manejo del traumatismo toracico en la uci

Manejo del Traumatismo Torcico en la UCI

Dr. Jorge A. Neira - Fellow, American College of Critical Care Medicine.Corresponding fellow, American Association for the Surgery of Trauma

Coordinador de la Red de Trauma y Emergencia. Secretara de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.Jefe UCI Sanatorio de la Trinidad. Buenos Aires. - Consultor UCI. Htal Naval Pedro Mallo. - Instructor ATLS, ACLS y FCCS.

Secretario de la Comisin de Trauma de la Asociacin Argentina de Ciruga.Asesor del Comit de Prevencin. Sociedad Argentina de Medicina y Ciruga del Trauma

32 CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003

Los traumatismos de trax constituyen la causa de muerte de aproximadamente el 25% de los pacientes traumatizados. Pueden ser, por su etiopatogenia, abiertos o cerrados. Los abiertos son causados por heridas de arma blanca o de fuego, y menos frecuentemente por otros elementos penetrantes. Los traumatismos cerrados o contusiones, pueden obedecer a dos mecanismos de produccin bsicos: el golpe directo y la desaceleracin (vertical u horizontal). La causa ms comn es la colisin de vehculos a motor (CVM). Siguen, en orden de frecuencia, las lesiones en el mbito laboral y los deportivos. Existen tambin traumatismos torcicos combinados, en los cuales, a un cuadro bsico de contusin torcica, se agrega la penetracin de algn elemento, sumando las caractersticas de los traumatismos penetrantes. Demling distingue dos tipos de lesiones pulmonares. Las precoces y las tardas. Las lesiones precoces son causadas por fuerzas mecnicas directas o indirectas producidas en el momento del traumatismos y las tardas son generadas por la participacin pulmonar en el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS). Tambin deben tenerse en cuenta las ondas de choque generadas por una explosin o por compresiones sbitas de la caja torcica (blast lung) que producen lesin parenquimatosa al generar una onda de alta presin positiva (cientos o miles de libras por pulgada2 = psi) que cae luego a un valor mnimo que es menor que la presin atmosfrica (descompresin). En los lquidos corporales (que se encuentran en intestino, vejiga, cerebro) la onda tiene mayor presin y dura ms, lo que explica la frecuencia de lesiones asociadas. Obviamente, la atencin inicial del traumatismo de trax debe seguir los lineamientos del Curso ATLS del American College of Surgeons (1er examen simultneo con la resucitacin, 2do examen y tratamiento definitivo). Solo destacaremos que, una vez ingresado el paciente a la UCI, debe efectuarse un tercer examen similar al anterior para detectar lesiones que pudieron pasar desapercibidas durante la recepcin. Por razones prcticas, nos ocuparemos a continuacin de las lesiones torcicas. Las lesiones traumticas ms comunes y frecuentes de la cavidad pleural son el hemotrax, el neumotrax y el hemoneumotrax. Las lesiones de vasos parietales importantes (arterias intercostales, mamarias internas, diafragmticas, etc.) suelen ocasionar hemotrax ms importante que las de los vasos parenquimatosos pulmonares. Las lesiones seas por fracturas costales tambin pueden producir hemotrax, generalmente de escasa importancia o manifestados tardamente. Los hemotrax menores de 200 cc pueden no dar sintomatologa evidente y no manifestarse radiolgicamente. Se considera hemotrax simple cuando se extraen 100 a 500 ml de sangre y hemotrax masivo cuando el dbito es 1.000 ml (20% de la volemia para una persona de 70 Kg. = 70 ml/Kg.) o una vez drenado contina con un dbito de 200 ml/h durante 4 horas o ms. Es conveniente evacuar siempre la sangre acumulada en la cavidad pleural, pues si bien un hemotrax muy pequeo puede llegar a reabsoberse totalmente, por lo general esa sangre se organiza, produciendo una paquipleuritis residual cuya importancia depender de la magnitud del hemotrax.






El diagnstico de neumotrax hipertensivo es fundamentalmente semiolgico. A la disnea progresiva, se agregan: desviacin de la traquea cervical hacia el lado opuesto al neumotrax y la disminucin o ausencia de ruidos respiratorios, abolicin de vibraciones vocales e hipersonoridad timpnica a la percusin, todos del lado afectado. La hipertensin endotorcica puede producir distensin de las venas del cuello. Este signo se observa tambin en el taponamiento cardaco. Pero en ambos cuadros puede no manifestarse si existe hipovolemia importante. La utilizacin de la ultrasonografa subxifoidea ayuda al diagnstico diferencial entre el neumotrax hipertensivo y el taponamiento cardaco. El tratamiento debe ser inmediato, antes de obtener la confirmacin radiolgica. La maniobra teraputica inmediata es la toracocentesis descompresiva en el del 2 espacio intercostal, lnea medio-clavicular, rasando el borde superior de la costilla inferior. Posteriormente, se debe completar el tratamiento colocando un tubo de drenaje pleural en 5 EII. Es conveniente agregar aspiracin continua con 20 cm. de agua de presin negativa, salvo que exista fstula broncopleural importante. En pacientes que deben someterse a asistencia respiratoria mecnica, y en los que la existencia de enfisema subcutneo puede hacer difcil la confirmacin diagnstica del neumotrax, es conveniente efectuar un avenamiento pleural profilctico, del lado ms afectado o de ambos lados si las lesiones son bilaterales, para prevenir el diagnstico tardo de un neumotrax hipertensivo. La tendencia general es a drenar todos los neumotrax, en especial cuando el paciente presenta insuficiencia respiratoria, se encuentra hemodinmicamente descompensado o necesita ventilacin mecnica. Es importante destacar que la Rx simple de trax puede ocultar neumotrax anteriores que se visualizan perfectamente mediante la tomografa axial computada. En estos casos de neumotrax oculto es conveniente el drenaje pleural para evitar complicaciones. En contadas ocasiones se hace necesaria la colocacin de un segundo tubo de avenamiento pleural en posicin alta, para completar la reexpansin pulmonar. Las indicaciones de toracotoma, a travs de distintas vas de abordaje amplio (toracotoma posterolateral, toracotomas anteriores, vas de abordaje combinadas toracoabdominales, etc.) se indicarn de acuerdo a la modalidad traumtica o al presunto balance lesional. En hemotrax masivo, la hemorragia es importante y la sola reexpansin pulmonar no es suficiente para lograr la hemostasia. Por ello siempre la indicacin ser la toracotoma amplia. Puede optarse por dos tcticas: drenaje pleural descompresivo y toracotoma secundaria o toracotoma de urgencia, sin drenaje pleural previo, cuando las condiciones del paciente permiten hacer directamente la ciruga amplia. Frente a las siguientes modalidades traumticas y por las razones que se enumeran a continuacin, est indicado la toracotoma, a travs de va de abordaje que se elegir segn las circunstancias de cada caso:






1.- En heridas penetrantes en el rea cardaca, por la posibilidad de lesiones cardiopericrdicas o de vasos importantes del mediastino; 2.- En heridas penetrantes en parte inferior del trax, por la posibilidad de lesiones del diafragma y de vsceras abdominales; 3.- En heridas por arma de fuego con proyectiles que entran por un hemitrax y salen o se alojan en el otro hemitrax, por la posibilidad de lesin de rganos mediastinales; 4.- Ante la presencia de objetos empalados, porque deben extraerse solamente con el trax abierto y 5.- En proyectiles que quedan alojados en la zona hiliar pulmonar, por la posibilidad de que, secundariamente, por el decbito sobre la pared de un vaso importante, se produzcan graves hemorragias. En este caso, si no existen otras indicaciones de toracotoma urgente, la operacin puede diferirse para hacerla en forma programada. Existen lesiones que, por su naturaleza, requieren, para su tratamiento definitivo, abordaje a travs de una toracotoma amplia. Ante el diagnstico temprano de alguna de estas lesiones, por cualquier mtodo (radiologa, endoscopa, estudios contrastados, etc.) estar indicada la toracotoma, independientemente de la magnitud inicial del hemotrax o de la modalidad traumtica. Entre esas lesiones se pueden mencionar las siguientes:

a.- Lesiones cardiopericrdicas (Hemopericardio traumtico.).

b.- Lesiones traqueobronquiales.

c.- Desgarros pulmonares importantes (manifestados por aerorragia masiva).

d.- Lesiones esofgicas

e.- Ruptura diafragmtica.

f.- Lesiones de aorta y sus ramas.

g.- Lesiones de venas cavas y sus ramas.

h.- Hundimiento parietal severo.

i.- Trax mvil severo (en escasas indicaciones).

j.- Torsin de pulmn.

k.- Hemoptisis masiva (casos excepcionales).

En las Tablas 1 a 3 se presenta la clasificacin de las lesiones parenquimatosas y parietales torcicas.






TABLA 1 Score de lesin de pared torcica*

Grado** Tipo Descripcin de la lesin ICD-9 AIS-90 I Contusin:

Laceracin: Fractura:

Cualquier medida Piel y subcutnea < 3 costillas, cerrado Clavcula no desplazada, cerrada

911.0/922.1 875.0 807.01/807.02 810.00-810.03

1 1 1-2 2

II Laceracin: Fractura:

Piel, subcutnea y msculo 3 costillas adyacentes, cerrado Abierto o clavcula desplazada Esternn no desplazado, cerrado Cuerpo escapular, abierto o cerrado

875.1 807.03-807.09 810.10-810.13 807.2 811.00-811.19

1 2-3 2 2 2

III Laceracin: Grosor total incluyendo penetracin pleural Esternn desplazado o abierto; esternn mvil Segmento mvil unilateral, (< 3 costillas)

862.29 807.2/807.3 807.4

2 3-4

IV

Laceracin: Fractura:

Avulsin de tej. de pared torcica con fractur. de costillas subyacentes Trax mvil unilateral, ( 3 costillas)

807.10-807.19 807.4

4 3-4

V Fractura: Trax flail bilateral, ( 3 costillas en ambos lados) 807.4 5 ** Actualizar un grado para lesiones bilaterales. De Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al: Organ injury scaling III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder and urethra. J Trauma 1992;33(3):337

TABLA 2

Score de lesin pulmonar Grado* Tipo Descripcin de la lesin** ICD-9 AIS-90 I Contusin: Unilateral, < 1 lbulo 861.12/861.31 3 II Contusin:

Laceracin: Unilateral, nico lbulo Neumotrax simple

861.20/861.30 860.0/1 860.4/5

3 3

III Contusin: Laceracin: Hematoma:

Unilateral, > 1 lbulo Persistente (>72 horas), prdida de aire desde la va area distal Intraparnquima no expansivo

861.20/861.30 860.0/1 860.4/5 862.0/861.30

3 3-4

IV Laceracin: Hematoma: Vascular:

Prdida de aire importante (segmental o lobar) Intraparenquimal expansivo Disrupcin del vaso de la rama intrapulmonar primaria

862.21/861.31 901.40

4-5 3-5

V Vascular: Disrupcin del vaso hiliar 901.41/901.42 4 VI Vascular: Transeccin del hilio pulmonar 901.41/901.42 4 * Avanzar un grado para lesiones bilaterales; el hemotrax se mide de acuerdo a la escala de lesin de rgano vascular torcico

(OIS) (ver Tabla 30) ** Basada en los ms confiables informes de autopsia, laparotoma, o estudio radiogrfico. De Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH, et al: Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. J Trauma 1994;36(3):299






TABLA 3 Score de lesin del diafragma

Grado* Descripcin de la lesin ICD-9 AIS-90 I Contusin 862.0 2 II Laceracin 2 cm. 862.1 3 III Laceracin 2-10 cm. 862.1 3 IV Laceracin con prdida de tejido > 25 cm2 862.1 3 * Avanzar un grado para lesiones bilaterales. De Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH, et al: Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. J Trauma 1994;36(3):299

