manejo de rafa tb

Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos

MR1 Rafael Durand ConchaNeumología

HNGAI

Reacción adversa

• Es una respuesta nociva no intencionada de un medicamento y que se produce a dosis utilizada normalmente en el hombre.

Informe Operacional 2009ESN-PCT MINSA

Reporte de RAFA - DIGEMID

Reporte de RAFA - DIGEMID

La Notificación de RAFA es confidencial y de carácter obligatorioNT para el Control de la TB 2006

Atención clínica a las RAFAs• Evaluar cuidadosamente al paciente para detectar si la persona

se encuentra en algún grupo de riesgo y tomar exámenes basales.

• Considerar grupo de riesgo a: desnutridos, ancianos, alcohólicos, gestantes, diabéticos, anémicos, VIH/SIDA, atópicos, hepatopatas crónicos, enfermos renales e inmunosuprimidos.

• Ajustar la dosis cuando el paciente pese <50kg.• Instruir al personal, paciente y sus familiares sobre la

posibilidad de RAFA, insistiendo en comunicar al medico inmediatamente su presencia.

• Hospitalizar a las personas con TB con elevado riesgo de desarrollar efectos adversos.

EXAMENES BASALES:Hemograma completo, glucosa, creatinina, pruebas hepáticas: TGO, TGP, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, en áreas endémicas de hepatitis viral solicitar Set de Hepatitis, medición de electrolitos, TSH, prueba para VIH, audiometría en quienes reciben aminoglicosidos, evaluación psiquiátrica, prueba de embarazo.

Atención clínica a las RAFAs

RAFAs mas importantesFármaco RAFA Frecuente RAFA infrecuente

Estreptomicina

Kanamicina

Daño auditivo y vestibular.Dolor en el lugar de inyección.Parestesias.

Erupción cutánea, anemia hemolítica, anemia aplasica, albuminuria, agranulocitosis, trombocitopenia, reacción lupoide, absceso estéril, hipersensibilidad, vómitos, cefalea, vértigos, tinitus.

Isoniacida Neuropatía periférica, hepatitis

Erupción cutánea (rash), urticaria, hipersensibilidad, convulsiones, depresión del SNC, psicosis, pelagra, reacción lupoide, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia hemolítica, artralgias, algodistrofia, epigastralgia, eosinofilia, neuritis óptica.

Rifampicina Anorexia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hepatitis, secreciones corporales de color anaranjado.

Insuficiencia renal aguda, oliguria transitoria, shock, trombocitopenia, anemia hemolítica, hipersensibilidad, erupción cutánea, síndrome gripal, colitis pseudomembranosa, crisis pseudoadrenal, seudo asma, pancreatitis, ginecomastia.

Etambutol Neuritis óptica Dolor articular, hiperuricemia, neuropatía periférica, hepatitis, hipersensibilidad, disminución de la agudeza visual, nauseas, vómitos, pleuritis, desorientación, alucinaciones.

RAFAs mas importantes (2)Fármaco RAFA Frecuente RAFA infrecuente

Capreomicina Dolor en el lugar de inyección.

Ototoxicidad y nefrotoxicidad, eosinofilia, hipersensibilidad, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.Interacción con drogas: bloqueo neuromuscular con uso de anestésicos

Ciprofloxacina Anorexia, nauseas, vómitos, diarrea.

Dolor abdominal, cefalea, alteración del sueño y del animo.

Mareo, confusión, convulsiones, hipersensibilidad, erupción cutánea, prurito, tendinitis, ruptura del tendón de Aquiles, artralgia, mialgia, trastornos hematológicos, alteración de la visión, gusto y olfato, transaminemia.

Etionamida Anorexia, nauseas, sabor metálico, eructos sulfurosos.

Vómitos, salivación excesiva, cefalea, alucinaciones, neuropatía periférica, depresión, impotencia, hepatitis, ginecomastia, trastornos menstruales, acné, artralgias, hipotiroidismo, fotosensibilidad.

Cicloserina Tremor, cefalea, irritabilidad Psicosis, convulsiones, depresión, hipersensibilidad.

