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ISBN de la obra completa: 978-84-16527-52-6ISBN del volumen I: 978-84-16527-53-3Depósito legal: M-34201-2015

Impreso en España - Printed in SpainCañizares Artes Gráfi cas

NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confi anza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias medicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modifi caciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

Volumen I

Coordinación

Raquel Barba MartínGonzalo García de Casasola Sánchez

Daniel García GilFernando de la Iglesia Martínez

Ramón Pujol FarriolsJuan Torres Macho

Medicina Interna

Prácticaclínica en

V

Prólogo

En la medicina globalizada de hoy en día suceden muchas cosas al mismo tiempo. Por una parte, mejoras en los métodos diagnósticos, extraordinarios avances en el tratamiento de múltiples enfermedades o innovaciones tecnológicas en diferentes ámbitos, como los sistemas de información. Por otra, mayor complejidad de los problemas médicos de los pacientes, rápida diseminación de las patologías emergentes o necesidades de conocimiento para el cuidado de una población cada vez más envejecida. Todos ellos conviven y se desarrollan en paralelo hasta el punto que parece que vivamos en una aparente paradoja: el mayor desarrollo se acompaña de mayor complejidad. Y en este mundo en renovación acelerada, el médico está obligado a tomar las decisiones adecuadas, justas y efi cientes, en el cuidado de sus pacientes. Para aplicar a una persona concreta todo el caudal de medios e información disponibles, es preciso que la medicina, como decía Ortega, se ejerza como una ciencia humilde, que se aprende y desempeña a la cabecera del paciente. Así, la práctica clínica individual es, en gran medida, artesanal y precisa de conocimiento, habilidades, sensatez y experiencia.

De la necesidad de transmitir cómo se toman y se ponen en práctica las mejores decisiones han surgido muchos libros extraordinarios. Cuando la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) se planteó esta iniciativa, pretendía elaborar un tratado capaz de aportar soluciones clínicas para el momento actual en nuestro contexto, cambiante y complejo; un texto capaz de presentar un cuerpo de doctrina consolidado y actualizado, útil en la toma de decisiones en la práctica diaria. Ahora que el lector lo tiene en sus manos, podría pensar que se trata de una obra redundante, e incluso innecesaria, dada la proliferación de libros en los últimos años. Sin embargo, posee algunas características de notable valor que merece la pena resaltar. En primer lugar, es un texto de clínicos para clínicos, por tanto, aúna los conocimientos y la experiencia de numerosos profesionales, adquiridos progresivamente a lo largo de muchos años, utilizando los valores propios del internismo como nexo de unión en todos los casos. Entre estos últimos conviene reseñar la valoración adecuada e integral tanto de los problemas de la

El médico sabe por los libros y demuestra por la experienciaRamón Llull

El ver mucho y leer mucho avivan los ingenios de los hombresMiguel de Cervantes

persona enferma como de las posibles soluciones. En segundo lugar, su innovadora presentación. No se trata de un libro clásico. Los coordinadores han seleccionado y combinado sabiamente temas esenciales de la medicina clínica con otros no tan comunes en este tipo de tratados, como son la medicina consultiva, la gestión clínica o el abordaje del paciente crónico complejo. Esto permite afrontar los problemas habituales de nuestra práctica teniendo en cuenta diferentes situaciones y desde distintos ángulos. La inclusión de múltiples algoritmos facilita su lectura y permite localizar la información más práctica de manera rápida. Con todo ello se ha conseguido un doble objetivo. En primer lugar, disponer de un libro que presenta información esencial de manera clara, precisa y actualizada, para su uso en el punto donde se presta la atención. En segundo, su estilo práctico y sencillo lo convierten en una obra de lectura fácil y amena. Por último, la inclusión de casos clínicos en determinados temas es de gran ayuda en el control de los conocimientos adquiridos.

Con esta obra iniciamos un camino con la intención de perdurar en el tiempo. Puesto que las necesidades de conocimiento no tienen fi n temporal, los proyectos formativos de una sociedad científi ca han de mantenerse, mejorándose y actualizándose. En los próximos años, sin duda, veremos las futuras ediciones, que incorporarán nuevos temas y nuevos autores, pero manteniendo siempre la excelencia profesional, los valores del internismo y la innovación constante.

Éste es un proyecto de la SEMI, una sociedad científi ca, diversa y poliédrica, constante y exigente, que, sobre la base de nuestra tradición médica, genera innovación en todos los ámbitos de la práctica clínica. Para mí supone un honor y es motivo de gran orgullo escribir estas líneas. Siento la legítima satisfacción de pertenecer a una sociedad que dispone de tantos especialistas, brillantes y motivados, que dan muestra de su excelencia profesional a lo largo de estas páginas. Pero, además, puesto que el médico vive su vida viviendo la de los demás, es fácil encontrar a lo largo del texto múltiples aspectos humanísticos que dan calor a unas líneas que podrían ser tan frías y asépticas como la tecnología que las sustenta. La dedicación a las personas

VI

enfermas, valoradas de manera integral, con esa suma de saber “qué” hacer y “cómo” hacerlo, defi nen una forma de entender la profesión de médico que se aprecia en todas las páginas de esta obra. Desde la SEMI no podemos por menos que agradecer la aportación de todos ellos y expresar nuestra gran satisfacción por su extraordinaria labor. Especial mención merece la intervención de los coordinadores por su gran relevancia. Su trabajo, dadas las difi cultades y el tiempo disponible, no ha sido nada fácil, y sin embargo, lo han superado con brillantez y un grado de excelencia magnífi co. Los doctores Raquel Barba, Ramón Pujol, Juan Torres, Daniel García Gil, Fernando de la Iglesia y Gonzalo García de Casasola tienen mucho que ver con este resultado fi nal. Aceptaron una difícil y compleja tarea y la han llevado a buen puerto con una maestría insuperable. Desde la Junta Directiva de la Sociedad queremos transmitirles nuestro mayor reconocimiento y profunda gratitud.

