MIN

ISTRIO

DA

SA

DE M

anual de Vigilncia e C

ontrole da Leishmaniose V

isceral

ISBN 978-85-334-0742-8

Braslia DF2014

MINISTRIO DA SADE

1 edio5 reimpresso

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

Manual de Vigilncia e Controle da

Leishmaniose Visceral

Braslia DF 2014

MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

1 edio5 reimpresso

2003 Ministrio da Sade.Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: .

Tiragem: 1 edio 5 reimpresso 2014 4.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de Vigilncia EpidemiolgicaCoordenao-Geral de Doenas TransmissveisUnidade Tcnica de Vigilncia das Doenas de Transmisso VetorialSCS, Quadra 4, bloco A, Edifcio Principal, 2 andarCEP: 70070-040 Braslia/DFTel.: (61) 3213-8096Fax: (61) 3213-8140E-mail: leishmanioses@saude.gov.br

Edio:Nucom/SVS/MS

Editora responsvel:MINISTRIO DA SADESecretaria-ExecutivaSubsecretaria de Assuntos AdministrativosCoordenao-Geral de Documentao e InformaoCoordenao de Gesto EditorialSIA, Trecho 4, lotes 540/610CEP: 71200-040 Braslia/DFTels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794Fax: (61) 3233-9558Site: http://editora.saude.gov.brE-mail: editora.ms@saude.gov.br

Imagem da capa: Leishmania, forma promastigota ou flagelada

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica.Manual de vigilncia e controle da leishmaniose visceral / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade,

Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 1. ed., 5. reimpr. Braslia : Ministrio da Sade, 2014.120 p.: il.

ISBN 978-85-334-0742-8

1. Leishmaniose visceral. 2. Diagnstico clnico. 3. Vigilncia epidemiolgica. I. Ttulo.

CDU 616.993.161

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0325

Ttulos de indexao:Em ingls: Manual of surveillance and control of visceral leishmaniasisEm espanhol: Manual de vigilancia y control de la leishmaniose visceral

Equipe editorial:Normalizao: Luciana Cerqueira

Reviso: Lilian Alves e Mara PamplonaCapa e projeto grfico: Fabiano Bastos

Sumrio

Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Caractersticas epidemiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.1 Situao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112.2 Agente etiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.3 Reservatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.4 Vetores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.5 Modo de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.6 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.7 Suscetibilidade e imunidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.7.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.7.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3 Aspectos clnicos e laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.1.1 Diagnstico clnico e laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.2.1 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4.1 No homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.1.1 Antimoniais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.1.2 Critrios de cura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.1.3 Conceitos adotados pelo programa de leishmaniose visceral . . . . . . 344.1.4 Condutas diante do abandono de tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.1.5 Tratamentos alternativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.1.6 Situaes especficas que devem ser observadas . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4.2 No co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5.1 Critrios para classificao de reas para a vigilncia e controle da LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5.1.1 Conceitos bsicos para definio de reas de transmisso de LV . . . 445.2 Vigilncia entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

5.2.1 Levantamento entomolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475.2.2 Investigao entomolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485.2.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

5.3 Vigilncia no co . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505.3.1 Definio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505.3.2 Aes de vigilncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505.3.3 Monitoramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.4 Vigilncia em humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535.4.1 Definio de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535.4.2 Infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535.4.3 Notificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535.4.4 Investigao de casos humanos de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545.4.5 Classificao dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555.4.6 Evoluo do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555.4.7 Investigao de bitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555.4.8 Encerramento de casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

5.5 nalise de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565.5.1 Indicadores entomolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565.5.2 Indicadores epidemiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.5.3 Indicadores operacionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.5.4 Divulgao dos dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

6 Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596.1 Dirigidas populao humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

6.1.1 Medidas de proteo individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596.2 Dirigidas ao vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

6.2.1 Saneamento ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596.3 Dirigidas populao canina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

6.3.1 Controle da populao canina errante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596.3.2 Doao de animais: ces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596.3.3 Vacina antileishmaniose visceral canina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606.3.4 Uso de telas em canis individuais ou coletivos . . . . . . . . . . . . . . . . . 606.3.5 Coleiras impregnadas com deltametrina a 4% . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

7 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617.1 Orientaes dirigidas para o diagnstico precoce e

tratamento adequado dos casos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617.1.1 Assistncia ao paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627.1.2 Qualidade da assistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

7.2 Orientaes dirigidas ao controle do vetor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637.2.1 Controle qumico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

7.3 Orientaes dirigidas ao controle do reservatrio canino . . . . . . . . . . . . 667.3.1 Eutansia de ces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667.3.2 Destino de cadveres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

7.4 Orientaes dirigidas s atividades de educao em sade . . . . . . . . . . . . 677.5 Recomendaes especficas para cada uma das classificaes

das reas para a vigilncia e controle da leishmaniose visceral . . . . . . . . . 677.5.1 reas sem casos de leishmaniose visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677.5.2 reas com casos de leishmaniose visceral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

9 Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Anexo 1 - Casos de leishmaniose visceral por

unidade federada Brasil 1984-2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Anexo 2 - Posio taxonmica do agente etiolgico da LV . . . . . . . . . . . . . . 89Anexo 3 - Quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral . . 90Anexo 4 - Manobra estetoacstica para verificao da hepatoesplenomegalia 91Anexo 5 - Imunofluorescncia indireta com antgeno

de promastigotas (Fiocruz) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Anexo 6 - Aspirao esplnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Anexo 7 - Puno aspirativa de medula ssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Anexo 8 - Tcnica para colheita de material biolgico para diagnstico

laboratorial canino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Anexo 9 - Formulrio de notificao de suspeita de reao

adversa e queixa tcnica a medicamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100Anexo 10 - Consideraes sobre as tcnicas para a coleta de flebotomneos . . 101Anexo 11 - Tabelas para sorteio de nmeros aleatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Anexo 12 - Ficha de notificao e investigao de leishmaniose visceral . . . . 105Anexo 13 - Ficha de investigao de bito de leishmaniose visceral . . . . . . . . 109Anexo 14 - Unidades de Referncia de LV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

7Apresentao

A Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, apresenta o Manual de Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (LV), cujo contedo prope atender s necessidades do servio na implementao das aes de vigilncia e controle da LV no Brasil.

As alteraes aqui propostas foram baseadas nos avanos tcnico-cientficos aliados s experincias realizadas, de forma a atender, complementar e contribuir com as secretarias estaduais e municipais de Sade na organizao e execuo do servio, bem como no acom-panhamento e avaliao das atividades realizadas e capacitaes de recursos humanos.

Neste Manual, os profissionais de sade podem contar com as normas e recomen-daes aqui reunidas nas reas de diagnstico clnico, laboratorial, tratamento, vigilncia epidemiolgica, vigilncia entomolgica, medidas preventivas e de controle da leishma-niose visceral.

Dessa forma, espera-se que seu uso possa contribuir significativamente na estrutu-rao e implementao das aes, visando assim reduo da morbimortalidade da leish-maniose visceral em nosso Pas.

Secretaria de Vigilncia em Sade

91 Introduo

As leishmanioses so consideradas primariamente como uma zoonose podendo aco-meter o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmisso do parasito, transformando-se em uma antropozoonose. Atualmente, encontra-se entre as seis ende-mias consideradas prioritrias no mundo (TDR/WHO).

A leishmaniose visceral, dada a sua incidncia e alta letalidade, principalmente em indivduos no tratados e crianas desnutridas, tambm considerada emergente em indi-vduos portadores da infeco pelo vrus da imunodeficincia adquirida (HIV), tornando-se uma das doenas mais importantes da atualidade.

Tem ampla distribuio ocorrendo na sia, na Europa, no Oriente Mdio, na frica e nas Amricas, onde tambm denominada leishmaniose visceral americana (LVA) ou calazar neo-tropical.

Na Amrica Latina, a doena j foi descrita em pelo menos 12 pases, sendo que 90% dos casos ocorrem no Brasil, especialmente na Regio Nordeste.

O registro do primeiro caso da doena no Brasil ocorreu em 1913, quando Migone, no Paraguai, descreveu o caso em material de necrpsia de paciente oriundo de Boa Es-perana, Mato Grosso (Alencar et al. 1991). A partir de um estudo realizado para o diag-nstico e distribuio da febre amarela no Brasil, encontraram-se 41 casos positivos para Leishmania, sendo identificados em lminas de viscerotomias praticadas post-mortem, em indivduos oriundos das regies Norte e Nordeste (Pena et al, 1934). A seguir, o Lutzomyia longipalpis foi incriminado como espcie vetora e foram descobertos os primeiros casos da infeco em ces.

Desde ento, a transmisso da doena vem sendo descrita em vrios municpios, de todas as regies do Brasil, exceto na Regio Sul. A doena tem apresentado mudanas importantes no padro de transmisso, inicialmente predominado pelas caractersticas de ambientes rurais e periurbanas e, mais recentemente, em centros urbanos como Rio de Janeiro (RJ), Corumb (MS), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Palmas (TO), Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS), entre outros. Atualmente, no Brasil a LV est regis-trada em 19 das 27 Unidades da Federao, com aproximadamente 1.600 municpios apresentando transmisso autctone.

As estratgias de controle, at ento utilizadas, estavam centradas e dirigidas verti-calmente para o controle do reservatrio canino (inqurito sorolgico canino e eutansia em ces sororreagentes), bem como para a aplicao de inseticidas, diagnstico e tratamen-

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to adequado dos casos registrados. Entretanto, essas medidas, muitas vezes realizadas de forma isolada, no apresentaram efetividade para reduo da incidncia da doena, deter-minando a necessidade de reavaliao das aes propostas pelo Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV).

Tendo em vista as dificuldades de controle da doena, a metodologia proposta para a vigilncia e adoo de medidas, baseia-se em uma melhor definio das reas de trans-misso ou de risco. O novo enfoque o de incorporar os estados e municpios silenciosos, ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena, nas aes de vigilncia da mesma, visando assim evitar ou minimizar os problemas referentes a este agravo em reas sem transmisso. Nas reas com transmisso de LV, aps estratificao epidemiolgica, as medidas de controle sero distintas e adequadas para cada rea a ser trabalhada, entretan-to, de fundamental importncia que as medidas usualmente empregadas no controle da doena sejam realizadas de forma integrada, para que possam ser efetivas.

11

2 Caractersticas Epidemiolgicas

2.1 Situao epidemiolgicaNo Brasil, a LV inicialmente tinha um carter eminentemente rural e, mais recente-

mente, vem se expandindo para as reas urbanas de mdio e grande porte, sendo tambm conhecida por: Calazar, barriga dgua, entre outras denominaes menos conhecidas.

