shock medicina interna

SHOCK

R. Martínez P.

Cardiogénico – Hipovolémico - Séptico

PARTE IPARTE IIPARTE IIIPARTE IV

PRINCIPIOS GENERALESPRINCIPALES TIPOS DE SHOCK

ABORDAJE DEL SHOCK EN URGENCIAS

SESION DE MORBILIDAD

PARTE I. PRINCIPIOS GENERALESDETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1

Control de la presión arterialFunción ventricular izquierdaFunción vascularFunción celular Objetivos homeostáticos

INSUFICIENCIA CIRCULATORIADefiniciónEstados de insuficiencia

SHOCK EN GENERALDefinición Causas del shockClasificaciónFalla orgánica múltiple

1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”

SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTE QUE RESULTA DEL DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y

DEMANDA

DETERMINANTES DE LA PERFUSIÓN TISULAR

Control de la presión arterialFunción ventricular izquierdaFunción vascularFunción celular Objetivos homeostáticos

El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos metabólicos a los tejidos y remueve el dióxido de carbono y otros productos de desecho1

1 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503


SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

CONTROL DE PRESION ARTERIAL2

MAP-CVP=CO X SVR

MAP: Presión arterial mediaCVP: Presión venosa centralCO: Gasto cardiaco*SVR: Resistencias vasculares periféricas*


2 Guyton-Hall “Tratado de fisiologia médica” 11 Ed. Elsevier saunders, España 2006


FUNCION VENTRICULAR CARDIACA IZQUIERDA

FACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION MIOCARDICA1

Precarga* Postcarga Contractilidad Frecuencia cardiaca Ritmo

Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock”


FUNCION VASCULAR

Radio del vaso a la cuarta potenciaESFINTERES ARTERIOLARES (>80%)

VASODILATADORESOxido nítricoProstaciclinaEicosanoides

QuininasAdenosina

VASOCONSTRICTORESNorepinefrinaEpinefrina*Endotelina-1Renina*Angiotensina II*TromboxanoVasopresina*Radicales libres de Oxigeno



FUNCIÓN CELULAR

AEROBIA[Ciclo de Krebs]36 ATP

ANAEROBIA[Lactato

2 ATP

Perfusión adecuada …Isquemia

¡¡ LACTATO !!

TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor activador de plaquetas y tromboxano; radicales libres de oxigeno; heat shock proteins

GLUCOLISIS…

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS

BARORECEPTORESAPARATO

YUXTAGLOMERULARQUIMIORECEPTORES (CO2 &

O2)

Mantener presión arterial media

Redistribución a órganos vitales

Optimizar transporte de oxigeno


INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

DefiniciónEstados de insuficiencia

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704

«Consisten en la incapacidad del corazón, o bien de los lechos vasculares de conservar un adecuado aporte de sangre en relación a las cambiantes demandas metabólicas periféricas, o sea de realizar una adecuada perfusión tisular»1

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-704

ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS

SHOCK EN GENERALDefinición Causas del shockClasificaciónDiagnostico sindromático de shock Círculos viciosos en shock

«El choque es un proceso patológico hemodinámico-metabólico, característicamente agudo en su evolución, resultante de una grave insuficiencia circulatoria generalizada particularmente a nivel de la microcirculación desencadenado por la alteración de los mecanismos presoreguladores y caracterizado por un síndrome clínico llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensión arterial unida a los signos de hiperactividad del sistema nervioso simpático»1

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION


DEFINICIÓN

Dr. Ignacio Chávez Rivera

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK


1. Trastornos del llenado / vaciado cardiaco2. Hemorragias3. Traumatismos4. Quemaduras5. Inflamaciones con perdidas de plasma6. Deshidrataciones7. Infecciones y septicemias8. Reacciones anafilácticas graves9. Procedimientos quirúrgicos10.Cuadros dolorosos extremos / prolongados11.Depresores cardiacos o vasculares de tipo

toxico, metabólico o medicamentoso12.Trastornos que provoquen reflejos

neurovasodepresores13.Trastornos que interrumpan la regulación

neurohormonal en vasos

Alterar alguno de los factores determinantes de la TA Falla de mecanismos compensadores

CAUSAS DEL SHOCK

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION

CLASIFICACION1,2

CARDIOGÉNICOMiopatíaMecánicoArritmias

EXTRACARDIACO OBSTRUCTIVODisminución de precarga ventricularAumento de presión intratoracicaDisminución de la compliance cardiacaAumento de postcarga ventricular

