MANEJO DEL DRENAJE

PLEURAL EN CUIDADOS

INTENSIVOS

Dr. Luis A. Ramos Gómez

Servicio de Medicina Intensiva

Hospital General de La Palma

Sumario

• Anatomía y fisiología del espacio pleural

• Fisiopatología de la ocupación pleural

• Drenaje pleural

– Indicaciones

– Técnica de inserción

– Mantenimiento y cuidados

– Complicaciones

– Retirada

• Funcionamiento de un sistema de drenaje

Límites de la cavidad torácica

• Anterior: cuerpo del esternón

• Posterior: vértebras dorsales

• Superior: 1ª costilla-manubrio

• Inferior: cúpula diafragmática

• Lateral: costillas

Anatomía torácica

• Pulmón derecho

• Pulmón izquierdo

• Mediastino

– Corazón

– Aorta y grandes vasos

– Esófago

– Tráquea

– Timo

Anatomía pleural

Pleura: fina membrana

continua que rodea los

pulmones y la caja torácica

• Pleura parietal: reviste la

pared torácica, diafragma y

mediastino

• Pleura visceral: cubre el

pulmón y cisura interlobar

(pleura pulmonar)

Vascularización e inervación pleural

• Pleura parietal

– Irrigación sistémica: arterias intercostales

– Drenaje linfático: ganglios intercostales

– Inervación (fibras dolorosas)

• Nervios intercostales: a nivel de pared torácica

• Nervio frénico: en la superficie mediastínica

• Pleura visceral

– Irrigación doble

• Pulmonar: arterias pulmonares

• Sistémica: arterias bronquiales

– Drenaje linfático: ganglios mediastínicos y c. torácico

– Carece de fibras nerviosas sensitivas

Física de los gases

• El aire está compuesto de moléculas de gas

• Las moléculas de gas dentro de un recipiente cerrado colisionan contra sus paredes y crean una fuerza

• La presión es el valor de la fuerza creada por las moléculas de gas al moverse y colisionar

Ley de Boyle

Si la temperatura es constante, la presión es inversamente proporcional al volumen

Ley de Boyle: si la temperatura es constante

(P) x (V) = constante

(P): es la presión del gas

(V): es el volumen que ocupa el gas

Relación volumen-presión

• Cuando el volumen del recipiente aumenta, la presión

disminuye

• Cuando el volumen del recipiente disminuye, la presión

aumenta

Diferencia de presión

Si dos zonas a diferente presión se comunican, el

gas se moverá desde la zona de mayor presión

hacia la zona de menor presiónEn la atmósfera, este movimiento es la causa del viento, cuando un

sistema de altas presiones se acerca a uno de bajas presiones

Globo hinchado = alta presión

Atmósfera = baja presión

Si el globo explota, el aire sale de

una zona de alta presión (interior del

globo) hacia otra de baja presión

(atmósfera)

Ciclo respiratorio

Inspiración Espiración

Inspiración

• Cuando el diafragma se contrae, se

mueve hacia abajo, aumentando el

volumen de la cavidad torácica

• Cuando el volumen aumenta, la

presión disminuye

• El aire se mueve desde la zona de

mayor presión (atmósfera) a la de

menor presión (pulmones)

• La presión dentro de los pulmones se

llama presión intrapulmonar

Espiración

• El diafragma se relaja y asciende

hacia el tórax, reduciendo el

volumen de la cavidad torácica

• Cuando el volumen disminuye, la

presión intrapulmonar aumenta

• El aire fluye desde los pulmones

(mayor presión) hacia la atmósfera

(menor presión)

Espacio pleural• Espacio pleural: área entre las

dos pleuras (espacio potencial)

• Presión intrapleural: -4 a -8

cmH2O, mantiene el pulmón

expandido y ambas pleuras

unidas

• Fluido pleural

– Lubrica la superficie pleural y

favorece su deslizamiento

durante el ciclo respiratorio

– Producción: 25-100 ml/día por

pleura parietal

– Drenaje: por linfáticos de pleura

visceral

– Contenido normal: 0,1-0,2 ml/kg

( 10 ml)

Pleura parietalPleura visceral

Pulmón

CostillaMúsculo

intercostal

Espacio pleural

Fisiología del espacio pleural

• Durante la inspiración, la presión intrapleural es -8 cmH20 (inferior a

la atmosférica), mientras que durante la espiración es -4 cmH20

• La presión intrapulmonar (presión dentro del pulmón) aumenta y

disminuye con la respiración

• La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica

(por definición = 0 cmH2O) y sirve de patrón comparativo con otras

presiones

• La presión intrapleural también fluctúa con la respiración 4 cmH2O

menos que la presión intrapulmonar

• La diferencia de presión de 4 cmH2O a lo largo de la pared alveolar

genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a

la pared torácica.