Segundo o Ministrio da Sade, em 19 anos de notificao (1984-2002), os casos de LVA somaram 48.455 casos (anexo 1), sendo que aproximadamente 66% deles ocorreram nos estados da Bahia, Cear, Maranho e Piau. Nos ltimos dez anos, a mdia anual de casos no Pas foi de 3.156 casos, e a incidncia de dois casos/100.000 hab.(Figura 1).

Figura 1 Nmero de casos e coeficiente de incidncia de leishmaniose visceral, Brasil 1985 a 2002

A doena mais freqente em crianas menores de 10 anos (54,4%), sendo 41% dos casos registrados em menores de 5 anos. O sexo masculino proporcionalmente o mais afetado (60%).

A razo da maior susceptibilidade das crianas explicada pelo estado de relativa imaturidade imunolgica celular agravado pela desnutrio, to comum nas reas end-

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

N de Casos Incidncia

N de Casos 2.224 816 1.510 3.426 3.885 3.246 2.570 1.977 3.624 4.858 3.646 3.102

Incidncia 1,89 1,32 1,03 2,23 2,49 2,09 1,61 1,33 2,29 2,23 1,72 1,95

1985 1988 1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Fonte: COVEV/ CGDT/DEVEP/SVS/MS

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micas, alm de uma maior exposio ao vetor no peridomiclio. Por outro lado, o envolvi-mento do adulto tem repercusso significativa na epidemiologia da LV, pelas formas frus-tras (oligossintomticas) ou assintomticas, alm das formas com expresso clnica.

No Brasil, a LV apresenta aspectos geogrgicos, climticos e sociais diferenciados, em funo da sua ampla distribuio geogrfica, envolvendo as regies Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste.

Na dcada de 90, aproximadamente noventa por cento (90%) dos casos notificados de LV ocorreram na Regio Nordeste. medida que a doena se expande para as outras regies e atinge reas urbanas e periurbanas, esta situao vem se modificando e, no pe-rodo de 2000 a 2002, a Regio Nordeste j representa uma reduo para 77% dos casos do Pas.

Os dados epidemiolgicos dos ltimos dez anos revelam a periurbanizao e a ur-banizao da leishmaniose visceral, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araatuba (SP), Santarm (PA), Corumb (MS), Teresina (PI), Natal (RN), So Lus (MA), Fortaleza (CE), Camaari (BA) e mais recentemente as epidemias ocorridas nos municpios de Trs Lagoas (MS), Campo Grande (MS) e Palmas (TO). As reas de transmisso da doena no Brasil esto representadas na Figura 2.

Figura 2 - Distribuio de casos autctones de Leishmaniose Visceral segundo municpio, Brasil 2002

Fonte: SINAN- COVEV/ CGDT/DEVEP/SVS/MS

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conhecida comumente como doena prpria de rea de clima seco com precipita-o pluviomtrica anual inferior a 800 mm, e de ambiente fisiogrfico composto por vales e montanhas, onde se encontram os chamados boqueires e ps-de-serra. Contudo, com a urbanizao da LV, principalmente, nas periferias dos grandes centros urbanos, h reas conhecidas de terra firme nas diferentes regies e em faixas litorneas do nordeste.

As transformaes no ambiente, provocadas pelo intenso processo migratrio, por presses econmicas ou sociais, a pauperizao conseqente de distores na distribuio de renda, o processo de urbanizao crescente, o esvaziamento rural e as secas peridicas acarretam a expanso das reas endmicas e o aparecimento de novos focos. Este fenmemo leva a uma reduo do espao ecolgico da doena, facilitando a ocorrncia de epidemias.

O ambiente caracterstico e propcio ocorrncia da LV aquele de baixo nvel socioeconmico, pobreza, promiscuidade, prevalente em grande medida no meio rural e na periferia das grandes cidades. Entretanto, estas caractersticas vem se modificando, principalmente, nos estados das regies Sudeste e Centro-Oeste, onde a LV se encontra urbanizada. (Figuras 3A e 3B)

2.2 Agente etiolgico

Os agentes etiolgicos da leishmaniose visceral so protozorios tripanosomatdeos do g-nero Leishmania, parasita intracelular obrigatrio das clulas do sistema fagoctico mono-nuclear, com uma forma flagelada ou promastigota (Fig. 4), encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e outra aflagelada ou amastigota (Fig. 5) nos tecidos dos vertebrados. No Novo Mundo, a Leishmania (Leishmania) chagasi a espcie comumente isolada em pa-cientes com LV.

A posio taxonmica de L. (L.) chagasi encontra-se no Anexo 2.

Figura 3A - rea de leishmaniose visceral Regio Nordeste

Figura 3B - rea de leishmaniose visceral Regio Centro-Oeste

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2.3 ReservatriosNa rea urbana, o co (Canis familiaris) a principal fonte de infeco. A enzootia

canina tem precedido a ocorrncia de casos humanos e a infeco em ces tem sido mais prevalente do que no homem. No ambiente silvestre, os reservatrios so as raposas (Du-sicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). No Brasil, as rapo-sas foram encontradas infectadas nas regies Nordeste, Sudeste e Amaznica (Figura 6). Os marsupiais didelfdeos (Figura 7) foram encontrados infectados no Brasil e na Colmbia.

2.4 VetoresOs vetores da leishmaniose visceral so insetos denominados flebotomneos, conhe-

cidos popularmente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. No Brasil, duas espcies, at o momento, esto relacionadas com a transmisso da doena Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira espcie considerada a principal espcie trans-missora da L. (L.) chagasi no Brasil e, recentemente, L. cruzi foi incriminada como vetora no Estado de Mato Grosso do Sul.

No Brasil, a distribuio geogrfica de L. longipalpis ampla e parece estar em ex-panso. Esta espcie encontrada em quatro das cinco regies geogrficas: Nordeste, Nor-te, Sudeste e Centro-Oeste.

Figura 4- Forma flagelada ou promastigota

Figura 5- Forma aflagelada ou amastigota

Figura 6- Raposa: reservatrio silvestre da Leishmania chagasi

Figura 7- Marsupial didelfdeo: reservatrio silvestre da Leishmania chagasi

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Nas regies Norte e Nordeste, a L. longipalpis era encontrada originalmente nas matas participando do ciclo primrio de transmisso da doena. Progressivamente houve adaptao desse inseto para o ambiente rural e sua adaptao a este ambiente foi somada presena de animais silvestres e sinantrpicos.

Recentemente, ao final da dcada de 80, verificou-se a adaptao deste vetor aos ambientes urbanos, em periferias de grandes centros, principalmente na Regio Sudeste, podendo ser encontrados no peridomiclio, em galinheiros, chiqueiro, canil, paiol, entre outros ambientes e tambm no intradomiclio.

Esses insetos so pequenos, medindo de 1 a 3 mm de comprimento. Possuem o cor-po revestido por plos e so de colorao clara (castanho claro ou cor de palha). So facil-mente reconhecveis pelo seu comportamento, ao voar em pequenos saltos e pousar com as asas entreabertas. Estes insetos na fase adulta esto adaptados a diversos ambientes, porm na fase larvria desenvolvem-se em ambientes terrestres midos e ricos em matria orgni-ca e de baixa incidncia luminosa. Ambos os sexos necessitam de carboidratos como fonte energtica e as fmeas alimentam-se tambm de sangue para o desenvolvimento dos ovos.

A Lutzomyia longipalpis adapta-se facilmente ao peridomiclio e a variadas temperatu-ras, podendo ser encontrada no interior dos domiclios e em abrigos de animais domsticos (Figura 8). H indcio de que o perodo de maior transmisso da LV, ocorra durante e logo aps a estao chuvosa, quando h um aumento da densidade populacional do inseto.

O ciclo biolgico da L. longipalpis se processa no ambiente terrestre e compreende quatro fases de desenvolvimento: ovo, larva (com quatro estadios), pupa e adulto. Aps a cpula as fmeas colocam seus ovos sobre um substrato mido no solo e com alto teor de matria orgnica, para garantir a alimentao das larvas. Os ovos eclodem geralmente

Figura 8- Fmea de Flebotomneo adulto, engurgitada - (foto ampliada)

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de 7 a 10 dias aps a postura. As larvas alimentam-se vorazmente e desenvolvem-se em mdia entre 20 a 30 dias, de acordo com as condies do meio ambiente e, em condies adversas, as larvas de quarto estdio podem entrar em diapausa, que a parada do desen-volvimento que possibilita a resistncia at um perodo favorvel ao seu desenvolvimento. Aps esse perodo as larvas de quarto estadio transformam-se em pupas, que so mais re-sistentes s variaes de umidade do que os ovos e as larvas. Normalmente, permanecem imveis e fixas ao substrato, pela extremidade posterior. As pupas no se alimentam e tm respirao area. O perodo pupal em condies favorveis tem durao em mdia de uma a duas semanas.

O desenvolvimento do ovo ao inseto adulto decorre um perodo de aproximada-mente 30 a 40 dias de acordo com a temperatura. As fmeas so hematfagas obrigatrias, apresentam hbitos eclticos podendo realizar o repasto sangneo em vrias espcies de animais vertebrados, inclusive em humanos. Em reas urbanas, o co parece ser a principal fonte de alimentao no ambiente domstico. A longevidade das fmeas estimada em mdia de 20 dias.

A atividade dos flebotomneos crepuscular e noturna. No intra e peridomiclio, a L. longipalpis encontrada, principalmente, prximas a uma fonte de alimento. Durante o dia, estes insetos ficam em repouso, em lugares sombreados e midos, protegidos do vento e de predatores naturais.

A infeco do vetor ocorre quando as fmeas, ao sugarem o sangue de mamferos infectados, ingerem macrfagos parasitados por formas amastigotas da Leishmania. No trato digestivo anterior ocorre o rompimento dos macrfagos liberando essas formas. Re-produzem-se por diviso binria e diferenciam-se rapidamente em formas flageladas deno-minadas de promastigotas, que tambm se reproduzem por processos sucessivos de diviso binria. As formas promastigotas transformam-se em paramastigotas as quais colonizam o esfago e a faringe do vetor, onde permanecem aderidas ao epitlio pelo flagelo, quando se diferenciam em formas infectantes - promastigotas metacclicas. O ciclo do parasito no inseto se completa em torno de 72 horas (Figura 9).