En la lista de agradecimientos cabe destacar a todos los miembros de la Junta Directiva de la Sociedad, al doctor García Alegría y la doctora Román, entusiastas impulsores de esta obra. Igualmente, me es grato reconocer el efi caz impulso de los equipos editoriales iniciales, dirigidos por el doctor Porcel, cuya participación permitió que este proyecto germinase. Sin su dedicación estas páginas no hubiesen visto nunca la luz. Por último, debo resaltar la profesionalidad y el trabajo del equipo de CTO Editorial, que ha logrado un magnífi co resultado. En especial, queremos agradecer la labor de Marina Torres y Marisa Álvarez, pues sin su ayuda y comprensión este proyecto hubiese naufragado.

Emilio CasariegoPresidente de la SEMI

Octubre de 2015

VII

Presentación

Nos complace presentarles la primera edición de Práctica Clínica en Medicina Interna. Cuando la Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) nos encargó la coordinación de esta obra, la primera decisión fue la selección de su contenido. La Medicina Interna abarca un amplio campo de conocimientos y nuestro objetivo no ha sido la elaboración de un tratado clásico de medicina, que generalmente incluye cientos de capítulos, sino una obra práctica que facilite la toma de decisiones en las enfermedades más habituales. En este sentido, se han seleccionado temas en los que están representados prácticamente todos los grupos de trabajo de la SEMI, que constituyen un pilar muy importante de nuestra Sociedad. También se incluyeron capítulos que son esenciales en la medicina actual y que, generalmente, no se contemplan en los libros tradicionales; entre éstos cabe destacar la gestión clínica, la seguridad del paciente, la bioética, los aspectos legales de la práctica médica, la medicina consultiva o el abordaje del paciente crónico complejo o con patología psicosomática.

La siguiente decisión fue seleccionar a los autores de los diferentes capítulos. Para los coordinadores de la obra, era evidente que debían escogerse profesionales con experiencia contrastada en cada una de las materias y con capacidad de cumplir el compromiso solicitado. Cada una de las sociedades que componen la Federación Española de Medicina Interna cuenta con decenas de internistas con capacidad suficiente para haber sido autores y, por tanto, la tarea no era sencilla.

En este sentido, hemos intentado ser lo más ecuánimes posible, si bien somos perfectamente conscientes de que otros muchos internistas podrían haber tenido cabida como autores.

Queremos transmitir nuestro más sincero agradecimiento a todos los profesionales que han trabajado en Práctica clínica en Medicina Interna. Gracias a su esfuerzo, dedicación y cumplimiento de las indicaciones del equipo editorial se ha podido fi nalizar con éxito esta obra. Esperamos que los lectores a los que está dirigida disfruten de su lectura y se benefi cien de su utilidad. Ellos serán, en último término, quienes juzgarán su calidad.

Por último, los coordinadores de este libro queremos manifestar nuestro reconocimiento a CTO Editorial por su ejemplar profesionalidad y la calidad del trabajo realizado.

Raquel Barba Martín Gonzalo Garcíade Casasola Sánchez

Daniel García Gil

Fernandode la Iglesia Martínez

Ramón Pujol Farriols Juan Torres Macho

Vídeo presentación

VIII

Autores

Alvela Suárez, LucíaServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña

Aranda Sánchez, MiquelServicio de Medicina Interna. Consorci Sanitari de Terrassa. Barcelona

Arca Blanco, AlejandraServicio de Medicina Interna. Hospital Povisa. Vigo.Pontevedra

Argüeso Armesto, RosaServicio de Endocrinología. Hospital UniversitarioLucus Augusti. Lugo

Barba Martín, RaquelResponsable Área Médica. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid

Barón Franco, BoscoServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla

Bas Reina, CristinaServicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche. Alicante

Beltrán Romero, Luis MatíasServicio de Medicina Interna. Unidad Metabólico-Vascular. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid

Benítez Macías, Juan FranciscoServicio de Urgencias. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Bermúdez Ramos, MaríaServicio de Medicina Interna. Unidad de Hepatología.Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.A Coruña

Bernabeu-Wittel, MáximoServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla

Borràs Andrés, Josep Maria Ofi cina de Coordinación de Cribado del Cáncer.Departament de Salut. Generalitat de Catalunyay Universidad de Barcelona. Barcelona

Botella Moreno, ErnestoServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioClínico San Carlos. Madrid

Brun Romero, Francisco ManuelServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Busto Medina, María JosefaServicio de Hematología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

Cadiñanos Loidi, JulenServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode La Princesa. Madrid

Cano Calabria, LucasServicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Canora Lebrato, JesúsUnidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Fuenlabrada. Madrid