PAS Nauseas, vómitos, diarrea, hipersensibilidad, hipotiroidismo (cuando se usa con etionamida)

Hepatitis, hipopotasemia

Clasificación de la severidad de la RAFA

No Serio: manifestaciones clínicas poco significativas o de baja intensidad, que no requieren ninguna medida medica importante y/o que no ameritan suspensión de tratamiento.Serio: manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata a la vida del paciente pero que no requiere medidas terapéuticas o suspensión el tratamiento.Grave: las que producen la muerte, amenazan la vida del paciente, producen incapacidad permanente, requieren hospitalización o lo prolongan, producen anomalías congénitas. Requiere evaluación multidisciplinaria y de especialidades.

RAFA: No Serio – SerioMedicamentos Reacción adversa Decisión

Rifampicina Dolores abdominales, nauseasSíndrome gripal

Tratamiento sintomáticoRifampicina diaria

Isoniacida Euforia, insomnio, gastritis Ajustar dosis. Piridoxina 25-50 mg/día. Antagonistas H2 o inhibidor de bomba de protones

Pirazinamida Nauseas y anorexiaArtralgias, Síndrome gotoso

Disminución de la dosisAINES. En algunos casos suspensión transitoria

Etambutol Nauseas Sintomáticos

EstreptomicinaKanamicinaCapreomicinaAmikacina

Vértigos

Hipoacusia

Reajustar dosis, evaluar riesgo vs. Beneficio del retiro del medicamento, evaluación audiometría

RAFA: No Serio – Serio (2)Medicamentos Reacción adversa Decisión

Ciprofloxacina Anorexia, nauseas, vómitos, mareos, cefalea, neuropatía, tendinitis

Tratamiento sintomático, reajustar dosis o suspensión transitoria.

EtionamidaProtionamida

Anorexia, nauseas, vómitosSalivación profusa, sabor metálico, mareos, cefalea

Tratamiento sintomático, fraccionar dosisReajustar dosis o suspensión transitoria.

Cicloserina DepresiónPsicosis

Disminución o suspensión temporal o definitiva y evaluación URGENTE por Psiquiatría

PAS Gastritis medicamentosa, diarreas

Fraccionar dosis, sintomáticos

RAFA: GRAVEMedicamentos

Reacción adversa Decisión

Cualquier fármaco Hipersensibilidad generalizada (Sind. Steven Johnson, Sind. Lyell: necrolisis epidérmica)

Hospitalización.Suspensión e todos los medicamentosCambio de medicamentosEvaluación por equipo multidisciplinario (dermatología, UCI, etc.)

Etambutol Neuritis óptica retrobulbar (alteración en el reconocimiento de colores, sobretodo rojo y verde)

Suspensión total y definitiva.Evaluación por especialista

Rifampicina Purpura, hemolisis, insuficiencia renal aguda

Suspensión definitiva del medicamento. Apoyo por especialista para el manejo terapéutico: internista, hematólogo, nefrólogo, UCI.

RifampicinaIsoniacidaPirazinamidaEtambutolEtionamida

Ictericia Suspensión del tratamientoIdentificación del fármacoEvaluar suspensión definitivaEvaluación por especialista

Isoniacida Convulsiones, polineuropatia, síndrome psicótico

Ajuste a dosis mínimasPiridoxina 15 mg/dEvaluación por especialista

NT TB MDR 2010 - MINSA

Pasos importantes en el manejo de RAFA

• Evaluar la severidad y establecer si la RAFA es dependiente de la dosificación.

• Evaluar la suspensión o no de todos los medicamentos o solo el fármaco sospechoso en forma temporal o definitiva.

• Establecer la relación causal entre el efecto adverso y el medicamento sospechoso de causarla.

• Dependiendo el caso y complejidad, manejar la RAFA con especialistas.• En casos de RAFA grave debe de suspenderse de inmediato e indicar

hospitalización urgente hasta obtener mejoría clínica y de laboratorio.• Cuando mejore la RAFA, dar de alta al paciente y después de mejoría

clínica y de laboratorio, esperar 4 semanas en caso se sospeche de hipersensibilidad (sistema inmunológico se lograra estabilizar) se podrá realizar el RETO y desensibilización.