Presión transpulmonar

• Diferencia entre la presión intrapulmonar

(alveolar) y la presión intrapleural

• Es la determinante de la ventilación

• Puede aumentar por:

– Incremento de la presión intrapulmonar

• Ventilación con presión positiva (PEEP)

– Disminución de la presión intrapleural

• Aspiración durante el drenaje pleural

Con la entrada de aire o fluido en el espacio pleural desaparece el gradiente de -4 cmH2O de

presión que normalmente mantiene el pulmón unido a la pared torácica, por lo que éste tiende

a colapsarse

Presión intrapulmonar: -4 cmH20

Presión intrapleural: -8 cmH20

Cuando el sistema de presiones se rompe…

Neumotórax

• Ocurre cuando hay una

abertura en la superficie

del pulmón, en la pared

torácica o en ambas

• La abertura permite que

el aire entre en el espacio

pleural creándose un

espacio real

• Tipos de neumotórax

– Abierto o cerrado

– Simple o a tensión

Neumotórax simple vs a tensión

Radiología del neumotórax

• Cuando el aire entra en el espacio pleural, la pleura parietal y

visceral se separan, haciendo visible la pleura visceral

• La pleura visceral se identifica como una línea blanca fina

• Las marcas pulmonares suelen estar ausentes distalmente a

la línea blanca de la pleura visceral

• No confundir con un pliegue cutáneo, el cual se ve como un

borde en lugar de una línea

• En posición supina la parte más elevada del tórax es el surco

costofrénico anterior y el aire acumulado a ese nivel produce

el signo radiográfico del surco profundo o bien se muestra

como una hiperlucencia en uno de los cuadrantes superiores

del abdomen

Rx neumotórax posición vertical

Rx neumotórax posición supina

Signo del surco profundo Neumotórax subpulmonar

Rx derrame pleural

Posición vertical Posición supina

Objetivos del drenaje pleural

1. Retirada de aire y colecciones pleurales tan

pronto como sea posible

2. Prevención de que el aire o líquido ya drenados

retornen al espacio pleural

3. Restablecimiento de la presión negativa en el

espacio pleural para permitir la reexpansión

pulmonar

Retirada de aire y líquido del

espacio pleural

Indicación del drenaje

Evaluación de riesgos

Premedicación

Material

Posicionar y localizar

Asepsia y anestesia

Inserción del drenaje

Mantenimiento y cuidados

Secuencia de actuación

Indicaciones del drenaje pleural

• Neumotórax

• Colección pleural

– Hidrotórax

– Hemotórax

– Empiema

– Quilotórax

• Postoracotomía

• Procedimientos pleurales

– Pleurodesis

– Trombolisis

Neumotórax

Aire en espacio pleural

Hemotórax

Sangre en espacio pleural

Hidrotórax

Líquido en espacio pleural

Neumotórax a tensión

Riesgos y contraindicaciones

• Contraindicaciones absolutas

– Ninguna

– Diferenciar entre bulla y neumotórax

– Distinguir entre colapso y derrame pleural

• Contraindicaciones relativas

– Coagulopatía y anticoagulación

– Adherencias pulmonares a la pared torácica

– Derrame o empiema loculado

– Infección cutánea en el lugar de inserción

Enfermedad bullosa pulmonar

Atelectasia vs derrame masivo

Atelectasia masiva Derrame pleural masivo

Material necesario para la inserción

• Bata, gorro, guantes y mascarilla

• Paños estériles

• Gasas

• Vaselina o apósito graso

• Sutura de seda nº 1 curva

• Solución antiséptica

• Anestesia local

• Bisturí nº 10 con mango

• Tijeras curvas de punta roma

• Pinzas de disección

• Mosquitos curvos

• Pinza Kocher curva

• Tubo de drenaje pleural

• Sistema Pleur-evac

Tipos de drenaje pleural

Tamaño del drenaje pleural• ø French o Charrier diámetro exterior de 0,3 mm

• ø múltiplos de 4 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40 F

• Pequeño calibre: 8-12 F

– Inserción por técnica Seldinger y/o guía ecográfica o TAC

– Más confortables

– Útiles en neumotórax pequeños, derrames y empiemas loculados

• Calibre medio: 16-24 F

– Pueden insertarse por técnica de Seldinger o disección roma

– Utilizados en neumotórax simple o a tensión

• Grueso calibre: 28-32 F

– Requieren disección quirúrgica

– Recomendados para hemotórax y empiemas

– Preferibles en pacientes ventilados mecánicamente

Elección del drenaje pleural

Patología Calibre en French (F)

Neumotórax- Neumotórax grande (> 2 cm) o a tensión

- Neumotórax pequeño (< 2 cm)

- Neumotórax bajo ventilación mecánica

16-24

8-14

28

Derrame pleural- Derrame seroso

- Derrame maligno (loculado o tabicado)

16-24

8-14 (ECO o TAC)

Hemotórax 32-40

Empiema 28-32

Inserción del drenaje pleural

Varía con:

• Tipo de drenaje elegido

• Indicación

• Experiencia

• Urgencia de la situación

Técnicas de inserción

Percutánea

• Simple y rápida

• Menos dolorosa

• Menos traumática

• No permite inspección pleural

• Drenaje de pequeño calibre

Quirúrgica

• Compleja

• Más dolorosa

• Más traumática

• Permite examen digital pleural

• Útil para drenajes gruesos

A ciegas

• Rápida

• Útil para todas las indicaciones

• Difícil en derrames loculados

Guiada por imagen

• Requiere experiencia

• Colocación precisa y óptima

• Ideal en derrames loculados

Métodos de inserción

• Trocar

– Riesgo de perforación

– Ayuda a dirigir el tubo

• Disección quirúrgica

– Método preferido

• Técnica Seldinger

– Casos seleccionados

Anatomía aplicada al drenaje pleural

Triángulo de seguridad

• Lado anterior: borde lateral

del músculo pectoral mayor

• Lado posterior: borde anterior

del músculo dorsal ancho

• Lado inferior: línea mamilar

(5º espacio intercostal)