Casado Cerrada, JesúsServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Getafe. Madrid

Casariego Vales, EmilioServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioLucus Augusti. Lugo

Castillo Palma, María JesúsServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla

Cervantes García, ManuelCorporació Sanitaria Parc Taulí. Sabadell. Barcelona

Chamorro Fernández, AntonioServicio de Medicina Interna. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca

Clavero Olmos, MartaUnidad de Ferropatología y Radicalosis. Servicio de Medicina Interna A. Hospital General UniversitarioGregorio Marañón. Madrid

Comeche Fernández, BelénMedicina Interna. Colaboradora de Médicos del Mundo

Corbella Virós, XavierServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

De la Fuente Aguado, JavierServicio de Medicina Interna. Hospital Povisa. Vigo.Pontevedra

IX

De la Iglesia Martínez, FernandoUnidad de Corta Estancia Médica. Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.A Coruña

De Toro Santos, José ManuelServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense

Del Castillo Rueda, AlejandroUnidad de Ferropatología y Radicalosis. Servicio de Medicina Interna A. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Díaz Díaz, José LuisServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña

Doménech Feria-Carot, MónicaGrup de Risc Cardiovascular, Nutrició i envelliment.IDIBAPS. Servei Medicina Interna. Hospital Clínic.Barcelona.

Domínguez Alegría, Alegría R.Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRamón y Cajal. Madrid

Domínguez Fuentes, María BelénServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz

Epelde Gonzalo, FranciscoCoordinador de la Unidad de Estancia Corta.Hospital Universitari Parc Taulí. Sabadell. BarcelonaDepartamento de Medicina. UAB. Barcelona

Escamilla Fernández, NoeliaServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Móstoles. Madrid

Espinàs Piñol, Josep Alfons Ofi cina de Coordinación de Cribado del Cáncer.Departament de Salut. Generalitat de Catalunyay Universidad de Barcelona. Barcelona

Fanlo Maresma, MartaUnidad de Lípidos y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge.L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Fernández Cotarelo, María JoséServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Móstoles. Madrid

Fernández-Armenta Pastor, JuanServicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Ferreira-González, LucíaServicio de Medicina Interna. Hospital Arquitecto Marcide. Complexo Hospitalario Universitario de Ferrol (CHUF).Sergas. Ferrol. A Coruña

Ferrer Roca, RicardServicio de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioVall d’Hebron. Barcelona

Font Marimón, RebecaOfi cina de Coordinación de Cribado del Cáncer.Departament de Salut. Generalitat de Catalunyay Universidad de Barcelona. Barcelona

Galindo Vázquez, VictoriaUnidad de Cuidados Paliativos. Hospital UniversitarioFundación Jiménez Díaz. Madrid

Gámez Díez, SergioEquipo de soporte hospitalario de Cuidados Paliativos.Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid

Gándara del Castillo, ÁlvaroUnidad de Cuidados Paliativos. Hospital UniversitarioFundación Jiménez Díaz. Madrid

García Alegría, JavierServicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. Málaga

García de Casasola Sánchez, GonzaloServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioInfanta Cristina. Parla. Madrid.Universidad Complutense. Madrid

García García, PatriciaServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro Majadahonda. Madrid

García Gil, DanielServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz

García Hernández, Francisco J.Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla

García Puig, JuanServicio de Medicina Interna. Unidad Metabólico-Vascular. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid

X

García-Espona Pancorbo, AlejandroUnidad de Ferropatología y Radicalosis.Servicio de Medicina Interna A.Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

García-Puente Suárez, LauraServicio de Nefrología. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Móstoles. Madrid

Girón González, José AntonioServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz

Gómez Huelgas, RicardoServicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga

González León, RocíoServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla

González Noya, AmaraServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense

González Sarmiento, EnriqueServicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitariode Valladolid. Valladolid

Gonzálvez Gasch, Asunción M.a

Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Villalba. Madrid

Guardiola Capo, JordiServicio de Gastroenterología. Hospital Universitariode Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Guerra Vales, Juan ManuelServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario12 de Octubre. Madrid

Guerrero-Sánchez, Francisca M.a

Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz

Guijarro Herraiz, CarlosUnidad de Medicina Interna. Hospital UniversitarioFundación Alcorcón. Universidad Rey Juan Carlos.Móstoles. Madrid

Herreros Ruiz-Valdepeñas, BenjamínGrupo de Trabajo de Bioética y Profesionalismo de la SEMI. Instituto de Ética Clínica Francisco Vallés-Universidad Europea. Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioFundación Alcorcón. Madrid

Hinojosa Mena-Bernal, CarmenServicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitariode Valladolid. Valladolid

Hinojosa Mena-Bernal, JuanServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Fuenlabrada. Madrid

Jansen Chaparro, SergioServicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga

Joya Seijo, DoloresServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid

López Aparicio, AnaUnidad de Ferropatología y Radicalosis.Servicio de Medicina Interna A.Hospital General Universitario Gregorio Marañón.Madrid

López Carmona, M.a DoloresServicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga

López García, FranciscoServicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario de Elche. Alicante

López Mato, PabloServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense

López-Vélez, RogelioUnidad de Referencia Nacional para Enfermedades Tropicales. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. IRYCIS. Madrid

