MANEJO INTRAOPERATORIO DE TUMORES PERIROLÁNDICOS Y TUMORES PRÓXIMOS A LA

VÍA PIRAMIDALGerard Plans Ahicart*, Isabel Fernández Conejero**, Andreu Gabarrós Canals*

Jordi Pedro Pérez**, Oscar Godino Martínez*

*Servicio de Neurocirugía ** Servicio de Neurofisiología

Hospital Universitario de Bellvitge

TUMORES PERIROLÁNDICOS

TUMORES PRÓXIMOS A LA VÍA PIRAMIDAL

• Paciente despierto controlando la función de movimento

• Estímulo 60 Hz (Ojemann) paciente despierto

• Estímulo 60 Hz amb pacient dormido

• Estímul 60 Hz con paciente dormido + EMG

• Estímulo monopolar tren de 5 con paciente dormido y control EMG

Posibilidades de control de la función de movimiento en cirugía tumoral

Características del estímulo de Penfield / Ojemann

ISI= 20 ms (50 Hz)

Estimulación bipolar selectivaEvidencia bibliográficaRespuesta subcortical todo o nadaNo se puede realizar monitorización contínuaCrisis intraoperatorias elevadas con el paciente dormido

1 ms 1 ms

Características del estímulo tren de 5

Estimulación monopolar (puede ser selectiva)Posibilidad de monitorización contínua durante la resecciónMapping subcortical distancia dependienteEscasa incidencias de crisis intraoperatorias

Técnica de tren de estímulos (1 tren por seg.)

0.5 ms

ISI= 4 ms (250Hz)

35 CASOS

10 GBM (WHO IV)

8 Astrocitomas anaplásicos (WHO III)

2 Oligodendrogliomas anaplásicos (WHO III)

1 Oligoastrocitoma anaplásico (WHO III)

4 Astrocitomas de bajo grado (WHO II)

1 Oligoastrocitoma de bajo grado (WHO II)

1 Xantoastrocitoma pleomórfico (WHO II)

8 Metástasis (mama, pulmón)

CASUÍSTICA

PASO Nº 1: POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS REGISTRO CORTICAL

2

3

4

5

FASE REVERSA: LOCALIZACIÓN DEL SURCO CENTRAL

Localización de áreas de estimulación cortical positiva

Obtención de un umbral selectivo de estimulación

PASO Nº 2: MAPPING CORTICAL DEL STRIP MOTOR

PEM por estimulación cortical directa

Control continuo de la actividad del tracto corticospinal

PASO Nº 3: ELECTRODO DE ESTIMULACIÓN CORTICAL

PASO Nº 4: RESECCIÓN TUMORAL

REGISTRO CONTÍNUO DE LOS PEM

MAPPING SUBCORTICAL

Control con estimulación transcraneal

C1

C2

C3

C4

Cz-

6cm

C3´

C4´

Cz´

Fz

C1R

Ref

CASOS CLÍNICOS

ASTROCITOMA ANAPLÁSICO PARIETAL IZQUIERDO

PEM establesR subcortical a 10 mA en tibial anterior

Varón 34 años

Crisis comiciales parciales y TCG

Registro PEM sin incidencias

Estimulación subcortical negativa

ASTROCITOMA ANAPLÁSICO FRONTO-INSULAR

SC

Varón 40 años

Estatus mioclónico cara y mano

Parálisis facial central derecha

Mínima paresia distal ESD

INCIDENCIAS

R subcortical aberrante cara

R subcortical mano 10 mA

Aumento umbral PEM 5mA mano

ASTROCITOMA ANAPLÁSICO ROLÁNDICO IZQUIERDO

Registro cortical de la mano al final de la cirugía

MUJER 37 años

Crisis comiciales. No focalidad

Primera cirugía año 2007

Técnica bipolar 60 Hz

OLIGOASTROCITOMA GRADO II CÍNGULO IZDO

Crisis comiciales frecuentes

Intolerancia a fármacos

RMN tras la primera cirugía

PRE POST

PRE POST

Identificación positiva del cortex motor y monitorización de los PEM en 97% de los pacientes de la serie ( 1 PACIENTE transcraneal)

Intensidad más utilizada: 15mA (8-20 mA)

RESULTADOS (1)

Crisis intraoperatorias parciales motoras: 3 pacientes (8,5%)

Corta duración

Irrigación con suero frío

No interferencia en evolución postoperatoria

Cambios en los PEM: 7 pacientes (20%) 5mA 4 paciente4mA 1 paciente3mA 1 pacienteDesap 1 paciente

RESULTADOS (2)

Identificación positiva de la vía piramidal: 21 pacientes (60%)25mA 1 paciente15mA 6 pacientes10 mA 4 pacientes9mA 1 paciente8mA 2 paciente7mA 1 paciente6 mA 1 paciente5 mA 5 pacientes

RESECCIONES MUY PRÓXIMAS A LA VÍA PIRAMIDALSIN DEFICIT NEUROLÓGICO

RESULTADOS (3)

POSTOPERATORIO INMEDIATO

TRANSITORIO EN EL 67 % DE LOS CASOS

12 pacientes (35%)

4 pacientes con nueva focalidad neurológica persistente a los 3 meses de la cirugía

11% nuevos deficits definitivos

Hallazgos neurofisiológicos en los pacientes con deficit

Tipo tumor PEM R subcortical Tipo deficit Duración

M1 estable neg Leve mano 15 dias

AA estable 15 mA AMS izda 3 semanas

AA estable 10 mA brazo AMS izda 4 semanas

AA estable 15 mA brazo AMS izda permanente

AA estable 15 mA pierna pierna leve 7 dias

GBM desap tibial 5 mA tibial plejia distal permanente

AA desap mano 5 mA mano plejia mano permanente

GBM estable neg leve cara 2 semanas

GBM estable 5mA hemiparesia 3/5 2 semanas

M1 Aum 5mA 3mA pierna plejia distal pierna permanente

GBM transcraneal 10mA mano paresia leve mano 2 semanas

AA estable 8mA mano cara paresia leve mano 2 semanas

ALTERACIÓN NEUROFISIOLÓGICA

INTRAOPERATORIA

Desaparición de la respuesta cortical de los PEM

Aumento del umbral de los PEM y R subcortical a 5mA

DEFICIT NEUROLÓGICO

Control CONTÍNUO de la actividad del tracto corticospinal

durante la resección CON DATOS OBJETIVOS

Feedback intraoperatorio de la distancia a la vía piramidal

durante la resección subcortical (respuesta intensidad-

dependiente)

Escasa incidencia de crisis intraoperatorias

Relación directa entre hallazgos neurofisiológicos y estado

clínico del paciente al mes de la intervención

CONCLUSIONES