Aps este perodo, as fmeas infectantes ao realizarem um novo repasto sangneo em um hospedeiro vertebrado liberam as formas promastigotas metacclicas juntamente com a saliva do inseto. Na epiderme do hospedeiro, estas formas so fagocitadas por clu-las dos sistema mononuclear fagocitrio. No interior dos macrfagos, no vacolo parasit-foro, diferenciam-se em amastigotas e multiplicam-se intensamente at o rompimento dos mesmos, ocorrendo liberao destas formas que sero fagocitadas por novos macrfagos num processo contnuo, ocorrendo ento a disseminao hematognica para outros teci-dos ricos em clulas do sistema mononuclear fagocitrio, como linfonodos, fgado, bao e medula ssea.

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2.5 Modo de TransmissoNo Brasil, a forma de transmisso atravs da picada dos vetores - L. longipalpis ou

L. cruzi infectados pela Leishmania (L.) chagasi.

Alguns autores admitem a hiptese da transmisso entre a populao canina atravs da ingesto de carrapatos infectados e mesmo atravs de mordeduras, cpula, ingesto de vsceras contaminadas, porm no existem evidncias sobre a importncia epidemiolgica destes mecanismos de transmisso para humanos ou na manuteno da enzootia.

No ocorre transmisso direta da LV de pessoa a pessoa.

A transmisso ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue perifrico do hospedeiro.

2.6 Perodo de IncubaoO perodo de incubao bastante varivel tanto para o homem como para o co:

Nohomem:10diasa24meses,commdiaentre2a6meses.Noco:bastantevarivel,de3mesesavriosanoscommdiade3a7meses.

O hospedeiro vertebrado infectado com promastigotas quando picado pelo vetor

As amastigotas so liberadas no intestino do mosquito e multiplicam-se como promastigotas

O vetor ingere macrfagos infectados durante o repasto sanguneo

As promastigotas penetram nos macrfagos circulantes e multiplicam-se como amastigotas

Os macrfagos morrem e as amastigotas so

liberadas infectando outros macrfagos

Figura 9 - Ciclo de vida da LeishmaniaModificado de:

http://www.biosci.ohio-state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html state.edu/~parasite/lifecycles/leishmania_lifecycle.html

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2.7 Suscetibilidade e Imunidade2.7.1 No homem:No existe diferena de susceptibilidade entre idade, sexo e raa. Entretanto, crian-

as e idosos so mais susceptveis. Existe resposta humoral detectada atravs de anticorpos circulantes, que parecem ter pouca importncia como defesa. A Leishmania um parasi-to intracelular obrigatrio de clulas do sistema fagocitrio mononuclear e sua presena determina uma supresso reversvel e especfica da imunidade mediada por clulas, o que permite a disseminao e multiplicao incontrolada do parasito. S uma pequena parcela de indivduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doena. Aps a infeco, caso o indviduo no desenvolva a doena, observa-se que os exames que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo perodo; isso requer a presena de an-tgenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus antgenos esto presentes no organismo infectado durante longo tempo de sua vida, depois da infeco inicial. Esta hiptese est apoiada no fato de que indivduos que desenvolvem alguma imunossupres-so podem apresentar quadro de LV muito alm do perodo habitual de incubao.

2.7.2 No co:At o momento, no foi verificada predisposio racial, sexual ou etria relacionada

com a infeco do animal.

Em ces susceptveis aps a infeco da pele, ocorre a disseminao do parasita por todo o corpo com posterior desenvolvimento dos sintomas. Dependendo de propriedades tanto do parasita como do hospedeiro, a leishmaniose canina ir se desenvolver de uma forma aguda ou crnica. De vrios fatores conhecidos, a resposta dos linfcitos T que exerce a maior influncia sobre a infeco. Como a Leishmania um parasito intracelular obrigatrio, as defesas do hospedeiro so dependentes da atividade dessas clulas, que se encontram reduzidas durante a infeco. Em contrapartida h a proliferao intensa de linfcitos B e a produo de anticorpos abundante, porm deletria e no protetora. Portanto, o aparecimento dos sintomas vai depender da imunocompetncia do animal. Geralmente, a doena no co sistmica e crnica, no entanto a evoluo aguda e grave pode levar o animal ao bito em poucas semanas. Em alguns ces a doena pode perma-necer latente, levando inclusive cura espontnea. No Brasil, a forma assintomtica da doena encontrada com ndices variados, geralmente representa 40 a 60% de uma po-pulao soropositiva.

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3 Aspectos Clnicos e Laboratoriais

3.1 No homemPor ser uma doena de notificao compulsria e com caractersticas clnicas de evo-

luo grave, o diagnstico deve ser feito de forma precisa e o mais precocemente possvel. As rotinas de diagnstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas e/ou implementadas obrigatoriamente em todas as reas com transmisso ou em risco de transmisso. Os nveis de complexidade de atendimento dentro do Sistema nico de Sade (SUS), ficam assim definidos:

Atendimento primrio (Postos de Sade)SuspeitareencaminharpacientesparaoCentrodeSade.Notificaroscasossuspeitos.ApoiaroservionasdemaisaesdevigilnciaepidemiolgicadaLV.Aplicaroantimonialpentavalente(Sb+5).Observarpossveisreaesadversasaomedicamentoeencaminharopaciente

para avalio mdica.Realizarbuscadepacientesfaltososaotratamento.Acompanharopacienteduranteeapsotratamento.Encaminhar o paciente para acompanhamentomdico e avaliao clnica.

Atendimento secundrio (Centros de Sade)Suspeitardeleishmaniosevisceral.NotificareinvestigaroscasosdeLV.RealizarasdemaisaesdevigilnciaepidemiolgicadaLV.Realizardiagnsticoclnicoelaboratorial.Coletarmaterialparaexamessorolgicoeparasitolgico.Realizarexamessorolgicos,parasitolgicoecomplementares,quandoposs-

vel. Se isto no ocorrer, encaminhar para um laboratrio de referncia.Tratarospacientescomantimonialpentavalente(Sb+5). Realizaracompanhamentoclnicoduranteeapstratamento.Realizaravaliaodospacientescomreaesadversasenotificarasmesmas.Encaminharpacientesparaoshospitaisdereferncia,emsituaesdedifcil

diagnstico, falha teraputica com pelo menos dois esquemas de tratamento com antimonial pentavalente ou em pacientes com reaes adversas graves.

Atendimento tercirio (Hospitais Gerais e/ou de Referncia)Notificaroscasossuspeitos.Realizardiagnsticoclnicoelaboratorial.

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ApoiaroservionasdemaisaesdevigilnciaepidemiolgicadaLV.Realizardiagnsticosorolgico,imunolgicoeparasitolgico.Realizarexameslaboratoriaiscomplementares.Tratarospacientes comantimonial pentavalente (Sb+5), Anfotericina B ou

outras drogas de escolha.Realizaracompanhamentoclnicoduranteeapstratamento.Avaliarenotificarasreaesadversas.Realizarisolamentoecaracterizaodecepas,quandopossvelouencaminhar

para laboratrios de referncia.ApoiarasSESouSMSnascapacitaesderecursoshumanosparadiagnstico

e tratamento de LV.

O diagnstico e tratamento dos pacientes deve ser realizado precocemente e sem-pre que possvel a confirmao parasitolgica da doena deve preceder o tratamento. Em situaes onde o diagnstico sorolgico e/ou parasitolgico no estiver disponvel ou na demora da liberao dos mesmos, o incio do tratamento no deve ser postergado.

3.1.1 Diagnstico clnico e laboratorialA infeco pela L.(L) chagasi caracteriza-se por um amplo espectro clnico, que pode

variar desde as manifestaes clnicas discretas (oligossintomticas), moderadas e graves e que se no tratadas podem levar o paciente morte.

3.1.1.1 InfecoAs infeces inaparentes ou assintomticas so aquelas em que no h evidncia de

manifestaes clnicas. O diagnstico feito atravs da coleta de sangue para exames sorol-gicos (imunofluorescncia indireta/IFI ou enzyme linked immmunosorbent assay/ ELISA), ou atravs da intradermorreao de Montenegro reativa. Os ttulos de anticorpos em geral so baixos e podem permanecer positivos por um longo perodo. Vale a pena lembrar que os pacientes que apresentam cura clnica ou aqueles com leishmaniose tegumentar (formas cutnea e mucosa) podem apresentar reatividade nos exames sorolgicos e na intradermorre-ao de Montenegro. Portanto, as formas assintomticas so aquelas vistas em pacientes pro-venientes de reas endmicas, onde h evidncia epidemiolgica e imunolgica da infeco.

importante destacar que os indivduos com infeco inaparente no so notifica-dos e no devem ser tratados.

3.1.1.2 Doena - leishmaniose visceralO diagnstico clnico da leishmaniose visceral deve ser suspeitado quando o pacien-

te apresentar: febre e esplenomegalia associado ou no hepatomegalia.

Do ponto de vista didtico e considerando a evoluo clnica da leishmaniose visce-ral, optou-se em dividi-la em perodos: perodo inicial, perodo de estado e perodo final. O Anexo 3 apresenta um quadro comparativo da evoluo clnica da leishmaniose visceral.

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3.1.1.2.1 Perodo inicialEsta fase da doena, tambm chamada de aguda por alguns autores, caracteriza

o incio da sintomatologia que pode variar de paciente para paciente, mas na maioria dos casos inclui febre com durao inferior a quatro semanas, palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. O estado geral do paciente est preservado, o bao geralmente no ultrapassa a 5 cm do rebordo costal esquerdo (Figuras 10 e 11). Freqentemente, esses pacientes apresentam-se ao servio mdico fazendo uso de antimicrobianos sem resposta clnica e muitas vezes com histria de tosse e diarria. Vale destacar que durante o exame clnico, em crianas, a manobra estetoacstica bastante til para verificar a presena de hepatoesplenomegalia (Anexo 4).

Em rea endmica, uma pequena proporo de indivduos, geralmente crianas, po-dem apresentar um quadro clnico discreto, de curta durao, aproximadamente 15 dias, que freqentemente evolui para cura espontnea (forma oligossintomtica) (Figura - 12). Esses pacientes apresentam sintomatologia clnica mais discreta, com febre baixa, palidez cutneo-mucosa leve, diarria e/ou tosse no produtiva e pequena hepatoesplenomegalia. Esta apresentao clnica pode ser facilmente confundida com outros processos infecciosos de natureza benigna. A combinao de manifestaes clnicas e alteraes laboratoriais, que parece caracterizar melhor a forma oligossintomtica, constituda pelos seguintes achados: febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e velocidade de hemossedimentao alta.

