECIDOADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) 21 TALLA (cm) 126 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILIC
DE LAGESTANTE
DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN YADULTO
DPT PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°) EDAD GEST RN
(SEM) CRED N° 1 PAB (cm) 89EVALUACIÓN
INTEGRAL
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO NOTAP/ EEDP o
TEPSIADULTO MAYOR NO
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIANO VACAM
UTERINA NACER NUTRICIONAL X
PARTO VERTICAL
Corte Tardío deCordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
NO CONSEJERIA INTEGRAL
XTAMIZAJE DE PAT.
SALUD
CONTROL PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE GEST / PUERP.
CASA MAT.IMC (Kg/M
2) 19
MENTAL NOR. H
GRUPO DE RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓNINGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10TIPO DE DX CIE - 10
1 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO ( NIÑO NORMAL) P D R Z00.1 NIÑO NORMAL
2 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA, NO ESPECIFICADA P D R E43.X DELGADEZ SEVERA
3 HISTORIA PERSONAL DE OTROS FACTORES DE RIESGO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE P D R Z91.8 RIESGO DE DESNUTRICION
4 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA MODERADA P D R E44.0 DELGADEZ
5 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS P D R E66.0 SOBREPESO
6 OBESIDAD , NO ESPECIFICADA P D R E66.9 OBESIDAD
7 RETARDO DEL DESARROLLO DEBIDO A DESNUTRICION PROTEICO CALORICA P D R E45.X TALLA BAJA
8 ESTATURA ALTA CONSTITUCIONAL P D R E34.4 TALLA ALTA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
85642593 CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ 25634
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO xAPODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
TAB 5mg
AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL
INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L
SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
TAB 400 mg
TAB 200 mg
SUS 3,33G/5ml X 120ml
TAB 40mg
TAB 600mg
AMP 80 mg/mL x 2 mL
CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
01 DESTARTRAJE
20 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
00 ELECTROCARDIOGRAMA
11 ESTIMULACION TEMPRANA
01 EVALUACION ANTROPOMETRICA
NGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2"
UND CEPILLO PARA PAPANICOLAU
UND
NTES DESCARTABLES TALLA M UND
NTES QUIRURGICO TALLA 7 UND
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS)
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
D1201 APLICACIÓN FLUOR GEL ACIDULADO
D1203 APLICACIÓN FLUOR NEUTRO
99209 ATENCION EN NUTRICION99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx SULTA
00143 ACICLOVIR TAB
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB
00200 ACIDO FOLICO TAB
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB
08008 AGUA DESTILADA AMP
08010 AGUA DESTILADA AMP
200 mg
500mg
0.5mg
400 ug + 60 mg
x 5 mL
x 2 mL
03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY 5mg+25mg/0.5ml 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGES BLIS 30ug+150ug 8600 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5ml x 180 mL 82465 COLESTEROL
03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Hierro) 82565 CREATININA
00259 ALBENDAZOL SUS
00269 ALBENDAZOL TAB
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO SUS
00625 AMIKACINA SULFATO AMP
100 mg/5 mL x 20 mL
200 mg
400+400mg/5ml
50 mg/ml x 2ml
03576 FITOMENADIONA AMP
03595 FLUCONAZOL TAB
03703 FURAZOLIDONA SUS
03708 FURAZOLIDONA TAB
10 mg/mL x 1 mL
150 mg
50 mg/5 mL x 120 mL
100 mg
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO 1 1 186430 FACTOR REUMATOIDE
82947 GLUCOSA
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP10mg/ml x 2ml 87207 GOTA GRUESA
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO 85013 HEMATOCRITO (Hto)
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA 85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 118155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) 84702 HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO 87177b PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO 80076 PERFIL HEPATICO
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL 80061 PERFIL LIPIDICO
01009 BECLOMETASONA dipropionato AER 250 ug/dosis_200 Dosis 04289 LACTULOSA 86140 PROTEINA C REACTIVA
01012 BECLOMETASONA dipropionato AER 50 ug/dosis 200 dosis 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI 84155 PROTEINAS totales y fraccionales
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP
