Manual CTO de Medicina y Ciruga

8. a ed ic in

Otorrinolaringologa

Grupo CTO i

1 CTO Editorial

o

0 1 . Recuerdo anatmico y fisiolgico en otorrinolaringologa 01

1.1. Odo . 01 1.2. Fosas nasales y senos paranasales 06 1.3. Faringe 08 1.4. Lar inge 08 1.5. Glndulas salivales 11

02. Otologa 12 2.1. Mtodos de exploracin 13 2.2. Patologa de l odo e x t e r n o 18 2.3. Patologa de l odo m e d i o 21 2.4. Patologa del odo i n t e rno 26 2.5. Patologa traumtica del hueso t e m p o r a l .

Fracturas de peasco 30 2.6. Parlisis facial 36

03. Rinologa 34 3.1. Patologa congnita 34 3.2. Urgencias rinolgicas 35 3.3. Rinitis 36 3.4. Rinosinusit is 38 3.5. Patologa t u m o r a l nasosinusal 40

04. Estomatologa 43 4.1 . Ma l f o rmac iones congnitas

de la cav idad oral 43 4.2. Enfermedades denta les 44 4.3. En fermedades pe r iodonta l es 44 4.4. En fermedades de la mucosa oral 45 4.5. Patologa de la

articulacin t e m p o r o m a n d i b u l a r 46 4.6. Urgencias odontolgicas 46 4.7. Fracturas mand ibu l a res 46 4.8. Patologa t u m o r a l oral 47 4.9. Proyecciones radiolgicas emp leadas

en estomatologa 47

05. Patologa de la faringe 49 5.1. Hiperplasia de t e j i d o l infoepi te l ia l farngeo 49 5.2. Patologa infecciosa 50 5.3. Patologa t u m o r a l 53

VI

06. Patologa de la laringe 6.1. Patologa congnlta 6.2. Patologa in f l amator i a e infecciosa aguda :

larigitis agudas 6.3. Parlisis faringolarngeas 6.4. Lesiones ben ignas 6.5. Lesiones crnicas y p rema l ignas 6.6. Patologa t u m o r a l 6.7. T raumat i smos larngeos y

estenosis la r ingotraguea les . Traqueotomas.

07. Patologa de las glndulas salivares

7.1. Patologa in f lamator ia , infecciosa y sialolitiasis

7.2. Afectacin de glndulas salivales en en fe rmedades sistmicas

7.3. Patologa t u m o r a l

56 56

57 58 59 61 61

62

65

65

66 66

08. Patologa cervical 8.1. Patologa cervical congnita 8.2. Aden i t i s cervicales 8.3. Patologa t u m o r a l

Bibliografa

Anexo Clasificacin de los t u m o r e s ma l ignos t n m 7 a edicin internacional unin against cncer (2010) Tumores de cabeza y cue l lo

69 6 9 70 70

72

73

73

VII

Otorrinolaringologa

o RECUERDO ANATMICO Y FISIOLGICO EN OTORRINOLARINGOLOGA

Esta asignatura cae muy poco en el MIR y de este tema en concreto han cado tres preguntas en los ltimos diez aos

Aspectos esenciales

[~~] Anatoma del odo ex te rno : se debe recordar el s igno de Hi tse lberger : hiperestesia en pared posterosuper ior del CAE por neu r inomas del acstico que afectan el ne rv io fac ia l .

[~2~| Anatoma del odo m e d i o : la t r o m p a de Eustaquio es impor t an te para equ i l i b ra r las presiones entre el odo m e d i o y el exter ior . Su alteracin p rovoca ot i t is (seromucosa, med ia crnica).

fJJ Anatoma del odo in te rno : la pe r i l i n f a baa las rampas vest ibular y timpnica y el espac io entre el l abe r in to seo y el m e m b r a n o s o ; la e n d o l i n f a baa la r ampa med i a del l abe r in to m e m b r a n o s o .

("4") Fisiologa de la audicin: el odo ex te rno y el odo m e d i o no slo t ransmi ten el son ido , s ino q u e adems lo a m p l i f i c a n .

[5"] Fisiologa del e q u i l i b r i o : las ace lerac iones l ineales se v e h i c u l i z a n med i an te las mculas del utrculo y del s-c u l o est imuladas por los o to l i t os ; las ace lerac iones angulares se v e h i c u l i z a n a travs de las crestas ampula res de los conduc tos semic i rcu la res . Regla: cresta AMp-ULAR , aceleracin ANg-ULAR.

("5"] Las glndulas salivales mayores d renan a la cav idad ora l med i an te conduc tos : el de W h a r t o n (submaxi la r ) , el de Stenon (partida) y los de Bar to l in i (subl inguales) .

(~7~| La secrecin parotdea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y est es t imu lada por el parasimptico de l V par c ranea l . La secrecin de la sub l ingua l es la de la mucosa , de la submax i l a r es m ix t a , y ambas rec iben estimulacin parasimptica a travs de f ibras de nerv io f ac i a l .

1.1. Odo

Embriologa del odo El conduc to aud i t i vo externo y la capa externa de la membrana timpnica se fo rman a partir de una invaginacin del ec todermo de la pr imera hendidura branqu ia l . La mucosa de todas las cavidades del odo med io ( trompa, caja timpnica y mastoides) der ivan de una invaginacin del endode rmo de la pr imera bolsa farngea. La cadena osicular y los msculos del odo med io se const i tuyen a partir del mesodermo del pr imer y segundo arcos bran -quiales (Figura 1; Tabla 1) (MIR 04-05, 236) .

Preguntas

MIR 05-06, 52 MIR 04-05, 236, 240 - MIR 00-01, 57 MIR 99-00, 46, 239 MIR 99-00F, 247, 259

Vescula tica

Receso tubotimpnico

Ectodermo Endodermo Mesodermo

J

Membrana timpnica

Figura 1. Esquema del o r igen embriolgico del odo med io

1

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

ORIGEN ESTRUCTURA

Ectodrmico

CAE Capa exter ior de la m e m b r a n a

timpnica Porcin celular del odo in te rno

Mesodrmico

Pabelln aur icular Capa media de la m e m b r a n a

timpnica Cadena osicular Porcin sea del odo In terno

Epitel io de la caja timpnica (capa Endodrmlco interna de la m e m b r a n a

timpnica) y t r o m p a

Tabla.1. Resumen del o r igen embriolgico del odo

De cada uno de los arcos branquiales, se or ig ina una estructura sea o cart i laginosa y su musculatura correspondiente: Primer arco: de l der ivan el ma r t i l l o y el yunque , as c o m o el

msculo del mar t i l l o o tensor del tmpano, el per is ta f i l ino externo o tensor del ve lo del paladar y los msculos mast icator ios. Todos el los son inervados por el V Par Craneal (PC) (nervio trigmino) (MIR 99-00F, 247 ) .

Segundo arco o cartlago de Reichert: or ig ina el estribo, la apfisis esti loides y las astas menores del hioides. Tambin los msculos del estr ibo, los auriculares y los de la expresin fac ia l . Todos ellos son inervados por el VII par craneal (nervio facial) .

Tercer arco: de r i van el cue rpo y las astas mayores del h io ides , as c o m o los msculos estilofarngeo y constr ic tores farngeos su-per iores. Todos el los son inervados por el IX par craneal (nerv io glosofarngeo).

Cuarto y sexto arcos: que generan los cartlagos larngeos y los ms-culos larngeos y farngeos. El X par cranela inerva estas estructuras, mediante el nerv io larngeo superior (cuarto arco) y el larngeo re-currente (sexto arco).

La membrana timpnica, que queda entre la pr imera bolsa farngea y la pr imera hendidura branquia l , tendr una capa epitel ia l externa ecto-drmica (es ep i te l io p lano polestratificado c o m o la piel) , una interna mucosa endodrmica (de ep i te l io cbico monoestrat i f icado) y una i n -termedia o f ibrosa, de procedencia mesodrmica.

El odo interno t iene un or igen dob le : a partir del ec todermo ceflico se formar la p lacoda audi t iva , que dar lugar al laber into membranoso y a estructuras neurosensoriales (rgano de Cort i , mculas de utrculo y sculo y crestas ampulares de los conductos semicirculares), y a partir del mesodermo se formar la cpsula tica o laber into seo del odo interno.

Anatoma del odo

El odo externo est const i tu ido por el pabelln aur icular y por el c o n -ducto aud i t i vo externo. Pabel ln aur icular : armazn f i b roca r t i l ag inoso recub ie r to de

p i e l , c on una serie de rel ieves ( concha , hlix, antehlix, t rago, an t i t rago y lbulo). T i ene inervacin sensit iva por el p l e x o c e r v i -cal (C2, C3) , por el V par craneal (nerv io a u r i c u l o t e m p o r a l ) , y la zona de la c o n c h a o z o n a de Ramsay Hun t , por el VI I par craneal ne r v io fac ia l (donde aparecern las vesculas del zster tico) (Figura 2).

Antehlix

Trago

Concha

Antitrago Lbulo

Figura 2. Anatoma del pabelln aur icular

Conducto Auditivo Externo (CAE): su f o r m a es de 5 itlica, los dos terc ios internos son seos, el t e r c io ex te rno es ca r t i l ag inoso y, entre ambos existe un i s tmo , d o n d e se suelen loca l i za r los cuer -pos extraos. Se re lac iona con la articulacin t e m p o r o m a n d i b u -lar por delante, con la mastoides y la tercera porcin del nerv io fac ia l por detrs, con la partida por deba jo y con la fosa craneal med ia por ar r iba . T iene inervacin sensit iva por el V par c ranea l , el VI I par craneal (signo de Hitse lberger o hiperestesia en pared posterosuper ior del CAE por neur inomas del acstico) y, en la zona ms interna, por el X par (nerv io de A r n o l d , que med ia el ref le jo tusgeno que aparece al man ipu l a r el CAE) (Figura 3).

Membrana timpnica

Pabelln auricular CAE

Trigmino

Plexo cervical

Figura 3. Inervacin sensitiva del odo ex te rno

Otorrinolaringologa

Odo medio (MIR 99-00F, 247)

El odo med io es un sistema neumtico (aireado) interconectado, que inc luye tres estructuras: caja timpnica, t rompa de Eustaquio y mastoi-des (Figura 4).

Msculo tensor del tmpano

Trompa auditiva

Cuerda del tmpano

Nervio facial timpnico

Annulus timpnico

Figura 4. Anatoma de la caja del tmpano (visin media l )

Caja del tmpano: se d iv ide en tres pisos que de arriba a abajo son: epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano. Sus relaciones an -teriores son con el o r i f i c io de la t rompa de Eustaquio y con la arteria cartida interna; por la parte infer ior con el go l fo de la vena yugular interna, por la superior con la fosa craneal media y en la posterior con el antro mastoideo (Figura 5).

Martil lo Conductos semicirculares, utrculo y sculo

Nervio vestibulo-coclear

Conducto audit ivo externo

Figura 5. Anatoma de la caja del tmpano (extemo, m e d i o e in terno)

MEDIAL P romonto r i o

LATERAL Tmpano

POSTER IOR Mastoides

ANTERIOR Trompa / arteria cartida interna

SUPERIOR Tegmen FCM (Fosa Craneal Media)

INFERIOR Golfo VYI (Vena Yugular Interna)

Tabla 2. Relaciones anatmicas de la caja del tmpano

Med ia lmente a la caja se sita el p romonto r i o , que es la p r o m i n e n -cia de la espira basal de la cclea. Lateralmente, est la membrana timpnica, que consta de dos zonas separadas por los l igamentos t impanomaleo lares : - Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el mango del mart i -

l lo, consta de tres capas y tiene el tringulo luminoso en el cuadran-te anteroinferior, que desaparece con las retracciones timpnicas.