Figura 10 - Fase aguda: Paciente com Leishmaniose Visceral

Figura 11 - Fase aguda: Paciente com Leishmaniose Visceral

Figura12 - Paciente com LV, forma oligossintomtica

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Diagnstico laboratorial complementarO hemograma revela anemia, geralmente pouco expressiva, com hemoglobina aci-

ma de 9g/dl. A contagem de leuccitos apresenta-se sem alteraes significativas, com pre-dominncia de clulas linfomonocitrias, contagem de plaquetas ainda pode estar normal, velocidade de hemossedimentao encontra-se elevada (>50mm) e as protenas totais e fra-es podem estar discretamente alteradas. Esta ltima deve substituir a reao de formol-gel (teste de Napier) que est em desuso como critrio para diagnstico da leishmaniose visceral. Na forma oligossintomtica, os exames laboratoriais no se alteram exceo da velocidade de hemossedimentao, que est elevada e hiperglobulinemia.

Diagnstico imunolgico e parasitolgicoOs exames sorolgicos, Imunofluorescncia Indireta (IFI) e Ensaio Imunoenzim-

tico (ELISA)1 so invariavelmente reativos e a Intradermorreao de Montenegro (IDRM)2 negativa. O aspirado de medula ssea e do bao geralmente mostram presena de formas amastigotas do parasita. Na forma oligossintomtica, a puno aspirativa de medula ssea pode ou no mostrar a presena da Leishmania, no sendo, a princpio, indicada a sua rea-lizao; a IDRM pode estar positiva e a sorologia , invariavelmente, reagente.

3.1.1.2.2 Perodo de estado Caracteriza-se por febre irregular, geralmente associada a emagrecimento progressi-

vo, palidez cutneo-mucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta um quadro clnico arrastado geralmente com mais de dois meses de evoluo, na maioria das vezes associado a comprometimento do estado geral (Figuras 13, 14, 15).

Figura 13 - Perodo de estado: Paciente com LV.

Figura 14 - Perodo de estado: Paciente com LV.

1 O ELISA para diagnstico em humanos no est disponvel na rede pelo Ministrio da Sade. 2 A IDRM no indicada como mtodo diagnstico da LV.

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Laboratorial complementarOs exames complementares evidenciam anemia, trombocitopenia, leucopenia com

predominncia acentuada de clulas linfomonocitrias e inverso da relao albumina/globulina. As alteraes bioqumicas podem estar presentes e incluem elevao dos nveis das aminotransferases (duas a trs vezes os valores normais), das bilirrubinas e aumento discreto dos nveis de uria e creatinina.

Diagnstico imunolgico e parasitolgicoOs ttulos de anticorpos especficos anti-Leishmania so elevados e a intrader-

morreao de Montenegro negativa. Neste perodo evolutivo da doena, as formas amas-tigotas do parasita so demonstrveis em esfregao de aspirado de medula ssea, bao, fgado e linfonodos.

3.1.1.2.3 Perodo FinalCaso no seja feito o diagnstico e tratamento, a doena evolui progressivamente

para o perodo final, com febre contnua e comprometimento mais intenso do estado ge-ral. Instala-se a desnutrio (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca), edema dos membros inferiores que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes importantes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nestes pa-cientes, o bito geralmente determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos (Figuras 16 e 17).

Figura 15 - Perodo de estado: Paciente com LV.

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3.1.1.3 Complicaes no curso evolutivo da doenaAs complicaes mais freqentes do calazar so de natureza infecciosa bacteriana.

Dentre elas destacam-se: otite mdia aguda, piodermites, infeces dos tratos urinrio e respiratrio. Caso essas infeces no sejam tratadas com antimicrobianos, o paciente po-der desenvolver um quadro sptico com evoluo fatal.

As hemorragias so geralmente secundrias plaquetopenia sendo a epistaxe e a gen-givorragia as mais comumente encontradas. A hemorragia digestiva e a ictercia quando presentes indicam gravidade do caso.

3.1.1.4 Tcnicas Diagnsticas

3.1.1.4.1 Diagnstico ImunolgicoO exame imunolgico mais utilizado no Brasil a imunofluorescncia indireta (RIFI)

Anexo 5 e os ensaios imunoenzimticos. O resultado da imunofluorescncia indireta normalmente expresso em diluies. Aceita-se como positivas diluies a partir de 1:80. Nos ttulos iguais a 1:40, recomenda-se a solicitao de uma nova amostra em 30 dias. O teste ELISA tem o seu resultado expresso em unidades de absorvncia a um raio de luz, em uma reao com diluies fixas ou mais comumente, apenas como reagente ou no.

Na presena de dados clnicos e laboratoriais, um teste sorolgico reagente, refora o diagnstico de leishmaniose visceral. Entretanto, um teste reagente, na ausncia de mani-festaes clnicas sugestivas de leishmaniose visceral, no autoriza o incio do tratamento.

A intradermorreao de Montenegro, ou teste de leishmanina, ao contrrio do que ocorre na leishmaniose tegumentar, sempre negativo durante o perodo de estado da

Figura 16 - Perodo Final: Paciente com LV.

Figura 17 - Perodo Final: Paciente com LV.

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doena, no sendo assim, utilizado para o diagnstico. Ele torna-se positivo aps a cura clnica na maioria dos pacientes em um perodo de seis meses a trs anos aps o trmino do tratamento.

3.1.1.4.2 Diagnstico ParasitolgicoA puno aspirativa esplnica o mtodo que oferece maior sensibilidade (90-95%)

para demonstrao do parasita (porm apresenta restries quanto ao procedimento), se-guida pelo o aspirado de medula ssea, bipsia heptica e a aspirao de linfonodos. Por ser um procedimento mais seguro, recomenda-se a puno aspirativa da medula ssea (descrio das tcnicas nos Anexos 6 e 7). O material aspirado dever ser examinado se-gundo a seqncia seguinte.

Exame Direto Uma gota do material aspirado colocada em uma das extremidades da lmina

previamente limpa, e o material firmemente dispersado na outra direo. Aps secagem, o esfregao dever ser fixado em lcool metlico e corado. Recomenda-se pelo menos qua-tro lminas. Formas amastigotas do parasita podem ser visualizadas pelas coloraes de Giemsa ou Wright, Leishman, Panptico. O encontro de parasitas no material examinado depende do nmero de campos observados (200 campos devem ser examinados antes de se considerar uma lmina como negativa).

Isolamento em meio de Cultura (in vitro)Formas amastigotas do parasita, inoculadas em meios de cultura especiais, contendo

agar e sangue de coelho, transformam-se em formas promastigotas. O clssico meio de NNN o mais comumente empregado. A utilizao de meio lquido sobre o NNN, como o meio LIT ou de Schneider, aumenta e acelera a positividade da cultura. Uma gota do material aspirado deve ser diludo em 0,5 ml de soluo salina (PBS ou NaCl a 0,9%) na prpria seringa. Em seguida, 0,1 ml desta soluo deve ser inoculada em condies est-reis, em dois tubos de cultivo. As culturas devem ser mantidas entre 24-26C e observadas em microscopia ptica comum ou invertida, semanalmente, at quatro semanas. Os tubos positivos devem ser encaminhados para laboratrios de referncia para identificao da espcie.

Isolamento em Animais Susceptveis (in vivo)A inoculao experimental em hamsters (Mesocricetus spp), de amostras de tecidos

de pacientes com suspeita de leishmaniose visceral, no tem valor prtico no diagnstico da doena devido ao seu tempo de positividade (1 a 3 meses).

3.1.1.4.3 Mtodos de DiagnsticosO mtodo do PCR (amplificao do DNA do parasita) constitui-se em uma nova

perspectiva para o diagnstico da LV, pois apresenta 94% de sensibilidade. Entretanto, os

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seus resultados dependem de algumas variveis envolvidas, entre elas temos: rea endmi-ca; o tipo de amostra; o alvo do DNA utilizado para amplificao; o mtodo de extrao do DNA, etc.

3.2 No CoA doena no co de evoluo lenta e incio insidioso. A leishmaniose visceral cani-

na uma doena sistmica severa cuja manifestaes clnicas esto intrinsecamente depen-dentes do tipo de resposta imunolgica expressa pelo animal infectado. O quadro clnico dos ces infectados apresenta um espectro de caractersticas clnicas que varia do aparente estado sadio a um severo estgio final.

Inicialmente, os parasitos esto presentes no local da picada infectiva. Posteriormen-te, ocorre a infeco de vsceras e eventualmente tornam-se distribudos atravs da derme. A alopecia causada pela infeco expe grandes reas da pele extensamente parasitada.

Classicamente a leishmaniose visceral canina (LVC) apresenta leses cutneas, prin-cipalmente descamao e eczema, em particular no espelho nasal e orelha, pequenas lceras rasas, localizadas mais freqentemente ao nvel das orelhas, focinho, cauda e articulaes e plo opaco. Nas fases mais adiantadas da doena, observa-se, com grande freqncia, oni-cogrifose, esplenomegalia, linfoadenopatia, alopecia, dermatites, lceras de pele, cerato-conjuntivite, coriza, apatia, diarria, hemorragia intestinal, edema de patas e vmito, alm da hiperqueratose. Na fase final da infeco, ocorre em geral a paresia das patas posteriores, caquexia, inanio e morte. Entretanto, ces infectados podem permanecer sem sinais cl-nicos por um longo perodo de tempo.

A classificao segundo os sinais clnicos apresentados nesses animais pode ser veri-ficada conforme demonstrado a seguir (Figuras 18 a 22):

Ces assintomticos: ausncia de sinais clnicos sugestivos da infeco porLeishmania.

Cesoligossintomticos:presenadeadenopatialinfide,pequenaperdadepeso e plo opaco.

Cessintomticos:todosoualgunssinaismaiscomunsdadoenacomoasalte-raes cutneas (alopecia, eczema furfurceo, lceras, hiperqueratose), onico-grifose, emagrecimento, ceratoconjuntivite e paresia dos membros posteriores.

O diagnstico clnico da LVC difcil de ser determinado devido a grande porcenta-gem de ces assintomticos ou oligossintomticos existentes. A doena apresenta semelhan-a com outras enfermidades infecto-contagiosas que acometem os ces, permitindo que o diagnstico clnico seja possvel quando o animal apresenta sinais clnicos comuns doena, como descrito anteriormente, ou quando o animal se originar de regies ou reas de trans-misso estabelecida. No entanto, em reas cujo padro socioeconmico baixo, outros fato-res podem estar associados dificultando o diagnstico clnico, especialmente as dermatoses e a desnutrio, mascarando ou modificando o quadro clnico da leishmaniose visceral canina.