18318 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS
2 g/100 mL(2 %)x20 mL
5 mg / 5 ml _ 60ml
10 mg
100mg/5ml x 30ml
100mg
150mg
1 g x 2 mL
850mg
5 mg/mL x 2 mL
10 mg
250 mg/5 mL x 120 mL
86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
81099 SEDIMENTO URINARIO
87177c TEST DE GRAHAM 1 1 185002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
84478 TRIGLICERIDOS
87087 UROCULTIVO
CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
01636 CEFALEXINA TAB
18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE AMP
01846 CIPROFLOXACINO TAB
01958 CLINDAMICINA AMP
01964 CLINDAMICINA TAB
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM
02055 CLORANFENICOL TAB
500 mg
1 g
500mg
600 mg x 4 mL
300 mg
50mg/100g
500 mg
04805 METRONIDAZOL TAB
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB
04982 NAPROXENO TAB
05103 NITROFURANTOINA TAB
05151 OMEPRAZOL AMP
05154 OMEPRAZOL TAB
05167 ORFENADRINA CITRATO TAB
500 mg
12.5mg
500 mg
100 mg
40 mg
20 mg
50mg/2ml
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
76775 ECOGRAFIA RENAL
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY
60mg
1 g
10 UI x 1 mL
100 mg/mL x 10 mL
120 mg/5 mL x 60 mL
500 mg
20 g/100 mL x 10 mL
5mg/5ml x 120 mL
20 mg
5 mg
50 mg
25 mg/mL x 2 mL
73030 RX HOMBRO (2 placas)
71100 RX PARRILLA COSTAL
73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
73070 RX CODO (2 placas)
72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
73120 RX MANO (2 placas)
73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
72170 RX PELVIS (1 placa)
73590 RX PIERNA (2 placas)
02755 DIAZEPAM TAB5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY
300 mg
100 ug/DOSISx200 DOSIS
5mg/ml x 10ml
5mg/ml x 15ml
20.5g/L
900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
71020 RX TORAX frontal y lateral
73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
73620 RX DE PIE (2 placas)
73560 RX DE RODILLA(2 placas)
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 1 1 1
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INYx 1 L
x 1 L
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%)
INSUMOS COMPLEMENTARIOSCODIGO NOMBRE UND IND
EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 1
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 11 1 15047 AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1 UND 91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
1 1 15779 CEPILLO NIÑO UND COLOCACION DE SONDA VESICAL
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1 1
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
11368 JERI 22675 PASTA DENTAL ADULTO 90gr 1331b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
23904 CITO 8054 CONDONES SIN NONOXINOL UND 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
23234 GUA 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G 15852 DEBRIDAMIENTO CURACION
QX QUEMADURA c/anest
16570 GUA TJ0
LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS
581
CODIGO NOMBRE IND EJE DXRESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO 930
82947 GLUCOSA BASAL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO 994
82465 COLESTEROL (total) 82947 GLUCOSA BASAL 994
84478 TRIGLICERIDOS 82565 CREATININA 96100 EVALUACION PSICOLOGICA
80061 PERFIL LIPIDICO 80076 PERFIL HEPATICO 99255 EXAMEN BUCAL
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)PREGNOSTICON EN ORINA
85031 HEMOGRAMA COMPLETO 81025
HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA69200
EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO, Cond . Aud.Ext.
EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS84702 SANGRE 65205 superf. Conjuntival
LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES ( impactada, 3ra molar)
85018 HEMOGLOBINA 15779 CEPILLO NIÑO UND 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 99255 EXAMEN BUCAL 90780 INFUSION INTRAVENOSA
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 90784 INYECCION INTRAVENOSA
82947 GLUCOSA BASAL D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
Firma del Afiliado o ApoderadoHUELLA DIGITAL
59160 LEGRADO POSR PARTO
94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
59409 PARTO VAGINAL solamente
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211 PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO
99173 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
88141 TOMA PAPANICOLAOU
41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)
ÓN EDUCATIVA CÓDIGO
P E R
HORA
X
HO
SP
ITA
LIZ
AC
I
M i n i s t e r i o
d e S a l u d Seguro Integral de
Salud
Estimulación temprana para menores de 36 meses.