En los casos en que se sospeche lesin del rbol traqueobronquial (neumotrax que no expande a pesar del drenaje, o signos persistentes de barotrauma) debe efectuarse el estudio fibrobroncoscpico que permitir el diagnstico adecuado y descartar la atelectasia como causa de expansin pulmonar incompleta. En las lesiones de esfago, el estudio baritado es de utilidad. Cuando se sospeche rotura artica (mediastino vascular superior mayor de 8 cm. en Rx en posicin erguida en un paciente con traumatismo causado por desaceleracin horizontal o vertical) es indispensable efectuar una aortografa. La TAC helicoidal con contraste dinmico puede ser de utilidad cuando el mediastino est ensanchado en una Rx de trax en posicin supina y permite diagnosticar hematomas mediastnicos. La aortografa permite efectuar el diagnstico de certeza de la rotura que se produce habitualmente a la altura del conducto arterioso o de la subclavia ya que estos son los puntos fijos del vaso (istmo artico). Recientemente la ecocardiografa transesofgica parece tener gran efectividad en el diagnstico y puede adems efectuarse al lado de la cama o cuando el paciente ha sido sometido a la resucitacin inicial o en el quirfano cuando se est por efectuar un procedimiento quirrgico (Ej: laparotoma en paciente inestable con trauma de tronco). Las lesiones diafragmticas por contusin, habitualmente amplias, pueden ubicarse en cualquier lugar, pero con ms frecuencia lo hacen en la vertiente posterolateral. Las lesiones diafragmticas pueden presentarse hasta en un 5% de pacientes portadores de traumatismos cerrados de tronco y presentan una incidencia creciente. Boulanger encuentra 20% de rupturas diafragmticas derechas y 6% de bilaterales comparadas con 95% izquierdas reportadas por Carter. Otros refieren una incidencia de ruptura diafragmtica derecha en traumatismos cerrados entre 0.8-5%. Es esperable este aumento debido a la mayor frecuencia de lesiones provocadas por colisiones de vehculos a motor de alta velocidad. Las lesiones asociadas ms frecuentes son fracturas costales, hemoneumotrax y hematomas retroperitoneales (casi el 50%). La Rx trax puede diagnosticar un 25-50% de los casos. Los criterios en la Rx de Trax sugestivos de lesin diafragmtica son: 1.- SNG en trax; 2.- desplazamiento mediastnico; 3.- niveles hidroareos en trax; 4.- cmara gstrica en trax y 5.- obliteracin o distorsin de la lnea diafragmtica. Puede confundirse con






atelectasia, hemotrax, neumotrax, dilatacin gstrica, o contusin pulmonar. La TAC tiene poca utilidad, la ecografa tiene limitacin por la presencia de gases. La Resonancia Nuclear Magntica es capaz de producir imgenes con planos axiales, coronales y sagitales y en la experiencia de Mirvis sera el estudio de mayor utilidad. Puede tener como inconveniente los artefactos producidos por los movimientos respiratorios y las contraindicaciones para efectuar el estudio (clips, marcapasos, vlvulas protsicas, monitoreo del paciente, ARM, etc.). Las fracturas costales pueden producirse por dos mecanismos: 1) impacto directo, que produce la inflexin interna del foco de fractura y puede lesionar el pulmn; 2) impacto indirecto, por compresin anteroposterior, que produce la inflexin hacia afuera del punto de fractura, intermedio a los puntos de compresin. Los arcos costales ms expuestos a fracturas son los laterales y anteriores, entre la 3a. y la 9a. costilla. Las fracturas pueden ser nicas o mltiples, uni o bilaterales. Pueden existir fracturas costales mltiples sin que exista trax mvil. Un 10 % de las fracturas costales, particularmente de arcos costales anteriores y bajos, pasa desapercibido radiolgicamente. El dolor provocado por las fracturas costales origina un crculo vicioso que puede tener consecuencias severas. Debido al mismo el paciente reduce su volumen corriente para disminuir su intensidad mediante una menor movilizacin de la parrilla. Es esencial suprimir o aliviar notablemente el dolor, origen de las complicaciones respiratorias. Los analgsicos ms efectivos son los derivados sintticos de los opioides. Deben administrarse regularmente, sin esperar que reaparezca o se intensifique el dolor. El bloqueo de nervios intercostales se efecta preferentemente a unos 10 cm. de la proyeccin de las apfisis espinosas. Si las fracturas son mltiples conviene extender la infiltracin uno o dos espacios por encima y por debajo de los focos fracturarios. Habitualmente se emplea bupivacana. Su principal inconveniente es la necesidad de repetir el procedimiento cada 6 a 12 horas, lo que requiere dedicacin del mdico tratante. La analgesia epidural se implementa mediante la utilizacin de morfina o derivados sintticos inyectados por va epidural. Puede efectuarse mediante inyeccin peridica del analgsico directamente en el espacio o mediante la colocacin de un catter e inyeccin continua a travs del mismo. Se requiere la colaboracin de un anestesista que controle el procedimiento. Es importante no utilizar meperidina en la UCI por los efectos colaterales de la administracin prolongada y privilegiar los opioides fuertes a los dbiles. Se deben utilizar escalas de sedacin y analgesia para valorar el estado clnico del paciente. La UCI debe contar con un protocolo de tratamiento del dolor en trauma. El trax mvil se origina en traumatismos torcicos cerrados que producen 3 o ms fracturas costales, con ms de un foco de fractura en cada costilla, lo que determina la existencia de un segmento de pared torcica que queda independiente del resto, denominado segmento parietal mvil. Los segmentos parietales mviles ms frecuentes son los laterales o anterolaterales (por fracturas de arcos costales anteriores y posteriores) y los anteriores bilaterales, por fracturas de arcos costales anteriores bilaterales o desarticulacin condrocostal de ambos lados. El trax mvil anterior bilateral, con frecuencia asociado a