- Pars f laccida o membrana de Shrapnell: en la parte superior, no t iene capa intermedia fibrosa y, por tanto, es ms dbil, lo que la hace ms susceptible de invaginacin o de retraccin hacia el odo med io (colesteatomas).

En el inter ior de la caja del tmpano, est la cadena osicular: - Martillo: consta de mango, cue l lo , apfisis lateral y anterior y

cabeza (articulacin diar t rodia l con el yunque) . - Yunque: f o rmado de cuerpo (articulacin con el mart i l lo ) , apfi-

sis descendente o larga que termina en la apfisis lent icular (ar-ticulacin diar t rodia l con el estribo) y rama hor izonta l o apfisis corta.

- Estribo: consta de cabeza (articulacin con el yunque) , cruras anter ior y posterior y plat ina (articulacin sindesmstica con la ventana oval del odo interno) (Figura 6).

Mart i l lo Yunque

Apfisis corta

Estribo

Figura 6. Cadena osicular: mar t i l lo , y u n q u e y es t r ibo

Trompa de Eustaquio: est formada por dos partes: el terc io superior seo en el inter ior del peasco, comun i cado con la caja timpnica, y los dos tercios inferiores cart i laginosos, que comun i can con la r inofar inge. La musculatura peristaf i l ina peritubrica (tensor y eleva-

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Otorrinolaringologa

Odo medio (MIR 99-00F, 247)

El odo med io es un sistema neumtico (aireado) interconectado, que inc luye tres estructuras: caja timpnica, t rompa de Eustaquio y mastoi-des (Figura 4).

Figura 4. Anatoma de la caja del t mpano (visin media l )

Caja del tmpano: se d i v ide en tres pisos que de arriba a abajo son: epitmpano (tico), mesotmpano e hipotmpano. Sus relaciones an -teriores son con el o r i f i c io de la t rompa de Eustaquio y con la arteria cartida interna; por la parte infer ior con el go l fo de la vena yugular interna, por la superior con la fosa craneal media y en la posterior con el antro mastoideo (Figura 5).

Figura 5. Anatoma de la caja del t mpano (externo, m e d i o e Interno)

MEDIAL P romonto r i o

LATERAL Tmpano

POSTER IOR Mastoides

ANTERIOR Trompa / arteria cartida interna

SUPERIOR Tegmen FCM (Fosa Craneal Media)

INFERIOR Golfo VYI (Vena Yugular Interna)

Tabla 2. Relaciones anatmicas de la caja del tmpano

Media lmente a la caja se sita el p romon to r i o , que es la p r o m i n e n -cia de la espira basal de la cclea. Lateralmente, est la membrana timpnica, que consta de dos zonas separadas por los l igamentos t impanomaleo lares :

Pars tensa: es la ms extensa, en ella protruye el mango del mart i -l lo, consta de tres capas y tiene el tringulo luminoso en el cuadran-te anteroinferior, que desaparece con las retracciones timpnicas.

- Pars f laccida o membrana de Shrapnell: en la parte superior, no t iene capa intermedia fibrosa y, por tanto, es ms dbil, lo que la hace ms susceptible de invaginacin o de retraccin hacia el odo med io (colesteatomas).

En el inter ior de la caja del tmpano, est la cadena osicular: - Martillo: consta de mango, cue l lo , apfisis lateral y anterior y

cabeza (articulacin diar t rodia l con el yunque) . - Yunque: f o rmado de cuerpo (articulacin con el mart i l lo ) , apfi-

sis descendente o larga que termina en la apfisis lent icular (ar-ticulacin diar t rodia l con el estribo) y rama hor izonta l o apfisis corta.

- Estribo: consta de cabeza (articulacin con el yunque) , cruras anter ior y posterior y plat ina (articulacin sindesmstica con la ventana oval del odo interno) (Figura 6).

Cabeza 1

Mart i l lo - Cuello 1 /

\ 1 .^ fll^ bte /

Yunque

1 Apfisis corta

- Mango 1 \ 1 /

\ } Rama

/ larga

1 # * \\

Platina -

Cruras Estribo

Cabeza

Figura 6. Cadena osicular: mar t i l lo , y u n q u e y est r ibo

Trompa de Eustaquio: est formada por dos partes: el tercio superior seo en el inter ior del peasco, comun i cado con la caja timpnica, y los dos tercios inferiores cart i laginosos, que comun i c an con la r inofar inge. La musculatura peristaf i l ina peritubrica (tensor y eleva-

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

dor del ve lo del paladar) se encarga de abrir la t rompa al masticar y bostezar. Su funcin es la aireacin de las cavidades del odo med io y el equ i l i b r i o de presiones entre ste y la presin atmosfrica del exter ior al ot ro lado de la membrana timpnica.

Mastoides: es una cav idad neumatizada en el interior del hueso t e m -pora l , compuesta por celdi l las, de las cuales la de mayor tamao es el antro mastoideo, que est comun i cado con la caja del tmpano por un or i f i c io denominado aditus ad antrum. La neumatizacin mastoi-dea es progresiva y se completa entre los seis y los 12 aos de edad. El e lemento esencial para que se lleve a cabo una neumatizacin correcta de las celdas mastoideas es el epi te l io del odo med io .

La vascularizacin del odo med io es aportada por ramas auriculares profundas de la arteria maxi lar interna. La sangre sale a los plexos ve -nosos pter igoideo y petroso superior. El drenaje linftico llega a los ganglios parotdeos y retrofarngeos. La inervacin simptica deriva del p lexo carotdeo, mientras que la sensorial y la parasimptica es aporta -da por el VII par craneal y el p lexo timpnico-nervio de jacobson (rama del IX par craneal).

Odo interno o laberinto

El odo interno es una estructura sea ( laberinto seo), en cuyo interior, f lo tando en la per i l infa , est el laber into membranoso, que cont iene en su seno la endol in fa (Figura 7).

Se pueden def in ir dos zonas con func iones distintas: Laberinto anterior o cclea: en ella es posible dist inguir tres pisos:

rampa vestibular (contiene peri l infa) , conducto coclear o rampa me -dia (contiene endol infa y, en su interior, sobre la membrana basilar,

est el rgano de Cort i , con las clulas cil iadas internas y externas) y rampa timpnica (con la peri l infa y es donde se introduce la gua de electrodos de un implante coclear). La membrana de Reissner separa la rampa vestibular del conduc to coclear y la membrana basilar sepa-ra el conduc to coclear de la rampa timpnica. Las rampas timpnica y vestibular estn conectadas en la punta de la cclea o hel icotrema. La rampa vestibular est en contacto con la ventana oval (donde se art icula la plat ina del estribo) y la rampa timpnica con la ventana redonda. El sonido se transmite siguiendo el recorr ido que aparece en la pgina siguiente.

C. semicirculares membranosos

(endolinfa) s- Perilinfa

,'\J j \f -

Saco endolinftico (acueducto del vestbulo)

Utrculo

Conducto perilinftico (acueducto

de la cclea) Sculo

Figura 7. Laber into m e m b r a n o s o

O lDO EXTERNO ODO MEDIO ODO INTERNO

Antro Mastoideo

Ramsay Hunt

Superior C.Am Posterior Lateral u horizontal Ganglio de Scarpa Utrculo Sculo

Nervio audit ivo

Ganglio espiral

K+

Tonos graves

Recuerdas la funcin del CAE? Amplificador del sonido. Relaciones posteriores del CAE.

Mastoides y 3a porcin facial. FCM=Fosa craneal media aa=adtusad antrum ATM=Articuladn temporomandbular

Funcin de la T. de Eustaquio: Aireacin y equilibrio de presiones. Inervacin Simptica: plexo carotdeo (*) Sensorial y parasimptica: Vil y IX

VY=Vena yugular VR=Ventana redonda VO=Ventana oval C.l -Cartida Interna CE =Cartida externa

Funcin de la cclea. Interpreta intensidad y frecuencia del estmulo sonoro. Quin irriga el odo interno? Ramas de la arteria cerebelosa anteroinferior (ACAI)

SE=Saco endolinftico C.Am=Crestas ampulares RV=Rampa vestibular RT-Rampa timpnica

Figura 8. Anatoma del odo

4

Otorrinolaringologa

Pabelln CAE Pabelln CAE

c c

Ventana oval Ventana oval

y

Rampa vestibular Rampa timpnica Rampa vestibular Rampa timpnica

c J Ventana redonda Rampa vestibular \ Membrana de Relssner Lmina

de los contornos

Rampa media

Ganglio espira

Columnela Rampa timpnica

Figura 9. Corte transversal del laberinto anterior

Las fibras audit ivas procedentes del rgano de Cort i van al gangl io espiral, donde est la pr imera neurona de la va audi t iva . Laberinto posterior: consta de dos partes: el vestbulo (compues-to por sculo y utrculo) y los tres conductos semicirculares, que parten del utrculo y estn dispuestos en los tres planos del espacio (superior, posterior y lateral u hor izonta l ) . El sculo comun i ca con la cclea mediante el ductus reuniens de Hensen o conduc to sculo-coclear. Las fibras vestibulares, procedentes de mculas de sculo y utrculo y de las crestas ampulares de los conductos semicirculares, van al gangl io de Scarpa. En este gangl io se encuentra la pr imera neurona de la va vestibular. La irrigacin del odo interno prov iene de la rama laberntica o au -di t iva interna de la A ICA o arteria cerebelosa anteroinfer ior . El dre-naje venoso llega al seno petroso inferior. Lquidos del odo interno: - Perilinfa: composicin parecida al lquido cefalorraqudeo y a

los lquidos extracelulares, rica en sodio. Se local iza en la rampa vestibular y timpnica, en el canal de Corti (donde se denomina cort i l infa) y entre el laber into seo y membranoso del laber into posterior. Se cree que penetra en el odo interno desde el espa-c io subaracnoideo a travs del acueducto coclear, que desem-boca en la rampa timpnica.

- Endolinfa: const i tu ido de forma parecida a los lquidos ntracelu-lares, rica en potasio. Baa el inter ior del laber into membranoso: conduc to coclear, utrculo, sculo y conductos semicirculares. Se sintetiza en la estra vascular, el utrculo y el sculo, y se reab-

sorbe a travs del conduc to endolinftico, que sale del utrculo y del sculo y viaja en el inter ior del acueducto del vestbulo, hasta llegar al espacio extradural de la fosa craneal posterior, donde drena a travs del saco endolinftico. Va acstica: es una va casi directa al crtex tempora l y, por tanto, consciente, tonotpica y muy entrecruzada, por lo que sern excepcionales las sorderas centrales. La 1 a neurona est en el gangl io espiral , donde l legan las fibras del rgano de Cort i y salen las que fo rman el nervio aud i t i vo , hasta los ncleos coc lea -res del troncoencfalo ( 2 a neurona). Despus, tras varios relevos neuronales, llega al crtex tempora l (reas 41 y 42) . En resumen: > Gangl io espiral ( 1 a neurona) > nerv io coclear -> ncleos co -

cleares del t ronco ( 2 a neurona) > comp le jo ol ivar superior, sobre todo contralateral ( 3 a neurona) -> tubrculo cuadri-gmino posterior o colculo infer ior ( 4 a neurona) -> cuerpo gen icu lado media l (5 a neurona) -> radiaciones acsticas - crtex tempora l .

Va vestibular: establece pocas conexiones cort icales, s iendo la de las conexiones con ncleos motores que responden por mecanismos reflejos para mantener el equ i l i b r i o . Hay conex io -nes con ncleos ocu lomotores y el fascculo long i tud ina l media l (reflejo vestbulo-ocular), con la va espinal (reflejo vestbulo-espinal) , el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vr-t igo), fibras propiocept ivas cervicales y con el cerebelo (donde se integra la informacin de todos los mov imientos corporales). La 1 a neurona est en el gangl io de Scarpa, y en este gangl io , las neuronas se agrupan en dos haces: nerv io vestibular superior (l leva las fibras del utrculo y de las crestas ampulares de los conductos semicirculares superior y lateral) y nervio vestibular infer ior (l leva las fibras del sculo y del conduc to semic i rcular posterior) , que llegan a los ncleos vestibulares del t ronco (2 a neurona), situados en el suelo del IV ventrculo.