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3.2.1 Diagnstico LaboratorialDe uma maneira geral o diagnstico da LVC vem se apresentando como um proble-

ma para os servios de sade pblica. A problemtica deve-se principalmente a trs fatores: 1 variedade de sinais clnicos semelhantes s observadas em outras doenas infecciosas; 2 alteraes histopatolgicas inespecficas e 3 inexistncia de um teste diagnstico 100% especfico e sensvel.

O diagnstico laboratorial da doena canina semelhante ao realizado na doena humana, podendo ser baseado no exame parasitolgico ou sorolgico. Para determinar o

Figura 18 - Co com LV, apresentando apatia, alopecia e leses no corpo.

Figura 19 - Co com onicogrifose (crescimento de unha).

Figura 20 - Co com leses de face e de orelha.

Figura 21 - Co apresentando emagrecimento e apatia.

Figura 22 - Co com emagrecimento, ceratoconjuntivite, leses de face e orelha.

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exame laboratorial a ser utilizado, importante que se conhea a rea provvel de trans-misso, o mtodo utilizado, suas limitaes e sua interpretao clnica.

O diagnstico parasitolgico o mtodo de certeza e se baseia na demonstrao do parasito obtido de material biolgico de punes heptica, linfonodos, esplnica, de medula ssea e bipsia ou escarificao de pele. Entretanto, alguns desses procedimentos, embora ofeream a vantagem da simplicidade, so mtodos invasivos, significando a ocor-rncia de riscos para o animal e tambm impraticveis em programas de sade pblica, em que um grande nmero de animais devam ser avaliados em curto espao de tempo. um mtodo seguro de diagnstico, uma vez que o resultado positivo dado pela observao direta de formas amastigotas. A especificidade do mtodo de aproximadamente 100%, e a sensibilidade depende do grau de parasitemia, tipo de material biolgico coletado e do tempo de leitura da lmina, estando em torno de 80% para ces sintomticos e menor ainda para ces assintomticos.

Outros diagnsticos laboratoriais so a realizao de provas sorolgicas como a rea-o de imunofluorescncia indireta (RIFI), ensaio imunoenzimtico (ELISA), fixao do complemento e aglutinao direta. Atualmente, para inquritos em sade pblica os exa-mes disponveis para diagnstico sorolgico so a RIFI e o ELISA, que expressam os nveis de anticorpos circulantes. O material recomendado o soro sangneo e a tcnica de coleta est demonstrada nas Figuras 23 e 24 e descrita no Anexo 8.

A RIFI tem sido amplamente utilizada para o diagnstico de vrias doenas parasit-rias, podendo apresentar reaes cruzadas principalmente com a leishmaniose tegumentar americana (LTA) e a doena de Chagas. O resultado considerado sororreagente aquele que possua ttulo igual ou superior ao ponto de corte que a diluio de 1:40.

O ELISA consiste na reao de anticorpos presentes nos soros com antgenos sol-veis e purificados de Leishmania obtidos a partir de cultura in vitro. Esse antgeno adsor-vido em microplacas e os soros diludos (controle do teste e das amostras) so adicionados posteriormente. A presena de anticorpos especficos no soro vo se fixar aos antgenos. A visualizao da reao ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina de co marca-

Figura 23 - Tcnica de colheita para RIFI e ELISA canino

Figura 24 - Tcnica de colheita para RIFI e ELISA canino

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da com a enzima peroxidase, que se ligar aos anticorpos especficos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que poder ser medido por espectrofotometria. O resultado considerado sororreagente aquele que apresente o valor da densidade tica igual ou supe-rior a 3 desvio-padres do ponto de corte (Cut-Off ) do resultado do controle negativo.

Essas duas tcnicas sorolgicas so recomendadas pelo Ministrio da Sade para avaliao da soroprevalncia em inquritos caninos amostrais e censitrios, o ELISA por estar em fase de implantao, inicialmente est sendo recomendado para a triagem de ces sorologicamente negativos e a RIFI para a confirmao dos ces sororreagentes ao teste ELISA ou como uma tcnica diagnstica de rotina.

Os exames sorolgicos devero ser realizados nos laboratrios centrais estaduais (LACENs) ou nos Centros de Controle de Zoonoses (CCZs) municipais. importan-te que seja realizado periodicamente o controle de qualidade dos exames realizados. As amostras de soro, a serem analisadas na referncia nacional, devem ser impreterivelmente encaminhadas pelo LACEN.

importante ressaltar que em situaes em que o proprietrio do animal exigir uma contra-prova, esta dever ser uma prova sorolgica, realizada por um laboratrio da Rede, preferencialmente. A contra-prova sorolgica poder ser ainda realizada pela referncias, estadual e/ou nacional, e o tempo estimado para liberao do resultado depender do tem-po de deslocamento da amostra at as referncias, sendo a mdia esperada de 15 dias. Os resultados liberados por este laboratrio sero considerados oficiais para fins de diagnsti-co da infeco e da doena.

Os laboratrios particulares, ou pertencentes a universidades e clnicas veterinrias, que realizem o diagnstico da leishmaniose visceral canina, devero participar do progra-ma de controle de qualidade preconizado pelo Ministrio da Sade, enviando os soros para as referncias, estadual e/ou nacional.

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4 Tratamento

4.1 No Homem4.1.1 Antimoniais No Brasil, os compostos antimoniais, sob a forma de sais trivalentes, foram utili-

zados pela primeira vez no tratamento da leishmaniose tegumentar em 1913 por Gaspar Vianna. Na leishmaniose visceral a droga s foi utilizada dois anos aps, na Itlia. Os derivados pentavalentes (Sb+5), s foram introduzidos na dcada de 40 e, desde ento, os mesmos tm sido considerados como drogas de primeira escolha no tratamento dessa protozoose.

Existem no mercado atualmente duas formulaes de Sb+5 disponveis: Stibogluco-nato de sdio e o antimoniato-N-metil glucamina, no parecendo existir diferenas quan-to a eficcia teraputica destas formulaes. No Brasil, a nica formulao disponvel o antimoniato N-metil glucamina, que vem sendo distribuda pelo Ministrio da Sade em ampolas de 5 ml, contendo 405mg de Sb

+5 (1 ml = 81mg de Sb+5

). As ampolas devem ser armazenadas em local fresco e ao abrigo da luz, para evitar problemas na estabilidade do medicamento.

Seu mecanismo de ao ainda no est totalmente elucidado, mas sabe-se que atua nas formas amastigotas do parasita, inibindo sua atividade glicoltica e a via oxidativa de cidos graxos. Os estudos sobre farmacocintica dos Sb+5 mostram que esses compostos so rapidamente eliminados da circulao atravs dos rins (vida mdia de 2 horas). Nos ltimos anos, doses progressivamente maiores dos antimoniais tm sido recomenda-das pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo Centro de Controle de Doenas (CDC) dos Estados Unidos da Amrica devido ao aparecimento de resistncia primria do parasita a essas drogas, principalmente em pases como Sudo, Qunia e ndia.

No Brasil, apesar de no existir documentao da presena de cepas de L. chagasi re-sistentes in vitro aos antimoniais, recomenda-se o tratamento da leishmaniose visceral com a dose de 20mg de Sb+5 kg/dia, com aplicao endovenosa-E.V ou intramuscular-I.M, por no mnimo 20 e no mximo 40 dias, utilizando-se o limite mximo de 2 a 3 ampolas/dia do produto com bons ndices de cura.

Nos casos mais avanados da doena, onde a resposta clnica nos primeiros 20 dias no evidente, o tempo mnimo de tratamento dever ser estendido para 30 dias. Tal re-comendao baseia-se no fato de que tratamentos por tempo mais prolongado tm sido necessrios para lograr ndices de cura satisfatrios.

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Antes de iniciar o tratamento dos pacientes alguns cuidados devem ser observados, entre eles: avaliao e estabilizao das condies clnicas, tratamento das infeces conco-mitantes. Em situaes onde existam condies de seguimento, o tratamento pode e deve ser feito a nvel ambulatorial.

Em caso de tratamento hospitalar, devem ser observados criteriosamente os seguin-tes sinais e sintomas: anemia acentuada (hemoglobina inferior a 5g%); diarria grave ou prolongada; edema generalizado; desnutrio grave; presena de sangramento; infeces concomitantes; doenas associadas (cardiopatia, nefropatia, hepatopatia, hipertenso arte-rial); ausncia de resposta ao tratamento (refratariedade primria); casos de recidiva; pre-sena de ictercia; pacientes com menos de 6 meses de vida ou mais de 65 anos.

As aplicaes de injees dos antimoniais pentavalentes por via I.M, devem ser feitas em locais onde a massa muscular permita (por exemplo, regio gltea). Deve-se dar prefe-rncia a via endovenosa nos pacientes desnutridos, com pouca massa muscular, e naqueles com trombocitopenia. Vale a pena ressaltar que no existe diferena nos nveis sricos da droga, em relao sua via de administrao. Nos casos de administrao endovenosa, a infuso deve ser feita de forma lenta ao longo de 5 a 7 minutos. A dose pode ser diluda em soluo glicosada a 5% para facilitar a infuso.

Nos casos de recidiva da doena, deve ser institudo um segundo tratamento com a mesma dose, porm por tempo mais prolongado (no mximo 40 dias), antes de se rotular o caso como refratrio ao tratamento com os antimoniais pentavalentes. Somente a partir de ento, esquemas alternativos, com drogas ditas de segunda linha, devero ser tentados. Com o arsenal de drogas atualmente disponvel, no existe mais indicao para a esplenec-tomia como medida teraputica na leishmaniose visceral.

No momento do diagnstico, indicada a realizao do eletrocardiograma (ECG) em todos os casos de leishmaniose visceral, e obrigatrio nos pacientes acima de 50 anos de idade, no incio, durante e aps o tratamento.

4.1.1.1 Efeitos colaterais e toxicidadeO principal efeito colateral do antimoniato-N-metil glucamina decorrente de sua

ao sobre o aparelho cardiovascular. Este efeito dose e tempo dependentes e se traduz por distrbios de repolarizao (inverso e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTC). Aps o 20. dia de tratamento, deve-se realizar eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardaca, diariamente, at o trmino do mesmo, sempre antes de cada infuso, com o objetivo de se detectar arritmias. Em caso de arritmias o medicamento deve ser imediatamente suspenso e o paciente tratado com drogas alternativas.