fractura de esternn, obedece comnmente a un mecanismo de desaceleracin horizontal (impacto de volante). La multiplicidad de fracturas costales produce trastornos en la ventilacin/perfusin, aumento del trabajo respiratorio de tres a cinco veces, aumento de la resistencia de vas areas al doble, disminucin de la compliance hasta un cuarto de los valores normales, alteracin de la dinmica intrapleural, disminucin de la capacidad residual funcional, incapacidad de toser y acumulacin de secreciones con la consecuente hipoxemia. La curacin de las fracturas costales necesita habitualmente de 2 a 3 semanas de tiempo. La insuficiencia respiratoria se produce, fundamentalmente, por la contusin pulmonar subyacente con asociacin de trastornos de la ventilacin/perfusin. En las contusiones pulmonares severas se asocian atelectasia y shunt de derecha a izquierda, con disminucin de la compliance y aumento de la resistencia de las vas areas. Tambin existen disminucin de la difusin pulmonar y aumento del trabajo respiratorio. La contusin pulmonar se caracteriza por presentar desde el punto de vista anatmico ruptura de pequeas vas areas y alvolos as como tambin de pequeos vasos y capilares. En los traumatismos en que coincide el cierre gltico se produce disrupcin alveolar. La sangre de las zonas lesionadas puede inundar las unidades sanas. Se produce adems inactivacin de surfactante y aumento de la produccin de moco con disminucin en su eliminacin. Desde el punto de vista radiolgico la contusin puede presentarse como infiltrado reticular (hemorragia peribroncovascular), infiltrados coalescentes en parches, diafragma deprimido (- del peso del pulmn afectado) o compromiso pulmonar bilateral. Es importante tener en cuenta que puede no existir correlacin entre la severidad de la contusin pulmonar y los hallazgos radiolgicos. El Score de Murray permite una adecuada evaluacin de la magnitud de la Injuria pulmonar (ALI/ARDS) y es de utilidad en la UCI. Ver Tabla N 4

TABLA 4 Clasificacin de lesiones parenquimatosas pulmonares por TAC

Tipo 1: La laceracin es un rea llena de aire o interfase aire-lquido en una cavidad intraparenquimatosa. Causa usual: Aumento sbito en la presin que rompe el alvolo.

Tipo 2: Una cavidad area o interfase aire-lquido dentro del pulmn paravertebral. Causa usual: Compresin del tejido pulmonar.

Tipo 3: Cavidades perifricas pequeas o imgenes lineales perifricas en proximidad a la pared torcica cercana a una costilla. Causa usual: penetracin pulmonar por una costilla

Tipo 3: Las laceraciones son el resultado de adherencias pleuroplulmonares previamente formadas que causan desgarros pulmonares cuando la pared torcica subyacente se mueve violentamente hacia adentro cuando se fractura

Modified from Wagner, R; Jamieson, P. Lung contusion. Surg. Clin. North Am. 1989; 69:31-41.






El 80% de las contusiones pulmonares se evidencian radiolgicamente dentro de las primeras horas del traumatismo pero en algunos casos la Rx inicial puede subestimar la magnitud de la contusin. Es por ello indispensable efectuar en los pacientes con trauma torcico determinacin seriada de gases en sangre y si existe disminucin del Pa/FI efectuar una tomografa axial computada de trax para evaluar la magnitud de la contusin pulmonar. La TAC permite no slo evaluar la severidad de la contusin pulmonar sino tambin descartarla. Si bien no es aplicable en todas las circunstancias, la magnitud de la ocupacin del espacio areo es uno de los parmetros a tener en cuenta en cuanto a la necesidad actual o futura de ARM (reas > 25% con disrupcin o consolidacin necesitan en general de ARM y los < a 10% usualmente no la necesitan). Por otra parte la contusin pulmonar aumenta el riego de neumona, especialmente en pacientes que necesitan intubacin traqueal y en los que presentan traumatismo craneoenceflico, con lo que se exponen a la infeccin por grmenes hospitalarios en la Unidad de Cuidados Intensivos. La neumona en estos pacientes, que presenta un alto riesgo de muerte, es responsable del 50% de las infecciones adquiridas en la UCI. Es importante enfatizar la utilidad del BAL y/o del cepillo envainado en el diagnstico de la neumona que complica a la contusin pulmonar. Eventualmente, la evolucin de la contusin pulmonar puede complicarse con deterioro pulmonar progresivo (en general, luego del tercer da) ya sea por causa de respuesta inflamatoria local o del SRIS o por la neumona asociada a la contusin y reunir los criterios de SDRA (Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto). Se ha reportado que el trax mvil o la contusin pulmonar, por separado, tienen una mortalidad de aproximadamente 15%. La asociacin de ambas lesiones eleva la mortalidad al 40%. A todo ello se puede agregar la eventual insuficiencia respiratoria restrictiva debida a patologa pleural traumtica: hemotrax, neumotrax, hemoneumotrax, etc. y que obviamente debe ser tratada en forma precoz y completa. En pacientes que sufren colisiones vehiculares con desaceleracin anteroposterior o compresin torcica anterior debe siempre sospecharse la presencia de contusin miocrdica. La incidencia reportada es de 10 a 20% en pacientes portadores de traumatismo torcico cerrado. No obstante pareciera ser que la verdadera incidencia es probablemente mucho menor. Esto se debe a que ninguno de los mtodos de deteccin son adecuadamente sensibles y especficos. Se ha descrito que el paciente puede presentar arritmias supraventriculares o ventriculares, alteraciones en la conduccin (AV o de ramas), inestabilidad hemodinmica o incluso alteraciones valvulares. Sin embargo, el ECG no es especfico pero s sensible aunque puede estar afectado por causas extracardacas. La Rx de trax no tiene ningn valor en el diagnstico. La determinacin de enzimas (CPK/CPKMB) puede aumentar la sospecha pero no debe ser consideradas como patognomnica.