• Vértice: cúpula axilar

Estudios de imagen preinserción

• Siempre deberá realizarse una

radiografía de tórax antes del

drenaje pleural, salvo en el caso

de un neumotórax a tensión

• Un estudio de imagen servirá

para seleccionar el lugar de

inserción y la dirección del

drenaje

• Si no puede aspirarse libremente

aire o líquido con una aguja

durante la anestesia, la inserción

del drenaje se hará bajo guía

ecográfica o por TAC

Posición del paciente

• Posición supina con ligera

elevación de la cabecera

• Leve rotación del hemitórax

afecto con una almohada

• Brazo homolateral colocado

por encima y detrás de la

cabeza para exponer el área

axilar

Lugar de inserción

• Anterior

– 2º espacio intercostal en

línea medioclavicular (no

recomendado)

– Sólo neumotórax a tensión

• Lateral

– 5º espacio intercostal en

línea medioaxilar (siempre

por encima de la mamila)

– Todas las indicaciones

Drenaje pleural mal colocado

Localización del drenaje

• Neumotórax

– Dirección anterior y superior

(apical)

• Derrame pleural

– Dirección posterior e inferior

(basal)

• Hidro o hemoneumotórax

– Dirección posterior y superior

• Ausencia de loculación

– Cualquier posición puede ser

efectiva

– Un tubo normofuncionante no debe

recolocarse sólo por la apariencia

radiográfica

Medidas previas a la inserción

• Toracocentesis diagnóstica

• Premedicación

– Midazolam: 1-5 mg + Morfina: 2-5 mg o Fentanilo: 50-100 μg i.v.

– Atropina: 0,5-1 mg para prevenir reacciones vagales

• Asepsia

– Precauciones de barrera

• Lavado de manos, gorro, mascarilla, bata, guantes y paños estériles

– Rasurado y limpieza de la piel

– Povidona yodada o Clorhexidina 2%

• Anestesia local

– Mepivacaína o Lidocaina 1%: 10-20 ml

– Aplicar a piel, músculo intercostal, periostio y pleura

• Pacientes bajo ventilación mecánica y PEEP elevada

– Reducir PEEP o desconectar del ventilador en el momento de la

inserción del drenaje para evitar penetración pulmonar

Profilaxis antibiótica

• Únicamente indicada en casos de traumatismo

torácico abierto o cerrado

– Reducción del riesgo de empiema en 5-7%

– Disminución de complicaciones infecciosas en 12%

• Antibióticos recomendados

– Amoxicilina-Clavulánico

– Cefalosporinas de 1ª generación

– Clindamicina

Técnica de inserción

1. Incisión cutánea transversa de 2-4 cm sobre una costilla, en la misma dirección que

ésta, bajo el espacio intercostal deseado

2. Realizar una sutura en “U” pare el cierre posterior. No utilizar “bolsa de tabaco”

3. Crear un túnel subcutáneo hacia el espacio intercostal mediante disección roma

4. Localizar con un dedo el borde superior de la costilla inferior del espacio intercostal

5. Abrir el músculo y penetrar la pleura parietal sobre el borde superior de la costilla,

ensanchando el espacio intercostal con una pinza de Kocher

6. Introducir un dedo en el espacio pleural y rotarlo 360º para descartar adherencias

7. Medir la distancia entre la piel y el ápex del pulmón para estimar la longitud de tubo a

insertar, haciendo una marca en el drenaje

8. Agarrar el extremo distal del tubo con el Kocher y dirigirlo hacia el espacio pleural,

manteniendo pinzado su extremo proximal

9. Avanzar el drenaje hasta que su orificio proximal esté al menos 2 cm dentro del

margen costal. El trocar puede ayudar en esta tarea

10. Liberar la pinza proximal y comprobar si hay condensación o sale líquido por el tubo

11. Conectar el tubo al sistema de drenaje y asegurarlo mediante sutura de seda nº 1

12. Aplicar vaselina y antiséptico sobre la herida de entrada y colocar un apósito oclusivo

13. Asegurar las conexiones entre el tubo de drenaje y la manguera del Pleur-evac

Sutura y sujeción del tubo

Asegurar las conexiones

Rx de tórax postinserción

Prevención del retorno de aire o

líquido al espacio pleural

Neumotórax abierto

Válvula de Heimlich

• Indicada en pequeños

neumotórax

• Facilita la movilización

del paciente

• No puede aplicarse

aspiración

• No permite drenaje de

líquido

Sistema de colección pleural

• La presión intrapleural es negativa y sólo al final de una

espiración forzada se vuelve positiva

• Si se abre el tórax, el pulmón se colapsa por la entrada

de aire atmosférico (presión positiva en relación a la

presión pleural)

• El sistema de colección pleural cerrado mantiene la

presión intrapleural negativa

– Permite al aire y líquido salir del tórax

– Contiene una válvula unidireccional que evita que el aire y

líquido drenados retornen al tórax

– Diseñado para que, situado por debajo del nivel del tórax del

paciente, ya funcione como drenaje por gravedad

Funcionamiento del drenaje pleural

• Presión positiva

– Fuerza la salida de aire y líquido desde el tórax

• Presión inspiratoria en ventilación mecánica

• Presión espiratoria en respiración espontánea (tos o Valsalva)

• Gravedad– Sistema colector por debajo del tórax del paciente

• Aspiración– Aumenta la velocidad de extracción del aire y/o líquido

¡Cuestión de botellas y cañitas!