Fisiologa de la audicin

El Odo Externo (OE) y el O do M e d i o (OM) conducen o transmiten el estmulo sonoro areo al Odo Interno (OI), de m o d o que cuando presentan alguna patologa, existir hipoacusia de transmisin o de conduccin.

Adems de conduc i r el estmulo sonoro, el OE y el O M lo amp l i f i c an : el CAE ampl i f i ca 10-15 dFJ, mediante una funcin de resonador para frecuencias entre 1.500-2.000 Hz , el O M lo hace otros 30 dB, a travs de dos mecanismos: di ferencia de rea entre el tmpano y la ventana oval (14/1) y por una relacin de palanca de la cadena osicular, que mu l t i p l i c a la efect iv idad de la transmisin por 1,3.

El O I es un receptor que transforma un estmulo sonoro (mecnico) en uno elctrico. Cuando presenta alguna patologa, habr hipoacusia percept iva o neurosensorial . La cclea dispone de mecanismos para interpretar la intensidad y la f recuencia de ese estmulo sonoro. La i n -tensidad es perc ib ida en funcin del nmero de estmulos por un idad de t i empo ; la f recuencia lo es mediante la distribucin tonotpica, que se mant iene en toda la va audi t iva . sta consiste en una distribucin mecnica de todas las frecuencias a lo largo de la cclea, de m o d o que los tonos graves estimularn las fibras situadas en la ltima espira de la cclea (cerca del hel icotrema) y los agudos activarn la zona de la es-pira basal ( junto a la ventana oval ) . El odo humano es capaz de captar frecuencias desde 1 6 a 20 .000 Hz.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

Fisiologa del equilibrio

El e q u i l i b r i o se basa en mecanismos reflejos donde hay sistemas afe-rentes, que nos in fo rman de la posicin en el espacio (vista, labe-r in to poster ior, sens ib i l idad prop iocept i va ) ; sistemas integradores de informacin (ncleos vestibulares del t ronco y cerebelo) y un sistema eferente, para ejercer la funcin (mantener el e q u i l i b r i o , en este caso): conex iones vestbulo-oculares (su alteracin genera nistagmo), vest-bulo-espinales (su alteracin p roduce lateropulsin en la marcha, la marcha s imulada (prueba de Unterberger) y las pruebas de Romberg y Barany) y con el ncleo del vago (su alteracin genera mani fes tac io -nes vegetativas).

AFERENCIAS CENTROS EFERENCIAS

Figura 10. Esquema del equ i l ib r io

Es decir , el odo es uno de los sistemas aferentes de informacin y as nos ind ica : Las aceleraciones lineales, que detectan las clulas ci l iadas de las

mculas del utrculo y del sculo mediante las variaciones de pre-sin que ejercen los otol i tos (Figura 11 .a).

Mcula del utrculo y sculo

Figura 11 .a. Func ionamien to de los receptores sensoriales de utrculo y sculo (mculas)

Las aceleraciones angulares, que est imulan las clulas ci l iadas de las crestas ampulares de los conductos semicirculares, mediante mov imien tos de la endol in fa que desplaza los estereocil ios, de ma -nera que se excita un conduc to semic i rcular y a la vez se inh ibe su homlogo contralateral (Figura 11 .b).

nfa

Figura 1 l .b . Crestas ampulares de los canales semicirculares

Nervio facial

Componentes del nervio facial

Fibras motoras: para toda la musculatura fac ia l , msculo plat isma del cue l lo , v ientre posterior del msculo digstrico y el msculo del estribo (nervio del msculo del estribo). Fibras parasimpticas: que regulan la secrecin salival de glndulas submaxi lar y subl ingual (nervio "cuerda del tmpano") y la secre-cin lacr imal y nasal (nervio petroso superf ic ial mayor) .

Fibras sensitivas: responsables de la sensibi l idad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (nervio "cuerda del tmpano") y de la sensibi l idad cutnea del rea de Ramsay Hunt (concha del pabelln auricular) (rama de Ramsay Hunt ) .

Recorrido del nervio facial

El nervio facial est fo rmado por dos races diferentes en el t ronco , que se unen en el inter ior del CAI (Conducto Aud i t i vo Interno) para formar el nervio fac ia l . Son el VII par craneal (motor y parasimptico salivar) y el nerv io intermediar io de Wr isberg (sensitivo y parasimptico lacri-monasal) .

El nervio facial real iza un trayecto de 2 cm en el inter ior del hueso tempora l , dentro de un canal seo prop io l l amado conduc to facial o de Falopio, c amb iando dos veces de direccin mediante dos angulaciones o codos, que de l im i tan , por tanto, tres porc iones que son las siguientes: 1 a porcin o laberntica: denominada as porque va dentro del CAI ,

j un to con los nervios vestibulares y la rama coclear del VIII par cra-neal. No da n inguna rama hasta llegar al pr imer codo , que es el gangl io gen icu lado, donde sale el nerv io petroso superf ic ial mayor.

2 a porcin, timpnica u horizontal: discurre en el inter ior del c o n -ducto de Falopio por la pared interna y posterior de la caja del tm-

Otorrinolaringologa (

pao, hasta llegar al segundo codo, donde sale el nervio del mscu-lo del estr ibo. 3 a porcin, mastoidea o vertical: en el interior del conduc to de Fa-lop io ; atraviesa la mastoides, j un to a la pared posterior del CAE, y sale el nervio "cuerda del tmpano".

RECUERDA REGLA para recordar el o r i gen de los tres nerv ios que se exp lo r an para ver la f u n c i o n a l i d a d del fac ia l : "PEDRO (Petrus) p ie rde los ESTRIBOS c u a n d o toca el t a m b o r " ( I a r ama : ne r v i o petroso; 2 a rama: ne r v i o de l est r ibo y 3 o r ama : cuerda del tmpano).

Yunque

Marti l lo

Cuerda del tmpano

Prominencia del canal semicircular lateral

Membrana timpnica

Nervio facial

Canal del VII par

Estribo

Plexo timpnico sobre el promontor io

Nervio timpnico

Figura 12. Relaciones del nerv io facial con el odo med io

Posteriormente se hace extracraneal , al salir por el o r i f i c io esti lomastoi-deo, y da la rama sensitiva de Ramsay Hunt . En el inter ior de la parti-da, se d i v ide en dos ramas motoras para la musculatura fac ia l : superior o temporofac ia l e infer ior o cerv icofac ia l , cada una de las cuales a su vez se subdiv ide en ms ramas.

Glndula lagrimal

N. petroso Ganglio superficial Ganglio Conducto

pterigopalatino mayor geniculado audit ivo interno

facial

N. auricular posterior

Conducto estilomastoideo (Ramas motoras)

Glndulas sublingual ysubmandibular

N. lingual Ganglio N. cuerda submandibular del tmpano

Figura 13. Recorrido de l nerv io facial

Bases anatmicas para el diagnstico diferencial entre la parlisis facial perifrica y central (supranuclear)

El ncleo motor del nerv io facial en la protuberanc ia t iene una zona dorsal, que recibe inervacin cort ica l b i la tera l , de la que salen las fibras motoras que inervan la frente y el msculo orb icu la r del prpado; m i e n -tras que la zona ventral slo recibe inervacin cort ica l contralateral , y de ella parten las fibras motoras que inervan el resto de los msculos faciales. Por tanto, en una parlisis facial supranuclear, la musculatura frontal est conservada, y en una parlisis nuclear o perifrica, se afecta toda la hemicara (MIR 05-06, 52 ; MIR 0 0 - 0 1 , 57 ; MIR 99-00, 46) .

Rama frontal

Rama facial (no frontal)

Ncleo ventral Ncleo dorsal

Figura 14. Inervacin del ncleo m o t o r del facial

1.2. Fosas nasales y senos paranasales

Los senos paranasales son unas cavidades areas presentes en el i n -terior del mac izo fac ia l . Se consideran unas prolongaciones de la ca-v idad nasal, con la que mant ienen una comunicacin mediante los meatos por los os t ium de drenaje de d ichos senos. Se presentan en nmero par, aunque a veces su tamao es asimtrico, c o m o ocurre con frecuencia en el seno f ronta l . El orden de desarrol lo de los mismos es el siguiente: etmoides, esfenoides, maxi lar y f ronta l ; el mayor tamao lo alcanza el seno maxi lar .

La nariz se d iv ide , a su vez, en la pirmide nasal y en las fosas nasales. La parte sea de la pirmide nasal comprende los huesos propios y la

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

Seno

Hueso nasal

Vmer

Surco nasopalatino

Castlago del septo

Castlago alar mayor

Espina nasal anterior

Cresta nasal

Conducto Incisivo

Apfisis palatina

Crista galli

Lmina cribiforme

Lmina perpendicular

Porcin basilar del hueso occipital

Tubrculo farngeo

Espina nasal posterior

Lamina horizontal

Figura 15. Regiones del septo nasal

apfisis ascendente del maxi lar ; la pirmide cart i laginosa est formada por un cartlago superior o tr iangular y por otro infer ior o alar.

Las fosas nasales estn separadas por el septum nasal, comun ican con el exterior a travs de las narinas y con el cavum, mediante las coanas. Se relacionan superiormente con la fosa craneal anterior, infer iormente con el paladar y lateralmente con los senos paranasales y los aparatos lagri -males (MIR 99-00F, 249). En el tabique, dist inguimos una parte cart i la-ginosa y una parte sea formada por el vmer, la lmina perpendicular del etmoides, la espina nasal anterior del maxi lar superior y la premaxi la .

En la parte lateral de la fosa se encuentran los cornetes inferior, med io y superior, y en algunas ocasiones, los cornetes accesorios de Santorini y Zuckerkand l . Entre ellos aparecen los meatos u or i f i c ios de drena-je para el conduc to lacr imomuconasa l (meato infer ior) , para los senos f ronta l , maxi lar y celdas etmoidales anteriores (meato medio ) y, por ltimo, para las celdas etmoidales posteriores y seno esfenoidal (meato superior y receso esfenoidal , respectivamente).

Celdillas etmoidales Celdillas etmoidales Seno f r o n t a l ^ anteriores Meato superior posteriores

Seno maxilar

Figura 16. Drenaje de los senos paranasales

Irrigacin

Se lleva a cabo por ramas de la cartida interna (arterias etmoidales de -rivadas de la oftlmica) y de la cartida externa (arteria facial y arteria maxi lar interna, de la cual der ivan la esfenopalatina y la palatina). En la zona anteroinfer ior del septum encontramos el rea de Kiesselbach, donde conf luyen las arterias e tmoida l anterior, esfenopalat ina, palat ina ascendente y fac ia l ; es la regin en la que t ienen su or igen la mayora de las epistaxis (Figura 1 7).

A. oftlmica

A. etmoidal posterior

A. esfenopalatina

Figura 17. Vascularizacin del septum nasal

Inervacin

En el techo de las fosas nasales se encuentra la mucosa o l fator ia , rga-no perifrico de la olfacin, donde estn las primeras neuronas de la va o l fator ia , y cuyos axones fo rman el I par craneal o nervio o l fa tor io .

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Otorrinolaringologa

La inervacin sensitiva depende de las dos primeras ramas del trig-m i n o . La inervacin vasomotora prov iene del simptico cervical y del nervio v id iano . La inervacin simptica produce vasoconstriccin. La inervacin parasimptica causa vasodilatacin y r inorrea; prov iene del nervio in termediar io del facial y llega a la fosa nasal a travs del nervio petroso superficial mayor y del v id iano .

las amgdalas farngea y tubricas en la r inofar inge, las palat inas, la amgdala l ingual y los nodulos de la pared farngea posterior, en la oro-faringe. D i c h o te j ido t iene un desarrol lo progresivo con la edad. As, en la pr imera infancia (hasta los c inco aos), p redomina la amgdala farngea; en la segunda infancia, las amgdalas palatinas; y en el adul to , la amgdala l ingual .