Marcos, Pedro J.Servicio de Neumología. Instituto de InvestigaciónBiomédica de A Coruña (INIBIC). Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. Sergas. Universidade da Coruña (UDC). A Coruña

Marín Melià, MarServicio de Oncología Médica. Hospital Duran i Reynals,Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Marrupe González, DavidServicio de Oncología Médica. Hospital Universitariode Móstoles. Madrid

XI

Martín Aspas, AndrésServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz

Martín Echevarría, EstebanMedicina Tropical y Parasitología Clínica.Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Guadalajara. Guadalajara

Méndez Bailón, ManuelServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioClínico San Carlos. Madrid

Mensa Pueyo, JosepServicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clínic. Barcelona

Monte Secades, RafaelServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioLucus Augusti. Lugo

Montero Sáez, AbelardoServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Morales-Rull, José LuisServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioArnau de Vilanova. Lleida

Moya Molina, MiguelServicio de Neurología. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz

Nicolás Miguel, RicardoUnidad de Corta Estancia Médica (UCEM). Serviciode Medicina Interna. Complexo Hospitalario UniversitarioA Coruña. A Coruña

Nieto Rodríguez, José Antonio Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

Nistal Juncos, SaraServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Móstoles. Madrid

Novo Veleiro, IgnacioServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña

Novoa Lamazares, LuisServicio de Medicina Interna. Hospital Povisa. Vigo.Pontevedra

Otero Antón, EstebanServicio de Medicina Interna. Unidades de Hepatologíay de Trasplante Hepático. Hospital Clínico Universitariode Santiago de Compostela. A Coruña

Pacho Jiménez, EloyGrupo de Trabajo de Bioética y Profesionalismo de la SEMI. Servicio de Medicina Interna. Ibermutuamur. Madrid

Pallarés Bañón, JavierServicio de Medicina Interna.Consulta de Enfermedades Psicosomáticas.Hospital Universitario Infanta Cristina. Parla. Madrid

Pallarés Ferreres, LucioUnidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioSon Espases. Palma de Mallorca

Pérez Castrillón, José LuisServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRío Hortega. Valladolid

Pérez Martín, AlejandroServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Fuenlabrada. Madrid

Pérez Martínez, David A.Sección de Neurología. Hospital UniversitarioInfanta Cristina. Parla. Madrid

Pintó Sala, XavierUnidad de Lípidos y Riesgo Vascular.Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Idibell. UB. CiberObn. Barcelona

Pita Gutiérrez, FranciscoUnidad de Nutrición Clínica y Dietética.Servicio de Endocrinología y Nutrición.Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña

Plaza López, AresioServicio de Inmunología. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro Majadahonda. Madrid

Porcel Pérez, José Manuel Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioArnau de Vilanova. Universidad de Lleida. Lleida

Pose Reino, AntonioServicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. A Coruña

XII

Puente Muñoz, Ana I.Unidad de Neurofi siología. Hospital Central Cruz Roja.Madrid

Pujol Farriols, RamónServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Ramos-Casals, ManuelSjögren Syndrome Research Group (AGAUR). Laboratoryof Autoimmune Diseases Josep Font. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Serviciode Enfermedades autoinmunes. ICMiD. Hospital Clínic.Barcelona

Rashid López, RaúlServicio de Neurología. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz

Real de Asúa, DiegoGrupo de Trabajo de Bioética y Profesionalismo de la SEMI. Servicio de Medicina Interna. Hospital Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid

Recio Iglesias, Jesús Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVall d’Hebron. Barcelona

Ríos Blanco, Juan JoséUnidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Rodilla Sala, EnriqueServicio de Medicina Interna. Responsable de la Unidad HTAy Riesgo Vascular. Hospital de Sagunto. Universidad CEU Cardenal Herrera (Área Cienciasde la Salud). Montcada. Valencia

Rojas-Marcos Rodríguez de Quesada, JorgeServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Móstoles. Madrid

Rojo Pérez, EduardoServicio de Urgencias. Hospital UniversitarioFundación Jiménez Díaz. Madrid

Rojo Suárez, NataliaServicio de Neurología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

Ruiz Cantero, AlbertoServicio de Medicina Interna. Hospital de la Serranía.Ronda. Málaga

Ruiz-Irastorza, GuillermoUnidad de Investigación de Enfermedades Autoinmunes.Servicio de Medicina Interna. BioCruces Health Research Institute. Hospital Universitario Cruces. UPV/EHU. Barakaldo. Bizkaia

Sabio Sánchez, José MarioUnidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas.Servicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioVirgen de las Nieves. Granada

Sánchez Román, Julio Médico especialista en Medicina Interna. Sevilla

Sedeño Ferrer, AndrésResponsable de Asesoría Jurídica.Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga

Seoane González, BeatrizUnidad de Corta Estancia Médica (UCEM).Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña

Sierra Camerino, RafaelUnidad de Medicina Intensiva. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz

Sobrino Martínez, JavierResponsable Unitat HTA. Fundació Hospital de l’Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona

Soto Abánades, Clara ItziarServicio de Medicina Interna. Unidad Metabólico-Vascular. Hospital Universitario La Paz. IdiPAZ. Madrid

