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Manejo hemodinámico del recién nacido
Merida, Octubre 2013
Lcda. Karol TorresDiplomada en Cuidados intensivos
neonatales
VI Congreso Nacional de Enfermería Neonatal
Objetivos de la conferencia
-Conocer los conceptos y definiciones de inestabilidad
hemodinámica
-Describir la fisiopatología del cuadro de compromiso
hemodinámico
-Explicar las estrategias terapéuticas y el monitoreo
hemodinámico
Puede ser definido como un
estado en el que el sistema
circulatorio no es capaz de
proporcionar una adecuada
perfusión de los tejidos
Ravindra B. (2010) Anesthesia for hemodynamically unstable patient coming for emergency surgery. Recuperado el 13 de octubre 2013 de http://www.isakanyakumari.com/docs/RavindraBhutt.pdf
Inestabilidad hemodinámica
En la practica habitual los limites de presión arterial
normal están definidos según a edad gestacional y la
edad postnatal mediante valores que se ubican entre
P10 y P90
Normotensión del Rn
Factores dependientes de la presión arterial
-Edad gestacional
-Peso al nacer
-Edad posnatal
-Fármacos o tóxicos maternos
-Vía del parto
Kent A & Cols Datos de presión arterial normativos en el período neonatal precoz. Pediatr Nephrol. (2007)
Este estudio ha proporcionado lecturas de presión arterial normativos actuales de los recién nacidos a término sanos que se pueden utilizar para evaluar tanto la hipotensión y la hipertensión en el recién nacido a término.
Kent A, Kecskes Z, Shadbolt B, Falk M. (2007) Normative blood pressure data in the early neonatal period. Pediatr Nephrol. 22(9):1335–41
Se refiere al nivel de presión de arterial por debajo del
cual se pierde el flujo sanguíneo necesario en los
órganos vitales
Hipotensión
Golombek SG & Cols. Segundo consenso clínico de la sociedad iberoamericana de neonatología: manejo hemodinámico del recién nacido. Rev Panam Salud Publica.2011;29 (4):281-302
Síndrome resultante de hipoperfusión e hipoxia tisular
sistémicas caracterizado por un flujo sanguíneo
inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas
tisulares de O2
Shock
-Cardiogénico
-Hipovolemico
-Distributivo
-Disociativo
-Obstructivo
Tipos de Shock
Golombek SG & Cols. Segundo consenso clínico de la sociedad iberoamericana de neonatología: manejo hemodinámico del recién nacido. Rev Panam Salud Publica.2011;29 (4):281-302
-Accidente de cordón umbilical
-Anormalidades de la placenta
-Hemorragia fatal o neonatal
-Infección materna fetal
-Asfixia perinatal
-Sepsis neonatal
-Alteraciones hidroelectroliticas severas
-Catéter venoso central
Factores de riesgo para shock neonatal
Diagnostico y evaluación del shock
-Signos clínicos
-pH y equilibrio hidroelectrolítico
-Evaluación del flujo sanguíneo
-Concentración de lactato sérico
FISIOPATOLOGIADEL CUADRO DE
COMPROMISO HEMODINAMICO
Hipovolemia
Se da cuando hay una inadecuada presión de llenado
cardíaco o pre-carga
-Absoluta
-Relativa
Disfunción miocardica en el recién nacido
Es un estado patológico en el
cual el corazón pierde la
capacidad de producir el gasto
cardíaco necesario para
satisfacer los requerimientos
metabólicos del organismo
Los cambios en el volumen pulmonar alteran la
tonicidad autonómica y la resistencia vascular pulmonar
Esto puede producir hipotensión, hiperfusion y oliguria
y ser confundido con hipovolemia e incluso shock
Efectos de la ventilación mecánica sobre la hemodinamia
La hipocapnia induce vasodilatación sistémica e
hipotensión, así como disminución de flujo sanguineo
cerebral
La hipercapnia induce vasoconstricción sistémica que
puede ocasionar inadecuado flujo sanguíneo sin
hipotensión
Efectos de la hipocapnia e hipercapnia
Hipocalcemia
La contractilidad de la célula muscular cardíaca
depende del aumento del Ca++ intracelular por
encima de un cierto umbral, en tanto que la
relajación sucede cuando el Ca++ cae por debajo
de este umbral
TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSION
Expansores de volumen
Los expansores de volumen que se han usado en
neonatología incluyen:
-Solución salina normal
-Ringer lactato
-Albúmina
-Plasma fresco congelado
-Sangre o concentrado de glóbulos rojos
Dopamina
-Dosis bajas (0.5 a 3 μg/kg/min) aumenta la perfusión
renal, mesentérica y coronaria.
-Dosis en el rango intermedio (3 a 10 μg/kg/min) se
evidencian los efectos inotrópicos
-Dosis altas (10 a 20 μg/kg/min) producen
vasoconstricción.
