fármacos y teratogénesis (redveneo)
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Fármacos y Teratogénesis Autor: Lcdo. Juan Carlos PérezDiplomado en Cuidados Intensivos Neonatales - FUNDAUCTRANSCRIPT
Lcdo. Juan Carlos Pérez Diplomado en Cuidados Intensivos Neonatales
Valencia, Abril de 2016
Fármacos y Teratogénesis
V Jornada de Farmacología Neonatal
Introducción
El embarazo supone una etapa especial desde el punto de vista
terapéutico tanto por la frecuencia de la toma de fármacos durante
dicho periodo como por las repercusiones que dicha toma puede
ocasionar. Durante la gestación se producen una serie de cambios
fisiológicos y farmacocinéticas que pueden alterar tanto la eficacia
como la seguridad de los mismos.
Historia
- Falsa creencia que la placenta servía de barrera y protegía al feto de posibles efectos adversos
- Finales de los años 50 y principios de los 60 aparece el fármaco Talidomida
- Provocó miles de nacimientos con focomelia
- Su capacidad teratogénica no fue considerada sino hasta años después, a pesar de las altas tasas de malformaciones (20% a 30%)
A. Pérez-Landeiro, M. A. Allende-Bandrés (2002). Teratogénesis: clasificaciones. Farmacia Hospitalaria. Vol. 26. N.° 3, pp. 171-177. Recuperado de http://www.sefh.es/fh/2002/n3/6.pdf 01/04/2016
Historia
- Los efectos teratogénicos de la Talidomida fueron descubiertos inicialmente por el doctor Widukind Lenz y su compañero de la Clínica Universitaria de Hamburgo, el español Claus Knapp
- Fue retirado con más o menos prisa en los países donde había sido comercializado bajo diferentes nombres
- La Talidomida produce teratogénesis tanto si la toma la madre o el padre
- 1960 aparece Bendectin (doxilamina y piridoxina)
A. Pérez-Landeiro, M. A. Allende-Bandrés (2002). Teratogénesis: clasificaciones. Farmacia Hospitalaria. Vol. 26. N.° 3, pp. 171-177. Recuperado de http://www.sefh.es/fh/2002/n3/6.pdf 01/04/2016
Teratogénesis Del griego teratos, “monstruo” y genos o génesis, “nacimiento u
origen”. Se define como teratogénesis o dismorfogénesis la alteración
morfológica, bioquímica o funcional, inducida durante el embarazo que
es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad.
Estas alteraciones pueden clasificarse en mayores (focomelia) o
menores (retraso en el desarrollo del comportamiento) A. Pérez-Landeiro, M. A. Allende-Bandrés (2002). Teratogénesis: clasificaciones. Farmacia Hospitalaria. Vol. 26. N.° 3, pp. 171-177.
Recuperado de http://www.sefh.es/fh/2002/n3/6.pdf 01/04/2016
Teratógeno
Todo agente ambiental capaz de desviar el desarrollo hacia la
anormalidad. El desarrollo embrionario y fetal normal puede ser
alterado por diversos factores externos, como agentes físicos,
químicos o biológicos
M. Rodríguez, M. Tamayo y F. Rivadeneira (1996). Agentes Teratógenos y Tetatogenicidad. Colección Derecho a Vivir en Desventaja. N.° 10, pp. 5. Recuperado de http://www.javeriana.edu.co/documents/5782625/5901279/10+-+Teratogeno.pdf/8d22feb3-096b-4ddf-b31c-94a9bba1357c
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Focomelia
Fármacos y Embarazo
Hasta el 80% de las embarazadas utilizan al menos un
medicamento durante la gestación, aunque se estima que solo
entre el 2 y el 3% de los neonatos presentan anomalías congénitas y
solo entre el 2 y el 5% de éstas se atribuyen al consumo de
fármacos.
O. Larrubia, F. Pérez. Fármacos y Embarazo (2010). Recuperado de http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf 01/04/2016
Fármacos y Embarazo Estos tratamientos van dirigidos tanto a patologías crónicas que tenía
previamente la madre:
- Diabetes, hipertensión, Asma, etc.
Como a aquellas nuevas situaciones que aparecen durante el embarazo:
- Náuseas, vómitos, pirosis, estreñimiento, anemia, dolor y fiebre, etc.