HIPOVOLÉMICOHemorrágicoDepleción de fluidos (no hemorrágico)Redistribución intersticial de fluidosAumento de la capacitancia vascular

DISTRIBUTIVOSépticoToxicoAnafiláctico, anafilactoideNeurogénicoEndócrinoSíndrome de shock toxico

1 Chávez Rivera, I. «Cardiologia»1ª Ed. Panamericana México, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque cardiocirculatorio 660-7042 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with shock” “

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK

12

1 1

3

2

2

3

3

4

4

4

5 5

CARDIOGÉNICOS

MICROVASÓGENOS-NEUROVASODEPRESOR

ES

HEMORRAGIA

Disminución de gasto cardiaco

Disminución de resistencias vasculares periféricas

Disminución de volumen circulante

2. Hipoxia (microcirculatoria)3. Disminución de retorno4. Mayor disminución del gasto

2. Disminución del retorno3. Disminución de gasto cardiaco4. Hipoxia5. Mayor disminución del retorno venoso

2. Disminución del retorno3. Disminución de gasto cardiaco4. Hipoxia5. Mayor disminución del retorno venoso


SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO


Hipotensión arterial Oliguria obligada (<35ml x

hora) Torpeza mental Adinamia extrema Angustia Ansiedad Inquietud Palidez acentuada Sudoración profusa y fría Pulso filiforme Llenado capilar lento Taquicardia CianosisTaquipneaDIAGNOSTICO SINDROMATICO DE SHOCK

Sistema Nervioso Central•Encefalopatía (isquémica o séptica)•Necrosis corticalCorazón•Taquicardia o bradicardia•Taquicardia supraventricular•Isquemia miocárdica•Depresión miocárdicaPulmonar•Insuficiencia respiratoria aguda•Síndrome de diestres respiratorio del adultoRenal•Insuficiencia prerenal•Necrosis tubular agudaGastrointestinal•Íleo•Gastritis erosiva•Pancreatitis•Colecistitis acalculosa•Hemorragia de la submucosa del

colonHepática•Hepatitis isquémica•Hígado en shock•Colestasis intrahepaticaHematológica•CID•Trombocitopenia dilusionalMetabólica•Hiperglucemia•Gucogenólisis •Gluconeogénesis•Hipoglucemia•Hipertrgliceridemia[…]

FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK


PARTE II. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCKSHOCK CARDIOGENICO

DefiniciónPatogeniaDiagnosticoTratamiento

SHOCK HIPOVOLEMICODefiniciónPatogeniaDiagnosticoTratamiento

SHOCK SEPTICODefiniciónPatogeniaDiagnosticoTratamiento

SHOCKCARDIOGÉNICOR. Martínez P.

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DEFINICIÓN



Hipoperfusión tisular como resultado de infarto agudo al miocardio o un estado terminal de insuficiencia cardiaca de cualquier etiología.

Presiones elevadas de llenado ventricular (>15mmHg)

Gasto cardiaco disminuido (<2 L/min) Hipotensión sistémica (sistólica <90mmHg) Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales

(oliguria, acidosis, extremidades frías “pegajosas”)

DEFINICIÓN

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. PATOGENIA

PATOGENIA

Principalmente daño 40% ventrículo izquierdo en 80% de los pacientes

El resto defectos septales, rotura de músculos papilares, infarto predominante en V.D. etc.



Hallazgos post-mortemEstenosis de 75% diámetro luminal• Coronaria izquierda principal• Descendente anterior

izquierda


PATOGENIACirculo vicioso durante el shock cardiogénico

EXTENSION INFARTOCirculación colateral afectadaAumento de consumo miocárdico de oxigenoPropagación de trombos (embolización)Vasoconstricción en lugar distal al infarto

1 Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology © 2000 Thieme. Heart and circulation: circulatory shock 230-33


1

2



PATOGENIA

COMPLICACIONES MECANICAS Regurgitación mitral Defecto septal Rotura de miocardio de V.I.

25%

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO

FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK EN I.A.M.