Souto Alonso, AnaServicio de Neumología. Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC). Complexo Hospitalario UniversitarioA Coruña. Sergas. Universidade da Coruña (UDC). A Coruña

Suárez Fernández, CarmenServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode La Princesa. Madrid

Tomé Martínez de Rituerto, Santiago Servicio de Medicina Interna. Unidades de Hepatologíay de Trasplante Hepático. Hospital Clínico Universitariode Santiago de Compostela. A Coruña

Torres Macho, JuanServicio de Medicina Interna. Consulta de Enfermedades Psicosomáticas. Hospital Universitario Infanta Cristina.Parla. Madrid

XIII

Trullàs Vila, Joan Carles Servicio de Medicina Interna. Hospital de Olot.Universitat de Girona. Girona

Varona Arche, José FelipeServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioHM Montepríncipe. Facultad de Medicina.Universidad CEU San Pablo. Madrid

Vázquez García, RafaelServicio de Cardiología. Hospital UniversitarioPuerta del Mar. Cádiz

Vázquez Rodríguez, PatriciaUnidad de Corta Estancia Médica (UCEM).Servicio de Medicina Interna. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña. A Coruña

Yebra Bango, MiguelServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioPuerta de Hierro Majadahonda. Madrid

Yebra Yebra, MiguelServicio de Medicina Interna. Hospital UniversitarioRey Juan Carlos. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid

Zapatero Gaviria, AntonioServicio de Medicina Interna. Hospital Universitariode Fuenlabrada. Facultad de Ciencias de la Salud.Universidad Rey Juan Carlos. Móstoles. Madrid

XIV

Contenido

VOLUMEN I

SECCIÓN I. GENERALIDADES

1. Limitación del esfuerzo terapéutico

2. Gestión clínica y economía de la salud

3. Seguridad del paciente en Medicina Interna

4. Aspectos legales de la práctica clínica

5. Medicina basada en la evidencia

6. Medicina consultiva

7. Medicina paliativa y tratamiento del dolor

8. Abordaje del paciente con patología psicosomática

9. Abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos

10. Manejo global del paciente intoxicado.Intoxicaciones más frecuentes

SECCIÓN II. APARATO CARDIOVASCULAR

11. Evaluación inicial del paciente con sospechade riesgo cardiovascular

12. Obesidad y síndrome metabólico

13. Manejo del paciente con dislipidemia

14. Hipertensión arterial

15. Insufi ciencia cardíaca

16. Fibrilación auricular

17. Cardiopatía isquémica

18. Síncope

SECCIÓN III. APARATO RESPIRATORIO

19. Insufi ciencia respiratoria aguda

20. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

21. Enfermedad tromboembólica: trombosis venosaprofunda y tromboembolismo pulmonar

22. Hipertensión pulmonar

23. Enfermedad pulmonar intersticial

24. Derrame pleural

25. Cáncer de pulmón

SECCIÓN IV. APARATO DIGESTIVO

26. Cirrosis hepática

27. Hemorragia digestiva

28. Diarrea crónica

29. Pancreatitis aguda

30. Evaluación del paciente con hipertransaminasemia

31. Evaluación del paciente con hiperferritinemia. Hemocromatosis

XVXV

SECCIÓN V. ENDOCRINOLOGÍA

32. Diabetes mellitus

33. Trastornos de la glándula tiroides

34. Desnutrición. Principios básicos de nutrición enteral

35. Osteoporosis

SECCIÓN VI. ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIASSISTÉMICAS

36. Orientación diagnóstica ante el pacientecon sospecha de enfermedad autoinmunitaria sistémica

37. Conceptos básicos del tratamientode enfermedades autoinmunitarias sistémicas

38. Monoartritis y poliartritis

SECCIÓN VII. NEUROLOGÍA

39. Accidente cerebrovascular

40. Demencia

41. Crisis convulsiva

42. Síndrome confusional

SECCIÓN VIII. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

43. Fiebre prolongada y fi ebre de origendesconocidoShock. Insufi ciencia circulatoria aguda (choque o shock circulatorio).k Shock sépticok

44. Endocarditis infecciosa

45. Neumonía

46. Infección urinaria

47. Meningitis y encefalitis

48. Tuberculosis

49. Infección por VIH

50. Evaluación de la fi ebre en pacienteprocedente del trópico

SECCIÓN IX. NEFROLOGÍA

51. Insufi ciencia renal aguda

52. Enfermedad renal crónica

53. Alteraciones del equilibrio ácido-base

54. Manejo de las alteraciones hidroelectrolíticasmás frecuentes

SECCIÓN X. HEMATOLOGÍA-ONCOLOGÍA

55. Anemias

56. Coagulación. Trastornos de la coagulación

57. Evaluación del paciente con gammapatía monoclonal y biclonal

58. Cáncer metastásico de origen desconocido

59. Complicaciones médicas del paciente oncológico

60. Cribado del cáncer

VOLUMEN II

XVI

Índice

SECCIÓN I. GENERALIDADES

1. Limitación del esfuerzo terapéutico ........................................................................ 11.1. Introducción ................................................................................................................................................................................................. 11.2. Importancia del problema .......................................................................................................................... 11.3. Concepto y defi niciones ...................................................................................................................................... 21.4. Formas de LET ......................................................................................................................................................................................... 31.5. Criterios para la LET ............................................................................................................................................................... 41.6. Conclusiones .............................................................................................................................................................................................. 6