Outros para-efeitos incluem artralgias; adinamia; anorexia; dor no local da aplicao (IM) e aumento da diurese por perda transitria da capacidade de concentrao urinria. Em geral, observa-se alterao dos nveis de amilase sem repercusso clnica que no requer

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suspenso do tratamento. Deve ser interrompido se ocorrer um aumento, em relao aos nveis normais, superior a 4 vezes para amilase e 15 vezes para lipase.

IMPORTANTE!!!Todos as reaes adversas graves ou potencialmente graves descritas a seguir,

DEVEM SER NOTIFICADAS s Secretarias Municipais de Sade Secretaria de Estado de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Agncia Nacional de Vigi-lncia Sanitria.

arritmiascardacase/ououtrasmanifestaesdecardiotoxicidade; insuficinciarenalagudaouelevaodosnveissricosdeuriaecreatinina

e/ou outras manifestaes de nefrotoxicidade; icterciae/ouelevaodeenzimashepticase/ououtrasmanifestaesdehe-

patotoxicidade; pancreatiteagudae/ouhiperamilasemia; outrasnocitadasacimaequenotenhamsidodescritasanteriormente.

Destaca-se ainda que os casos de reaes adversas esperadas, tambm podem ser notificadas. O modelo padronizado pela Unidade de Farmacovigilncia da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) para notificao das reaes adversas ou queixa tcnica do produto utilizado, encontra-se no Anexo 9.

4.1.1.2 Contra-indicaesPor serem drogas potencialmente arritmognicas, os antimoniais pentavalentes esto

contra-indicados em pacientes que fazem uso de beta-bloqueadores e drogas antiarrtmicas. Os antimoniais tambm esto contra-indicados em pacientes com insuficincia renal ou hep-tica, em mulheres grvidas nos dois primeiros trimestres da gestao e nos casos que apresen-tam no eletrocardiograma, intervalo QTC superior a 400ms (homens) e 450 ms (mulheres).

4.1.2 Critrios de CuraOs critrios de cura so essencialmente clnicos. O desaparecimento da febre preco-

ce e acontece por volta do 5. dia de medicao, a reduo da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas. Ao final do tratamento o bao geralmente apresenta reduo de 40% ou mais, em relao medida inicial. A melhora dos parmetros hematolgicos (hemoglobina e leuccitos) surgem a partir da segunda semana. As alteraes vistas na ele-troforese de protenas se normalizam lentamente, podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente visvel, com retorno do apetite e melhora do estado geral. Nesta situao o controle atravs de exame parasitolgico ao trmino do tratamento dispensvel.

O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses aps o trata-mento e na ltima avaliao se permanecer estvel, o paciente considerado curado. O aparecimento de eosinofilia ao final do tratamento ou ao longo dos seguimentos sinal de bom prognstico. As provas sorolgicas so de pouca utilidade no seguimento do paciente porque se negativam tardiamente.

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4.1.3 Conceitos adotados pelo Programa de Leishmaniose VisceralTratamento regular: caso que utilizou 20 doses de 20mg/Sb+5/kg/dia de anti-

monial pentavalente, em no mximo 30 dias, no ocorrendo intervalos supe-riores a 72 horas entre as doses;

Tratamento irregular: caso que ultrapassou o tempo previsto para o trata-mento regular ou que tenha ocorrido intervalos superiores a 72 horas entre as doses;

Falha teraputica: caso em que no ocorreu cura clnica aps a segunda srie regular de tratamento com antimonial pentavalente;

Abandono de tratamento: caso que no completou 20 doses de tratamento com antimonial pentavalente no tempo pr- estabelecido, ou os pacientes que no tendo recebido alta, no compareceram at 30 dias aps o agendamento, para avaliao clnica.

Recidiva: recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura cl-nica. considerado caso novo o reaparecimento de sintomatologia aps 12 meses de cura clnica, desde que no haja evidncia de imunodeficincia.

4.1.4 Condutas diante do abandono de tratamentoQuando houver a interrupo no tratamento, deve ser considerado o nmero de

doses, o estado clnico atual e o tempo decorrido da ltima dose. Caso o paciente retorne antes de sete dias de interrupo da droga, completar 20 doses; aps sete dias, considerar o que se segue:

Retorno aps 7 dias

Nmero de doses Clinicamente curado Clinicamente doenteMenos de 10 doses Reiniciar tratamento Reiniciar tratamento

10 doses ou mais Observar Reiniciar tratamento

4.1.5 Tratamentos AlternativosEsto includos nesta categoria o desoxicolato sdico de anfotericina B e suas for-

mulaes lipossomais (anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-disperso coloidal), as pentamidinas (sulfato e mesilato), os imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF). Com exceo das duas primeiras drogas, as demais encontram-se ainda em fase de investi-gao. Todas elas s devem ser administradas em hospitais de referncia.

4.1.5.1 Anfotericina B A anfotericina B a droga leishmanicida mais potente disponvel comercialmente,

atuando nas formas promastigotas e amastigotas do parasita, tanto in vitro quanto in vivo. Seu mecanismo de ao se d atravs da ligao preferencial com esteres (ergosterol ou episterol) presentes na membrana plasmtica da Leishmania.

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A experincia clnica acumulada com seu uso no tratamento da leishmaniose visce-ral vem aumentando ao longo dos ltimos anos tanto no Brasil quanto na ndia. Tem sido demonstrado que doses menores do medicamento podem ser utilizadas sem prejuzo da eficcia com conseqente diminuio de sua toxicidade. Nos casos de resposta insatisfat-ria aos antimoniais, a anfotericina B deve ser utilizada na dose de 1mg/kg/dia, em dias al-ternados (mximo de 3g de dose total). Doses acima das recomendadas podem ser usadas em casos especiais. Em crianas, a anfotericina B deve ser utilizada na dose total de 15 a 25 mg/kg de peso, administrada em dias alternados.

comercializada sob a forma liofilizada em frascos contendo 50mg de desoxicolato sdico da droga. Em decorrncia de sua baixa solubilidade a mesma deve ser reconstituda em 10ml de gua destilada no momento do uso, podendo ser mantida em refrigerao (2Ca 8C) por um perodo de at 7 dias. No momento da administrao a soluo dever ser diluda em soro glicosado a 5% na proporo de 1mg para 10ml. Devido ao risco de precipitao, a anfotericina B no deve ser misturada a outros medicamentos ou solues que contenham eletrlitos. Sempre administr-la por via endovenosa em infuso lenta de 4 - 6 horas com limite mximo de 50mg/dose/dia.

Os efeitos colaterais da anfotericina B so inmeros e freqentes, todos, dose-de-pendentes, sendo altamente txica para as clulas do endotlio vascular, causando flebite, considerada um paraefeito comum. Durante a infuso poder ocorrer cefalia, febre, cala-frios, astenia, dores musculares e articulares, vmitos e hipotenso. A infuso rpida (me-nos de 1 hora) responsvel pela instalao de hiperpotassemia, determinando alteraes cardiovasculares, s vezes com parada cardaca. Ao longo do tratamento, podero surgir sobrecarga hdrica e hipopotassemia.

Alteraes pulmonares, como desconforto respiratrio, dispnia e cianose tambm so descritas. Estes paraefeitos seriam secundrios ao direta da anfotericina B sobre clu-las mononucleares e clulas do endotlio vascular com liberao de cido aracdnico, cujos metablitos (prostaciclinas e tromboxano A

2) causariam vasoconstrico e hipertenso pul-

monar. Experimentalmente, demonstrou-se que substncias antiinflamatrias no esteroi-dais, inibidoras da ciclooxigenase, podem minimizar tais reaes. Em caso de efeitos colate-rais com o uso da anfotericina B o paciente pode ser medicado com uma dessas drogas (por exemplo, o diclofenaco, que deve ser administrado 2 horas antes do incio da infuso).

As complicaes renais com o uso da anfotericina B so as mais importantes graus variados de comprometimento renal ocorrem em praticamente todos os pacientes ao lon-go do tratamento. A filtrao glomerular diminui em aproximadamente 40% na maioria dos pacientes, estabilizando-se ao redor de 20-60% dos valores normais. Estas alteraes seriam devido a uma vasoconstrico renal com conseqente isquemia cortical e diminui-o da filtrao glomerular. Ao longo do tratamento pode ocorrer hipopotassemia devido perda aumentada deste eletrlito no tbulo contornado distal, perda essa que pode ser agravada pela presena de acidose tubular renal em alguns pacientes. Entretanto, as altera-es renais so totalmente reversveis, quando a droga usada nas doses recomendadas.

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Recentemente, novas formulaes da anfotericina B (anfotericina-B-lipossomal e anfotericina-B-disperso coloidal) tornaram-se disponveis comercialmente. A Anfoteri-cina B Lipossomal apresenta custo elevado, impossibilitando o seu uso na rotina do servi-o. Est sendo indicada aos pacientes graves de leishmaniose visceral, que desenvolveram insuficincia renal ou toxicidade cardaca durante o uso do Antimoniato de N-metil glu-camina e de outras drogas de escolha no obtendo melhora ou cura clnica. Para o trata-mento de leishmaniose visceral, a dose recomendada de 1,0 a 1,5 mg/Kg/dia durante 21 dias, ou como alternativa a dose de 3,0 mg/Kg/dia durante 10 dias.

4.1.5.2 Outras drogasDiversos medicamentos tm sido usados no tratamento da leishmaniose visceral,

entre eles as pentamidinas (isotionato e mesilato) principalmente na Europa e frica. Sua eficcia inferior a dos antimoniais pentavalentes e anfotericina B e seus paraefeitos maio-res. A dose utilizada de 4mg/kg/dia em dias alternados no total de 15 doses, no devendo ultrapassar a 2g como dose total. Seus efeitos colaterais mais comumente encontrados so anorexia, astenia, nusea, dor abdominal, hipoglicemia prolongada, taquicardia e outras arritmias, insuficincia renal em 25% dos pacientes, geralmente reversvel e pancreatite que pode levar ao aparecimento de diabetes mellitus, em 10 a 15% dos casos.

Recentemente uma droga oral (miltefosine) vem sendo utilizada na ndia, com re-sultados promissores no tratamento do calazar indiano.

4.1.6 Situaes especficas que devem ser observadas

4.1.6.1 Leishmaniose visceral em gestantesNo Brasil, a ocorrncia de leishmaniose visceral durante a gravidez considerada

rara. Todavia, com a expanso da doena para reas periurbanas e urbanas, onde os adultos em geral no tiveram exposio prvia a Leishmania, tm sido notificados alguns casos em mulheres durante o perodo gestacional.

A transmisso congnita da Leishmania j foi documentada em outros pases. Por-tanto, o tratamento em pacientes que se encontram no perodo gestacional teria dupla indicao: tratar a paciente e prevenir a transmisso transplacentria.