Edad avanzada Diabetes mellitus Historial de I.M. previo, EVC, enfermedad vascular

periférica Genero femenino Reinfarto Fracción de eyección <35%




MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES Hipotensión <90 mmHg < 1.8 L/min [Elevadas presiones de llenado V.I. >18 mmHg] Oliguria Extremidades frías/pegajosas Disnea y angina de pecho concomitantes* Bradicardia o Taquicardia

Valoraciones hemodinamicas, angiograficas y ecocardiograficas para descartar complicaciones mecánicas



Townsend “Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice” 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock

DIAGNÓSTICO a la exploración física

Disminución del nivel de conciencia Cianosis Diaforesis Desarrollo de edema pulmonar • Disnea• Pulsos disminuidos• Ingurgitación yugular

Regurgitación mitral. Soplos sistólicosDefectos septales. Soplo en borde esternal izq. InferiorMiocarditis. Roce pericardico/pleuropericardico


DIAGNÓSTICOmétodos no invasivos

1 Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach to the patient with

shock”2 En linea en http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7064&ip=66.249.71.37&articuloid=13114002&revistaid=20

ELECTROCARDIOGRAFÍA• Elevación del segmento

ST (2)

• Taquiarritmias

ECOCARDIOGRAFÍA• Insuficiencia mitral (prolapso)

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO

TRATAMIENTO



Catéteres venas centralesInfusión de fluidos, productos sanguíneos y fármacos Vena yugular interna* Vena subclavia*

*complicaciones: pneumotorax & hemopneumotorax Vena femoral

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Oxigenación adecuada Tratamiento de arritmias Aumentar presión arterial* Monitoreo hemodinámica Monitoreo de orina

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGÉNICO. TRATAMIENTO

TRATAMIENTO



Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503

TERAPEUTICA FARMACOLOGICAVasopresora

Agrava arritmias & incrementa demanda miocardica de oxígeno• Dopamina, dobutamina• Norepinefrina***

Vasodilatadores (?)*Se usan junto con vasopresores e inotropicos

Terapia para I.A.M.• Aspirina/heparina**

TERAPEUTICA MECANICA**** Inserción de balón intraórtico de

contrapulsación (IABP)

SHOCKHIPOVOLÉMICOR. Martínez P.

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN


Síndrome de disminución del gasto cardiaco causado por una reducción en el volumen sanguíneo

DEFINICIÓN

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA


Goldman & Ausiello “Cecil Medicine” 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 “Approach

to the patient with shock”

Hemorragia***** Extravasación de plasma y

proteínas Terceros espacios Perdidas de fluidos G.I.

Causas de shock hipovolémico

10%

Taquicardia Aumento de RVP

Hipotensión leve-moderada Disminución de Gasto cardiaco Aumento marcado de RVP Inicia producción de lactato

25%

Hipotensión severa Signos de shock Disminución de gasto cardiaco & perfusión tisular

40%

PATOGENIA

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DIAGNOSTICO


DIAGNOSTICO

Hipotensión*****Taquicardia*

PalidezPiel fría y/o pegajosaDisminución de pulso yugularOliguriaEstado mental alterado

(disminución del estado de conciencia)

Manifestaciones clínicas

Búsqueda de origen de sangrado

HCO3 <10 mEq/LSHOCK DESCOMPENSADO CON RIESGO DE MUERTE DE NO SER

CORREGIDO

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. TRATAMIENTO


Acceso IV (subclavia)*Infusión de 2-4 L (20 ml/kg niños) fisiológicaTransfusiones* (p.ej. hemorragias severas)• factores de coagulación• plasma fresco congelado• concentrados de

plaquetas “Durante un periodo hemorrágico la intervención mas efectiva es conseguir

hemostasia”Hemorragia por traumaTórax

Cav. PeritonealFractura pélvica

Fractura de huesos largosHeridas superficiales

RxCT, USGRx, CTRx…



FASES DE LUCAS & LEDGERWOODEventos óptimos para resucitación de shock

FASE I. Desde que llega a urgenciasHasta que se controla la

hemorragia

FASE II Desde que finaliza la cirugía infusión mayor al liquido perdido oliguria aumento de peso (10% del ideal) retención en compartimento

linfático

FASE III Recuperación diuresis con perdida de retenida diuresis espontanea

SHOCKSÉPTICOR. Martínez P.

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. DEFINICIÓN

1 Farreras & Rozman "medicina interna" 14ed Harcourt 2000 capt. 334 sepsis y shock séptico


SEPSIS que cursa con hipotensión y con trastornos de perfusión orgánica* Sepsis: SRIS debida a infección.