Drenaje de aire

• Frasco con tapón perforado por dos

varillas huecas, una larga y otro

corta

• La varilla larga, conectada al tubo

torácico del paciente se coloca 2 cm

por debajo del nivel de líquido (sello

bajo agua). Una profundidad mayor

aumenta la resistencia al drenaje de

aire

• La varilla corta está abierta a la

atmósfera, sin tocar el agua, y

permite eliminar el aire drenado

• Al igual que ocurre con una cañita

dentro de un refresco, se puede

soplar aire a su través (burbujeo),

pero no se puede aspirar aire, sino

sólo líquido

Tubo abierto a

la atmósfera

para airear

Tubo de paciente

Frasco de Bülau

Sistema de una botella

• Este sistema funciona si sólo se drena aire del espacio pleural

• Es una válvula antirreflujo que permite la evacuación del contenido pleural e impide su reentrada con una presión retrógrada de 2 cmH2O

• La oscilación del líquido del sello de agua con la respiración es útil para evaluar el funcionamiento del drenaje

– En espiración o con tos, el aire es forzado fuera del tórax hacia el sello de agua y posteriormente hacia la atmósfera

– En inspiración, el agua del sello asciende hacia el tubo torácico hasta una altura máxima igual a la presión intratorácica negativa

• El frasco de Bülau debe permanecer por debajo del tórax para que el líquido del sello de agua no se vacíe hacia el paciente

• Si también se drena líquido, éste se sumará al que ya existe, de forma

que aumentará su nivel y por tanto, la profundidad de la varilla (> 2cm)

• El aumento de la profundidad de la varilla se traducirá en mayor dificultad para lograr que el aire pase a su través (mayor nivel de agua), impidiendo el vaciamiento completo del espacio pleural

El sello de agua es una ventana hacia el espacio pleural

Drenaje de líquido

• Para drenar líquido, se añade una

segunda botella en serie, entre el

tubo torácico y la botella de sello de

agua, con dos varillas de la misma

longitud, una de entrada y otra de

salida

• La primera botella recolecta el

líquido drenado y debido a que la

varilla de entrada no está en

contacto con el fluido, éste no

impone ninguna presión retrógrada

al espacio pleural

• El aire pasa desde esta botella a la

de sello bajo agua, visualizándose

fácilmente como un burbujeo

• Con esta botella extra para drenaje

de fluido, el sello bajo agua se

mantiene estable en 2 cm

Tubo de paciente

Tubo abierto a la

atmósfera para

airear

Líquido

drenado

2cm

líquido

Sistema de dos botellas

• Este sistema es la clave para los equipos de drenaje

• Una botella recoge el fluido drenado

• Otra botella actúa como válvula unidireccional y evita que

el aire o el líquido puedan volver al tórax

• Para acelerar la evacuación pleural, se puede conectar la

varilla corta de la botella de sello de agua, abierta a la

atmósfera, a una fuente externa de aspiración, pero

produciría la evaporación y pérdida del agua del sello

• Así pues, si se requiere aspiración, habrá que añadir una

tercera botella

Restauración de la presión

negativa en el espacio pleural

Regulación de la presión pleural

Tubo de paciente

Líquido

drenado

Tubo abierto a

la atmósfera

para airear

Tubo por

debajo de

20 cmH2O

Tubo a la

fuente de

vacío

• Para regular con exactitud la aspiración, se

utiliza un sistema de tres botellas. La

tercera botella tiene tres varillas, dos cortas

y una larga. Una de las varillas cortas se

conecta al tubo atmosférico del sello de

agua y la otra a la fuente de vacío

• Un extremo de la varilla más larga, está

sumergido en agua hasta 20 cm, mientras

que el otro está en comunicación con la

atmósfera

• Sin aspiración, el aire pasa de la botella de

sello de agua a la tercera botella y desde

ésta a la atmósfera, a través del tubo de

vacío, no a través del tubo atmosférico

• La altura de la columna de agua en el tubo

atmosférico de la tercera botella limita la

presión negativa impuesta por la aspiración

al espacio pleural a -20 cmH2O

Sistema de tres botellas

• La aplicación de aspiración acelera la salida de

aire y líquido desde el espacio pleural y permite

restaurar la presión intrapleural negativa

• La presión negativa que proviene del sistema

de vacío produce aspiración y hace descender

la columna de agua en el tubo atmosférico de la

tercera botella

• Cuando la presión negativa es > -20 cmH2O y

por lo tanto excede los 20 cm de altura de la

columna de agua, se produce la entrada de aire

atmosférico y provoca burbujeo

• La presión en el sistema nunca podrá ser más

negativa que la altura de la columna de agua en

la botella de control de aspiración

• Así pues, la altura de la columna de agua en

la botella de succión es la que determina y

limita el valor de la presión negativa que se

aplica al espacio pleural y no la lectura del

manómetro del sistema de aspiración

Desventajas del sistema de botellas

• Demasiado voluminoso

• Difícil de montar

• Mantenimiento complicado

• Riesgo de pérdida de la esterilidad

• Frecuentes desconexiones accidentales

Sistema compacto de drenaje

• El sistema integrado (1967) funciona con los mismos principios del

sistema de botellas, pero presenta funciones adicionales, es estéril,

compacto y manejable

• Tiene tres partes

– Cámara recolectora

• Mide el volumen y velocidad del fluido drenado y está graduada en ml

– Cámara de sello de agua

• Válvula unidireccional diseñada en U, que monitoriza la fuga aérea y los

cambios en la presión intratorácica

– Cámara de control de la aspiración

• Diseño en U con un brazo estrecho abierto a la atmósfera y un brazo ancho

que es el reservorio de agua (altura de 20 cm)