1.3. Faringe

La faringe es un canal muscu lomembranoso punto de cruce entre la va area y la digestiva, que se ext iende desde la base del crneo hasta el in i c io del esfago, aprox imadamente a la altura del lmite infer ior del cr icoides y de la qu in ta o sexta vrtebra cerv ical . En la faringe se d is t in -guen tres regiones (Figura 18), que son las siguientes:

Nasofaringe, rinofaringe o cavum: que llega hasta la cara posterior del paladar b lando y comprende las amgdalas farngea (adenoides) y tubrica, la fosita de Rosenmller, la apertura de la t rompa de Eustaquio y las coanas.

Orofaringe: desde el nivel del paladar b lando hasta el borde l ibre de la epiglot is, inc luye las amgadalas palatinas y sus pilares, la base de la lengua, la cara anterior del paladar b lando y las valculas (Fi-gura 19).

Hipofaringe: llega hasta el lmite infer ior del cr icoides y est for -mada por los dos senos pi r i formes, la pared posterior y la regin retrocr icoidea.

El componen te esencial en la faringe es el muscular, que est const i tu i -do por los msculos constrictores (superior, med io e inferior) y por los elevadores (palatofarngeo, estilofarngeo y salpingofarngeo). Adems, estn los msculos tensor y elevador del ve lo del paladar, conoc idos tambin c o m o per iestaf i l ino externo e interno respectivamente, que ac-tan de manera con jun ta con los anteriores.

El te j ido l infoepi te l ia l asociado a la mucosa de las paredes de la faringe recibe el nombre de an i l lo linftico de Waldeyer , que est fo rmado por

Figura 18. Regiones de la far inge

Vascularizacin

La vascularizacin arterial depende fundamenta lmente de la arteria farngea ascendente, que es rama de la cartida externa. El retorno ve-noso se realiza a travs de venas farngeas que desembocan en la vena yugular interna. El drenaje linftico lo hace de los ganglios yugulares profundos, y a veces, de los retrofarngeos.

Inervacin

Motora: a partir del X par craneal , salvo el estilofarngeo, que est nervado por el IX par, y el per iestaf i l ino externo por una rama del nervio maxi lar inferior.

Sensitiva: por ramas del p lexo farngeo fo rmado por los pares cra-neales IX y X.

1.4. Laringe

En la laringe se dist inguen tres regiones: Supraglotis o vestbulo larngeo: est formada por epiglot is, repl ie -

gues aritenoepiglticos, bandas ventriculares o cuerdas vocales fa l -sas y los ventrculos de Morgagni (separan la supraglotis de la glotis entre las bandas y las cuerdas vocales verdaderas). El vestbulo la-rngeo que se abre a la far inge est de l im i t ado por: borde l ibre de epiglot is por delante, repliegues aritenoepiglticos lateralmente y escotadura interar i tenoidea por detrs.

Pilar amigdal ino posterior Paladar blando (msculo palatofarngeo)

Amgdala vula Pilar amigdal ino posterior (msculo palatofarngeo)

Figura 19. Orofar inge

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

Glotis: espacio l ibre entre las cuerdas vocales verdaderas, que est formado por stas y los aritenoides. La comisura anterior es donde convergen ambas cuerdas vocales hacia delante y la comisura poste-rior, est constituida por el l igamento interaritenoideo y la cara me-dial de los aritenoides. Las cuerdas vocales t ienen unos dos tercios anteriores fibrosos con el l igamento vocal o t i roar i tenoideo inferior y un tercio posterior carti laginoso, fo rmado por la apfisis vocal del aritenoides. La mucosa de la cuerda vocal no est adherida en ningn punto al l igamento voca l , quedando entre ambos un espacio virtual l lamado espacio de Reinke, de manera que, de lateral a media l , pue-den verse: msculo vocal o t i roar i tenoideo interno o media l , l igamen-to voca l , espacio de Reinke y mucosa (Figura 20) (MIR 00-01 , 239). Subglotis: desde la cara infer ior de la cuerda vocal al borde inferior del cr icoides, l legando a la trquea.

Figura 20. Regiones larngeas

La mucosa que tapiza la laringe est formada por un epi te l io de t ipo respiratorio, c i l i nd r i co c i l i ado , excepto en las cuerdas vocales, donde es p lano polestratificado no querat in izante.

El esqueleto de la laringe lo const i tuyen los cartlagos t iroides, cr icoides y epigltico y los dos cartlagos aritenoides. Adems, la laringe est u n i -da al hueso hiodes por la membrana t i roh io idea (se encuentra atravesa-da por el pedculo larngeo superior, con arteria, vena y rama interna del nervio larngeo superior) y a la trquea por la membrana cr icotraqueal .

Entre el l igamento vocal y el pe r i condr io interno del cr icoides existe una membrana elstica debajo de la mucosa glotosubgltica que reci -be el nombre de cono elstico. Adems, entre cr icoides y t i roides est la membrana cr icot i ro idea (donde se realiza la coniotoma).

Vascularizacin

Supraglotis y glotis estn vascularizadas por ramas de la arteria t i ro idea superior (arterias larngea superior y larngea anteroinfer ior) y la subglo-tis por ramas de la arteria t i ro idea inferior (arteria larngea posteroinfe-rior). Las venas reciben el m i smo nombre que las arterias y discurren paralelas a ellas.

Comisura anterior

Comisura posterior

Figura 2 1 . Nasof ibro lar lngoscopia de la lar inge

Inervacin

La laringe est inervada por el X par creaneal :

X par craneal

N. recurrente

Figura 22. Recorr ido del nerv io vago y sus ramas

Motora: todos los msculos intrnsecos larngeos estn inervados por el nervio larngeo infer ior o recurrente (recurre en la arteria sub-

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Otorrinolaringologa

clavia, en el lado derecho, y en el cayado artico en el lado izquier -do) (MIR 04-05, 240) , menos el c r i co t i ro ideo o anticus, que lo est por la rama externa del nerv io larngeo superior (MIR 99-00F, 259) .

Sensitiva: la rama interna del nervio larngeo superior recoge la sen-s ib i l idad de supraglotis y glotis, y el infer ior de la subglotis.

Cartlago tiroides

M. tiroaritenoideo lateral

M. cricotiroideo

M. tiroaritenoideo medial

M.cricoaritenoideo lateral

Cartlago aritenoides

M.interaritenoideo M.cricoaritenoideo posterior

Figura 23. Msculos de la lar inge

Cuerda de' tmpano

V3-Lingual

Drenaje linftico

Las cuerdas vocales (glotis) presentan un drenaje linftico escaso. La supraglotis drena en la cadena yugular pro funda superior y media , y la subglotis en las cadenas paratraqueales, mediastnicas y yugular p ro -funda infer ior.

1.5. Glndulas salivales

Son glndulas tubuloac inares. Se d iv iden en dos grupos: mayores y menores. Las mayores (partidas, submaxilares o submandibulares y sublinguales) son bilaterales, y se loca l izan fuera de la cav idad ora l , donde drenan por un sistema ducta l .

Partida: situada en la celda parotdea, entre fascias, se d i v ide en lbulo superficial y p ro fundo , situndose entre ambos el nerv io fa -cial y sus ramas motoras. Desemboca por el conduc to de Stenon, frente al segundo molar superior. La inervacin parasimptica se-cretomotora depende del IX par craneal ; las fibras preganglionares van vehicu l izadas en el nerv io timpnico de Jacobson y petroso su-perf ic ia l menor, hacen relevo en el gangl io tico, y las fibras post-ganglionares acceden a la partida en el nerv io aur i cu lo tempora l . Su secrecin salival es serosa, sin muc ina , muy f lu ida ; es ms abun -dante durante la deglucin, donde es responsable de la mayor parte de la secrecin salival tota l . Submaxilar: situada en el tringulo submandibu lar , desemboca por el conduc to de Wha r ton en el suelo de la boca, cerca del f r en i -l lo l ingua l ; la inervacin parasimptica secretomotora depende del nervio fac ia l , veh icu l izada en las fibras de la cuerda del tmpano y del nerv io l ingua l , hacen relevo en el gangl io submaxi lar prximo a la glndula, de donde emergen las fibras postganglionares.

Su secrecin sal ival es m i x t a , se romuco-sa, ms espesa p o r q u e con t i ene m u c i n a . Su secrecin p r e d o m i n a en situacin de reposo. Subl ingual: s i tuada en el suelo de la boca , entre la muscu la tu ra l i ngua l y la mandbula. Desemboca por unos 2 0 c o n -duc tos excretores en el suelo de la boca . Posee inervacin parasimptica igual a la de la submax i l a r . Su secrecin sal iva l es mucosa , r ica en m u c i n a . Secreta sal iva en reposo. Glndulas salivales menores o accesorias: entre 600 y 1.000, situadas sobre todo en la mucosa oral (paladar, labio, suelo, me -j i l las y lengua), pero tambin en la far inge inc luyendo rio, oro e h ipofar inge y la r in -ge. Su secrecin salival es mucosa.

GL. PARTIDA (Stenon, frente a 2 molar superior).

Secreta el 30% en reposo, pero aumenta con la estimulacin.

Secrecin serosa. Sialoadenosis. Ms frecuentes los tumores

(la mayora benignos)

GL. SALIVALES MENORES 5-8%.

Secrecin mixta (+ mucosa). Tumores suelen ser malignos

GL. SUBLINGUAL 5%.

Secrecin mucosa. Quistes retencin (rnulas)

Ganglio cervival sup.

GL. SUBMAXILAR (Wharton, junto a frenillo)

Secreta el 55-65%. Secrecin mixta.

Litiasis ms frecuentes aqui (clicos)

Figura 24. Esquema de la anatoma y de la fisiologa de las glndulas salivales

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Otorrinolaringologa

02. OTOLOGA

La Otologa es el tema ms importante. He aqu las secciones ms rentables e importantes: Semiologa: pruebas de

Rlnne y Weber. Distinguir los tipos de hipoacusia y de nistagmo.

Otitis: sobre todo la otitis media y la externa maligna.

Otoesclerosis: muy rentable, sobre todo la clnica.

Vrtigo: distinguir muy bien el central del perifrico.

Neurinoma del acstico. Fracturas del peasco:

aprende a distinguir los distintos tipos.

Hipoacusia infantil: tema poco preguntado, pero actualmente de moda.

Parlisis facial: diagnstico topogrfico y etiologa.

Aspectos esenciales

Q~J Exploracin clnica: la otoscopa es el p r i n c i p a l mtodo de diagnstico en la patologa de odo ex te rno y m e d i o .

f j " ) Exploracin radiolgica: 1. Rx simple: en desuso, excepto para valorar la colocacin de un implante coclear. 2. TC: para odo m e d i o . 3. R N M : para odo in te rno , ne rv io fac ia l , CAI y fosa poster ior .

[ J ] Exploracin f u n c i o n a l de la audicin: d iapasones: R inne pos i t i vo (audicin del diapasn me jo r por va area que sea): audicin no rma l o HNS . Rinne negat ivo (va sea me jo r que area): H T y cfosis. Se debe recor -dar: la cfosis es el nico caso de HNS con Rinne negat i vo .

f j " ) Audiometra t ona l : HT : gap seo-areo. HNS : no gap. Audiometra ve rba l : HT : buena i n t e l i g i b i l i d a d . HNS : ma la i n t e l i g i b i l i d a d (tpico! " O y e n , pero no e n t i e n -den " ) .

fJTJ OEA: p r imera p rueba u t i l i zada en el screening de h ipoacus ia en recin nac idos .