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUANÚMERO DE FORMATO INSTITUCI
210 15 N° 50024902 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
005842 C.M.I. PIEDRA LIZAPERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR
DE
ATENCIÓN
DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
N° HOJA DE
FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURALREFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIOIDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI N° DOCUMENTO DE
IDENTIDADDIRESA /OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
RUIZ PATIÑOPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MARIA LOURDESSEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
FEMENINO XPARTO / FECHA DE
PARTO5689523 MESTIZO
SALUD MATERNA FECHA DE
0 4 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO 0 5 2 0 0 5GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DEPUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD.PRESTA. CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)FECHA DIA MES AÑO
DIA MES AÑO DE INGRESO
1 1 0 7 2 0 1 5 15 : 35 016DE ALTA
REPORTE VINCULADOCÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONALCOB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
SEPELIO
ATENCIÓN DIRECTA
Nº Autorización Nº AutorizaciónTRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTROMonto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIOREFERIDO
CONTRA CORTEALTA CITA X HOSPITALIZACIÓNEMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNAAPOYO AL
DIAGNÓSTICORREFERIDO
FALLECIDOADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILIC
A
DE LAGESTANTE
DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN YADULTO
DPT PAROTID ANTINEUMOC
CPN (N°) EDAD GEST RN
(SEM) CRED N° PAB (cm)EVALUACIÓN
INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA
EDAD GEST
APGAR 1° 5°
R.N. PREMATURO TAP/ EEDP o
TEPSIADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
COMPLETAS PARA LA EDAD
SI NO
ALTURA UTERINA
BAJO PESO ALNACER
CONSEJERIANUTRICIONAL
VACAM SPRDT ADULTO (N°
DOSIS)VPH
PARTO VERTICAL Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)ENFER. CONGENITA / SECUELA AL NACER
CONSEJERIA INTEGRAL
TAMIZAJE DE PAT.SALUD
SR IPV OTRA VACUNA
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL
CONTROL PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE GEST / PUERP.
CASA MAT.IMC (Kg/M
2)
DIAGNÓSTICOS
GRUPO DE RIESGO HVB
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES
N° DESCRIPCIÓN INGRESO EGRESOTIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 CONSULTA ATENCION Y SUPERVISION DE SALUD DE OTROS NIÑOS Y LACTANTES SANOS P D R Z76.2 UNICO DIAGNOSTICO
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
85642593 CLAUDIA PEREZ RODRIGUEZ 25634
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO xAPODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
Huella Digital del Asegurado oFIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
7220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)
9200 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO, Cond . Aud.Ext.
