Marc Zins

Hôpital Saint Joseph, Paris /FR

Week-end SIAD 2014

Ana-Path des TIPMP

Présentation Radiologique

Management Clinique et Radiologique

Maladie récente:1982

Prolifération intracanalaire de cellules néoplasiques

en formation papillaire produisant de la mucine

Dilatation des canaux pancréatiques

Masses papillaires: qq mm à plusieurs cm

Mucine de densité variable (protrusion ampullaire)

Extension à distance et « saut de puce »

Lésions « précancéreuses »

TYPE PANCREATOBILIAIRE

Plus fréquente

Dysplasie modérée ou de haut grade

Dégénérescence: carcinome colloïde

Rare

Architecture complexe

Atypies cytologiques +

Dysplasie haut grade

Dégénérescence : carcinome tubulaire

TIPMP canaux II Architecture plate Dyplasie faible ou modérée

IOPN= Intraductal oncocytic papillary neoplasm: atypies +++, cancer in situ

Type Gastrique Type intestinal

IPMN of the Pancreas, clinical and pathologicalfeatures and diagnostic approach. N Katabi and D S Klimstra. J Clin Pathol 2008,61: 1303-1313

Pancreatic duct epithelium

Minimal dysplasia: IPM adenoma: benign

Moderate dysplasia: IPM borderline tumour

Severe dysplasia: IPM carcinoma in situ

Invasive carcinoma: colloïd carcinoma or tubular carcinoma

Intraductal papillary Mucinous (IPMN) of the Pancreas: its histologic difference between 2 Major Types. Shinichi ban et al. Am J Surg Pathol 2006; 30:1562-1569

Nombreuses mutations KRAS

Points communs avec AK pancréas

Anomalies génétiques identiques dans l’épithélium Nal

Lésions multifocales avec mutations KRAS différentes:

32% des pièces réséquées

Oligo ou polyclonalité: 80%

Précurseurs multiples ?

Maladie diffuse probable

Rationnel de l’ex extemporané de la tranche de section

Excessive mucin secretion

Pancreatic duct disease

Progressive ductal dilatation

Main duct IPMN Branch duct IPMN Mixed type IPMN: Joint main and branch

duct involvement

Segmental involvement

Diffuse Involvement

Micocystic pattern

Macrocystic pattern

Intraductal Papillary Mucinous Tumor of the Pancreas: A Pictorial Essay. Carlo Procacci et al. RadioGraphics 1999; 19: 1447-1463

IPMNs imaging patterns and

anatomical classification: three types

42% de K invasif 12% de K invasif

Très Variable

Homme 60 ans

Asymptomatique +++

Pancréatite aiguë (récidivante), diabète

Ictère obstructif

Importance majeur pour le management +++

Prévalence des « kystes » du pancréas

2.2% en TDM- 15.9% en IRM

28000 TDM abdo et 3400 IRM

Variations x 2.8 dans les recommandations de suivi

45% MRCP

But de l’imagerie

Démontrer la communication canalaire

Pas toujours simple…

Analyser la morphologie

Signe de transformation maligne

IP, Radiology 2011

Girometti Abd Imaging 2011

Echographie

Souvent le 1er examen visualisant le « kyste »

Peu précis pour analyse complète

Peu reproductible pour mesures

TDM

Souvent le 1er examen visualisant le « kyste »

Calcifications +++ (dg diff PC)

Etude du rehaussement

Reproductible pour mesures

Irradiant ++

Limites de la TDM

Distinction composants liquides et solides

Etude de l’architecture interne: septas

Mise en évidence de la communication canalaire

IRM

Avantages

Excellente visualisation kystes: seq T2

Analyse de l’architecture interne

Très bonne imagerie canalaire

2D fin (TE court) et/ou 3D +++

Reproductibilité correcte: mesures

Evaluation multiparamétrique

Rehaussement, Diffusion

Non irradiant

IRM

Limites

Accès

Détection des calcifications

Artéfact ++ si apnée difficile

Same patient, TransverseT2-weighted slab Thin and regular main pancreatic duct

Coronal 2D thick slab Round cystic lesion

Same patient, communication of the cystic mass with the pancreatic duct

Coronal 2D cholangiography

Same patient 3D MRCP, projection

3D cholangiography, thin successive slices

1 2 3

5 4 6 8 7

Papilla

Main pancreatic duct

Cystic dilatation of a branch duct

Communication betwenn the main pancreatic duct and the branch duct

Cholangiographie 3D Projection

3D Cholangiography, multiplanar reconstructions

Papilla Main pancreatic duct

Cystic dilatation

Communication

Faire le dgic diff avec PC ou l’association TIPMP/PC obstructive d’amont ++++

Papilla Main pancreatic duct

Cystic dilatation

Communication

Echoendoscopie

Avantages

Très haute résolution spatiale

Septas, Nodules +++

FNA (ponction) et analyse du liquide

Amylase et ACE augmentés

Limites

Invasif, risque de complication

Ne voit pas tout le pancréas

Moins reproductible /TDM ou IRM pour les mesures

En résumé

Identification en TDM ou US

Charactérisation en IRM et/ou EE

Surveillance avec IRM et/ou EE

Diagnostics différentiels TIPMP canal principal

Pancréatique chronique

Tumeur obstructive

Sténose post traumatique

Calcul isolé obstructif

Diagnostics différentiels TIPMP canaux secondaires

Cystadénomes

Séreux +++

Mucineux (pas de communication)

Pseudokyste rétentionnel

Contexte clinique+++

TIPMP Canaux II : critères de transformation maligne

Taille > 3cm

Nodule tissulaire rehaussé (au sein d’un canal dilaté)

Nodule et/ou épaississement de la paroi

Augmentation de taille

Adenomégalies

Scoazec et al

TIPMP canal principal Nodules pariétaux / Dysplasie modérée

Guidelines

Indication chirurgicale claire (« high risk stigmata »)

TIPMP du canal principal avec Wirsung >10mm

Ictère obstructif et lésion kystique de la tête

Nodule intra-kystique rehaussé

Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012

for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12(3):183—97.

Guidelines

Indication chirurgicale à discuter (« worrisome features »)

TIPMP du canal principal avec Wirsung 5-9mm

Canal secondaire >3cm

Paroi kystique épaissie et rehaussée

Changement brutal de calibre du W avec atrophie d’amont

Place EE +++

Surveillance MR/EE fonction taille kyste le + grand

Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12(3):183—97.

Scoazec et al

Surveillance (uniquement pour les TIPMP des Canaux secondaires et patient asymptomatique)

Rythme et technique sont très discutées

IRM et EE sont le mieux adaptés

A 6mois la 1ère année

Puis chaque année jusqu’à 5 ans

Puis ??

Questions non résolues

Surveiller à vie une personne de 40 ans ?

A quel âge tout arrêter ?

Quoi enlever si on opère? Privilégier résection partielles

Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Adsay V, et al. International consensus guidelines 2012

for the management of IPMN and MCN of the pancreas. Pancreatology 2012;12(3):183—97.

Maladie très fréquente

Risque plus élévé dans les formes du canal principal

Démontrer la communication

IRM et EE optimales

Discussion pluridisciplinaire “difficile”

Utiliser les guidelines