[ 5 ] Impedanciometra: va lora el f u n c i o n a m i e n t o de la t r o m p a y la e las t i c idad del c o m p l e j o tmpano-osicular.

(~7~] Recordad que la h is tor ia clnica y la exploracin son los datos fundamenta les a la hora de f i l i a r una alteracin del e q u i l i b r i o .

|~8~] El vrtigo perifrico cursa s i empre c o n n i s tagmo u n i d i r e c c i o n a l , desviacin de las ex t remidades hacia el l ado con t r a r i o , sensacin de g i ro y co r te jo vegetat ivo .

rjTJ El n i s tagmo espontneo perifrico es u n i d i r e c c i o n a l , en resorte, aumen ta al mi ra r hac ia el lado de la fase rpida y d i s m i n u y e c o n la fijacin de la m i r ada .

[Tq[ Las ot i t is externas bacter ianas due l en , mientras que las ot i t i s micticas no , slo p i c an .

pj~j") En la ot i t is externa ma l igna , la inflamacin sobrepasa los lmites del CAE, p r o d u c i e n d o necrosis de te j idos a d -yacentes y parlisis de PC (VII , pares bajos). Piensa en e l la ante un diabtico o un i n m u n o d e p r i m i d o , necrosis o plipos en el CAE y afectacin de pares craneales, sobre t o d o del fac ia l . Causa: Pseudomonas aeruginosa. Tra tamien to : qu ino lonas , c e f t az id ima i.v.

p~2~) La m i r i ng i t i s hu l losa p r o d u c e ampo l l a s hemorrgicas en la m e m b r a n a timpnica que no se deben c o n f u n d i r con una ot i t is med i a . Es causada por el v i rus \nfluenzae, Mycoplasma,...

ffJI Los hematomas y los abscesos del pabelln aur i cu l a r requ ieren s iempre drenaje de la colecc in. D e lo c o n -t rar io , puede provocarse una pe r i condr i t i s y dejar c o m o secuela la l l amada "o re j a en c o l i f l o r " .

F f j j La ot i t is serosa p r o d u c e h ipoacus ia , pe ro no ota lg ia ; la timpanometra es i m p o r t a n t e para su diagnstico.

[~~5J La ot i t is serosa un i la tera l en un adu l t o ob l i ga a descartar un t u m o r de cavum; en el nio, se piensa en h iper -t rof ia adeno idea (y recordad q u e se re lac iona c o n el r o n q u i d o ) .

Ffp] En la O M A , a d i fe renc ia de la ot i t i s externa , es impo r t an t e el t r a t am ien to antibitico sistmico. Causa ms f recuente : Streptococcus pneumoniae.

pT7| En la O M C s imp le , la perforacin timpnica es centra l (respeta el annulus) mient ras q u e en la O M C colestea-tomatosa , la perforacin suele ser marg ina l at ical (erosiona el annulus).

ffgj La mayora de los colesteteatomas son adqu i r i dos p r ima r i os . Pensad en el los ante otorrea FTIDA. [Te)] La O M C cursa c o n h ipoacus i a progres iva y ep isod ios de otor rea sin ota lg ia .

pi] La ostelisis p r o d u c i d a por el co les tea toma es la responsable de las c o m p l i c a c i o n e s . El t r a t am ien to del coles-tea toma t iene c o m o f i n evitar las ( N O mejo ra r la audicin). Recordad q u e este da to lo d i s t ingue de la O M C s imp le , d o n d e no se p r o d u c e ostelisis.

FJT) La masto id i t i s es la compl icacin ms f recuente tan to de las O M A c o m o de las O M C .

FJJl La tcnica quirrgica para la O M C es la timpanoplasta.

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i

Otorrinolaringologa I P regun tas

MIR 09-10, 142, 143 MIR 08-09, 145, 191 MIR 07-08, 155, 156, 239 MIR 06-07, 150, 152, 191 MIR 05-06, 152,257

MIR 04-05, 154 MIR 03-04, 259 MIR 02-03, 60 MIR 01-02, 148 MIR 00-01 F, 158, 160, 193 MIR 00-01, 57, 139 MIR99-00F, 156, 158, 247 MIR 99-00, 49, 50 MIR 98-99F, 153, 155, 157,

158 MIR 98-99, 146 MIR 97-98, 102

[23] La otosclerosis p r o d u c e hab i tua lmen te h ipoacus ia de transmisin, pero hasta un 1 0 % de los casos puede cursar c o n h ipoacus ia mix ta o neurosensor ia l . Pensad en otosclerosis ante una h ipoacus ia de transmisin heredi tar ia (autosmica recesiva) q u e empeo ra durante el emba razo .

p24~) P a r a e ' t r a t am ien to quirrgico de la otosclerosis , se puede real izar una estapedectoma o una estapedotoma.

[25] Recuerda la presbiacusia c o m o causa de h ipoacus ia neurosensor ia l tpica, progres iva y BILATERAL en per -sonas de edad avanzada .

rj7| La causa ms f recuente de h ipoacus ia in fant i l son los defectos genticos ais lados.

[27] La men ing i t i s es la causa ms f recuente de H N S postnata l .

[28] La p r ime ra p rueba de screening de h ipoacus ia en el recin nac ido son las o toemis iones acsticas; en el caso de salir patolgicas, se deber con f i rma r pos te r io rmente c o n PEATC.

[29] Debemos llegar al diagnstico etiolgico de las di ferentes causas de vrtigo perifrico med ian te los datos en la h is tor ia cl nica: duracin de las crisis de vrtigo, asociacin c o n sntomas aud i t i vos (h ipoacus ia y acfe-nos), recur renc ia , y si existen de f o r m a espontnea o provocadas ( e j emp lo , por c amb ios de posicin).

EJoj El ms f recuente : VPPB: gente mayo r con crisis de vrtigo ante de t e rm inada P O S I C I N de la cabeza (tpico al tumbarse en la cama) . Causa: o to l i tos en c o n d u c t o semic i r cu la r poster ior . Diagnstico: test de D i x - H a l l p i k e . T r a t am ien to : man iobras de reubicacin cana l i cu l a r de Eppley-Semont.

J3~j~j Neuron i t i s vest ibu lar : cuad ro recor tado de vrtigo perifrico de duracin de das (infeccin v i ra l de l gang l i o de Scarpa). T ra tamien to : sintomtico.

[32] Enfermedad de Mnire: crisis recurrentes: trada acfeno + vrtigo + H I P O A C U S I A (la nica!!) . En su t ra -t am ien to , se u t i l i za cada vez ms la aplicacin intratimpnica de gen t am i c i na .

[33] El n e u r i n o m a del VI I I par craneal debuta hab i t ua lmen te por sntomas aud i t i vos (descartar s i empre , ante toda h ipoacus ia neurosensor ia l un i la tera l ) y su mtodo diagnstico de eleccin es la R M N con g a d o l i n i o . Recuer-da su asociacin a la neuro f ib romatos i s t i p o 2.

[34] An te t o d o TCE c o n sntomas re lac ionados c o n el odo, se debe descartar med ian te otoscopa y TC una f rac -tura de hueso t e m p o r a l .

F35] Si hay afectacin laberntica (vrtigo, h ipoacus ia neurosensor ia l ) : f rac tura transversal .

[35] Si hay afectacin del odo m e d i o y externo (otorragia, h ipoacus ia de transmisin, perforacin timpnica): f ractura l ong i tud ina l o timpnica.

r j 7 | La parlisis fac ia l perifrica se d i fe renc ia de la centra l no slo por la afectacin moto ra de la rama super ior , s ino tambin po rque , en la perifrica, se asoc ian otros sntomas no motores (disgeusia, a lg iacus ia , h ipos ia l i a ) . Recuerda q u e la centra l parece "menos grave " , ya q u e respeta la muscu la tu ra f ron ta l .

p j g j La causa ms f recuente de parlisis fac ia l es la idioptica o de Bel l .

p39J Las parlisis faciales de causa traumtica se asocian a las fracturas de hueso t e m p o r a l , sobre t o d o en las transversales.

[40] Las ot i t is q u e pueden destruir hueso (co lesteatoma y ot i t is externa mal igna ) pueden p r o d u c i r parlisis f ac i a l .

FJJj El herpes zster tico o sndrome de Ramsay Hun t , adems de afectar al ne rv io fac ia l (parlisis fac ia l de mal pronstico, ota lg ia y vesculas en el rea de Ramsay Hunt ) , puede afectar al VII I par craneal (vrtigo, h ipoacus ia neurosensor ia l ) .

2.1. Mtodos de exploracin

Exploracin clnica

Realizar una adecuada anamnesis y una exploracin c o m p l e -ta const i tuye, en la mayora de las ocasiones, la clave para un diagnstico otorrinoiaringolgico correcto.

Son necesarias, al explorar el odo: La inspeccin del pabelln aur icular (mal formaciones, heridas), de la zona preaur icular (quistes, fstulas) y de la retroauricular (signos de mastoidit is) . La palpacin de adenopatas pre y retroauriculares, el sig-no del trago (dolor a la presin sobre el trago) y de la ar t i -culacin temporomand ibu la r . Figura 25. Otoscopa no rma l

13

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

La otoscopa (Figura 25) : es el p r inc ipa l mtodo diagnstico en la patologa del odo externo y med io . Puede realizarse con o toscop io elctrico u o tomic roscop io , t r acc ionando del pabelln hacia atrs y hacia arriba para rect i f icar la curvatura del CAE. Es posib le explorar la pe rmeab i l i dad tubrica, al ver la imagen timpnica (abomba-mien to de la membrana ) cuando se realiza la man iobra de Valsal-va, que abre la t rompa . Puede acoplarse al o toscop io el espculo neumtico de Siegle para examinar la m o v i l i d a d timpnica y el signo de la fstula de Gel l en los colesteatomas.

Exploracin radiolgica

En la exploracin radiolgica se pueden rea l izar las s iguientes p r u e -bas: Radiologa simple: a c tua lmente est s iendo desplazada por las

nuevas pruebas de imagen . La proyeccin de Schller estudia el odo m e d i o (neumatizacin de masto ides y tico), la articulacin t e m p o r o m a n d ibu l a r y las fracturas long i tud ina les de peasco. Las p royecc iones de Stenvers y t ransorb i ta r ia se e m p l e a n para estudiar el odo in te rno , el CAI y las fracturas transversales de peasco.

Tomografa computarizada: estudia mejor el odo med io , al ser una cav idad sea neumat izada.

Resonancia magntica: explora mejor el CAI , el ngulo pontocere-beloso, el odo interno y el recorr ido del nervio fac ia l .

Exploracin funcional de la audicin

Las pruebas funcionales de la audicin aparecen resumidas en la Tabla 4.

Acumetria o diapasones

Permite un diagnstico cua l i ta t i vo sobre el t ipo de hipoacusia . Prueba de Rinne: m o n o a u r a l , c o m p a r a n d o Va Area (VA), p o -

n i endo el diapasn de lan te del pabelln aur i cu la r , y Va sea (VO) , s i tuado el diapasn sobre la mastoides. R inne pos i t i vo (VA me jo r que VO ) , en i nd i v i duos normales o c o n h ipoacus ia per -cept i va . Nega t i vo (VO me jo r que VA) h ipoacus ia de transmisin (MIR 00-01 F, 1 6 1 ; MIR 02-03 , 60 ) . Falso R inne negat i vo , en h i -poacus ia percept i va p ro funda un i la te ra l (cfosis uni la tera l ) (F igu-ra 27 ) .