5205 EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOSsuperf. Conjuntival
CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx SULTA
84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)
8600 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella
87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)
82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas
82465 COLESTEROL
82565 CREATININA
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA
87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO
86430 FACTOR REUMATOIDE
82947 GLUCOSA
87207 GOTA GRUESA
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh
85013 HEMATOCRITO (Hto)
83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA
85018 HEMOGLOBINA (Hb)
85031 HEMOGRAMA COMPLETO
84702 HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE
87177b PARASITOLOGICOS-directo y concentrado
80076 PERFIL HEPATICO
80061 PERFIL LIPIDICO
86140 PROTEINA C REACTIVA
84155 PROTEINAS totales y fraccionales
86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)
85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)
85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
81099 SEDIMENTO URINARIO
87177c TEST DE GRAHAM
85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)
84478 TRIGLICERIDOS
87087 UROCULTIVO
CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)
76872 ECOGRAFIA PROSTATICA
76775 ECOGRAFIA RENAL
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
76818 PERFIL BIOFISICO FETAL
73030 RX HOMBRO (2 placas)
71100 RX PARRILLA COSTAL
73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)
73070 RX CODO (2 placas)
72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)
72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)
70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)
73120 RX MANO (2 placas)
73100 RX MUÑECA ( 2 placas)
73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)
72170 RX PELVIS (1 placa)
73590 RX PIERNA (2 placas)
70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)
74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN
71020 RX TORAX frontal y lateral
73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)
73620 RX DE PIE (2 placas)
73560 RX DE RODILLA(2 placas)
CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION
94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS
D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES
D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
D1201 APLICACIÓN FLUOR GEL ACIDULADO
D1203 APLICACIÓN FLUOR NEUTRO
99209 ATENCION EN NUTRICION
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA
COLOCACION DE SONDA VESICAL
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL
99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR
1331b CURACION QUIRURGICA MEDIANA
13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA
15852 DEBRIDAMIENTO CURACION QX QUEMADURA c/anest
TJ001 DESTARTRAJE
58120 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico
93000 ELECTROCARDIOGRAMA
99411 ESTIMULACION TEMPRANA 1 1 1
99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA
96100 EVALUACION PSICOLOGICA
99255 EXAMEN BUCAL
8
6
6
41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE
D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES ( impactada, 3ra molar)
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos
90780 INFUSION INTRAVENOSA
90784 INYECCION INTRAVENOSA
90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR
57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
59160 LEGRADO POSR PARTO
94640 NEBULIZACION con presion post Intemit
59409 PARTO VAGINAL solamente
PELVIMETRIA
PLIEGUE CUTANEO
D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS
D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS
D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA
D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL
D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA
D5211 PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO
99173 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm
12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm
TACTO RECTAL
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
88141 TOMA PAPANICOLAOU
41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)
TERAPÉUTICA INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PRES ENTR Dx
00143 ACICLOVIR TAB 200 mg 03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY 5mg+25mg/0.5ml
00095 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 500mg 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGES BLIS 30ug+150ug
00200 ACIDO FOLICO TAB 0.5mg 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg
03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB 400 ug + 60 mg 03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x 30ml
08008 AGUA DESTILADA AMP x 5 mL 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5ml x 180 mL
08010 AGUA DESTILADA AMP x 2 mL 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Hierro)
00259 ALBENDAZOL SUS 100 mg/5 mL x 20 mL 03576 FITOMENADIONA AMP 10 mg/mL x 1 mL
00269 ALBENDAZOL TAB 200 mg 03595 FLUCONAZOL TAB 150 mg
18091 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO SUS 400+400mg/5ml 03703 FURAZOLIDONA SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
00625 AMIKACINA SULFATO AMP 50 mg/ml x 2ml 03708 FURAZOLIDONA TAB 100 mg
00794 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 10mg/ml x 2ml
00807 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 40mg
00808 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 600mg
00725 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL 03747 GENTAMICINA SULFATO AMP 80 mg/mL x 2 mL
00750 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 5mg
18155 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 333 mg/mL (33 %)x20 mL
00903 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 5 g/100 mL (5%) x 1 L
00910 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x 1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
00939 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x 60ml 04034 IBUPROFENO TAB 400 mg