Pasos importantes en el manejo de RAFA (2)

• Durante este tiempo evaluar clínicamente al paciente, solicitar exámenes periódicos (BK, Rx, cultivo, PS).

• Los pacientes que inicien RETO y estén en tx con corticoides y ante la necesidad de utilizarlos por un tiempo prolongado, se debe solicitar evaluación odontológica, psiquiátrica, examen de parásitos seriados, pq el uso de corticoides pueden activar focos infecciosos por gérmenes no especificos o desencadenar RAFAs.

• Si antes de las 4 semanas sufre una complicación Grave o evoluciona hacia una forma severa de enfermedad tuberculosa, hospitalizarlo y evaluar el RETO y desensibilización de inmediata o utilización de fármacos de 2da. Línea.

RETO y DESENSIBILIZACION

RETO, consiste en reiniciar medicación luego de haber suspendido la totalidad de medicamentos para tratar de identificar el fármaco causal de la RAFA.

DESENSIBILIZACION, es el procedimiento a través del cual se consigue que el paciente tolere el fármaco que desencadeno la RAFA y consiste en exposición repetida, gradual y progresiva del fármaco.

Fármaco DIA 1 (mg) DIA 2 (mg) DIA 3 (mg) DIA 4 (dosis/kg)

Isoniacida 25 50 100 5

Rifampicina 50 100 150 10

Pirazinamida 125 250 500 25

Estreptomicina o Kanamicina

125 250 500 15

Etambutol 100 200 400 20

Etionamida 62.5 125 250 15

Ciprofloxacina 125 250 500 20

RETO y DESENSIBILIZACION

Manejo post-reto y desensibilización

• Tener en cuenta que el paciente debe de completar tx de acuerdo a los fármacos tolerados, y la dosis deberá ajustarse a su peso.

• La 2da. Fase deberá ser diaria.• Si se indicara aminoglucosidos, el tiempo de

administración de los mismos se determinara de manera individualizada.

ConvulsionesPosibles agentes

Estrategias manejo sugeridas Comentarios

Cs, H, FQ 1. Suspender el posible agente causante hasta que desaparezcan las convulsiones e iniciar tx anticonvulsivante.

2. Iniciar tx con anticonvulsivantes (fenitoina, ac. valproico)

3. Considerar aumentar la B6 a 300mg/d

4. Reiniciar el posible agente causante del problema o reiniciarlo a dosis mas baja, de ser esencial para el régimen.

1. Generalmente se continua con el anticonvulsivo hasta que se termine el tx o se descontinúe el posible agente causante.

2. Una historia de desordenes convulsivos previos no es una contraindicación de los agentes aquí listados, si las convulsiones del paciente son bien controladas y/o el paciente esta recibiendo una terapia anticonvulsiva.

3. Los pacientes con historia de convulsiones previas pueden tener mayor riesgo de tener convulsiones durante el tratamiento.

Neuropatía periféricaPosibles agentes


Cs, H, FQ, S, Kn, Amk, Cm, Et, H

1. Considerar aumentar la B6 a 300mg/d

2. Cambiar la terapia parenteral a Cm si el paciente tiene una sensibilidad documentada a Cm.

3. Iniciar terapia con antidepresivos tricíclicos o gabapentina si esta disponible. Los AINES pueden ayudar a aliviar los síntomas.

4. Reducir la dosis del posible agente causante del problema, si puede hacerse sin comprometer el régimen.

5. Descontinuar el posible agente causante del problema, si puede hacerse sin comprometer el régimen.

1. Los pacientes con enfermedades comorbidas (DM, VIH, alcoholismo) pueden tener mayores probabilidades de desarrollar una neuropatía periférica, pero estas condiciones no son contraindicaciones para el uso de los agentes aquí listados.

2. La neuropatía podría ser irreversible , sin embargo algunos pacientes podrían recuperarse al suspenderse los agentes causantes de los mismos.

Perdida de la audiciónPosibles agentes


S, Kn, Amk, Cm, Clr

1. Documentar la perdida de audición y compararla con la audiometría de base.

2. Cambiar terapia parenteral a Cm si el paciente tiene unas sensibilidad documentada a Cm.

3. Reducir la dosis del posible agente causante del problema, si puede hacerse sin comprometer el régimen (considerar su administración 3v/sem)


1. Los pacientes con exposición previa a aminoglucosidos pueden tener una perdida de audición de la línea de base. En dichos pacientes podría ser útil obtener audiometría al inicio de tx TB o TB MDR.