>38°C o <36°CFC >90 lat/ minFR >20 resp/minLeucocitos

>12 x109/L o <4 x109/L

DEFINICIÓNSHOCK SEPTICO

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. PATOGENIA

1 Modificado de: Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders Company Chap. “Assessment of normal and abnormal cardiac function” 15, 479-503

2 Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010

MAP-CVP=CO X SVRMAP: Presión arterial mediaCVP: Presión venosa centralCO: Gasto cardiaco*SVR: Resistencias vasculares periféricas*

SVR. Disminución de extracción tisular de O2• “Trastorno distributivo”• Liberación de factores locales

vasoactivos• Aumento de la permeabilidad*

CO. Disminución de gasto cardiaco (?)• Disminución de la precarga• Disminuye la fracción de eyección• Depresión miocárdica**

PATOGENIA

http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview


Abordaje clínico Inicio de trabajo diagnostico Iniciar resucitación Confirmar trabajo diagnostico

Gasto cardiaco elevado

Hipotensión Disminución en

Presión Diastólica

Extremidades tibias Adecuado llenado

capilar

SIGNOS

Monitoreo de TA en sépticos

Índice de shock (>0.9)Lactato >4 mol/dL

Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at: http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010



DIAGNOSTICO sepsis

Laboratoriales BH

Hemoglobina (meta: >8 g/dL)Conteos leucocitarios

GASOMETRIAS ART.Lactato

PRUEBAS DE COAGULACIONTPaPTT

CULTIVOS SANGUINEOS TINCIONES DE SECRECIONES UROANALISIS Y CULTIVO*

Imagenologia & puncion lumbar




TRATAMIENTOProcedimientos generales

Punción lumbar urgente instauración abrupta del shock presentación aguda y fulminante afección severa del estado mental

Monitoreo cardiaco, de la TA y oximetria de pulso

Proporcionar oxigeno Acceso venoso Cateter urinario Swan Ganz Intubacion & ventilacion mecanica*




Metas del tratamiento


I. Resucitar al paciente del shock: corregir la hipoxia, hipotensión y oxigenación tisular.

II. Identificar foco de infección y tratarlo con antibioticoterapia, cirugía o ambas.

III. Mantener función orgánica adecuada: interrumpir la genes de disfunción multiorgánica .




Reposición de volumen intravascularCorrección de la hipovolemia10 ml/kg de soluciones:• cristaloides (Ringer; NaCl .9%)• coloides (albumina, dextranos)

Hasta alcanzar valores normales de FC, TA y orina

Terapia vasopresoraSe inicia cuando no responde a cristaloides (>4 L)• dopamina 5-10 mcg/kg/min IV• norepinefrina 0.5 mcg/kg/minMantener MAP >60

mmHg

Principios para el tratamiento antibiótico1. Antibiótico de amplio espectro transcultivo2. Solo el 30% de los cultivos resulta positivo


SHOCKENURGENCIASR. Martínez P.

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO. URGENCIAS

Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55

TRATAMIENTO INICIAL DEL CHOQUE

Establecimiento de vía respiratoria permeable

Control de la respiración (breathing)Restablecimiento de circulaciónAporte adecuado de oxigenoExtracción suficiente de oxigeno en

tejidos

AirwaysBreathingCirculationDeliveryExtraction


Vias respiratoriasIntubacion endotraquealVentilacion con presion positiva

¡COLAPSO HEMODINAMICO!



CONTROL DE VIAS RESPIRATORIAS




Razones:Los músculos respiratorios consumen

demasiado O2Contribuyen a la producción de ac.

láctico

Ventilación mecánica & sedación

SaO2 >93%PaCO2 35-40 mmHg

* CHOQUE + TAQUIPNÉA *

CONTROL DE TRABAJO DE LA RESPIRACION



Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55

ACCESO VENOSO catéteres periféricos

grandes* catéter venoso

central**

ESTABILIZACION CIRCULATORIA

POSTURA• Trendelenburg• supina ****

RESTITUCION LIQUIDA500-1000 ml (cc) y valoración(hipovolemia moderada 20

ml/kg)VASOPRESORES

inicio antes de concluir restitución liq.

[cuando se empleen múltiples, se debe evaluar el mas terapéutico y simplificar

el tratamiento] Dopamina 0.5-2.5

mcg/kg/min Noradrenalina 0.01-0.5

mcg/kg/min


Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 seccion tres capt. 26 valoracion del paciente en estado de shock (choque) 247-55


SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLÉMICO.