• Otros elementos adicionales

– Válvula antirretorno

• Impide el paso de fluidos desde el sistema, aunque se eleve sobre el paciente

– Monitor de fugas

• Indica el grado aproximado de fuga aérea desde el espacio pleural

Sistema de botellas vs compacto

Tubo del

paciente

Botella de

control de

succión

Botella de

sello de agua

Botella de

recolección

Aspiración

Tubo del

paciente

Cámara

control

succión

Cámara

sello agua

Cámara

recolectora

Aire ambiente

Sistema de drenaje “húmedo”

Sistema de drenaje “seco”

• Es silencioso

• La cámara de control de aspiración

se ha sustituido por un regulador

giratorio de succión

• El regulador de presión negativa está

prefijado en -20 cmH2O, pero puede

ajustarse entre -10 y -40 cmH2O

• Posee una ventana que indica si el

sistema está o no con aspiración

• Está dotado de un monitor de fugas

• Facilidad en el cambio de equipo

Regulador y ventana de vacío

Control de aspiración

Flotador naranja:

se ha alcanzado el nivel de aspiración

Mantenimiento y cuidados del

drenaje pleural

Montaje del equipoLas instrucciones serán diferentes según la marca y el modelo

Equipo húmedo

– Rellenar con agua destilada la cámara de sello de agua hasta el nivel de

2 cm

– Rellenar con agua destilada (± colorante) la cámara de control de

aspiración hasta una altura de 20 cm

• Equipo seco

– Rellenar la cámara de sello de agua con la cantidad de agua destilada

que trae el sistema, determinando un nivel de 2 cm

• En ambos equipos

– Conectar la manguera de goma (180 cm) del equipo de drenaje al tubo de

tórax del paciente

– Conectar el tubo del sistema de aspiración al pivote de plástico de la

cámara de control de succión e incrementar el nivel de vacío suave y

lentamente hasta que aparezca burbujeo en dicha cámara o simplemente

seleccionar 20 en el regulador giratorio de succión y observar si aparece

el flotador de color naranja en la ventana cuando se aumenta el vacío

Un sistema de vacío conectado a

varios equipos

Altura del sistema bajo el paciente

• Mantener el equipo de drenaje como mínimo 100 cm por debajo del tórax del paciente

• La diferencia de altura provocará un gradiente de presión entre el tórax y el sistema similar a la elevación de un frasco de suero para aumentar el caudal de infusión

• Nunca elevar el equipo por encima del tórax, ya que el líquido de la cámara recolectora puede drenar al interior del espacio pleural por efecto sifón

• El sistema húmedo deberá permanecer siempre en posición vertical para evitar que se mezclen los líquidos de las tres cámaras

• Evitar y corregir los acodamientos de la manguera de drenaje y del tubo de aspiración

Cambio del equipo

• En caso de drenaje de líquidos, el

equipo debe de cambiarse cada

48 horas

• Si sólo se drena aire, el sistema

puede mantenerse más tiempo

• Antes de realizar la sustitución del

equipo, clampar la manguera de

goma conectada al tubo pleural

• Los nuevos equipos disponen de

una pinza y de un conector con

bloqueo que facilitan el cambio,

evitando la manipulación de la

conexión entre el tubo y la

manguera

Toma de muestras

• Puerta de toma específica

– En algunos modelos, está situada en

la cámara de recolección

– En otros modelos existe una abertura

tipo luer con válvula de goma,

localizada en el conector del tubo de

drenaje de paciente. En este caso, no

puncionar con aguja, sino conectar

directamente el cono de una jeringa

tras desinfectar con alcohol

• Toma directa

– Formar un asa en U descendente en

la manguera de goma para que se

acumule el fluido

– Pinchar con una aguja fina de ≥ 20 G

(amarilla, 20 G o verde, 21 G) en

ángulo oblicuo, tras frotar con alcohol

– No utilizar aguja > 20 G (rosa, 18 G)

Monitorización de la presión intratorácica

• La cámara de sello bajo agua y la cámara de control de succión permiten monitorizar la presión intratorácica o intrapleural

• Drenaje por gravedad sin aspiración

– El nivel de agua en la cámara de sello bajo agua es igual a la presión intratorácica (manómetro calibrado)

• Drenaje con aspiración

– El nivel de agua en la cámara de control de succión más el nivel de agua en la cámara sello de agua es igual a la presión intratorácica

Oscilaciones respiratorias

• Las variaciones de la presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios han de transmitirse desde el tubo a la cámara de sello de agua del sistema

• La oscilación respiratoria se valora tras desconectar temporalmente la aspiración, pidiendo al paciente (si está en condiciones) que haga una inspiración profunda

• La oscilación en el nivel del sello bajo agua es inversa a la de la cámara de control de aspiración

– Respiración espontánea

• Inspiración: el fluido del sello de agua asciende (presión negativa)

• Espiración: el fluido del sello de agua desciende (presión positiva)

– Ventilación mecánica

• Inspiración: el fluido del sello de agua desciende (presión positiva)