Devem ser feitas consideraes importantes em relao s drogas disponveis na atualidade e s possibilidades de efeitos teratognicos e toxicidade para o concepto. Os antimoniais pentavalentes atravessam a barreira placentria e podem impregnar tecidos nervosos no feto, levando s sndromes severas de retardo mental. Portanto, est contra- indicada a utilizao do antimonial pentavalente durante os dois primeiros trimestres da gravidez. No h contra-indicao de seu uso durante a amamentao.

A anfotericina B a droga de escolha para o tratamento da leishmaniose visceral em pacientes grvidas. Recomenda-se a dose de 1mg/kg/dia durante 14 dias consecutivos.

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4.1.6.2. Leishmaniose visceral e HIV/aidsA trade clssica da leishmaniose visceral tambm a manifestao mais comum na

co-infeco Leishmania/HIV: hepato-esplenomegalia, anemia e pancitopenia so obser-vadas em 75% dos casos relatados. Febre ocorre em 80 a 87%, adenopatia em 12 a 57%, astenia e emagrecimento em 70 a 90%, anemia (mdia de 5,8 g/dL) em 49 a 100%, esple-nomegalia em 54 a 90%, hepatomegalia em 34 a 85%, leucopenia (mdia de 2.300/ml) em 56 a 95% e plaquetopenia em 52 a 93%.

Certamente, como conseqncia do maior nmero de casos de co-infeco ocor-rer em pacientes com menos de 200 clulas CD4+/ml, outras infeces oportunistas so freqentemente associadas. As mais relatadas so candidase esofagiana, pneumonia por Pneumocystis carini, infeco por Mycobacterium tuberculosis, toxoplasmose do sistema ner-voso central e criptococose do sistema nervoso central .

A LV deve ser includa no diagnstico diferencial com doenas oportunistas como tuberculose disseminada, linfomas, salmoneloses, citomegalovrus, toxoplasmose, pneu-mocistose, histoplasmose, coccidiodomicose, entre outras.

4.1.6.2.1 Diagnstico da co-infeco Leishmania/HIVOs testes convencionais de diagnstico sorolgico da leishmaniose visceral que ofere-

cem sensibilidade em torno de 90 a 100% em pacientes imunocompetentes apresentam sen-sibilidade de 50 a 60% em pacientes com HIV. Quando tcnicas sorolgicas foram associa-das, 20% dos pacientes co-infectados apresentaram resultados negativos em todas as tcnicas utilizadas (imunofluorescncia indireta, ELISA, western blot e contra-imunoeletroforese).

Devido ao grande nmero de parasitos em macrfagos circulantes observados nos pacientes co-infectados, os mtodos de deteco do parasito tm se mostrado os mais sensveis. A puno de medula ssea considerada o procedimento mais simples e menos arriscado. O exame microscpico do aspirado medular oferece sensibilidade de 78 a 94% e o cultivo do material em meio NNN/LIT aumenta esta sensibilidade. O cultivo de creme leucocitrio foi descrito como opo de elevada sensibilidade em pacientes co-infectados.

Outros mtodos de deteco do parasito tem sido raramente utilizados na co-in-feco Leishmania/HIV, algumas vezes como encontro ocasional em propedutica de ma-nifestaes no usuais. Assim, amastigotas foram observadas em trato gastro-intestinal, fgado, lquido pleural, pulmo, laringe, lquido crebro-vascular e linfonodos.

A deteco de DNA do parasito atravs da reao em cadeia da polimerase, polyme-rase chain reaction (PCR), permite o diagnstico em aspirados de medula ssea e sangue perifrico. A deteco de DNA em sangue perifrico constitui mtodo no-invasivo para o diagnstico da LV, com sensibilidade de 94% e especificidade de 100%, devendo ser considerado como mtodo de primeira linha, em servios cuja infra-estrutura permita a execuo da tcnica.

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4.1.6.2.2 Aspectos Teraputicos e EvoluoO critrio de escolha das drogas utilizadas para a teraputica das leishmanioses em

pacientes portadores de HIV no difere do preconizado para os pacientes imunocompe-tentes. Os sais de antimnio na dose de 20 mg/Kg de peso por dia (de antimnio penta-valente-Sb+5), durante um perodo de 30 dias a recomendao atual de tratamento e a droga de segunda escolha a anfotericina B, no mesmo esquema posolgico recomendado para pacientes imunocompetentes.

A resposta teraputica de pacientes co-infectados tambm semelhante observada em pacientes imunocompetentes. Estima-se que 83% dos pacientes apresentam melhora do quadro clnico aps o tratamento. Cura parasitolgica foi observada em 75% de 12 pacientes recebendo 20 mg/Kg/dia ou 850 mg de Sb+5 por dia, durante 28 dias ou mais.

Considerando que os pacientes com LV co-infectados com o HIV so indivduos que podem apresentar outras doenas oportunistas que os debilitam, a sua vulnerabilidade s reaes adversas ao tratamento pode ser maior pelo que se recomenda extremo cuidado no monitoramento adequado da toxicidade medicamentosa.

Um dos aspectos mais marcantes na evoluo da leishmaniose na presena de infec-o por HIV a tendncia a recidivas. Sessenta por cento dos pacientes tratados apresen-tam recidiva aps seis a nove meses e 90% aps 12 meses. A sobrevida mdia de 4 a 12 meses. O percentual de sobrevivncia aps um ano do primeiro episdio de 60%.

A letalidade durante o primeiro episdio de LV de 10 a 19%. A mortalidade est as-sociada com diagnstico de aids no primeiro episdio de LV e com presena e intensidade de plaquetopenia. Risco de morte aumenta em 6% para redues de 10.000 plaquetas/mm3.

Quadro 1 - Condies em que deve ser oferecida a sorologia para o HIV em portadores de leishmaniose visceral

Qualquerformaclnicasemexposiorecente(duranteoltimoano)aumareadetransmisso de leishmaniose

Usodedrogasintravenosas Perododeestadoassociadaaausnciadeanticorposanti-Leishmania. Achadodeformasamastigotasnosangueperifrico Envolvimentodergosraramenteacometidosnaleishmaniosevisceral1

Falhateraputica2 ou recidiva3 aps o uso de antimonial pentavalente Desenvolvimentodeinfecessugestivasdeimunodeficinciaapsousodeanti-

monial pentavalente4

Isolamentodeespciesdeleishmaniadermotrpicasouleishmaniasnodescritascomo causadoras de acometimento visceral

1 - Acometimento de trato respiratrio, esfago, estmago, duodeno, pele, etc.2 - Ausncia de cura clnica aps duas tentativas de tratamento com antimoniato de meglumina (20 mg de Sb+5/kg/d por 30 dias).3 - Recrudescimento da sintomatologia, em at 12 meses aps cura clnica.4 - Herpes Zoster, tuberculose miliar e outras.

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Quadro 2 - Condies em que portadores de HIV/AIDS devem ser investigados para leishmaniose visceral

Febreassociadaahepatomegalia,esplenomegaliaoucitopeniasempacientes Expostosreadetransmissoemqualquerperodo Usuriosdedrogasintravenosasemqualquerperodo

Obs.: deve ser considerada como rea de transmisso, para fins de avaliao da ex-posio de risco, qualquer municpio do pas que tenha notificado pelo menos um caso autctone de leishmaniose durante o perodo em que o paciente esteve exposto.

4.1.6.3 Leishmaniose visceral e outras doenas tropicaisCom a expanso da leishmaniose visceral no Brasil, observa-se o aumento da fre-

qncia de sua associao com outras doenas tropicais. Nas regies Nordeste, Sudeste e Norte, poder haver associao com quadros de esquistossomose mansnica. Recomenda-se o tratamento inicial da esquistossomose, com oxaminiquine ou praziquantel em doses habituais. A seguir, procede-se o tratamento da LV com a utilizao de antimonial penta-valente nas doses recomendadas anteriormente. Porm, em pacientes com a forma grave da esquistossomose mansnica, onde h hipertenso porta e volumosa hepatoesplenome-galia, a dose do antimonial dever ser reduzida metade, ou seja, 10mg/Sb+5/kg/dia por via I.M ou E.V, durante 30 a 40 dias consecutivos.

Na Regio Norte do Brasil, esta associao poder ocorrer com a malria (causada tanto pelo P. vivax ou P. falciparum). Procede-se da mesma maneira, iniciando-se o trata-mento desta doena com os antimalricos em suas doses habituais e posteriormente inicia-se o uso do antimonial pentavalente, tambm nas doses habituais.

Nos casos de associao da leishmaniose visceral, com tuberculose ou hansenase, os pacientes devero ser referenciados para o servio de atendimento tercirio, para um me-lhor seguimento. No deve ser utilizada associao de drogas hepatotxicas.

4.2 No coO tratamento de ces no uma medida recomendada, pois no diminui a impor-

tncia do co como reservatrio do parasito. As tentativas de tratamento da leishmaniose visceral canina, por meio de drogas tradicionalmente empregadas (antimoniato de me-glumina, anfotericina B, isotionato de pentamidina, alopurinol, cetoconazol, fluconazol, miconazol, itraconazol), tem tido baixa eficcia. O uso rotineiro de drogas em ces induz remisso temporria dos sinais clnicos, no previne a ocorrncia de recidivas, tem efeito limitado na infectividade de flebotomneos e levam ao risco de selecionar parasitos resis-tentes s drogas utilizadas para o tratamento humano.

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5 Vigilncia Epidemiolgica

A Vigilncia epidemiolgica um dos componentes do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV), cujos objetivos so reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade atravs do diagnstico e tratamento precoce dos casos, bem como diminuir os riscos de transmisso mediante controle da populao de reservatrios e do agente trans-missor.

A vigilncia da leishmaniose visceral compreende a vigilncia entomolgica, de ca-sos humanos e casos caninos. A anlise da situao epidemiolgica indicar as aes de preveno e controle a serem adotadas.

Dentre os objetivos da vigilncia destacam-se:

Identificarasreasvulnerveise/oureceptivasparatransmissodaLV;Avaliaraautoctoniareferenteaomunicpioderesidncia;Investigarolocalprovveldeinfeco(LPI);Conhecerapresena,adistribuioemonitoraradispersodovetor;Darcondiesparaqueosprofissionaisdarededesadepossamdiagnosticar

e tratar precocemente os casos;Darcondiespararealizaododiagnsticoeadoodemedidaspreventi-

vas, de controle e destino adequado do reservatrio canino;InvestigartodosossupostosbitosdeLV;Monitoraratendnciadaendemia,considerandoadistribuionotempoe

no espao;Indicarasaesdeprevenodeacordocomasituaoepidemiolgica;Desencadeareavaliaroimpactodasaesdecontrole;Monitoraroseventosadversosaosmedicamentos.