00947 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 200 mg
01009 BECLOMETASONA dipropionato AER 250 ug/dosis_200 Dosis 04289 LACTULOSA SUS 3,33G/5ml X 120ml
01012 BECLOMETASONA dipropionato AER 50 ug/dosis 200 dosis 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRI CDE 20 mg+10 ug/mLx1.8 mL
18291 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV AMP 2 g/100 mL(2 %)x20 mL
18318 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 5 mg / 5 ml _ 60ml
01045 BENZATINA BENCILPENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB 10 mg
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYE AMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 100mg/5ml x 30ml
01053 BENZOATO DE BENCILO LOC 25 g/100 mL x 120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 100mg
01203 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 04594 MEDROXIPROGESTERONA INY 150mg
01255 BISMUTOL SUBSALICILATO FCO 87,33mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 1 g x 2 mL
20635 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 850mg
01467 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x 10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 mg/mL x 2 mL
01522 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 10 mg
01532 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS 250 mg/5 mL x 120 mL
01636 CEFALEXINA TAB 500 mg 04805 METRONIDAZOL TAB 500 mg
18158 CEFTRIAXONA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g S0001 MULTIMICRONUTRIENTES (CHISPITAS) SOB 12.5mg
01846 CIPROFLOXACINO TAB 500mg 04982 NAPROXENO TAB 500 mg
01958 CLINDAMICINA AMP 600 mg x 4 mL 05103 NITROFURANTOINA TAB 100 mg
01964 CLINDAMICINA TAB 300 mg 05151 OMEPRAZOL AMP 40 mg
01973 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 50mg/100g 05154 OMEPRAZOL TAB 20 mg
02055 CLORANFENICOL TAB 500 mg 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 50mg/2ml
02052 CLORANFENICOL PALMITATO SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05166 ORFENADRINA CITRATO AMP 60mg
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 1 g
02128 CLORFENAMINA MALEATO AMP 10 mg/mL x 1 mL 05253 OXITOCINA AMP 10 UI x 1 mL
02132 CLORFENAMINA MALEATO JBE 2 mg/5 mL x 120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 100 mg/mL x 10 mL
02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL
02309 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x 20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 500 mg
02319 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x 20 g 05551 POTASIO CLORURO AMP 20 g/100 mL x 10 mL
02354 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 5mg/5ml x 120 mL
02654 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 20 mg
02642 DEXAMETASONA FOSFATO AMP 4 mg/2 mL x 2 mL 05589 PREDNISONA TAB 5 mg
02724 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x 120 mL 05590 PREDNISONA TAB 50 mg
02752 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x 2 mL 05658 RANITIDINA INY 25 mg/mL x 2 mL
02755 DIAZEPAM TAB 5 mg 05660 RANITIDINA TAB 150 mg
02788 DICLOFENACO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB 300 mg
02830 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05731 SALBUTAMOL (como sulfato) AER 100 ug/DOSISx200 DOSIS
02835 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 19723 SALBUTAMOL (como sulfato) SOL 5mg/ml x 10ml
02836 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 5mg/ml x 15ml
02884 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x 5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 20.5g/L
02884 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x 5 mL 05882 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL
02891 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY 900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL
03078 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL
03097 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x 1 mL 05873 SODIO CLORURO INY x 1 L
03139 ERGOMETRINA MALEATO AMP 200 ug/mL x 1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY x 1 L
03182 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x 60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5 mLx60 mL
03191 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg
03213 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg
03215 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%)
INSUMOS COMPLEMENTARIOSCODIGO NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX
16656 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 5/8 UND 15047 AGUJA CARPULE DENTAL 30GX1 UND
11374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 15779 CEPILLO NIÑO UND
16657 JERINGA 3 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr
11370 JERINGA 5 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND
11368 JERINGA 10 ml, aguja 21 G x 1 1/2" UND 22675 PASTA DENTAL ADULTO 90gr
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UND 8054 CONDONES SIN NONOXINOL UND
23234 GUANTES DESCARTABLES TALLA M UND 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G
16570 GUANTES QUIRURGICO TALLA 7 UND
LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO
82947 GLUCOSA BASAL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO
82465 COLESTEROL (total) 82947 GLUCOSA BASAL
84478 TRIGLICERIDOS 82565 CREATININA
80061 PERFIL LIPIDICO 80076 PERFIL HEPATICO
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos)
85031 HEMOGRAMA COMPLETO 81025PREGNOSTICON EN ORINA
84702HORMONA GONADOTROPINA CORIONICASANGRE
LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL
CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX
85018 HEMOGLOBINA 15779 CEPILLO NIÑO UND
81005 EXAMEN DE ORINA (completo) 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr
86592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 99255 EXAMEN BUCAL
86701 VIH (HIV-1anticuerpos) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
82947 GLUCOSA BASAL D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
OBSERVACIONES
Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o
Apoderado HUELLA DIGITAL