Prueba de Weber: b inaura l , comparando la va sea de los dos o-dos, pon i endo el diapasn sobre la frente o en los dientes, s iempre en la lnea media . En una h ipoacus i a un i l a t e r a l , l a tera l iza al odo en f e rmo , si es de transmisin (deb ido a que , en el odo sano, el r u i d o a m b i e n t e p e r c i b i d o por va area enmascara el p e r c i b i d o por va sea) y al sano; si es de percepcin (deb ido a que el son ido es p e r c i b i d o por el odo co n me jo r audicin por va sea). Si es una h i p o a c u -sia b i l a te ra l y simtrica, puede no latera l izarse. En una persona n o r m a l , no se la tera l iza ( ind i ferente ) (MIR 98-99F, 154) (Figura 28 ) .

N o r m o o y e n t e

RINNE ! WEBER AUDIOMETR A TONAL (valora el umbral auditivo)

Ind i ferente

AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR (valora si existe distorsin de la onda

sonora)

No hay distorsin de la onda sonora

AUDIOMETRIA VERBAL (valora el grado

de discriminacin o inteligibilidad)

1 0 0 % discriminacin

Hipoacusia de transmisin

Lateral izado al odo

e n f e r m o

No hay distorsin de la onda sonora

GAP seo-areo en frecuencias graves 1 0 0 % discriminacin

Hipoacusia de percepcin

coclear

Hipoacusia de percepcin

retrococlear

Lateral izado al odo sano

Lateral izado al odo sano

Distorsin de la in tens idad del son ido. Fenmeno caract.: RECLUTAMIENTO.

Test ut i l izados: Fowler y Sisi Metz

Caen las dos curvas. Se afectan ms las

frecuencias agudas. Mnire: f luc tuante ,

afectacin inicial en graves

Distorsin de la duracin de l sonido. Fenmeno caract. FATIGA, ADAPTACIN.

Test ut i l izados: Tonedecay testy Reflex decay test

Mala discriminacin. Curva en "roll over"

f

J

Muy mala discriminacin. Discrepancia tonal-verbal

Tabla 4. Pruebas funcionales del odo

14

Otorrinolaringologa

Descartar falso Rinne Q : en cfosis oye por el otro lado

Mejor el enfermo

TIMPANOMETRA % Z

Indiferente-

Mejor el sano

SCHWABACH

-Alargado

Normal

-Acortado -

H. CONDUCCIN A.T.:gapseo-areoen tonos graves A.V.: inteligibilidad igual pero aumenta el umbral

NORMAL (simuladores) A.T.: sea = area.

_A.V,: Inteligibilidad normal

H. NEUROSENSORIAL A.T.: caen ambas vias en tonos agudos A.V.: inteligibilidad peor

NORMAL, OTOSCLEROSIS '

Gell patolgico R.estapedlal (-) Paracusias Escotoma de Carhart

OMA

OTOTUBARITIS

DISRUPCIN OSICULAR

OTITIS SEROSAS

REFLELEJO ESTAPEDIAL Normal Jormoacusia [Funcin facial normal

AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR

Ausente

Reclutamiento: (Fowler, SISO

(Decay, Bekesy)

COCLEARES (se altera intensidad)

(se altera duracin)

A ms Intensidad, baja Inteligibilidad en A.V. (Roll-over) Mnire: inicio en graves y flucta Metz (+)

Discrepancia tonal-verbal (peor la verbal) R. estapedial (-) Potenciales evocados alterados Signo Hltselberger

Otoesclerosis Hipoacusia severa Parlisis facial localizada distal a la salida del nervio msculo del estribo

Figura 26. Exploracin func iona l audiolgica bsica

Figura 27. Prueba de Rinne. Comparacin va area y va sea

Figura 28. Prueba de Weber

Prueba de Schwabach: compara V O del paciente con la del ex-plorador . Acortada en hipoacusias perceptivas y alargada en las de transmisin. Prueba de Gell: ser posit iva o normal si, al crecer la presin en el CAE con una pera de Politzer, d i sminuye la percepcin del so-n ido . Esto ocurre porque se produce un aumento de la r igidez de la cadena. Si no decrece, ser negativa o patolgica, tpico de la otosclerosis.

Audiometras

Permiten un diagnstico cua l i ta t ivo y cuant i tat ivo, al estudiar umbrales audit ivos (es la mnima intensidad a la que es aud ib le un estmulo aud i -t ivo) . La intensidad de un estmulo aud i t i vo se mide en decibel ios y co -rresponde a diez veces el logar i tmo dec ima l de la relacin entre las i n -tensidades de dos sonidos. Los tipos de audiometra son los siguientes: Audiometra tonal liminal: el estmulo son sonidos de frecuencias

conocidas sin armnicos (tonos puros entre 125 y 8.000 Hz) , de intensidad var iable, tanto por V O (umbral seo) c o m o por V A (um-bral areo). Lo normal es que la VA y la V O se superpongan. En la hipoacusia percept iva, se afectan y descienden ambas vas, y ms en frecuencias agudas. En la hipoacusia transmisiva se altera la VA, sobre todo en frecuencias graves, y la V O se mant iene, generndose una diferencia o gap entre ambas.

Audiometra de altas frecuencias: ampla el espectro de f recuen -cias de la audiometra tonal clsica, estudiando valores que van desde 8.000 hasta 18.000 Hz , para anal izar la regin de la espira basal de la cclea. Es til en el diagnstico precoz de patologas que afectan antes a las altas frecuencias, c o m o el t rauma acstico o la o to tox i c i dad .

Audiometra verbal: el estmulo son palabras y no tonos puros; por e l l o , no es slo un estudio de intensidades, s ino que tambin anal iza la discriminacin verbal o la i n t e l i g i b i l i dad , esenciales en la adaptacin de prtesis audi t ivas . En las hipoacusias de t ransmi -sin, la in te l i g ib i l i dad es no rma l , l legando al 1 0 0 % , pero la cur -va se desplaza hacia la derecha, segn el n ive l de prdida tona l , i nd i c ando que el paciente requiere una mayor intensidad de los sonidos para poder orlos y entender los. Es una prueba ind i spen -sable en las hipoacusias percept ivas, donde la i n t e l i g ib i l i dad est

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

d i sm inu ida y la curva se inc l ina hacia la derecha, sin alcanzar el 1 0 0 % ; en las cocleares se fo rma una curva en campana , po rque la i n t e l i g ib i l i dad vuelve a d i sminu i r a partir de un de te rminado nivel de intensidad (fenmeno de roll-over, s igno ind i rec to de re-c lu tamiento ) y en las retrococleares se mantendr en meseta. En las hipoacusias retrococleares, existe una discrepancia entre los umbra les audi t i vos tona l (que no refleja mucha prdida) y verbal (peor, por la mala discriminacin verbal ) .

Audiometras supraliminales: el estmulo aud i t i vo que ut i l izan est por enc ima del umbra l del sujeto. Por tanto, no pretenden de te rmi -nar el umbra l aud i t i vo , sino estudiar las distorsiones de la sensacin acstica que ocurren en las hipoacusias perceptivas, tanto de la i n -tensidad (reclutamiento) , c o m o de la duracin (adaptacin patol-gica) del sonido, y as establecer el nivel coclear o retrococlear de la misma. El rec lutamiento de las hipoacusias cocleares consiste en que, a partir de un nivel de intensidad del estmulo acstico, aparece una sensa-cin subjetiva de intensidad mayor, a lcanzando antes el umbral do -loroso y, por tanto, estrechndose el campo audi t ivo (espacio entre el umbral audi t ivo y el doloroso). Se estudia con los test de Sisi, Fowler y Luscher. Se debe a una alteracin en las clulas ciliadas externas. La adaptacin patolgica o fatiga audi t iva patolgica de las h ipoacu -sias retrococleares es una disminucin de la sensibi l idad audit iva al cabo de un cierto t i empo de percibir un estmulo sonoro, es decir, se deja de or antes o se necesita mayor intensidad para seguir oyndo-lo. Se estudia con el test tone decay. Se debe a una lesin del nervio aud i t i vo , que d isminuye el nmero de fibras funcionantes.

Audiometra con respuesta elctrica (PEATC -Potenciales Evocados Audi t i vos de Tronco Cerebral- o ABR -Auditory BrainStem Respon-se): es un registro mediante electrodos de superf ic ie de las var ia-c iones de potenc ia l elctrico de la va audit iva (nervio y t ronco) , generados en los diez pr imeros mi l isegundos (tempranos) tras una estimulacin acstica. Sus ut i l idades clnicas son las siguientes: - C o m o audiometra objetiva (determinacin del umbra l aud i t i vo

sin precisar la colaboracin del paciente): as se usa en nios menores de cuatro aos, en pacientes con ol igofrenias y en s i -muladores, de te rminando el umbra l de intensidad de la onda V, aunque no registran de forma f iable las respuestas a estmulos de baja frecuencia.

- C o m o mtodo de screening (sensible, pero poco especfico) de patologa retrococlear (neur inoma del acstico), de te rminando las latencias de la onda V (intervalos l-V y l-lll), y comparndolas con el lado sano.

Otoemisiones Acsticas (OEA): son sonidos o v ibraciones acsticas producidas fisiolgicamente por contracc iones de las clulas c i l i a -das externas de la cclea, que pueden ser registradas en el CAE, y su presencia indica buena funcin coclear (umbral aud i t i vo por debajo de 30 dB). No informa del t ipo de hipoacusia, ya que es posib le que estn alteradas tambin en hipoacusias de transmisin, adems de en hipoacusias cocleares. Pueden ser espontneas (OEAE) o provocadas por estmulos aud i t i -vos (OEAP); estas ltimas t ienen aplicacin clnica como : - Audiometra objet iva en el screening aud i t i vo neonatal , ya que

posee una sensibi l idad del 8 6 % y es una prueba de fcil y rpida realizacin, aunque no permite diagnosticar el umbra l aud i t i vo , y luego habr que realizar PEATC para conf i rmar el diagnstico.

- Monitorizacin del dao coclear por trauma acstico y ototxicos. - Estudio de acfenos.

Productos de Distorsin Acstica (PDA): prueba bsicamente s im i -lar a las OEA, pero en respuesta a dos tonos puros cont inuos . C o m o en el caso de las OEAP, son reflejo de la act iv idad coclear.

Potenciales evocados auditivos de estado estable multifrecuencial: al paciente se le co locan unos electrodos de superf ic ie que registran los potenciales. Permiten la valoracin tonal audiomtrica de forma objet iva . Se presenta por cada odo un estmulo acstico con t i nuo , generado d ig i ta lmente c o m o un sumator io de tonos cont inuos de 500 , 1.000, 2.000 y 4 .000 Hz, a intensidades decrecientes hasta alcanzar el umbra l , ob ten iendo un audiograma ob je t i vo electrof i-siolgico.

Impedanciometra

Es el estudio de la impedanc ia (resistencia) que ofrece el sistema tm-pano-osicular al paso del sonido (medido en este caso c o m o presin sonora o SPL (Sound Presin Level), aunque los aparatos que existen miden su inversa, que es la comp l i anza (elasticidad).

Las pruebas impedanciomtricas son las siguientes: Timpanometra: se miden las variaciones de compl ianza de la m e m -

brana timpnica y de la cadena osicular, en funcin de las var iac io-nes de presin a nivel del CAE. Se obtendr la siguiente informacin: - Del estado de la cmara area y de las presiones del odo medio

( func ionamiento de la t rompa) segn los desplazamientos del punto de mxima comp l i anza . Se desplazar hacia presiones negativas cuando el conten ido areo est d i sm inu ido por d i s fun -cin tubrica (ototubarit is) .

- Del funcionamiento del t mpano y de la cadena osicular , se-gn la f o r m a y la a m p l i t u d de la curva . Los procesos que re-ducen la m o v i l i d a d tmpano-osicular (trasudados en caja de la ot i t i s serosa, fijacin os icu lar por t impanoesc le ros i s y o tosc le -rosis, ot i t is adhesivas) d i s m i n u y e n la c o m p l i a n z a , a p l a n a n d o el t i m p a n o g r a m a . A la inversa, los procesos que aumen tan la m o v i l i d a d tmpano-osicular ( luxac iones y fracturas de cadena, tmpanos atrofeos o monomricos) aumen tan la c o m p l i a n z a , e l e vando m u c h o el t i m p a n o g r a m a .