El Ecocardiograma bidimensional transtorcico tiene tres criterios diagnsticos:

1. alteraciones localizadas del movimiento sistlico de la pared. 2. reas de engrosamiento parietal findiastlico. 3. reas de ecogenicidad aumentada parietal findiastlica.

El ecocardiograma transesofgico puede permitir mayor precisin pero es menos accesible en la emergencia. Con respecto a los radioistopos, la angiografa con radionucledos (MUGA) que mide ambas cmaras cardacas podra ser de utilidad. No existe gran correlacin entre la superficie del trax mvil y la magnitud de la contusin pulmonar, pues en los pacientes en edad peditrica y en adultos jvenes que cuentan con costillas elsticas pueden coexistir graves contusiones pulmonares sin fractura y en los aosos muchas fracturas costales con poco compromiso parenquimatoso. Los grados leve y moderado pueden, en general, controlarse adecuadamente con un tratamiento mdico correcto y oportuno. El mismo se basa, fundamentalmente, en las siguientes medidas:

1. Tratamiento del dolor: mediante analgesia precoz y agresiva, con alguno de los procedimientos mencionados al hablar de fracturas costales.

2. Kinesioterapia y fisioterapia adecuadas, con el objeto de obtener una tos efectiva y un adecuado manejo de las secreciones (humidificacin, eliminacin de las mismas, etc.).

3. Control riguroso del ingreso de fluidos. Con respecto a dicha reposicin, es importante recordar que el paciente portador de trauma mltiple requiere con cierta frecuencia de la reposicin de grandes volmenes de cristaloides y hemoderivados. Siempre debe priorizarse el tratamiento agresivo de la hipovolemia ya que es la principal causa de muerte y/o de disfuncin/falla multiorgnica secundaria debida a la generacin de una deuda de oxgeno. En el paciente con traumatismo torcico aislado, en el cual la deuda de oxgeno puede ser ms limitada es importante mantener al paciente normovolmico ya que la sobreresucitacin inadecuada del paciente puede convertir una contusin pulmonar moderada en un SDRA. Para ello es imprescindible el monitoreo hemodinmico invasivo durante los primeros das, en especial en el paciente que presenta criterios de severidad de la contusin pulmonar y sobretodo en los pacientes en ARM. La indicacin de Asistencia respiratoria mecnica se basa en la existencia de insuficiencia respiratoria asociada al traumatismo, cuando no pueda corregirse con tratamientos menos agresivos como la CPAP o la ventilacin no invasiva. Cuando los trastornos gasomtricos, mecnicos o ventilatorios son leves o moderados pueden llegar a controlarse mediante tratamiento del dolor, kinesioterapia, oxgenoterapia y, eventualmente, con ventilacin mecnica no invasiva.






La necesidad de permeabilizar la va area y la presencia de lesiones asociadas graves (en especial, TEC grave) son en general indicaciones de intubacin endotraqueal. En las tablas N 5 y 6 pueden observarse las indicaciones de intubacin en el traumatizado y la propuesta en los traumas torcicos

TABLA 5 Factores de riesgo para la indicacin de intubacin endotraqueal

1.- Frecuencia Cardaca > 100 x min. 2.- Tensin arterial < 100 mmHg. 3.- Frecuencia Respiratoria > 25 4.- Hipoxemia 5.- Lesiones asociadas 3 criterios = Intubacin Tomada de Barone, J. J. Trauma. 1986; 26:334.

TABLA 6 Criterios de Intubacin en Pacientes Traumatizados

1.- Hipoxemia 2.- Falta de autoproteccin para evitar la aspiracin de contenido gstrico 3.- Score de Glasgow 8 4.- Anestesia para ciruga Tomado de Davies, L. Seminars in anesthesia. 1989; 3:187.

La asistencia respiratoria mecnica cumple dos funciones:

1. Mantener la ventilacin alveolar permitiendo un adecuado intercambio de oxgeno. 2. Evitar el deterioro mecnico del pulmn, conservando los volmenes y las caractersticas elsticas

pulmonares sin retardar la curacin. Adems, al encargarse el respirador del trabajo ventilatorio, disminuye el consumo de oxgeno y se reduce el flujo sanguneo hacia los msculos respiratorios. Los criterios de su indicacin pueden verse en la tabla N 7. La indicacin ms clara de ARM es el deterioro progresivo en el intercambio gaseoso. La indicacin precoz es preferible ya que el paciente tendr incluso menos riesgo de hipoxemia severa durante la maniobra de intubacin. Es fundamental que sea llevado a cabo por personal altamente entrenado. Se recomienda utilizar como parmetros de ARM un Vt de 8-10 ml/Kg. y PEEP de 5-7 cm., en pacientes con pulmones normales y de 6-8 ml/Kg. en pacientes con injuria pulmonar severa. Es importante tener en cuenta los conceptos de volutrauma (altos volmenes ventilatorios) y de barotrauma (altas presiones en la va area). En las tablas 8 y 9 se describen el Score de Murray de injuria pulmonar y el consenso de SDRA/injuria pulmonar aguda.






TABLA 7 Indicaciones de ventilacin mecnica en trauma torcico

Parmetro Valor Normal Indicacin de ARM Frecuencia respiratoria 12-20 x min > 35 x min paCO2 35-40 mmHg > 50 mmHg CV 65-70 mlkg < 10-15 mlkg A a 50-75 mmHg > 350 mmHg Shunt < 5% > 15% VdVt 0.3 - 0.4 > 0.6 Compliance esttica 40 - 50 mlcm. H2O < 30 mlcm H2O Modificado de Clark, G; Schechter, W; Trunkey, D. Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs. pulmonary contusion. J. Trauma. 1988; 28:298-304.