• Espiración: el fluido del sello de agua asciende (presión ambiente)

Alteraciones de la oscilación

respiratoria

• Aumento de la intensidad

– Aire pleural no drenado, atelectasia, obstrucción de vía aérea alta

• Disminución de la intensidad

– Resolución de la fuga aérea, obstrucción parcial del tubo de drenaje

• Ausencia de oscilación

– Obstrucción completa del drenaje o reexpansión pulmonar completa

• Ascenso del nivel de la cámara de sello bajo agua

– Ascenso lento y gradual: significa mayor presión negativa en el espacio pleural e indica curación u obstrucción del sistema

– Ascenso súbito y sostenido: indica presión intrapleural muy negativa. Cuando asciende > 20 cm, la válvula flotante de alta negatividad se eleva impidiendo el paso del agua hacia el tórax del paciente

• Excesiva presión positiva intrapleural

– El equipo dispone de una válvula de alivio de presión positiva que permite la salida del aire hacia la atmósfera en caso de que el pivote de succión esté taponado

Válvula de alivio de presión negativa

• En la parte superior del equipo hay una válvula de liberación de presión negativa, cuya depresión permite la entrada de aire filtrado para contrarrestar el exceso de presión negativa y restaurar el nivel del sello de agua

• Si la aspiración no está operativa o si el drenaje está a gravedad, la activación de esta válvula reducirá la presión negativa en la cámara recolectora a cero (atmosférica) pudiendo dar lugar a neumotórax

• La punción angulada de la manguera de goma con una aguja fina también permite que entre aire y se equilibren las presiones

Valoración de fuga aérea

• En ausencia de aspiración, el burbujeo en la cámara de sello de agua

indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al

espacio pleural

• Si no se aprecia fuga con la respiración espontánea, hay que pedir al

paciente que tosa o realice una maniobra de Valsalva. Si se está aplicando

aspiración, hay que desconectarla previamente

• Para tener seguridad de que la fuga proviene del pulmón y no de alguna

conexión del sistema, se pinza el tubo a distintos niveles y se ve si persiste

el burbujeo

– Si la fuga desaparece tras clampar el tubo cerca del paciente, su origen está en

el tórax

– Si la fuga persiste tras el clampaje del tubo próximo al paciente, entonces ésta

proviene del equipo o de sus conexiones

• También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior y esté

entrando a través de algún orificio distal del tubo que esté fuera de la

cavidad pleural, o bien desde el punto de entrada del tubo en el tórax

• El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 > 20 mmHg, mientras que

el aire extrapulmonar posee una PCO2 < 10 mmHg

Monitor de fugas

• La salida de aire del tórax se refleja en

burbujeo dentro del sello de agua

proporcional a la magnitud de la fuga

(valoración cualitativa)

• El monitor de fugas (1-7) no es el sello

de agua, sino una guía para valorar la

tendencia de la fuga de aire en el

tiempo, viendo si va a mejor o a peor

(valoración cuantitativa)

• Cuanto mayor es el número de la

columna en la que se produce

burbujeo, mayor será el grado de fuga

aérea

Permeabilización del tubo

• Sifonear: elevación del tubo de goma sobre el nivel del tórax con

descenso posterior rápido

• Ordeño (milking): comprimir o estrujar rápidamente un segmento

distal del tubo de goma con liberación de un segmento proximal. Esta

maniobra crea presión positiva intrapleural

• Estiramiento (stripping): estrujar manualmente, o con un dispositivo

de rodillos, dos segmentos adyacentes del tubo de goma, estirar el

segmento distal a la oclusión y liberar súbitamente la porción proximal,

siempre en el sentido de paciente al sistema recolector. El stripping

provoca, de forma transitoria, un importante aumento de la presión

negativa intrapleural (-50 a -450 cmH2O), con riesgo de traumatismo

pulmonar y/o mediastínico

• Estas técnicas se deben realizar aplicando vaselina a la manguera de

goma, únicamente y con frecuencia en caso de derrame viscoso

(sangre o pus), pero nunca en caso de neumotórax aislado

¿Aspiración o drenaje por gravedad?

• Históricamente se ha considerado que siempre hay que aplicar aspiración al espacio pleural para extraer aire o líquido y expandir de esta forma el pulmón hasta la pleura parietal

• La creación de una presión negativa en el espacio pleural ocasiona un aumento de la presión transpulmonar (presión alveolar-presión pleural) que puede incrementar o prolongar la fuga aérea a través de una fístula broncopleural, la cual, sin aspiración, se cerraría espontáneamente

• Los pulmones se reinflarán sin necesidad de aspiración, ya que el aire acumulado en el espacio pleural saldrá cuando la presión intrapleural sea más positiva que la presión del sello de agua, por lo que en un sistema normofuncionante la succión es innecesaria y potencialmente peligrosa

• Por el contrario, se requerirá aspiración en casos de gran fuga de aire, drenaje de fluido espeso y en pacientes ventilados mecánicamente

Aspiración del espacio pleural• Solamente se producirá aspiración cuando se objetive burbujeo en la cámara de control

de succión, es decir, no habrá aspiración si no hay vacío conectado al sistema

• La aspiración se transmite por contigüidad a las cámaras de sello de agua y de recolección, y por tanto a la cavidad pleural

• Se ha convenido que -20 cmH2O es la presión negativa adecuada, aunque no hay estudios que lo avalen