2. Generalmente la perdida de audición es irreversible.

3. El riesgo de una mayor perdida de audición debe sopesarse con respecto al riesgo de descontinuar el uso de inyectable en el régimen de tratamiento.

Síntomas PsicóticosPosibles agentes


Cs, H, FQ, Et 1. Detener el uso de los posibles agentes causantes durante un periodo corto de tiempo (1 – 4 ss) mientras se logra poner bajo control los síntomas psicóticos.

2. Iniciar el uso de medicamentos antipsicóticos.



1. Algunos pacientes necesitaran llevar un tratamiento antipsicótico durante la terapia TB o TB MDR.

2. Una historia previa de desordenes psiquiátricos no es una contraindicación para el uso de los agentes aquí listados, pero puede aumentar la posibilidad de desarrollar síntomas psicóticos.

3. Los síntomas psicóticos son generalmente reversibles una vez culminado el tratamiento de la TB MDR o descontinuado el agente causante de esta.

DepresiónPosibles agentes


Circunstancias socio-económicas, enfermedad crónica, Cs, Ofx, Lvx, Cp, H, Et

1. Mejorar las condiciones socio-económicas.

2. Asesoramiento individual y grupal.

3. Iniciar uso de medicamentos antidepresivos.


5. Descontinuar el posible agente causante del problema.

1. No se debe de subestimar la importancia de las condiciones socio-económicas y enfermedades crónicas como factores que contribuyen a la depresión.

2. Los síntomas depresivos pueden fluctuar durante la terapia y pueden mejorar conforme la enfermedad es exitosamente tratada.

3. Una historia previa de depresión no es una contraindicación para el uso de los agentes aquí listados, sin embargo estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar depresión durante el tratamiento.

4. Totalmente reversible luego de la descontinuación del uso de PAS y Et.

HipotiroidismoPosibles agentes


PAS, Et especialmente combinados

1. Iniciar terapia con tiroxina. 1. Frecuentes nauseas y vómitos durante las primeras semanas de terapia, usualmente se reducen conforme va pasando el tiempo del tratamiento y con la terapia de apoyo.

2. Debe monitorearse los electrolitos y reemplazarlos si los vómitos son severos

Nauseas y vómitosPosibles agentes


Et, PAS, H, E, Cfz, Z

1. Acceso para la hidratación, iniciar rehidratación si se indica.

2. Iniciar terapia antiemética.3. Reducir la dosis del posible agente

causante del problema, si puede hacerse sin comprometer el régimen.

4. Descontinuar el posible agente causante del problema, si puede hacerse sin comprometer el esquema, rara vez necesario.

1. Reversible al descontinuar el uso del posible agente causante.

2. Se han reportado afecciones abdominales severas y abdomen agudo en el caso de la Cfz, aunque estos son raros.

HepatitisPosibles agentes


Z, R, H, Et, PAS, E, FQ

1. Detener completamente la terapia hasta resolver la hepatitis.

2. Descartar otras causas potenciales de hepatitis.

3. Considerar suspender los agentes mas probables permanentemente. Reintroducir los medicamentos restantes, uno a la vez, introduciendo primero los agentes mas hepatotoxicos, mientras se hace monitoreo de la función hepática.

1. Una historia previa de hepatitis debe de ser cuidadosamente analizada para determinar los agentes causales mas probables; estos deberán evitarse en futuros regímenes.

2. Generalmente reversible una vez que se descontinua el posible agente causante del problema.

Insuficiencia RenalPosibles agentes


S, Kn, Amk, Cm

1. Descontinuar el posible agente causante del problema.

2. Considerar usar Cm si es que la terapia parenteral previa en el régimen fue un aminoglucosidos.

3. Ajustar todas las medicinas para la TB de acuerdo a la creatinina.

1. Una historia de DM o falla renal no es una contraindicación para el uso de los agentes aquí listados, aunque estos podrían presentar mas riesgo de presentar IR.

2. El deterioro renal podría ser permanente.

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