O. Larrubia, F. Pérez. Fármacos y Embarazo (2010). Recuperado de http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf 01/04/2016
Fármacos y Embarazo
Aunque pocos fármacos se han mostrado teratógenos de forma
concluyente para la especie humana, sin lugar a dudas, en las
primeras fases del embarazo no existe ningún fármaco seguro y la
información relativa a su seguridad es limitada: procede de la
experiencia clínica (revisiones de casos) o de los ensayos realizados en
animales que pueden no ser extrapolables al hombre. O. Larrubia, F. Pérez. Fármacos y Embarazo (2010). Recuperado de http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf
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Cambios Fisiológicos y Farmacocinéticos Durante la etapa gestacional en la mujer se producen
una serie de cambios fisiológicos adaptativos importantes:
- Aumento del volumen plasmático
- Disminución de unión a proteínas
- Aumento del filtrado glomerular
R. Orueta y M. López (2011). Manejo de Fármacos durante el Embarazo. I.T. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, Nº 4/2011, pp. 107. Recuperado de http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/EmbarazoVol35n4.pdf 01/04/2016
Cambios Fisiológicos y Farmacocinéticos
R. Orueta y M. López (2011). Manejo de Fármacos durante el Embarazo. I.T. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, Nº 4/2011, pp. 107. Recuperado de http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/EmbarazoVol35n4.pdf 01/04/2016
Etapa Farmacocinética Cambios Fisiológicos Efecto Farmacocinético
Absorción
- Enlentecimiento del vaciado gástrico
- Disminución de la motilidad
gastrointestinal
- Aumento del flujo sanguíneo intestinal
- Ligero retraso en la absorción del
medicamento
- Aumento de la absorción
Distribución - Aumento del agua corporal total
- Disminución de la albúmina plasmática
- Disminución de la unión a proteínas
- Aumento de la forma activa del
medicamento
- Aumento del volumen de
distribución
Cambios Fisiológicos y Farmacocinéticos
R. Orueta y M. López (2011). Manejo de Fármacos durante el Embarazo. I.T. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, Nº 4/2011, pp. 107. Recuperado de http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/EmbarazoVol35n4.pdf 01/04/2016
Etapa Farmacocinética Cambios Fisiológicos Efecto Farmacocinético
Metabolismo - Aumento de la actividad enzimática
- Disminución de la actividad sistema
oxidasas
- Modificación de los
requerimientos necesarios
Eliminación
- Aumento del filtrado glomerular
- Aumento de la aclaración renal
Prevalencia de Malformaciones Congénitas
- Se calcula que la prevalencia de malformaciones congénitas mayores reconocida en el nacimiento es de un 3% y que otro 3% de malformaciones congénitas mayores no son reconocidas durante el periodo neonatal.
- No todas las malformaciones pueden ser atribuidas al uso de
fármacos. La causa del 40% de las malformaciones es de origen desconocido.
A. Pérez-Landeiro, M. A. Allende-Bandrés (2002). Teratogénesis: clasificaciones. Farmacia Hospitalaria. Vol. 26. N.° 3, pp. 171-177. Recuperado de http://www.sefh.es/fh/2002/n3/6.pdf 01/04/2016
Prevalencia de Malformaciones Congénitas
- De un 12 a un 25% de estas malformaciones congénitas son defectos genéticos
- Otro 20% son debidos a interacciones entre factores hereditarios y
factores ambientales. - De un 5 a un 9% de las malformaciones son atribuidas a factores
ambientales como agente único
A. Pérez-Landeiro, M. A. Allende-Bandrés (2002). Teratogénesis: clasificaciones. Farmacia Hospitalaria. Vol. 26. N.° 3, pp. 171-177. Recuperado de http://www.sefh.es/fh/2002/n3/6.pdf 01/04/2016
Riesgo de Teratogénesis El mayor riesgo de teratogénesis se produce entre la tercera y