• La aplicación de una presión más negativa (> -20 cmH2O), elevando el nivel de agua en la cámara de control de succión, puede incrementar el caudal de salida del drenaje del tórax, pero provocaría daño al tejido pulmonar al quedar atrapado en los orificios del tubo

• El sistema de aspiración será de bajo vacío y no de alto, como el utilizado para aspirar las secreciones, ya que en este caso se incrementará la evaporación del agua

• La aspiración debe ser constante (nunca intermitente), de forma que se mantenga en ambas fases del ciclo respiratorio

• El nivel de aspiración ha de aumentarse lentamente hasta que se observe burbujeo continuo en la cámara de control de succión, indicando que se ha aplicado suficiente presión negativa a la superficie del agua para compensar la columna hidrostática

• Un elevado nivel de vacío (-80 a -200 cmH2O) se traducirá tan sólo en -20 cmH2O en la cámara de control de aspiración

Reducción de la aspiración

La presión de -20 cmH2O puede atenuarse por:

• Evaporación del agua de la cámara limitadora de succión

• Elevación del nivel (> 2 cm) en el sello de agua

• Líquido en un asa de la manguera de conexión

Burbujeo excesivo

¡No vamos a cocer alimentos!

• El aumento del nivel de vacío solo incrementará el ruido y la evaporación del agua en la cámara de control de succión, sin afectar a la presión dentro del espacio pleural, disminuyendo con el tiempo el nivel de agua y por tanto la cuantía de la aspiración

• El burbujeo excesivo es clínicamente innecesario en el 98% de los pacientes (más no significa mejor)

• Es fundamental que la altura de la columna de aspiración de los equipos húmedos se compruebe periódicamente y se añada el agua necesaria para mantenerla en el nivel de 20 cm

• Si el burbujeo es intenso, cerrar el manómetro hasta que las burbujas desaparezcan, luego comenzar a subirlo lentamente hasta que reaparezcan: esa es la posición óptima

• Si el burbujeo produce espuma, añadir alcohol o Aerored® a la cámara de control de succión

Retirada de la aspiración

• Tras retirar la succión, se debe de dejar la conexión de aspiración del equipo abierta al aire, sin taponar y libre de obstrucciones, para permitir que salga el aire del espacio pleural y reducir la posibilidad de neumotórax a tensión

• Cuando no se está aplicando succión y el drenaje está a gravedad, no se debe disminuir la altura de la cámara de sello bajo agua por debajo de 2 cm

• En equipos húmedos, desconectar el tubo de aspiración de la columna de control de succión y abrir el tapón de goma a través del cual se añade el agua en dicha columna

Clampaje del drenaje pleural

• Si se objetiva burbujeo en el sello de agua, no clampar nunca el

drenaje, ya que se producirá un neumotórax a tensión

• No se deberá clampar el drenaje pleural durante el transporte del

paciente. El sello de agua mantendrá el sistema sellado

• En caso de derrame pleural, el drenaje puede ser clampado para

controlar la velocidad del fluido drenado

• El clampaje antes de la retirada del drenaje debe realizarse en la

manguera de goma y nunca en el tubo, bien con una pinza o

con el cuerpo de una jeringa de 20 ml tras doblar la manguera

• El pinzamiento temporal puede hacerse angulando la manguera

de goma entre los dedos pulgar e índice

• Si tras clampar el drenaje el paciente presentara compromiso

respiratorio y/o hemodinámico, éste deberá despinzarse

inmediatamente

Indicaciones de clampaje

El clampaje sólo está indicado en los siguientes casos:

• Cuando el sistema tenga que ser elevado por encima del

tórax del paciente

• Antes de cambiar el equipo

• Tras una desconexión accidental en cualquiera de las

uniones

• Para intentar localizar el origen de una fuga aérea

• Cuando se valora la retirada del tubo torácico

• En caso de derrame, tras administrar un agente

trombolítico o esclerosante

¡No debe clamparse en ninguna otra situación!

Trombolisis y Pleurodesis

Problemas durante manejo del

drenaje

• Obstrucción del tubo

– Obstrucción extratorácica: ordeñar o irrigar el tubo

– Obstrucción intratorácica: aspirar el coágulo o disolverlo con fibrinolíticos

(Uroquinasa o Alteplase)

– Si no se consigue repermeabilizar, se deberá retirar el tubo, ya que es

ineficaz y constituye una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural

• Nivel de sello de agua persistentemente elevado

– Deprimir la válvula de liberación de presión negativa

– Puncionar la manguera de drenaje hasta restaurar el nivel de sello de agua

• Desconexión del drenaje

– Reconectar rápidamente y pedir al paciente que tosa o haga un Valsalva

• Salida del tubo pleural

– Insertar un nuevo tubo en otro lugar diferente

• Fuga alrededor del tubo

– Indica obstrucción parcial del sistema desobstruir

Complicaciones

• Parietales

– Enfisema subcutáneo

– Hematoma de pared torácica

– Laceración de una arteria intercostal

• Viscerales

– Perforación pulmonar con fístula broncopleural

– Perforación cardiaca, diafragmática y de órganos abdominales

• Infecciosas

– Empiema

• Técnicas

– Malposición del drenaje

– Colocación extrapleural o en una cisura pulmonar

– Obstrucción

• Sistémicas

– Edema pulmonar de reexpansión

Edema pulmonar de reexpansión

• Edema pulmonar unilateral, producido

tras la rápida reexpansión de un pulmón

colapsado por neumotórax o derrame

masivo

• Suele ser fruto de un diagnóstico tardío

• Para prevenirlo, debe limitarse el

drenado de fluido inicial a 1-1,5 l,

clampando el tubo durante 2 h, no

sobrepasando posteriormente un ritmo

de drenaje de 500 ml/h

• Los pacientes con derrame masivo y

desviación mediastínica contralateral

toleran mayor cantidad de drenado inicial

que los que no la presentan, existiendo

en estos últimos mayor riesgo de edema

de reexpansión

Retirada del drenaje pleural

¿Cuándo retirar el drenaje pleural?