Una vez mejorada la presión arterial…Uso de inotropicos & soluciones en dosis crecientes

SaO2 93-95%Hb >10 g/dL


Evaluacion continua de Ac. Lactico, ScVO2 o SmVO2

ScVO2 saturación venosa central de oxigenoScVO2 saturación venosa mixta de oxigeno

>70%


Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 seccion tres capt. 26 valoracion del paciente en estado de shock (choque) 247-55Tintinalli, J. et al “Medicina de urgencias” 6ª Ed. McGraw Hill México, 2006 sección tres capt. 26 valoración del paciente en estado de shock (choque) 247-55

TRATAMIENTO CON BICARBONATOCORRECCIÓN DE ACIDOSIS LACTICA

(HCO3 normal – HCO3 paciente) x 0.4 x peso en Kg

50% administracion lenta50% siguientes 6-8 hrs

pH >7.25

SESIONDEMORBILIDADR. Martínez P.

Acude a urgencias 04 sept. 2010 18:44 hrsIngresa a Hospital M.I. 04 sept. 2010 21:15 hrs […] Egresa 09 sept. 2010 10:00 hrs

… 27 sept. 2010 endoscopia alta + biopsia & 6 oct. 2010 colonoscopia + biopsia

Acude a urgencias 16 oct. 2010 18:47 hrsIngresa a Hospital M.I. 16 oct. 2010 22:22 hrs[…]Muerte clínica 22 oct. 2010 6:44

Primera hospitalización

Segunda hospitalización

Primera hospitalización

HISTORIA CLINICA. Primera hospitalizaciónFemenina de 63 años con número de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en Ramón Corona 1632 acude a servicio de urgencias el día 4 de septiembre de 2010 a las 18:44 hrs por presentar dolor crónico en epi-mesogastrio con evolución de 3 meses tratado desde dos días antes con omeprazol y butilhioscina sin ceder, acompañándose de hiporexia nauseas y debilidad.La paciente niega todo antecedente heredofamiliar. Antecedentes de alcohol negado y tabaco positivo con consumo ocasional hace 30 años; alergia negadas. Antecedentes ginecobstétricos G: 8 P: 4 A: 4.Conocida con Hipertensión arterial en manejo con enalapril hace 8 años (sin apego adecuado).Presenta los siguientes signos vitales FC: 90 FR: 16 TA: 120/70 y temperatura de 36.4°C.A la exploración física se presenta asténica, adinámica e hiporexica, refiriendo pérdida de peso de aproximadamente 25-30 kg en 3 meses. Se encuentra íntegra, nauseosa, presenta palidez de piel y tegumentos, múltiples manchas hipocrómicas con predominio de zonas distales. Presenta pterigion en ojo derecho desde hace 5 años. No presenta ingurgitación yugular o adenomegalias en cuello. Área cardiaca rítmica, sin ruidos agregados, campos pulmonares con hipoventilacion de predomino en base izquierda; sin datos de condensación o derrame.Abdomen blando, globoso, abundante panículo adiposo, peristalsis normal, sin visceromegalias, resistencia voluntaria en meso e hipogastrio; presenta masa a nivel de mesogastrio de consistencia firme. Extremidades con edema distal blando. Presenta ulceras por insuficiencia venosa de más de 15 años de evolución, se maneja con colocación de injerto hace 17 años en pierna izquierda y hace 3 años en pierna derecha. Refiere lavado diario de pierna derecha des de hace 2 años por recidiva de ulcera. Nota secreción purulenta en los últimos 15 días.Diagnostico presuntivo de Gastritis erosiva y síndrome anémico. URGENCIAS

LABORATORIALES BIOMETRÍAS-HEMÁTICAS. Primera hospitalización

BH sept. 04 2010 sept. 08 2010 Val. Referencia

WBC 7.6 x 103 /uL 5.2 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL

RBC 3.61 x 106/uL 4.13 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL

HGB 7.5 g/dL 9.1 g/dL 13.5-18 g/dL

HCT 26.2% 31.1% 33-47%

MCV 72.6 fL 75.3 fL 83-100 fL

MHC 20.8 pg 22.0 pg …

MCHC 28.6 g/dL 29.3 g/dL 30-34%

PLT 389 x 103/ uL 307 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3

LYM% 20.2% 23.2% 20-30%

MXD% 10.3% 9.5% 4-9%

NEUT% 69.5% 67.3% 50-70%

INDICACIONES M.I. 5 sept. 2010 8:00 hrs1. Dieta blanda sin irritantes2. Solucion Hartman 1000 cc para 12 hrs3. Medicamentos