la undécima semanas de gestación (antes de que muchas mujeres
hayan advertido que están embarazadas). Durante el segundo y el
tercer trimestres, los fármacos pueden afectar al crecimiento y
desarrollo funcional del feto o ejercer efectos tóxicos sobre los
tejidos fetales. O. Larrubia, F. Pérez. Fármacos y Embarazo (2010). Recuperado de http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf
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Clasificación de la Anomalías MAYORES MENORES
- Anencefalia - Labio-paladar hendido - Cardiopatía - Estenosis pilórica - Mielomeningocele - Hidrocefalia - Luxación de cadera - Pie zambo equinovaro
- Frente prominente - Depresiones del paladar - Pezón supernumerario - Hernia umbilical - Arteria umbilical única - Hidrocele – hipospadias - Estenosis anal - Nevus - Remolino múltiple - Sindactilia
M. Rodríguez, M. Tamayo y F. Rivadeneira (1996). Agentes Teratógenos y Tetatogenicidad. Colección Derecho a Vivir en Desventaja. N.° 10, pp. 5. Recuperado de http://www.javeriana.edu.co/documents/5782625/5901279/10+-+Teratogeno.pdf/8d22feb3-096b-4ddf-b31c-94a9bba1357c
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Anencefalia
Labio-Paladar Hendido
Mielomeningocele
Hidrocefalia
Pie Equino Varo
Nevus
Sindactilia
Clasificaciones de los Medicamentos Según su Riesgo Teratogénico
Se han desarrollado múltiples clasificaciones para agrupar a los
medicamentos en función de su riesgo teratogénico. La más
frecuente y útil en nuestro medio es la de la FDA (Food and Drugs
Administration)
Guía de Clasificación Teratogénica FDA (2012). International Medical Texts Chile. Recuperado de http://www.musaeduca.cl/site/docs/infocientifica/fda.pdf 01/04/2016
Clasificaciones de los Medicamentos Según su Riesgo Teratogénico
Esta clasificación fue descrita por primera vez en septiembre de
1979 en el FDA Drug Bulletin y se va renovando periódicamente. ha
establecido 5 categorías (A, B, C, D y X) para indicar el potencial
teratogénico de una sustancia
Guía de Clasificación Teratogénica FDA (2012). International Medical Texts Chile. Recuperado de http://www.musaeduca.cl/site/docs/infocientifica/fda.pdf 01/04/2016
Clasificaciones de los Medicamentos Según su Riesgo Teratogénico
CATEGORÍA CONCLUSIONES
A Los estudios controlados en mujeres no evidencian riesgo para el feto durante el primer trimestre y la posibilidad de daño fetal aparece remota.
B Los estudios en animales no indican riesgo para el feto y, no existen estudios controlados en humanos o los estudios en animales sí indican un efecto adverso para el feto, pero, en estudios bien controlados con mujeres gestantes no se ha demostrado riesgo fetal.
C Los estudios en animales han demostrado que el medicamento ejerce efectos teratogénicos o embriocidas, pero, no existen estudios controlados con mujeres o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres.
Guía de Clasificación Teratogénica FDA (2012). International Medical Texts Chile. Recuperado de http://www.musaeduca.cl/site/docs/infocientifica/fda.pdf 01/04/2016
Clasificaciones de los Medicamentos Según su Riesgo Teratogénico
CATEGORÍA CONCLUSIONES
D Existe evidencia positiva de riesgo fetal en humanos, pero, en ciertos casos (por ejemplo, en situaciones amenazantes o enfermedades graves en las cuales no se pueden utilizar medicamentos más seguros o los que se pueden utilizar resultan ineficaces), los beneficios pueden hacer el medicamento aceptable a pesar de sus riesgos.
X Los estudios en animales o en humanos han demostrado anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia con seres humanos, o son aplicables las dos situaciones, y el riesgo supera claramente cualquier posible beneficio.