TABLA 8 Componentes individuales del score de injuria pulmonar

1.- Score de Rx de Trax * Sin consolidacin alveolar * Consolidacin alveolar en 1 cuadrante * Consolidacin alveolar en 2 cuadrantes * Consolidacin alveolar en 3 cuadrantes * Consolidacin alveolar en 4 cuadrantes

0 1 2 3 4

2.- Score de hipoxemia * Pa/FIO2 300 * Pa/FIO2 225-299 * Pa/FIO2 175-224 * Pa/FIO2 100-174 * Pa/FIO2 < 100

0 1 2 3 4

3.- Score de PEEP (en pacientes en ARM) * PEEP 5 cm H2O * PEEP 6 - 8 cm H2O * PEEP 9 - 12 cm H2O * PEEP 12 - 14 cm H2O * PEEP 15 cm H2O

0 1 2 3 4

4.- Score de Compliance * Compliance 80 ml/ cm H2O * Compliance 60 - 79 ml/ cm H2O * Compliance 40 - 59 ml/ cm H2O * Compliance 20 - 39 ml/ cm H2O * Compliance 19 ml/ cm H2O

0 1 2 3 4

* Sin injuria pulmonar * Injuria pulmonar leve a moderada * Injuria pulmonar severa (SDRA)

0 0.1 - 2.5 > 2.5

El valor final se obtiene dividiendo la suma total por el nmero de componentes usados. Modificado de Murray, J.; Matthay, M; Luce, J et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Re v. Respir. Dis. 1988; 138:720-723.






TABLA 9 Criterios de ALI/ARDS consenso americano-europeo

Evolucin: Aguda

Rx Trax: Infiltrados Bilaterales

PCPW: < 19 mmHg. (o sin evidencia de ICC)

Pa/FIO2: < 300 Injuria Pulmonar Aguda

< 200 SDRA Modificado de Berrnard, G; Artigas, A; Brigham, K et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcome and clinical trial coordination. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1994; 818-824.

Se define barotrauma como la presencia de aire extraalveolar en pacientes ventilados (enfisema intersticial, neumotrax, enfisema subcutneo, neumoperitoneo, quistes areos subpleurales - gas intersticial debajo de la pleura visceral -, quistes areos a tensin o lbulo pulmonar izquierdo hiperinsuflado). Generalmente es debido a la ruptura de alvelos sobredistendidos por un aumento sostenido en la presin transmural regional que produce la entrada de aire en la adventicia peribroncovascular. Desde el punto de vista anatomopatolgico existe infiltracin granulocitaria, membranas hialinas y aumento de la permeabilidad vascular. El mayor determinante de barotrauma es la presin media aumentada en la va area. Debe evitarse la hiperinsuflacin dinmica asociada a autoPEEP (o PEEP intrnseca) efectuando determinaciones frecuentes de la misma. Schapp estudi 100 pacientes con injuria pulmonar aguda y encontr barotrauma en 13% y encontr que se asoci aisladamente con menos del 2% de las muertes pero cuando se lo correlacion con el nmero de fallas orgnicas tena una mortalidad de 100% con 2 o ms fallas y 40% si tenan 1 o menos. No obstante debe considerarse al barotrauma como un marcador de severidad de injuria pulmonar ms que predictor de mortalidad (aumento de morbilidad y eventualmente muerte por neumotrax a tensin). Es recomendable que las presiones pico y en particular la presin plateau no sean elevadas (< a 30 cm H2O) altas para no lesionar la membrana alveolar y retardar la curacin. En la fase inicial debe asegurarse suficiente volumen de fin de espiracin (Capacidad Residual Funcional) complementada por la PEEP y en la proliferativa la presin media de va area o transalveolar (alveolar menos pleural) debera incrementarse solo lo suficiente para permitir adecuados intercambio gaseoso y disponibilidad de oxgeno. La utilizacin de la mejor PEEP en el perodo inicial debera titularse mediante la deteccin del punto de inflexin inferior de la relacin presin/volumen esttica. En los casos en los que se deban utilizar Vt 7 ml/Kg. es de utilidad proveer volmenes de reclutamiento mayores que los Vt. La ventilacin con Vt bajos y niveles moderados de hipercapnia permisiva puede ser utilizada sin consecuencias adversas en pacientes con disfuncin pulmonar severa e imposibilidad de utilizar Vt normales sin riesgo de ruptura alveolar. En pacientes con aumento de la presin intracraneana el aumento de la






paCO2 podra asociarse con aumento de la PIC y deterioro neurolgico. Por ello, cuando el paciente sea portador de traumatismo de crneo grave (GCS 8) y de trax se debe determinar el valor de la PIC en forma sistemtica, en especial si el paciente debe ser ventilado. Clark estudi 144 pacientes con trauma torcico cerrado de los cuales debieron ser ventilados el 58% (83 pacientes). Todos los pacientes que fallecieron (36) estuvieron ventilados desde el ingreso hasta su muerte y 44% de los sobrevivientes fueron ventilados en algn momento de su tratamiento. Los pacientes portadores de trax mvil con o sin contusin fueron ventilados en una proporcin doble (promedio 58%) que los que tenan contusin pulmonar aislada (31%) y el tiempo promedio de los sobrevivientes fue de 10.4 das. Las complicaciones ocurrieron ms frecuentemente en los pacientes con trax mvil con o sin atelectasia que en los que tenan solo contusin pulmonar y las dos ms frecuentes fueron atelectasias y sepsis a punto de partida pulmonar. La mortalidad global fue de 25% correspondiendo 16% a contusin pulmonar aislada y 42% cuando la misma se asociaba a trax mvil. La prolongacin de la asistencia respiratoria mecnica entraa el peligro de complicaciones, en especial infecciosas y por grmenes hospitalarios, por lo que hay que tratar de mantenerla el menor tiempo posible con el criterio de tratar la contusin pulmonar y sus complicaciones (neumona o SDRA) y no de estabilizacin de la pared torcica. Para ello, es de gran valor la utilizacin de presin de soporte o de presin positiva continua en la va area como modalidad ventilatoria previa al destete. Por este motivo, debe existir un compromiso teraputico con el destete precoz del paciente, una vez corregida la insuficiencia respiratoria pues las alteraciones parietales pueden y deben tratarse con analgesia regional y/o intravenosa y kinesioterapia y fluidificacin adecuada de la va area. En nuestra experiencia, rara vez, por no decir nunca, es necesario apelar a la fijacin externa ya que el paciente adecuadamente manejado desde el punto de vista del dolor y de su insuficiencia respiratoria se recupera satisfactoriamente sin necesidad de este tipo de ciruga. Livingston evalu 39 pacientes sobrevivientes de trauma torcico severo con tests de funcin pulmonar (CV, VEF1, FEF25-75 y MVV) para evaluar el grado de disfuncin pulmonar residual y el tiempo de recuperacin. La mayora requirieron intubacin y ventilacin mecnica (promedio de 20 das). Encontr que los pacientes presentaban marcada mejora 4 meses despus del alta y normalizacin de los tests de evaluacin (65-90% del valor predicho) al final del follow up. Solo el 5% de los pacientes present incapacidad respiratoria a largo plazo. Kishikawa estudi 18 pacientes que presentaron trauma torcico cerrado con una severidad AIS 4 con 4 fracturas costales, menores de 60 aos, sin patologa pulmonar previa y sin lesiones asociadas (TEC, TRM) a los que se les efectu determinaciones ventilomtricas y gasomtricas pero adems evaluacin de CRF (Capacidad Residual Funcional) y CC (Capacidad de Cierre) por medio de la tcnica del lavado de nitrgeno.