Disrupcin

I I I I I I

-300 -200 -100 0 100 200 300

OMS: Otitis Media Secretora OMA: Otitis Media Aguda

Figura 29. Curvas de impedanciometra

Reflejo estapedial o acstico-facial: los tonos puros comprend idos entre 70 y 100 dB por enc ima del umbra l aud i t i vo o de 60 dB para el caso de ruidos blancos, disparan este arco ref lejo (cclea > ner-v io aud i t i vo (VIII PC) > ncleo aud i t i vo del t ronco -> ncleo motor facial (VII PC) -> nervio facial msculo del estribo) generando una contraccin del msculo del estr ibo, que aumenta la impedan-

Otorrinolaringologa

ca tmpano-osicular, que es registrada por el impedancimetro. Se obtendr informacin de: - Valoracin del estado del odo medio: algunas patologas que

generan una h ipoacus ia de transmisin p roducen ausencia del ref le jo estapedia l ; tpicamente se p roduce en la otosclerosis, donde al i n i c i o puede aparecer el fenmeno de on-off (altera-cin del ref le jo slo al p r i n c i p i o y al f ina l de la estimulacin).

- Diagnstico topogrfico de hipoacusias perceptivas: en las cocleares con rec lutamiento , el test de Metz ser posi t ivo, hay disminucin del umbra l de aparicin del ref lejo estapedial (apa-rece con estmulos menores de 60 dB por enc ima del umbra l de audicin); en las retrococleares, el Reflex decay test estudia la adaptacin audi t iva patolgica con el reflejo estapedial .

- Parlisis faciales: diagnstico topogrfico (si est ausente, la le-sin del nerv io se ubicar por enc ima de la salida de la rama del msculo del estribo) y pronstico (si reaparece el ref lejo, indica buen pronstico de la parlisis facial ) .

- Valoracin de lesiones de tronco bulbo-protuberanciales: d o n -de se altera el reflejo estapedial .

Exploracin del equilibrio

El diagnstico topogrfico y etiolgico de las alteraciones del equ i l i b r i o se obt iene en un 8 0 % de los casos mediante la historia y la exploracin clnica (MIR 98-99, 148). A l ser el equ i l i b r i o un sistema de conexiones comp le jo , se requiere el d o m i n i o de diversas maniobras explorator ias para estudiar lo adecuadamente.

PERIFRICO CENTRAL

Inicio Brusco Lento

Duracin Corta Variable

Evolucin Episdica Progresiva

Morfologa Rotator io M a r e o / i n e s t a b i l i d a d

Posibles sntomas asociados

Hipoacusia/acfeno Neurolgicos

Cortejo vegetativo Siempre Variable

Nistagmo Hor izonto-rota tor io nunca vert ical Variable

Relacin desviacin corporal/ nistagmo Armnica

Dlsarmnica

Relacin intensidad entre sntomas

Proporc ionada Desproporc ionada

Tabla 5. Diferencias entre vrtigo perifrico y central

Anamnesis: sta es esencial en el diagnstico del vrtigo. Los tras-tornos pueden manifestarse c o m o vrtigo (sensacin i lusoria de mov im ien to , generalmente giratorio) y acompaarse de sntomas motores (desequi l ibr io, nistagmo) o vegetativos (nuseas, vmitos, hipotensin, bradicardia , hiperperistal t ismo). Es necesario valorar: el patrn de duracin, los factores desenca-denantes (vrtigo espontneo o posic ional ) y los sntomas acompa -antes (otolgicos y neurolgicos). La anamnesis es importante para diferenciar entre vrtigo perifrico (lesin en laber into posterior o pr imera neurona de la va vestibular) y central (lesin de los ncleos

vestibulares y sus conexiones) . El vrtigo perifrico es de com ienzo brusco, de corta duracin, aunque pueden repetirse los episodios, p redomina el vrtigo sobre el mareo y la inestabi l idad y, si asocia sntomas, stos son otolgicos y no neurolgicos (MIR 00-01 F, 63). Exploracin clnica: no existe vrtigo sin desequi l ibr io y sin nistag-mo. El vrtigo perifrico es un sndrome armnico o congruente (las desviaciones corporales por alteracin del ref lejo vestbulo-espinal co inc iden con la fase lenta del nistagmo) y p roporc ionado (la in ten -sidad del vrtigo es proporc iona l a la del nistagmo). Un paciente con vrtigo perifrico referir mareo con sensacin de giro de ob je -tos y acompaado de un corte jo vegetat ivo ms o menos f lo r ido , no tendr prdida de conc ienc ia ni foca l idad neurolgica.

Alteraciones del equilibrio

Estas alteraciones son las siguientes: Alteraciones del reflejo vestbulo-espinal: las pruebas de equi l ibr io

son Romberg (de pie, con los pies juntos), marcha con ojos cerrados (Babinski-Weil), marcha s imulada (Unterberger) y la prueba de los n-dices de Barany (brazos extendidos e ndices extendidos), todas ellas con los ojos cerrados para e l iminar la informacin visual. En el vrtigo perifrico aparece en todas estas pruebas, tras un per iodo de latencia, una desviacin hacia el lado de la lesin vestibular (lado h ipodomi-nante) en concordancia con la fase lenta del nistagmo, a diferencia del vrtigo central, en el que no existe per iodo de latencia y donde las desviaciones corporales son sin regla fi ja, irregulares y atxicas, y habitualmente no concordantes con la fase lenta del nistagmo.

Alteraciones del reflejo vestbulo-ocular (nistagmo): son m o v i -mientos involuntar ios y repetit ivos de los ojos y se deben explorar en las distintas posiciones del g lobo ocular , con fijacin de la m i -rada y usando gafas de Frenzel (de 20 dioptras) para supr imir la fijacin. Se puede registrar y cuant i f icar la intensidad del nistagmo mediante electronistagmografa o videonistagmografa, ana l izando la ve loc idad de la fase lenta. Los t ipos de nistagmo ms importantes son los siguientes: - Fisiolgicos: de mirada extrema, de fatiga de la mirada, de en -

foque, optocintico y por estmulo rotator io o trmico (prueba rotatoria y prueba calrica). Patolgicos: > Espontneos: vest ibular perifrico o centra l , de fijacin, d i-

recc iona l , de rebote, pendular , d isoc iado. > Provocados: de posicin o posic ional esttico, posic ional d i -

nmico, cerv ica l , por agitacin ceflica y neumtico (signo de la fstula).

- Caractersticas del nistagmo vestibular perifrico espontneo: siempre se acompaa de vrtigo, es en resorte, con dos fases, una fase lenta, que es la patolgica y no def ine al nistagmo, y una rpida compensadora , que es la que def ine la direccin del nistagmo. Es decir, que cuando se habla, por e jemplo , de nistag-m o a la derecha, signif ica que la fase rpida de ese nistagmo es hacia la derecha. O cuando se d ice que el nistagmo bate a la de-recha, por e j emp lo , s ignif ica que la fase rpida del nistagmo se d i r ige hacia la derecha. El nistagmo perifrico se inh ibe con f i j a -cin ocular y aumenta con gafas de Frenzel, su intensidad crece si se mira en la direccin de la fase rpida, es hor izonto-rotator io (nunca vert ical) , congruente (mov im ien to igual en los dos ojos) y de corta duracin al hacerse latente por compensacin central (MIR 03-04, 259) . Es un id i recc iona l (bate en un solo sentido, i n -dependientemente de la posicin de la mirada) (MIR 0 0 - 0 1 , 57), lo habitual es que se trate de un nistagmo vestibular destruct ivo (por hipofuncin del laber into afectado) y se d i r i j a hacia el lado

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

sano y, con mucha menor f recuencia , que sea un nistagmo ves-t ibular i r r i tat ivo (por hiperfuncin del laber into afectado, c o m o en la laberintit is serosa) y se dir i ja hacia el lado enfermo. El nis-tagmo vestibular espontneo central es por desinhibicin y bate hacia el lado de la lesin.

- Caractersticas de algunos nistagmos provocados: > Nistagmo de posicin o posicional esttico: se desencadena

al adoptar determinadas posiciones del cuerpo. > Nistagmo posicional dinmico: aparece por cambios de po -

sicin, desencadenado por mov imientos c o m o la maniobra de D ix-Ha l lp ike . Tiene latencia, es reversible, agotable, fati-gable y siempre se acompaa de vrtigo. Es el nistagmo del Vrtigo Posicional Paroxstico Benigno (VPPB).

> Nistagmo cervical : p rovocado por torsin ceflica. Aparece en la insuf ic iencia vertebro-basilar.

> Nistagmo por agitacin ceflica (maniobra de Mor i t z ) : gene-ra una excitacin del aparato vestibular, que activa un nistag-m o vestibular latente por compensacin central .

> Nistagmo neumtico (signo de la fstula): aparece al realizar cambios de presin en el CAE, con la pera de Politzer o el im-pedancimetro, o mediante la presin digi ta l sobre el trago. Indica la presencia de una fstula del odo interno espontnea o por colesteatoma, hab i tua lmente del conduc to semic i rcular lateral. El aumento de presin desplaza los lquidos labernti-cos con una corr iente utriculpeta, aparec iendo un nistagmo hacia el lado enfermo y la descompresin, un mov im i en to utriculfugo, generando un nistagmo hacia el lado sano. El pseudosigno de la fstula se muestra en perforaciones timp-nicas sin fstula, por enf r iamiento del canal semicircular . El signo de Heenebert es un signo de la fstula pos i t ivo sin que sta exista, patognomnico de la sfilis congnita.

Pruebas instrumentales del reflejo vestbulo-ocular: se trata de est imu-lar d i cho reflejo en un sujeto sano, generando un nistagmo fisiolgico calrico o rotatorio, para cuantificar la excitabi l idad refleja vestibular. - Prueba calrica: el estmulo es la irrigacin del CAE con agua

cal iente o fra, la cual genera una corr iente endolinftica en el

conduc to semic i rcular lateral del lado estudiado. Se produce un nistagmo calrico que bate hacia el lado est imulado, si es con agua cal iente, y hacia el lado no est imulado, si es con agua fra ( "huye del fro y se acerca al ca lor " ) .

- Prueba rotatoria: el estmulo son rotaciones que producen ace-leraciones angulares con corrientes endolinfticas, que es t imu-lan ambos conductos semicirculares hor izontales, p roduc i endo un nistagmo rotator io, que sigue la direccin del g iro.

Pruebas del sistema retino-ocular y oculomotor: sistema sacdi-co, sistema de segu imiento ocu la r y estudio del n is tagmo opto-cintico. El n is tagmo optocintico es fisiolgico, y se genera tras seguir con los ojos el desp lazamien to de un ob je to en el c a m p o v isua l . Su direccin es cont rar ia al m o v i m i e n t o del ob j e to . Su a l -teracin ind ica patologa cent ra l , s iendo un signo precoz de escle-rosis mltiple.

2.2. Patologa del odo externo

La patologa del odo externo est resumida en la Figura 30 .

Patologa inflamatoria

Pericondrit is del pabelln aur icular : las s i tuac iones que prece -den a la infeccin del espac io subpericndrico son m u y var iadas, y entre ellas se i n c l uyen t r aumat i smos , o t o h e m a t o m a in fec tado , quemaduras , heridas quirrgicas, congelacin, etc. I n i c i a lmen te , el pabelln est e n r o j e c i d o y edematoso , luego se f o r m a n abs-cesos subpericndricos, que si pers isten, necrosan el cartlago ( "ore ja en c o l i f l o r " ) . El t r a t am ien to debe ser p recoz , c on antibi-t icos que cub ran a la Pseudomonas aeruginosa ( c i p r o f l o x a c i n o , aminoglucsidos) y drena je del absceso con venda je c o m p r e s i v o (Figura 31) .