Guía de Clasificación Teratogénica FDA (2012). International Medical Texts Chile. Recuperado de http://www.musaeduca.cl/site/docs/infocientifica/fda.pdf 01/04/2016
Fármacos de la categoría X según la FDA
GRUPO PRINCIPIO ACTIVO Ácidos biliares Quenodesoxicólico
Antiacneicos Isotretinoina
Antineoplásicos En principio, todos
Antiparasitarios Quinina
Antipsoriásicos Acitretina, etretinato, tazaroteno
Antídotos, deshabituación Disulfiram
Antimigrañosos Ergotamina y dihidroergotamina
Antiulcerosos Misoprostol
O. Larrubia, F. Pérez. Fármacos y Embarazo (2010). Recuperado de http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf 01/04/2016
Fármacos de la categoría X según la FDA
GRUPO PRINCIPIO ACTIVO Antivirales Ribavirina
Hipnóticos y sedantes Flurazepam, triazolam, quazepam
Hipolipemiantes Estatinas
Hormonas sexuales Anticonceptivos orales, estrógenos, andrógenos, progestágenos, estimulantes de la ovulación, antigonadotropinas, raloxifeno
Tóxicos o drogas de abuso Cocaína, heroína
Vacunas Parotiditis, sarampión, varicela
Vitaminas Retinol a dosis altas, vitamina K en el embarazo a término
O. Larrubia, F. Pérez. Fármacos y Embarazo (2010). Recuperado de http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf 01/04/2016
Clasificaciones de los Medicamentos Según su Riesgo Teratogénico
- www.fda.gov/drugs
- http://www.musaeduca.cl/site/docs/infocientifica/fda.pdf
- http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1762/66/00660071_LR.pdf
Otras Clasificaciones
- En el año 1978 el Catálogo Sueco de Especialidades Farmacéuticas Registradas, mostraba la asignación de los medicamentos a cada uno de los siguientes grupos: A, B1, B2, B3, C, D
- El Australian Drug Evaluation Committee (ADEC) elaboró en 1989 su
propia clasificación en la que dividió los medicamentos en 7 grupos: A, B1, B2, B3, C, D y X, siendo X la categoría de mayor riesgo
A. Pérez-Landeiro, M. A. Allende-Bandrés (2002). Teratogénesis: clasificaciones. Farmacia Hospitalaria. Vol. 26. N.° 3, pp. 171-177. Recuperado de http://www.sefh.es/fh/2002/n3/6.pdf 01/04/2016
Otras Clasificaciones
Algunos autores proponen clasificaciones adicionales según la importancia o frecuencia del efecto teratógenico
SEGÚN SU IMPORTANCIA SEGÚN SU FRECUENCIA
- Teratógeno probado. - Teratógeno probable. - Teratógeno posible. - Teratógeno improbable. - No teratógeno.
- Teratógeno frecuente. - Teratógeno ocasional. - Teratógeno infrecuente. - No teratógeno.
A. Pérez-Landeiro, M. A. Allende-Bandrés (2002). Teratogénesis: clasificaciones. Farmacia Hospitalaria. Vol. 26. N.° 3, pp. 171-177. Recuperado de http://www.sefh.es/fh/2002/n3/6.pdf 01/04/2016
Conclusiones
Desde hace años existe una demanda creciente entre los
profesionales de salud y pacientes de información sobre el posible daño
al feto. Aunque la mejor alternativa en el embarazo es no tomar
medicamentos, esto no siempre es posible. Cuando se plantea pautar un
fármaco a un paciente surge la duda de la seguridad de éste
Conclusiones
Toda decisión de inicio de un tratamiento farmacológico durante la
gestación, al igual que fuera de la misma, debe realizarse teniendo en cuenta
una valoración individualizada del caso que pondere los beneficios esperables,
los riesgos potenciales de dicho tratamiento, las posibles alternativas
terapéuticas (farmacológicas o no) y las consecuencias de no prescribir dicho
tratamiento en el caso especifico valorado
Recomendaciones
- Hacer un uso racional de los fármacos en el embarazo
- Para la prescripción de fármacos, toda mujer en edad fértil debe ser considerada una gestante en potencia
- Dosis mínima eficaz y el tiempo más corto posible
- Evitar la automedicación y los fármacos sin receta (Productos de herboristería)
- Se debe considerar el momento de la gestación
Recomendaciones
- Las mujeres con enfermedades crónicas deben planificar el embarazo con sus médicos
- Algunos fármacos teratogénicos pueden acumularse y mantener el riesgo mucho tiempo después de la administración
- Algunos fármacos tomados por el varón pueden ser teratogénicos (Finasterida, Griseofulvina)
La Piedra:
- El Distraído tropezó con ella
- El violento la utilizó como proyectil.
- El emprendedor construyó, con ella.
- El campesino cansado la utilizó como asiento.
- Para los niños fue un juguete.
- David mató a Goliat y
- Miguel Ángel le sacó la más bella escultura.
En todos los casos, la diferencia no estuvo en la piedra, sino en el hombre…
Antonio Pereira
No existe piedra en tu camino que no puedas aprovechar para tu propio crecimiento