Inotrópicos
Dobutamina
Se utiliza preferentemente para
mejorar el gasto cardíaco después
de operaciones o durante estados
de shock; mejora marcadamente la
función cardíaca, pero menos la PA
Osborn D, Evans N, Kluckow M. Randomised trial of dopamine and dobutamine in preterm infants with low systemic blood flow. J Pediatr. 2002;140(2):183–91
Epinefrina
Se reserva su uso para casos
severos de shock
cardiogénico, colapso
cardiovascular agudo e
insuficiencia cardiaca
refractaria al manejo con
otros agentes
Corticoesteroides
-Dexametasona: El uso demostró un aumento de la
PA y una disminución de la necesidad de
vasopresores después una sola dosis de 0,25 mg/kg
-Hidrocortisona: Su uso describe aumento de la
presión arterial y la disminución de la necesidad de
vasopresores. Las dosis oscilan entre 2 mg/kg/día y
10 mg/kg/día
Sedación y analgesia
-Fentanilo: Con una duración de acción más corta que
la morfina, menos liberador de histamina y por lo tanto
menor efecto vasodilatador e hipotensor.
-Midazolam: utilizada como sedante para
procedimientos o asociado a opiáceos para potenciar
su acción en pacientes con asistencia respiratoria y
bloqueo neuromuscular.
-Relajantes musculares: Los RN con escasa reserva
cardiorrespiratoria son los más beneficiados con esta
terapéutica.
-Oxigeno: El oxigeno debe ser utilizado juiciosamente
en el neonato con enfermedad cardiaca congénita ya
que favorece el cierre de ductus arterioso, disminuye
la RV pulmonar y aumenta la RVS.
MONITOREO HEMODINÁMICO
Es la medición por oscilometría que ofrece medidas
de presión arterial sistólica, media , diastólica y de la
frecuencia cardiaca.
Monitoreo no invasivo de presión sanguínea
Manguito Nº Diámetro del miembro (Cm)
1 3-6
2 4-8
3 6-11
4 7-13
5 8-15
Golombek SG & Cols. Segundo consenso clínico de la sociedad iberoamericana de neonatología: manejo hemodinámico del recién nacido. Rev Panam Salud Publica.2011;29 (4):281-302
Tamaño apropiado de los manguitos para el control
de la presión arterial no invasiva
Esta indicado en recién nacidos muy pequeños o
inestables, con hipotensión severa o shock, cirugía
o procedimientos mayores, patología quirúrgica
grave, monitoreo de Rn en ventilacion mecánica
agresiva
Monitoreo invasivo
Su medición debe hacerse con un catéter situado en
las proximidades del a aurícula derecha o en un
territorio que incluya la cavidad torácica
Presión venosa central
Golombek SG & Cols. Segundo consenso clínico de la sociedad iberoamericana de neonatología: manejo hemodinámico del recién nacido. Rev Panam Salud publica. 2011;29 (4):281-302
La acidosis metabólica es una alteración del estado
ácido base que resulta de una acumulación de
ácidos orgánicos
-Estado acido-base en sangre de cordón
-Monitoreo de lactato
Acidosis metabólica
-Ecocardiografía para el monitoreo del estado
hemodinámico: Los dos parámetros determinantes en
la llegada del oxigeno a los tejidos son la
concentración arterial de oxigeno y el flujo sanguíneo
sistémico
-Flujo sanguíneo de vena cava superior y cerebro: Se
estima que aproximadamente 80% del flujo
de la vena cava superior corresponde a sangre que
retorna de la circulación cerebral
BibliografíaAsociación Española de Pediatría (2008). 2ª Edición. Shock neonatal. Recuperado el 12 octubre 2013 de http://aeped.es/sites/default/files/documentos/56.pdf6.pdf
Colectivo de Autores (2006) Pediatría. Editorial Ciencias medicas. Tomo I
Golombek SG & Cols. Segundo consenso clínico de la sociedad iberoamericana de neonatología: manejo hemodinámico del recién nacido. Rev Panam Salud Publica.2011;29 (4):281-302
Kent A, Kecskes Z, Shadbolt B, Falk M. Normative blood pressure data in the early neonatal period. Pediatr Nephrol. 2007;22(9):1335–41
Klaus M. Fanaroff A. (2003) Cuidados del recien nacido de alto riesgo. 5ta Ed.Mc Graw-Hill Interamericana. Mexico;
Osborn D, Evans N, Kluckow M. Randomised trial of dopamine and dobutamine in preterm infants with low systemic blood flow. J Pediatr. 2002;140(2):183–91
Sola A. (2009) Dialogos en neonatologia: aprendiendo de las Preguntas”, editorial Edimed, buenos aires,
Gracias…