Encontr que los pacientes que tena contusin pulmonar aislada presentaron alteraciones funcionales respiratorias a largo plazo (hasta 4 aos) pudiendo observarse trazos fibrosos en la TAC en el parnquima contundido y en cambio en aquellos que eran portadores de trax mvil las alteraciones funcionales desaparecan a corto plazo (4 meses) independientemente de la magnitud de deformacin permanente. Creemos que con este trabajo se enfatiza el diferente rol de la pared y el parnquima en el trauma torcico y la no necesidad de fijacin costal. En pacientes portadores de traumatismo de trax con ARM debido a insuficiencia respiratoria y de extremidades que requieran ciruga de estabilizacin, debe tenerse en cuenta que el fresado del canal medular puede producir deterioro gasomtrico, incrementar la presin en el circuito derecho y producir plaquetopenia por lo que se recomienda utilizar modalidades de fijacin sea que no incluyan el fresado (fijacin externa, clavos de Ender, enclavijado endomedular acerrojado, etc.). En resumen, se puede decir que el criterio clnico y fisiopatolgico ser el que decidir la modalidad teraputica, para obtener una recuperacin funcional rpida con un mnimo de complicaciones. Es indispensable que para el tratamiento adecuado del paciente portador de traumatismo torcico exista un grupo interdisciplinario teraputico adecuadamente entrenado y comprometido con la atencin de esta patologa. Lecturas Recomendadas 1. Ahrar, K; Smith, D; Bansal, R; Catalano, R. Angiography in blunt thoracic aortic injury. J. Trauma. 1997; 42:665-669. 2. ATLS (Advanced Trauma Life Support) Instructor Manual. American College of Surgeons. Committee on Trauma.

Chicago 1997. 3. Barone, J; Pizzi, W; Nealon, T; Richman, H. Indications for intubation in blunt chest trauma. J. Trauma. 1986;

26:334-338. 4. Bernard, G; Artigas, A; Brigham, K et al. The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions,

mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1994. 149:818-824. 5. Blostein, P; Hodgman, C. Computed tomography of the chest in blunt thoracic trauma. Results of a prospective

study. J. Trauma. 1997; 43:13-18. 6. Boulanger, B; Stephen, D; Brenneman, F. Thoracic trauma and early intramedulary nailing of femoral fractures: are

we doing harm?. J. Trauma. 1997; 43:24-28. 7. Clark, G; Schechter, W; Trunkey, D. Variables affecting outcome in blunt chest trauma: flail chest vs pulmonary

contusion. J. Trauma. 1988; 28:298-304. 8. Cogbill, T; Landecasper, J. Injury to the chest wall. In Feliciano, D; Moore, E; Mattox, K. (eds). Trauma. Appleton &

Lange. Stamford, Co. 1996. 9. Cohn, S. Pulmonary contusion. Review of the clinical entity. J.Trauma.1997; 42:973-979. 10. Croce, M; Fabian, T; Schurr, M et al. Using bronchoalveolar lavage to distinguish nosocomial pneumonia from

systemic inflammatory response syndrome: a prospective analysis. J. Trauma. 1995; 39:1134-1140. 11. Davies, L and Kirby, R. Shock and resuscitation of the trauma patient. Seminars in Anesthesia. 1989; VIII:187-194.






12. Demling, R. Blunt Chest Trauma. New Horizons. 1993; 1(3):402-421. 13. Dreyfuss, D; Basset, G; Solar, P et al. Intermittent positive pressure hyperventilation with high inflation pressures

produces pulmonary microvascular injury in rats. Am. Rev. Respir. Dis. 1985; 132:880-884. 14. Dries, D. Weaning from mechanical ventilation. J. Trauma. 1997; 43:372-384. 15. Fabian, T; Richardson, J; Croce, M et al. Prospective study of blunt aortic injury: multicenter trial of the American

Association for the Surgery of Trauma. J. Trauma. 1997; 42-374-383. 16. Frame, S; Thompson, T. Blunt Cardiac Injuries. In Advances in Trauma and Critical Care. Maull, K; Cleveland, H;

Feliciano, D; Rice, C; Trunkey, D; Wolferth, C (eds). Mosby, Chicago. 1995; Vol 10, pp 15-42. 17. Frykberg, E; Tepas, J. Terrorist bombings. Lessons learned from Belfast to Beirut. Ann. Surg. 1988; 208:569-576. 18. Gattinoni, L; Pesenti, A; Bambino, M et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange

and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology. 1988; 69:824. 19. Gmez, M y Neira, J. Atencin Inicial de Pacientes Traumatizados. Asociacin Argentina de Ciruga. P. Rivero (ed).