2. Gestión clínica y economía de la salud ......................................................... 72.1. ¿Qué es la gestión clínica? ............................................................................................................................. 72.2. Experiencias en gestión clínica en España ............................................... 82.3. Clasifi cación de las unidades clínicas

en relación con su autonomía de gestión ................................................. 92.4. Resultados de la gestión clínica ............................................................................................. 102.5. Contabilidad analítica en los hospitales ..................................................... 102.6. Contrato de gestión ...................................................................................................................................................... 122.7. Sistemas de información. Cuadro de mando ............................ 13

3. Seguridad del paciente en Medicina Interna ............. 173.1. Introducción ........................................................................................................................................................................................... 173.2. Factores que infl uyen en la seguridad ............................................................. 183.3. Magnitud del problema ................................................................................................................................... 183.4. Gestión del riesgo ................................................................................................................................................................ 193.5. Estrategia de seguridad ..................................................................................................................................... 23

4. Aspectos legales de la práctica clínica .................................................... 274.1. Introducción ........................................................................................................................................................................................... 274.2. Causas más frecuentes de denuncias médicas ................... 274.3. Estrategias para reducir el riesgo

de una demanda judicial .............................................................................................................................. 304.4. Tipos de responsabilidad profesional ................................................................. 324.5. Papel de la Medicina Legal y Forense ................................................................. 344.6. Medidas a adoptar en caso de denuncia

por mala praxis ............................................................................................................................................................................... 35

5. Medicina basada en la evidencia ................................................................................... 415.1. Introducción. Origen, defi nición

y precisiones terminológicas ........................................................................................................... 415.2. La pirámide de la medicina basada

en la evidencia ............................................................................................................................................................................. 435.3. Principales cuestiones clínicas y aproximación

mediante medicina basada en la evidencia ............................... 455.4. Tipos de estudios ................................................................................................................................................................... 465.5. Artículos de revisión ..................................................................................................................................................... 525.6. MBE ¿un movimiento en crisis? ............................................................................................... 54

6. Medicina consultiva ............................................................................................................................................................... 576.1. Introducción ........................................................................................................................................................................................... 576.2. Modelos asistenciales .............................................................................................................................................. 576.3. Evaluación preoperatoria.

Principios generales ....................................................................................................................................................... 586.4. Evaluación del riesgo cardíaco

en cirugía no cardíaca ............................................................................................................................................. 586.5. Evaluación del riesgo pulmonar ........................................................................................... 606.6. Evaluación de enfermedades

endocrinas ................................................................................................................................................................................................. 616.7. Evaluación de la enfermedad hepática ...................................................... 636.8. Manejo de fármacos en el periodo

perioperatorio ................................................................................................................................................................................... 636.9. Complicaciones frecuentes en el periodo

posoperatorio .................................................................................................................................................................................... 66

7. Medicina paliativa y tratamiento del dolor ....................... 717.1. Defi nición ........................................................................................................................................................................................................ 717.2. Objetivos ......................................................................................................................................................................................................... 717.3. Líneas básicas de actuación ............................................................................................................... 727.4. Información y comunicación

en cuidados paliativos ........................................................................................................................................... 727.5. Valoración sintomática ......................................................................................................................................... 747.6. Sedación paliativa ................................................................................................................................................................ 767.7. Dolor ................................................................................................................................................................................................................................. 78

XVII

8. Abordaje del paciente con patología psicosomática .................................................................................................................................................................................................. 818.1. Introducción ........................................................................................................................................................................................... 818.2. Defi nición y clasifi cación ............................................................................................................................ 818.3. Epidemiología ................................................................................................................................................................................ 838.4. Etiología y fi siopatología ............................................................................................................................. 838.5. Cuadro clínico ................................................................................................................................................................................. 848.6. Diagnóstico ............................................................................................................................................................................................... 858.7. Diagnóstico diferencial ..................................................................................................................................... 858.8. Pronóstico ....................................................................................................................................................................................................... 858.9. Tratamiento ............................................................................................................................................................................................ 86

9. Abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos .................................................. 939.1. Introducción. Importancia y dimensiones

del problema ........................................................................................................................................................................................ 939.2. Terminología .......................................................................................................................................................................................... 949.3. Asociaciones de enfermedades más frecuentes ................. 979.4. Valoración y atención integral. Trabajo en equipo ......... 989.5. Pronóstico. Herramientas pronósticas .............................................................. 999.6. Guías de práctica clínica en pacientes

con múltiples enfermedades crónicas ................................................... 1009.7. Medicación en pacientes con enfermedades

crónicas: polifarmacia, interacciones,uso inadecuado de medicamentosy eventos adversos ..................................................................................................................................................... 101

9.8. Adecuación, adherencia y conciliación.Desprescripción ................................................................................................................................................................... 103

9.9. Modelos de organización asistencial ............................................................. 104

10. Manejo global del paciente intoxicado. Intoxicaciones más frecuentes ......................................................................................... 10910.1. Manejo global del paciente intoxicado ................................................. 10910.2. Pautas de actuación en las intoxicaciones

más frecuentes ........................................................................................................................................................................ 11110.3. Complicaciones derivadas del abuso del alcohol .......... 124