Factores de riesgo

Hifas negruzcas . o blanquecinas

Y Aspergillus niger, ; fumigatus ' j

Candida

Limpiar y aspirar, alcohol boricado,

antimcticos tpicos

0T0MIC0SIS

ao en piscina, uso de bastoncillos, cuerpo extrao, diabetes mellitus

Clnica

OTALGIA (aumenta con masticacin, signo trago ) .

Otorrea. Sensacin de taponamiento. Prurito

Otoscopia

CAE eccematoso reagudlzaciones

Dermatitis seborreica

Corticoldes tpicos NO MOJAR

OTITIS CRNICA (externa eccematosa)

Edema del CAE, secrecin

serosa-purulenta

P. aeruginosa

NO MOJAR Gotas ciprofloxacino

o genta-dexa (rara vez: ciprofloxacino v.o.)

OTITIS EXT. AGUDA (difusa)

Fornculo en CAE

S. aureus

NOTOCAR Cuidados locales,

cloxa oral y drenaje

OTITIS EXT. LOCALIZADA

Afecta a pares craneales Otorrea persistente

Tejido de granulacin caracterstico

P. aeruginosa, en varones diabticos VSG.Tc-99, Ga-67*

Ciprofloxacino i.v. o tobra + carbenicilina 6 sem. (hospitalario)

OTITIS EXT. MALIGNA

* Tc-99 dx. precoz Ga-67 criterio resolucin

Figura 30. Patologa del odo ex te rno

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Otorrinolaringologa

Erisipela: dermoepidermi t i s del pabelln y de la regin preauricular , roja, cal iente y con bordes elevados, cursa adems con adenopatas satlites, f iebre y malestar general. La puerta de entrada es por her i -das en la p ie l . Provocada por estreptococos del grupo A y S. aureus. El t ratamiento se l leva a cabo con vancomic ina . Zster tico (sndrome de Ramsay Hunt): infeccin del nerv io fa -cial por el virus var icela zster, con aparicin de vesculas cutneas caractersticas en la concha aur icular , CAE y membrana timpnica. Habr parlisis fac ia l , ota lgia y afectacin del VIII par craneal (vr-t igo e hipoacusia) , si se desarrolla por comple to . Otitis externa circunscrita (fornculo del odo): infeccin de una glndula pilosebcea del CAE por Staphylococcus aureus. Cursa con otalgia, s igno del trago posi t ivo y, si se f istul iza, habr otorrea. Por otoscopa, se observa una inflamacin circunscr i ta en el terc io externo del CAE. El t ratamiento es con c loxac i l ina o amoxic i l ina-cido clavulnico por va oral y mup i roc ina o baci t rac ina tpica; hay que apl icar un drenaje si flucta; y en ningn caso se debe manipular .

Otitis externa difusa bac-teriana: d e rmoep ide rm i t i s

de la p ie l del CAE, p ro -duc ida por bacterias

gramnegat ivas (Pseu-domonas aeruginosa la ms frecuente) y Staphylococcus au-reus. Se ve f a vo rec i -da por factores que m o d i f i c a n el p H del CAE, c o m o bao en pisc inas (otit is del nadador ) (MIR 02-03 , 59), erosiones

- y l imp ieza del CAE con bastonc i l los , etc. Cursa con o t a l -

gia intensa, s igno del t rago pos i t i vo y ocas iona l otorrea escasa muy lquida (MIR 09-10, 142) . En la otoscopa se ve edema del c o n d u c t o que puede l legar a o c l u i r l o , p r o d u c i e n d o h ipoacus ia (Figura 32) . El t r a tamien to i n i c i a lmen te es tpico, con gotas de antibitico ( c i p ro f l oxac ino , p o l i m i x i n a , gentamic ina ) asociadas o

Figura 32. Ot i t i s externa difusa

no a cor t i co ides . En infecc iones con extensin preaur i cu la r del enema, severas o persistentes, y en i n m u n o d e p r i m i d o s se a d m i -nistra antibitico por va oral ( c i p ro f l oxac ino ) . Adems, se deben aspirar las secreciones y no mojar el odo (MIR 09-10, 142 ; MIR 07-08, 155) . Otomicos is : infeccin del CAE por hongos , p r i n c i p a l m e n t e As-pergillus spp. y Candida, f a vo rec ida por el e m p l e o p r o l o n g a d o de antibiticos, por m a n i p u l a c i o n e s , por entrada de agua y por ot i t i s externas bacter ianas prev ias . Cursa con p ru r i t o in tenso y otorrea densa, g rumosa y b l a n q u e c i n a . En la otoscopa se ven adems las hifas de co lo r b l a n q u e c i n o en el caso de la Candida, y negruzcas si se trata de Aspergillus niger (Figura 33) . T r a t a m i e n -to con l i m p i e z a f recuente de las secrec iones, antifngicos tpi -cos ( c l o t r i m a z o l , b i f onazo l ) y a l c o h o l b o r i c a d o . En i n m u n o d e p r i -m idos y en casos resistentes se emp l ea un antifngico por va ora l ( i t r aconazo l ) . Otitis externa maligna necrotizante: se trata de un cuadro causado por Pseudomonas aeruginosa, poco frecuente pero muy grave, con una mor ta l idad cer-cana al 5 0 % (MIR 0 0 - 0 1 , 138). Es t-p i co de ancianos diabticos y de i n m u n o d e p r i m i -dos (MIR 97-98, 99). I n i c i a lmen -te afecta al CAE, p roduc iendo o ta l -gia intensa y o t o -rrea persistente que no mejora con los tratamientos habituales. En la otoscopa, l lama la atencin la presencia de te j ido de granulacin con formacin de plipos y esfacelos en las paredes del conduc to . Posteriormente, se produce una necrosis de estructuras adyacen-tes (tejidos blandos, cartlago y hueso) y una afectacin de pares craneales. En pr imer lugar, se altera el VII par craneal con parlisis fac ia l , y cuando se ext iende a la base del crneo y afecta al agujero yugular o rasgado posterior, aparece el sndrome de Vernet (IX, X, XI pares craneales), y si adems se daa el canal del h ipogloso, apare-cer el sndrome de Collet-Sicard. Adems del diagnstico clnico y otoscpico, se debe realizar un TC (erosin sea), una gammagrafa con Tc-99 para un diagnstico precoz y con Ga-67 c o m o cr i ter io de resolucin. Requiere t ratamiento hospita lar io, con ant ib ioterapia intravenosa pro longada (seis semanas) con im ipenem, meropenem, c ip ro f loxa -c ino , ce f taz id ima o cefepime, c o m b i n a d o con ciruga en algunas ocasiones.

RECUERDA La ot i t i s externa ma l i gna no es t u m o r a l (pese al nombre ) . Se debe pensar en e l la ante u n diabtico c o n parlisis de pares craneales. O t ra p a t o l o -ga del diabtico q u e cursa c o n alteracin de pares craneales, en este caso los motores ocu lares , es la m u c o r m i c o s i s q u e suele cursar c o n l -ceras negruzcas en el rea nasal.

Otitis externa eccematosa (eccema tico): dermatit is con desca-macin del terc io externo del CAE, que evo luc iona en brotes de prur i to intenso. Su t ratamiento es tpico con pomadas o soluciones de cort icoides.

Figura 33. Otomicos is por Candida albicans

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

Miringitis hullosa: infeccin por Mycoplasma pneumoniae que afecta a la membrana timpnica, en el c o n t e x t o de una in fec -cin respirator ia por Mycoplasma. Una var iante es la m i r i ng i t i s ampo l losa hemorrgica causada por el v i rus de la gr ipe . Produce ampo l l as de c o n t e n i d o hemorrgico en la membrana timpnica y paredes del CAE. Provoca ota lg ia intensa que cede con la rotura de las ampo l l as y o tor rag ia . T iende a la curacin espontnea en tres o cuat ro das. A veces se asocia an t ib io t i co te rap i a ora l para preven i r la sobreinfeccin bacter iana y la evolucin a ot i t i s med ia aguda

1. Una coleccin hemtica subpe r i -cndrica, tras un t raumat i smo en el pabelln, qu tratamiento necesita?

1. Desbridar y drenar + antibiticos locales (antipseudomonas) y ge-nerales por riesgo de necrosis del cartlago y pericondritis.

2. Qu t ipo de otitis causa el virus de la gripe?

2. Miringitis ampollar hemorrgica.

3. La causa ms frecuente de pericon-dritis, otitis externa difusa aguda y de otitis externa maligna es...

3. Pseudomonas aeruginosa.

4. La miringitis bullosa es producida por... 4. Mycoplasma pneumoniae.

5. El t umor mal igno ms frecuente del odo externo es...

5. El carcinoma epidermoide.

6. An te un cuadro de parlisis facial , ota lg ia , vrtigo e hipoacusia, j u n t o con la aparicin de lesiones cutneas en concha aur icular , pensaramos en...

6. Zster tico o sndrome de Ram-say-Hunt.

Tabla 6. Preguntas frecuentes

Patologa traumtica

Otohematoma: es la aparicin en el pabelln aur icular de una coleccin hemtica subpericndrica tras un t raumat ismo. El trata-miento , que debe realizarse precozmente es siempre quirrgico, con incisin, drenaje y vendaje compres ivo , as c o m o prof i laxis an-tibitica. De lo contrar io , existe el riesgo de una per icondr i t is y de necrosis del pabelln, con la posterior de fo rmidad del m ismo (oreja en coliflor) (Figura 34).

Perniosis: formacin de no -dulos subcutneos bi latera-

les prur iginosos por ex -posicin crnica al fro

; (sabaones). Heridas del pabe-

lln auricular: si son menores de 2 cm, se realizar sutura directa; si la prdida es mayor, precisar de injer -tos. En arranca-mientos o avuls io -nes del pabelln, si han transcurr ido menos de tres ho -

ras, se llevar a cabo sutura del f ragmento, heparinizacin y cober-tura antibitica. A l reconstruir toda herida del pabelln aur icular , debe evitarse dejar cartlago descubierto por el riesgo de pe r i con -drit is que e l lo conl leva .

Patologa tumoral del odo externo

Tumores benignos: los ms frecuentes son los osteomas del CAE que se loca l izan, sobre todo , en la unin t impanoescamosa, prxi-mos al tmpano. Se di ferencian de las exostosis en que estas ltimas suelen ser mltiples.

Tumores malignos: los del CAE son ms raros que los del pabelln aur icular , pero t ienen peor pronstico, ya que su diagnstico es ms tardo. Los ms frecuentes son el ca rc inoma ep ide rmo ide y el epite-l ioma basocelular. El t ra tamiento se basa en la extirpacin con mr-genes suficientes y la posterior reconstruccin. En el ca rc inoma ep i -de rmo ide con metstasis ganglionares se debe realizar vac iamiento gangl ionar. Los melanomas del pabelln aur icular suponen tan slo el 5-1 5 % de los melanomas de todo el organismo.

Patologa congnita

Quistes y fstulas preauriculares: producidas por un cierre insuf i -c iente de la unin entre el pr imer y el segundo arcos branquiales. Aparecen c o m o un quiste (coloboma auris) o una fstula, en la raz del hlix. Suelen ser bilaterales y pueden asociarse a otras mal for -maciones del pabelln y de la cadena osicular (sndrome de W i l -dervanck) . Hab i tua lmente son asintomticas, salvo que se infecten. Requieren t ratamiento quirrgico. Fstulas auriculocervicales: por un defecto de fusin entre la p r ime -ra hendidura y el pr imer arco branqu ia l . Son ms raras y el o r i f i c io f istuloso aboca en el CAE o en el pabelln, ba jando hacia el cue l lo en relacin a la partida y al nerv io fac ia l ; se sitan alrededor del ngulo mandibu lar , s iempre por enc