• El drenaje debe de retirarse cuando haya cumplido su objetivo o haya

dejado de funcionar adecuadamente

• Retirada del drenaje en caso de neumotórax

– Cese del burbujeo en el sello de agua con la tos

– Mínima o nula oscilación con los movimientos respiratorios

– Expansión completa del pulmón en la radiografía de tórax

– En ausencia de fugas, el mantenimiento del drenaje pleural durante la

ventilación mecánica es debatible

• A favor: existe riesgo de reproducción del neumotórax

• En contra: la analgesia retrasa el destete y hay riesgo de infección

– Previo a la retirada, se aconseja su clampaje durante 4-6 h, comprobando la

no recurrencia de neumotórax en Rx de tórax, ya que mínimas fugas

pueden pasar desapercibidas al inspeccionar el sello de agua del equipo

• Retirada del drenaje en caso de derrame

– Drenado mínimo en las últimas 24 h: 100-200 ml (< 2 ml/kg)

– En empiemas, mantener el drenaje hasta drenado < 50 ml/día

– Puede retirarse 24-48 h tras permanecer en sello de agua, sin aspiración

¿Cómo retirar el drenaje pleural?

• Desconectar la fuente de aspiración si aún está conectada

• Procedimiento estéril que requiere dos personas: médico y asistente

• Previamente administrar analgesia e infiltrar anestésico local

• Pacientes en respiración espontánea

– En espiración o durante una maniobra de Valsalva, tras inspiración

• Pacientes ventilados mecánicamente

– En cualquier fase del ciclo, aunque es preferible en inspiración

• Traccionar y anudar la sutura en U realizada previamente, a la vez que el asistente retira el tubo de forma suave y rápida

• Aplicar vaselina sobre la herida y cubrirla con un apósito oclusivo

Cuidados tras la retirada del drenaje

• Realizar Rx de tórax tras la retirada y 3 horas después

para descartar la entrada de aire en el espacio pleural

• Durante la primera hora se controlará cada 15 minutos

la respiración del paciente por si recurriera o apareciera

un neumotórax

• En caso de sospecha de neumotórax avisar al médico y

solicitar Rx de tórax portátil urgente

• Posteriormente los controles puede ir espaciándose

• La primera cura se hará a las 24 h de la retirada del tubo

• El punto de sutura se retirará a los 10 días de haber

quitado el drenaje

Transporte de pacientes con drenaje

pleuralPaso 1.- Comprobar que el tubo está adecuadamente suturado al tórax del paciente y

verificar la conexión entre el tubo y la manguera de goma unida a la cámara de

recolección

Paso 2.- Asegurarse de que el equipo está en posición vertical y situado a un nivel más

bajo que el lugar de inserción del drenaje. Comprobar la ausencia de acodamientos y

oclusiones del tubo. Estabilizar y asegurar el exceso de manguera de goma con un

bucle suave. Nunca clampar el drenaje durante el transporte

Paso 3.- Monitorizar la velocidad de llenado de la cámara de recolección y tener

preparado un nuevo equipo por si fuera precisa la sustitución

Paso 4.- Valorar la cámara de sello bajo agua, observando si mantiene un nivel de agua

adecuado (2 cm) y si existe o no burbujeo en la misma

Paso 5.- Asegurarse de que el nivel de agua en la cámara de control de aspiración se

mantiene en 20 cm y de que la puerta de succión está abierta a la atmósfera sin ningún

tipo de obstrucción

Paso 6.- Revalorar continuamente la situación clínica del paciente y vigilar la posible

aparición de problemas durante el transporte, comprobar estrechamente el adecuado

funcionamiento del drenaje y el equipo

Puntos clave• Insertar el tubo pleural en el triángulo de seguridad, siempre por encima del pezón

• En presencia de adherencias es preferible la inserción mediante disección, tras

estudio de imagen con TAC torácico

• El sello bajo agua es una válvula unidireccional y constituye una ventana al

espacio pleural, ya que refleja la presión en su interior

• Mantener siempre la cámara colectora bajo el nivel del tórax del paciente

• La ausencia de oscilaciones respiratorias puede indicar obstrucción del tubo de

drenaje o reexpansión completa del pulmón

• Sin vacío, la presión intrapleural equivale al nivel de la cámara de sello de agua

• Con vacío, la presión intrapleural es la suma de los niveles en las cámaras de

sello de agua y control de aspiración

• El burbujeo persistente en el sello de agua indica una fuga broncopleural activa

• El clampaje del tubo en presencia de fuga aérea puede ocasionar neumotórax a

tensión

• Los antibióticos profilácticos sólo están indicados en caso de traumatismo torácico

• Limitar la cantidad de drenado inicial a 1-1,5 l, clampando el drenaje 2 h para

prevenir el edema pulmonar de reexpansión