Buenos Aires. 2 edicin.1996. 20. Gmez, M; Grinspan, R; Neira, J; Yunk, O. Traumatismos de trax. Editorial El Ateneo. Buenos Aires. 1987. 21. Groskin, S. Radiological, clinical and biomechanical aspects of chest trauma. Springer Verlag. Berlin. Heidelberg.

Germany. 1991. 22. Hickling, K; Henderson, S; Jackson, R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with

permissive hypercapnia in severe adult respiratory syndrome. Intensive Care Med. 1990; 16:372-377. 23. Hull, J; Cooper, G. The pathophysiology of blast injury. Clin. Intensive Care. 1992; 3:4. 24. Kaufman, B; Rackow, E; Falk, J. The relationship between oxygen delivery and consumption during fluid

resuscitation of hypovolemic and septic shock. Chest. 1984; 85:336. 25. Kirsh, M. V. and Sloan, H. Blunt chest trauma. Little Brown & Co. 1977. 26. Kishikawa, M; Yoshioka, T; Shimazu, T; Sugimoto, H; Yoshioka, T; Sugimoto, T. Pulmonary contusion causes long-

term respiratory dysfunction with decreased functional residual capacity. J. Trauma. 1991; 31:1203. 27. Liu, D; Liu, H; Lin, P; Chang, C. Video-assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma. J. Trauma.

1997:42:670-674. 28. Livingston, D; Richardson, D. Pulmonary disability after severe blunt chest trauma. J. Trauma. 1990; 30:562-567. 29. Marini, J. Evolving concepts in the ventilatory management of acute respiratory distress syndrome. Clin. Chest Med.

1996; 17:555-575. 30. Mirvis, S; Shanmunagathan, K. Trauma radiology: Part II. Diagnostic imaging of thoracic trauma: Review and update.

J. Intensive Care Med. 1994; 9:179. 31. Moore, E; Cogbill, T; Jurkovich, G et al. Organ Injury Scaling III: Chest wall, abdominal, vascular, ureter, bladder and

urethra. J. Trauma. 1992; 33:337. 32. Moore EE, Malangoni MA, Cogbill TH, et al: Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm.

J Trauma 1994;36:299. 33. Muoz, J; Guerrero, J; Escalante, J; Palomino, R; De La Calle, B. Pressure-controlled mechanical ventilation with

decelerating inspiratory flow. Cit. Care Med. 1993; 21:1143-1148. 34. Murray, J; Matthay, M; Luce, J et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am. Rev.

Respir. Dis. 1988; 138:720-723. 35. Neira, J; Yunk, O. Traumatismos de Trax. En: ASISTENCIA RESPIRATORIA MECNICA. Societal Argentina de

Medicinal. Camera, M; Gonzlez Bernaldo de Quirs y Claudia Alonzo (eds). PACHE. Buenos Aires. 1996. 36. Neira, J; Yunk, O. Thoracic, Trauma. Clinical Pulmonary Medicine. 5(4):228-239. 1998. 37. Pape, H. Acute posttraumatic respiratory physiology and insufficiency. Surg. Clin. North Am. 1989; 69:157. 38. Pape, H; Hildebrand, F; Pertschy, S et al. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma

patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. J. Trauma. 2002; 53:452-462.






39. Park, G; Gempeler, F. Sedation and analgesia. W. B. Saunders Company Ltd. Philadelphia. 1993. 40. Parker, J; Hernndez, L; Peevy, K. Mechanics of ventilator-induced lung injury. Crit. Care Med. 1993; 21:131-143. 41. Pingleton, S. Barotrauma in acute lung injury: Is it important. Crit. Care Med. 1995; 23:223. 42. Pinilla, J. Acute respiratory failure in severe blunt chest trauma. J. Trauma. 1982; 22:221. 43. Roisinblit, J; Allende, N; Neira, J et al. Local thrombus as an isolated sign of traumatic aortic injury. Ecocardiography.

2002; 19:63-65. 44. Schild, H; Strunk, H; Weber, W et al. Pulmonary contusion: CT vs. plain radiograms. J. Comput. Assisted Tomogr.

1989; 13:417. 45. Schnapp, L; Chin, D; Szaflarski, N et al. Frequency and importance of barotrauma in 100 patients with acute lung

injury. Crit. Care Med. 1995; 23:272-278. 46. Shoemaker, W; Appel, P; Kram, H. Tissue oxygen debt as a determinant of lethal and non-lethal postoperative organ

failure. Crit. Care Med. 1988; 16:1117. 47. Simon, R; Mawilmada, S; Ivatury, R. Hypercapnia: Is there a cause for concern?. J. Trauma. 1994; 37:74-81. 48. Slutzky, A. Mechanical ventilation. Chest. 1993; 104:1833-1859. 49. Trupka, A; Waydhas, C; Hallfeldt, K; Nast-Kolb, D; Pfeifer, K; Schweiberer, L. Value of thoracic computed

tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study. J. Trauma. 1997; 43:405-412.

50. Tsumo, K; Prato, P; Kolobow, T. Acute lung injury from mechanical ventilation at moderately high airway pressures. J. Appl. Physiol. 1990; 69:956-961.

51. Voggenreiter, G; Majetshack. M; Aufmkolk, M; Assenmacher, S; Schmit-Neuerburg, K. Estimation of condensed pulmonary parenchyma from gas exchange parameters with multiple trauma and blunt chest trauma. J. Trauma. 1997; 43:8-12.

52. Wagner, R; Jamieson, R. Pulmonary contusion: evaluation and classification by computed tomography. Surg. Clin. North Am. 1989; 69:31.

53. Yunk, O; Neira, J. Traumatismo de trax. En: Neumonologa crtica. Medicina respiratoria en terapia intensiva. Luna, C y Plizas, F (eds). Editorial Medical Books. Buenos Aires, 2001.

manejo del traumatismo toracico en la uci

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