5.1 Critrios para classificao de reas para a vigilncia e controle da LV

A metodologia proposta pelo PCLV para a definio de recomendaes de vigilncia e controle, partiu da classificao das reas com transmisso e das reas sem transmisso desse agravo no Brasil.

O novo enfoque do programa de leishmaniose visceral o de incorporar os estados e municpios silenciosos, ou seja, sem ocorrncia de casos humanos ou caninos da doena, nas aes de vigilncia e controle da mesma, visando assim evitar ou minimizar os proble-mas referentes a este agravo em novas reas.

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Atravs da anlise epidemiolgica da leishmaniose visceral realizada em cada estado ou municpio, os profissionais de sade podero identificar e classificar a (as) diferente (s) reas aqui apresentadas e a partir delas, adotar as recomendaes propostas para a vigiln-cia, monitoramento e controle da leishmaniose visceral.

Conforme demonstrado no esquema a seguir, para as reas de transmisso foi utili-zado um indicador (mdia de caso nos ltimos cinco anos), tendo como base os dados de leishmaniose visceral enviados pelas Secretarias de Estado de Sade referentes ao perodo de 1998 a 2002. Os pontos de cortes para estratificao das reas foram:

mdiade2,4casosdeLVem5anosemdiade4,4casosdeLVem5anos.

A metodologia utilizada para a estratificao dos municpios do Brasil para a leish-maniose visceral foi realizada a partir da seleo de todos os municpios que apresentaram casos de LV, no perodo de 1998 a 2002, perfazendo um total de 1.551 municpios. Aps a seleo destes, foi realizada uma estratificao dos municpios segundo os decis da mdia de casos, onde os resultados esto demonstrados na tabela 01.

Tabela 1 Decis dos municpios com mdia de casos de leishmaniose visceral maior que zero, Brasil 1998-2002.

Percentil Valor do Percentil

Nmero de Municpios (%)

% municpios Acumulados

Total de casos 1998-2002

% casos acumulados 1998-2002

Percentil 10 a 20 0,2 444 (28,6) 28,6 444 2,6Percentil 30 a 40 0,4 238 (15,3) 43,9 476 5,4Percentil 50 0,6 147 (9,4) 53,4 441 8,0Percentil 60 0,8 101 (6,5) 59,9 404 10,4Percentil 70 1,0-1,4 179 (11,5) 71,4 1.045 16,5Percentil 80 1,6-2,2 135 (8,7) 80,1 1.243 23,7Percentil 90 2,4-4,2 150 (9,7) 89,8 2.334 37,2

4,4 157 (10,1) 100,0 10.788 100,0Total 1551 (100,0) 17.175

A partir desta observao, os municpios foram divididos em trs classes de trans-misso de LV, utilizando como critrio de ponto de corte o percentil 90 (P90) da mdia de casos. Os municpios abaixo do percentil 90 (P90), ou seja, com mdia de casos me-nor que 2,4, esto classificados como de transmisso espordica (N=1.244). Os munic-pios que constituem o percentil 90 (P90), ou seja, com a mdia de casos 2,4 e < 4,4 esto classificados como de transmisso moderada (N=150) e, aqueles que esto acima do percentil 90 (P90), ou seja com mdia de casos 4,4 esto classificados como de transmisso intensa (N=157).

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Mun. com casos de LV, no perodo

1998 - 2002 N=1.551

Mun. com mdia de casos 1998 - 2002

>=2,4(N=307)

Municpiossem casos de

LV, noperodo

1998 - 2002 (N=3.970)

Mun. com mdia de casos

1998 - 2002 >=0,1 e =2,4 e < 4,4

(N=150)

Estrato 2 transmisso moderada

Mun.com mdia de casos

>=4,4(N=157)

Estrato 3 transmisso

intensa

Municpios do Brasil N=5.521

Brasil: Estratificao dos Municpios por Mdia de Casos de Leishmaniose Visceral. 1998 - 2002.

Brasil: Estratificao dos Municpios por Mdia de Casos de Leishmaniose Visceral. 1998 - 2002.

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Os municpios com transmisso de LV tero uma das classificaes referidas ante-riormente, porm os municpios de mdio e grande porte, utilizando o mesmo indicador acima, podero estratificar reas ou setores dentro do prprio municpio, permitindo as-sim trabalhar as aes de vigilncia e controle especficas para cada situao.

Destacamos que anualmente, no ms de julho, dever ser feita uma anlise para a reclassificao dos municpios, lembrando que para a anlise do nmero mdio de casos devero ser considerados os ltimos 5 anos.

Esquema bsico para classificao de reas com transmisso de leishmaniose visceral

Mdia de casos de LV ltimos 5 anos

importante evidenciar que as medidas de controle so distintas para cada situao epidemiolgica e adequadas a cada rea a ser trabalhada, conforme demonstrado nos flu-xogramas constantes no item 7.5, exceto para as reas classificadas como de transmisso moderada e intensa, onde as medidas de controle previstas so as mesmas, buscando priorizar as reas com situao epidemiolgica mais grave, permitindo com isso adequar o planejamento de forma racional e exeqvel.

Para um melhor entendimento e definio das reas apresentadas, disponibilizamos a seguir os conceitos bsicos:

5.1.1 Conceitos bsicos para definio das reas de transmisso de LVreas de transmisso: entende-se como rea de transmisso o setor, o con-

junto de setores ou o municpio onde esteja ocorrendo a transmisso de LV. Onde o setor a estratificao realizada quando implementado o Programa de Controle de Aedes aegypti PEAa.

rea sem casos ou silenciosa: municpios sem registro de casos autctones de leishmaniose visceral humana ou canina.

rea com casos: municpios com registro de pelo menos um caso autctone de leishmaniose visceral humana ou canina.

Transmisso EspordicaMdia de casos

< 2,4

Transmisso Moderada Mdia de casos

>2,4 e < 4,4

Transmisso Intensa Mdia de casos

>4,4

2,4 4,4

Mdia de casos de LV ltimos 5 anos

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REAS EM PROCESSO DE INVESTIGAOOs municpios com casos suspeitos humanos ou caninos devero aguardar a concluso da investigao para classific-los em uma das definies citadas anteriormente. Nesta situao o municpio ser classificado como rea em investigao.

reas vulnerveis: so municpios sem casos autctones de LV humana e/ou LV canina, mas que atende um ou mais dos seguintes critrios estabelecidos: municpios contguos aos municpios com casos de LV; ou que possuem fluxo migratrio intenso; ou que fazem parte de um mesmo eixo virio dos muni-cpios com casos de LV.

reas no vulnerveis: so municpios que no atendem os critrios para as reas vulnerveis.

reas receptivas: so os municpios que, aps a realizao do inqurito ento-molgico, verificou-se a presena do L. longipalpis ou L. cruzi.

reas no receptivas: so os municpios que, aps a realizao do inqurito entomolgico, verificou-se a ausncia do L. longipalpis ou L. cruzi .

reas com registro do primeiro caso autctone de LV: so os municpios que registraram pela primeira vez a autoctonia da doena em humanos.

reas com transmisso espordica: municpios cuja a mdia de casos de LV nos ltimos 5 anos inferior ao Percentil 90 ou seja

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CLASSIFICAO DE REAS PARA VIGILNCIA E CONTROLE DA LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)

5.2 Vigilncia EntomolgicaNo Programa de Controle da Leishmaniose Visceral, o objetivo das investigaes

entomolgicas levantar as informaes de carter quantitativo e qualitativo sobre os fle-botomneos transmissores da LV.

Vrias so as metodologias que podem ser empregadas, do ponto de vista operacio-nal, tais como: coleta manual com tubo de suco tipo Castro; coleta manual com captu-rador motorizado; coleta com armadilha adesiva; coleta com armadilhas luminosas (mo-delo CDC ou similar) e as armadilhas com animais ou com feromnios, que nada mais so que uma otimizao das metodologias anteriores. Algumas consideraes sobre as tcnicas para coleta de flebotomneos esto descritas no Anexo 10.

Caber s Secretarias de Estado de Sade (SES), por meio do Ncleo de Entomo-logia ou setor afim a responsabilidade pela capacitao de recursos humanos, assessoria tcnica para definio de estratgias, definio das reas a serem trabalhadas, acompanha-mento e/ou execuo das aes de investigao entomolgica, avaliao do controle qu-mico entre outras.

Classificao de reas para Vigilncia e Controle da Leishmaniose Visceral (LV)

Classificao de reas de Leishmaniose Visceral

rea com registro do

primeiro caso confirmado de Leishmaniose

VisceralHumana

reas com transmisso espordica

reas com transmisso moderada e

intensa

reas com surto

rea com casos de LV rea Silenciosa ou sem casos de LV

Vulnervel No Vulnervel

rea Receptiva

rea No Receptiva

Obs.: Os conceitos bsicos de cada uma das reas esto descritas no item 5.1.1.

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As Secretarias Municipais de Sade (SMS) devero colaborar com a SES ou realizar integralmente as aes de vigilncia entomolgica, desde que tenham um servio de ento-mologia organizado, buscando um trabalho integrado com o estado, a fim de otimizar os recursos e a efetividade das aes de controle do vetor.

5.2.1 Levantamento entomolgicoO levantamento entomolgico tem como objetivos:

VerificarapresenadeL. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios sem casos humanos de LV ou municpios silenciosos.

VerificarapresenadeL. longipalpis e/ou L. cruzi, em municpios com trans-misso espordica, moderada ou intensa e que no tenham sido realizadas investigaes anteriores.

Conheceradispersodovetornomunicpio,afimdeapontarnaquelessemcasos autctones de LV as reas receptivas para a realizao do inqurito amostral canino e nos municpios com transmisso da LV orientar as aes de controle do vetor.

MetodologiaA metodologia proposta para o levantamento entomolgico a armadilha de isca

luminosa. A unidade de pesquisa para a zona rural ser a localidade e para a zona urbana, os setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti (Figura 25).

A coleta de flebtomos dever ser realizada em todos os setores/localidade do muni-cpio, utilizando-se de duas at dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha dever ser instalada no peridomiclio, preferencialmente, em abrigos de animais. As arma-dilhas devero ser expostas uma hora aps o crepsculo at o perodo matutino seguinte (de preferncia retirar antes das 7 horas) durante trs noites cons