SECCIÓN II. APARATO CARDIOVASCULAR

11. Evaluación inicial del pacientecon sospecha de riesgo cardiovascular ...................................... 12911.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 12911.2. Evaluación diagnóstica inicial

del riesgo cardiovascular ........................................................................................................................ 13011.3. Características diferenciales

de las lesiones de órgano diana ..................................................................................... 140

12. Obesidad y síndrome metabólico ...................................................................... 14912.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 14912.2. Epidemiología de la obesidad

en España .................................................................................................................................................................................................. 14912.3. Clasifi cación de la obesidad ........................................................................................................ 14912.4. Etiopatogenia y fi siopatología

de la obesidad ........................................................................................................................................................................... 15012.5. Impacto de la obesidad sobre la salud .................................................... 15012.6. Tratamiento de la obesidad .......................................................................................................... 15112.7. Obesidad metabólicamente sana ............................................................................ 15212.8. Obesidad abdominal .......................................................................................................................................... 15212.9. Síndrome metabólico ....................................................................................................................................... 153

13. Manejo del paciente con dislipidemia ............................................ 15913.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 15913.2. Fisiología de las lipoproteínas ................................................................................................ 15913.3. Fisiopatología ............................................................................................................................................................................... 16013.4. Evaluación del paciente

con dislipidemia .................................................................................................................................................................. 16113.5. Hiperlipidemias primarias ................................................................................................................ 16113.6. Hipolipidemias primarias ...................................................................................................................... 16613.7. Dislipidemias secundarias .................................................................................................................. 16713.8. Valoración inicial y estratifi cación

del riesgo cardiovascular ........................................................................................................................ 16713.9. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 16813.10. Principales fármacos hipolipidemiantes ............................................. 170

XVIII

14. Hipertensión arterial .................................................................................................................................................. 17914.1. Aspectos diagnósticos.

Indicaciones de monitorización ambulatoriade la presión arterial (MAPA)y de automedida de la presiónarterial (AMPA) ........................................................................................................................................................................... 179

14.2. HTA secundaria. Sospecha y estudiosiniciales .............................................................................................................................................................................................................. 184

14.3. HTA enmascarada .......................................................................................................................................................... 18514.4. HTA resistente ............................................................................................................................................................................. 18614.5. HTA en el embarazo ............................................................................................................................................... 186

15. Insufi ciencia cardíaca ............................................................................................................................................... 19115.1. Defi nición y clasifi cación

diagnóstica ........................................................................................................................................................................................... 19115.2. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 19215.3. Etiología. Factores desencadenantes ............................................................ 19315.4. Criterios de ingreso ................................................................................................................................................... 19715.5. Comorbilidades más frecuentes ................................................................................... 19715.6. Pronóstico ................................................................................................................................................................................................ 20115.7. Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 202

16. Fibrilación auricular ........................................................................................................................................................ 22116.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 22116.2. Etiología .......................................................................................................................................................................................................... 22216.3. Clínica .................................................................................................................................................................................................................... 22216.4. Manejo general ...................................................................................................................................................................... 22316.5. Coagulación ..................................................................................................................................................................................... 22416.6. Control de frecuencia ....................................................................................................................................... 22616.7. Causas a tratar ............................................................................................................................................................................ 22716.8. Cardioversión ................................................................................................................................................................................ 227

17. Cardiopatía isquémica ........................................................................................................................................ 22917.1. Valoración inicial

del paciente con dolor torácico ...................................................................................... 22917.2. Conocimientos básicos

sobre cardiopatía isquémica ...................................................................................................... 23117.3. Tratamiento médico inicial

del síndrome coronario agudo .......................................................................................... 235

18. Síncope ................................................................................................................................................................................................................................. 24118.1. Defi nición, fi siopatología, epidemiología ....................................... 24118.2. Etiología .......................................................................................................................................................................................................... 24218.3. Estrategia diagnóstica basada

en la evaluación inicial ................................................................................................................................ 24318.4. Estratifi cación del riesgo ....................................................................................................................... 24418.5. Pruebas diagnósticas .......................................................................................................................................... 245

SECCIÓN III. APARATO RESPIRATORIO

19. Insufi ciencia respiratoria aguda ................................................................................ 25119.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 25119.2. Clasifi cación de la insufi ciencia respiratoria ............................ 25219.3. Oxigenoterapia ....................................................................................................................................................................... 25519.4. Terapia ventilatoria de alto flujo

mediante cánula nasal .................................................................................................................................... 25919.5. Ventilación mecánica no invasiva ............................................................................. 260

20. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ............. 26520.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 26520.2. Epidemiología ......................................................................................................................................................................... 26520.3. Etiología y factores de riesgo ................................................................................................... 26620.4. Etiopatogenia .............................................................................................................................................................................. 26620.5. Fisiopatología ............................................................................................................................................................................ 26620.6. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 26720.7. Agudizaciones ........................................................................................................................................................................ 26820.8. Valoración multidimensional y pronóstica ................................. 27020.9. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 273