Omeprazol/pantoprazol 1 amp c/12 hrs (ampula 40 mg)Butilhioscina 20 mg IV c/8 hrsSucralfato 1 tab VO c/8 hrs previo a alimentos*Clindamicina* 600 mg IV c/8 hrs ??Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs en caso de dolor*Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs por mañanas ----- *Enalapril*

10 mg VO c/24 hrsMetoclopramida 1 amp IV c/8 hrs

----- Hidrocortisona 100 mg IV

(6 sep. 2010)4. Medidas generales.

Transfusion de 2 PG para 3 hrs c/uAseo diario de ulcera de pierna derechaSV cada 4 hrsVigilar caracteristicas de evacuaciones

INDICACIONES. Primera hospitalización

LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalización

COPOROLÓGICO 6 sept. 2010 17:43 hrsHeces verdosas, amorfas de consistencia pastosa con abundante cantidad de material no digerido y moco en cantidad regular. Positivo +++ a sangre oculta en heces con pH de 7.0 sin presencia de corpusculos grasos.Positivo a formas levaduriformes y cuerpos de blastocystis hominis +

BACTERIOLOGíA 8 sept. 2010 15:12 hrsSecresion de pierna derecha

*Staphylococcus epidermidis +Proteus mirabilis +++*Resistente:

-ampicilina, clindamicina, rifampicina, doxiciclina, minociclina, espiramicina y cefalotina-

COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIA ALTA CON TOMA DE BIOPSIASCOLONOSCOPIA“...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA DE LA MUCOSA ADYACENTE A LA VALVULA ILEICECAL CON FRIABILIDAD AL ROCE DEL ENDOSCOPIO… LESIONES SACULARES MULTIPLES AMPLIAS CORRESPONDIENTES A DIVERTICULOS…”

ENDOSCOPIA ALTA“…FUNDUS, CUERPO Y ANTRO CON EDEMA E HIPERMEDIA MODERADO A SEVERO DE LA MUCOSA DE PREDOMINIO ANTRAL CON EROSIONES SUPERFICIALES DE 2-3 mm DIAMETRO CON HEMATINA EN SU INTERIOR Y SANGRADO FACIL AL CONTACTO CON ENDOSCOPIO.


URGENCIAS

Acude por presentar desorientación en tiempo y espacio; orientada en su persona.

Mucosa oral seca Abdomen globoso depresible con dolor a la palpación en

flanco derecho. Presencia de escoriaciones en brazos y piernas (no recuerda

motivo) Miembros inferiores con edema +++ Ulcera con secreción en maléolo derecho

Dx hipotensión y anemia

DATOS MAS RELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47 hrs)

FC 79 FR 32 TA 72/50 mm/Hg (TAM: 57 mm/Hg)

PASA A PISO CON DIAGNOSTICO DE: SEPSIS/HIPOTENSION

BH Oct. 16 2010 Oct. 17 2010 Oct. 20 2010 Val. Referencia

WBC 15.8 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 14.1 x 103 /uL 5-10 x 103 / uL

RBC 3.48 x 106/uL 2.66 x 106/uL 3.71 x 106/uL 4.8 +/- 0.6 x 106 uL

HGB 8.2 g/dL 6.5 g/dL 9.4 g/dL 13.5-18 g/dL

HCT 28.7% 22% 30.9% 33-47%

MCV 82.5 fL 82.0 fL 83.3 fL 83-100 fL

MHC 23.6 pg 24.4 pg 25.3 pg 28-32 pg

MCHC 28.6 g/dL 29.5 g/dL 30.4 g/dL 30-34%

PLT 117 x 103/ uL 122 x 103/ uL 54 x 103/ uL 150-400 x 103/mm3

LYM% 20.0% 29.0% 12.5% 20-30%

MXD% 10.8% 5.0% 4.3% 4-9%

NEUT% 69.2% 50.0% 83.2% 50-70%URGENCIAS

Segunda hospitalizaciónLABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS

Segunda hospitalizaciónLABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOS

18 OCT 2010 11:48 hrs GasometríapH 7.253 7.350 – 7.450HCO3 17.9 mEq/L 18-23 mEq/L% Sat. O2 98% 96-100%

ELECTROLITOS 18 Oct 2010 20 Oct 2010

SODIO 130 mEq/L 134 mEq/L

POTASIO 5.53 mEq/L 4.83 mEq/L

CLORO 97 mEq/L …

CALCIO (corregido)

… 9.55 mg/dl

TRANSAMINASASTGO* 76 U/l 8 a 31TGP 28 U/l 8 a 31

Segunda hospitalizaciónLABORATORIALESMICROBIOLOGICOSCULTIVO DE LESION 20. octubre 2010Pie derecho• E. Coli ++

*(ampicilina, amp+sulbactam, amox.+clavulanato; piperacilina, cefaclor, cefixima, Trim-Sulf …)• Enterobacter agglomerans +

*(ampicilina, amp-sulbactam, amox-clavulanato, cefaclor, norfloxacina, metronidazol, trim-sulf …)

CULTIVO DE LESION 21. octubre 2010Pie izquierdo• Staphylococcus epidermidis +

*(ampicilina, amikacina, gentamicina, rifampicina, ofloxacina, trim-sulf)

*Resistencias en antibiograma

Segunda hospitalizaciónEVOLUCIÓNSignos / síntomas

OCT.17.20108:00 hrs*

OCT.18.201011:00 hrs*

OCT.18.201015:10 hrs*

OCT.19.2010

OCT.20.201009:00 hrs*

OCT.21.201011:00 hrs*

TA* 90/50mm/HgPAM 63

65/35 mm/HgPAM 40

80/40mm/HgPAM 53

? 92/42mm/HgPAM 58.6

110/80mm/HgPAM 90

FR/FC* 18/? ?/85 ?/99 ? ?/87 ?/85

Temperatura*

36°C 36°C ? ? 36°C ?

Síntomas/Signos*

•Palidez piel y tegumentos•Orientada; quejumbrosa•Mucosa oral semihumeda

•Somnoliente; chocada•Mucosas orales mal hidratadas

•Palida “afasica”•desorientada

•Quejumbrosa•Edema de M.S.

•Somnolienta•Lenguaje incomprensible•Delirium hipercinético

•Mejores condiciones grales.•Lenguaje comprensible

Ingresos/egresosliquidos

3820/1680

2785/1990

1760/1600

2431/1900

1280/900

Orina x hra (ml) 30-200 50-40-700

200-100 200-300 250-50

Farmaco 17 Oct 20108:00 AM

21 Oct 20108:54 AM

Antibiotico Clin. 600mg IV c/8 hMox. 400mg IVc/24 h

Imipinem/meropenem amp. 500 mg IV c/8 hrs

Amikacina 750 mg IV c/24h

Aumento de plasma Haemacel 500cc p 4 hAlbumina hum 1 fco IV

c/24 hrsTransfsion de plasma f.c.

c/8h & 2 paq Glob c/4 c/u

Poligelatina 3.5% 200 ml dosis unica

Poligelatina 3.5% 500 cc p 12 h

Aumento de Resist. perifericas

1 amp de KCL en sol salina 0.9% 1000 cc p 12 h

400 mg de dopamina en sol. Gluc al 5% 200 cc a 20 ml/h (10mg c/hora)

Otros Omeprazol 1 amp IV c/ 12 h

Furosemida 10mg IV c/12 h

Vit K 10mg IM c/24 h

Omeprazol 40mg IV c 12 hMetoclopramida 10mg IV

prepandrialFurosemida 10mg IV c 8 hKetorolaco 30mg IV c 12 hNubain 5mg c 12 hHidrocortizona 50mg IV c 8 hVit K 10 mg IV c 24 hr

Clin=clindamicina; Mox=moxifloxacino

Albúmina deseada menos proteínas actuales (g/l) x l de volumen de plasma x 2; donde el volumen de plasma en litros puede ser calculado por el volumen corporal. (aproximadamente 40 ml/kg de peso corporal).

40-27 x 2.8 l x 2

72

OCTALBIN a 5%:Frasco vial con 50 ml.Frasco vial con 100 ml.Frasco vial con 250 ml.Frasco vial con 500 ml.

OCTALBIN a 20%:Frasco vial con 10 ml.Frasco vial con 20 ml.Frasco vial con 50 ml.Frasco vial con 100 ml.

OCTALBIN a 25%:Frasco vial con 50 ml.

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