21. Enfermedad tromboembólica:trombosis venosa profunday tromboembolismo pulmonar .................................................................................... 28121.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 28121.2. Defi niciones ...................................................................................................................................................................................... 28121.3. Factores de riesgo ......................................................................................................................................................... 28221.4. Historia natural de la enfermedad .......................................................................... 28221.5. Diagnóstico de la enfermedad

tromboembólica ............................................................................................................................................................... 28321.6. Escalas pronósticas .................................................................................................................................................... 28521.7. Situaciones especiales .................................................................................................................................... 28721.8. Tratamiento en la fase aguda .................................................................................................. 28721.9. Tratamiento a largo plazo .................................................................................................................... 29021.10. Valoración de los factores de riesgo

en pacientes con enfermedadtromboembólica ............................................................................................................................................................ 291

22. Hipertensión pulmonar ................................................................................................................................. 29522.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 29522.2. Clasifi cación de la hipertensión

pulmonar ................................................................................................................................................................................................... 29522.3. Patobiología de las lesiones vasculares .................................................. 29722.4. Historia clínica y exploración .................................................................................................... 29822.5. Exámenes complementarios .................................................................................................... 29822.6. Tratamiento de la HAP ................................................................................................................................... 302

XIX

23. Enfermedad pulmonar intersticial .................................................................. 31523.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 31523.2. Defi nición ................................................................................................................................................................................................. 31523.3. Epidemiología ............................................................................................................................................................................ 31523.4. Clasifi cación actual ..................................................................................................................................................... 31623.5. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 31823.6. Plan diagnóstico ................................................................................................................................................................. 32323.7. Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 323

24. Derrame pleural .............................................................................................................................................................................. 32924.1. Fisiopatología del derrame pleural ....................................................................... 32924.2. Diagnóstico del derrame pleural ................................................................................. 32924.3. Derrame pleural por insufi ciencia

cardíaca ............................................................................................................................................................................................................ 33124.4. Hidrotórax hepático ............................................................................................................................................... 33124.5. Derrame pleural maligno ..................................................................................................................... 33224.6. Derrame pleural paraneumónico

y empiema ............................................................................................................................................................................................ 33324.7. Derrame pleural tuberculoso .................................................................................................. 33524.8. Otras causas de derrame pleural ................................................................................. 335

25. Cáncer de pulmón .................................................................................................................................................................. 33925.1. Epidemiología y factores de riesgo ..................................................................... 33925.2. Tipos histológicos .......................................................................................................................................................... 33925.3. Manifestaciones clínicas ........................................................................................................................... 34125.4. Evaluación diagnóstica y estadifi cación .............................................. 34225.5. Evaluación de la operabilidad

de un NSCLC potencialmente resecable ........................................... 34525.6. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 34625.7. Cribado de cáncer de pulmón ............................................................................................ 34725.8. Metástasis pulmonares ................................................................................................................................ 347

SECCIÓN IV. APARATO DIGESTIVO

26. Cirrosis hepática ......................................................................................................................................................................... 35126.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 35126.2. Encefalopatía hepática ................................................................................................................................. 35126.3. Descompensación hidrópica ................................................................................................ 35526.4. Hemorragia digestiva ..................................................................................................................................... 35926.5. Peritonitis bacteriana espontánea .......................................................................... 36226.6. Síndrome hepatorrenal ............................................................................................................................... 36426.7. Síndrome hepatopulmonar .......................................................................................................... 36726.8. Indicaciones de trasplante hepático ............................................................... 368

27. Hemorragia digestiva ............................................................................................................................................. 37327.1. Hemorragia digestiva ........................................................................................................................................ 37327.2. Hemorragia digestiva alta ................................................................................................................... 37627.3. Hemorragia digestiva baja ................................................................................................................ 38327.4. Hemorragia digestiva crónica (oculta) ................................................... 38527.5. Hemorragia digestiva de origen oscuro .............................................. 386

28. Diarrea crónica .................................................................................................................................................................................. 39128.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 39128.2. Defi nición ................................................................................................................................................................................................. 39128.3. Fisiopatología ............................................................................................................................................................................ 39228.4. Diagnóstico ...................................................................................................................................................................................... 39228.5. Diferencia entre funcionalidad y organicidad .................. 39628.6. Actuación inicial ante un paciente

con diarrea crónica .................................................................................................................................................... 40028.7. Tratamiento ..................................................................................................................................................................................... 400

29. Pancreatitis aguda ................................................................................................................................................................ 40329.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 40329.2. Concepto ................................................................................................................................................................................................... 40329.3. Etiología .......................................................................................................................................................................................................... 40329.4. Diagnóstico ........................................................................................................................................................................................ 40429.5. Concepto de pancreatitis aguda grave ............................................... 40729.6. Estratifi cación del riesgo .......................................................................................................................... 40729.7. Complicaciones .................................................................................................................................................................... 41029.8. Tratamiento ........................................................................................................................................................................................ 411

30. Evaluación del pacientecon hipertransaminasemia ............................................................................................................. 41930.1. Introducción .................................................................................................................................................................................... 41930.2. Aspectos generales de la alteración

de las transaminasas ............................................................................................................................................. 41930.3. Aproximación al paciente con elevación

de transaminasas ............................................................................................................................................................. 42030.4. Causas de hipertransaminasemia ............................................................................. 422

31. Evaluación del pacientecon hiperferritinemia. Hemocromatosis ............................... 43131.1. Evaluación del paciente con hiperferritinemia ............. 43131.2. Hemocromatosis .............................................................................................................................................................. 436

Siglario ................................................................................................................................................................................................................................................................ 447

Instrucciones para la utilizaciónde la realidad aumentada ................................................................................................................................................. 461