MANEJO DE

ASPIRACION

INTRATABLEDR. ALAN BURGOS PÁEZ

RESIDENTE PRIMER AÑO ORL Y CCC

Neumonía por aspiración. Mayor comorbilidad

ASPIRACION

Secuela de disfunción en la deglución

IDENTIFICACION DE ASPIRACION

Sospecha clínica

Causa de enfermedad primaria

Alteracion neurológica usualmente enmascara sintomatología

Sintomas variados. Desde perdida de peso hasta Neumonía recurrente

Uno de los mas comunes: Secreción excesiva traqueal postquirúrgico traqueotomia

DIAGNOSTICO

Neumonía por aspiración

Neumonía recurrente

causa desconocida

“broncorrea” después de

traqueotomia

Tos, asfixia al comer

Disfagia y tiempo

prolongado al comer

Perdida de peso

ETIOLOGIA

Disfunción neuromuscular

Esclerosis lateral amiotrofica

Infarto cerebralPerdida de

procesamiento central

Esclerosis Múltiple

Perdida de fuerza faringea

PACIENTES EN ALTO RIESGO DE MUERTE

O NEUMONIA POR ASPIRACION

INFARTO O DAÑO CEREBRAL

ENFERMEDAD DE PARKINSON

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

DEFICIT DE PARES CRANEALES (IX y X)

Cirugías que remueven, modifican o denervan estructuras de la

cavidad oral y faringe, pueden causar aspiración

Estenosis u incluso obliteración

Aspiración puede continuar a largo plazo

FISIOLOGIA DE LA DEGLUCION

Ubicación caudal de la laringe en mamíferos, es factor de

riesgo para aspiración durante la deglución, a menos que el bolo

se mueva rápidamente y pase la glotis cerrada.

Cierre inadecuado de la glotis permite el paso al bolo.

Neumonía por aspiración, es el resultado final de

disfunción laringofaringea

CIERRE GLOTICO

Inmediato al deglutir

Previene la entrada de alimento y materiales en árbol

traqueobronquial

Facilita el desarrollo de presión de aire subglotico, critico

para deglución efectiva

Ocurre rápido (25 milisegundos de duración), reflejo

desencadenado por presencia de bolo alimenticio en faringe

Falla en cierre glótico, resulta de daño neurológico central o periférico y causa aspiración significativa

Aspiración, comúnmente asociada a:

Parálisis cordalCierre glótico inadecuado

Laringectomiacon daño

neurologico

Afectación a pares

craneales

RELAJACION DE ESFINTER

ESOFAGICO SUPERIOR

Relajación del Musculo cricofaringeo (APERTURA)

Facilita entrada de faringe a esófago

Se dilata inmediatamente en respuesta a elevación laringea

Falla en apertura del esfínter resulta de relajación inadecuada

cricofaringea o inadecuada elevación laringea, con

retención del bolo y subsecuente aspiración.

TRAQUEOTOMIA Y ASPIRACION

Sasaki et al. Observo perdida del reflejo de cierre glótico en prescencia de traqueotomía

Eibling y Gross, evidencia de presión subglotica elevada durante la deglución. Colocacion de valva expiratoria en tubo de traqueostomia mejora presión

Muz et al, Dettelbach et al y Stackler et al, independientemente encontraron que la colocación de valvulaexpiratoria para hablar en tubo de traqueostomia disminuyo o elimino la aspiración durante la deglución en algunos pacientes.

Conectar o valvular el tubo de traqueotomía debe considerarse como paso inicial en el manejo de disfagia.

PERDIDA SENSITIVA

Aviv et al. Pacientes con infarto, anormalidades en sensación

faríngea y supraglotica

Se introdujo un fibrolaringoscopio con un canal para irrigar aire y

cuantificar la sensación faríngea.

Perdida sensitiva, Se relaciona con infarto

Pacientes con laringe sin sensibilidad, considerar separación

anatómica de via aérea de tracto digestivo.

EVALUACION DEL PACIENTE

CON ASPIRACION

Historia clínica

Exploración física

Laringe y faringe

Endoscopio flexible a la deglución. (FEES)

Tinción azul se administra vía oral

Trago de bario. Método tradicional para valorar

disfagia, demostrara si existe aspiración

TOMA DE DESICIONES

Efecto clínico de aspiración varia en cada pacientes

Reserva pulmonar,

Nivel de actividad

Enfermedad de base

MANEJO INICIAL

NO QUIRURGICO

Nada por via oral

Alimentacion por via gastrostomía o tubo

nasogástrico

Manejo de falla respiratoria y ERGE

Valoracion de estado pulmonar

Traqueotomia. Inflar globo de canula

Limpieza diaria, trago de bario o fluoroscopia

STENT laríngeo

Función de Válvula del habla

espiratoria

La válvula se abre para permitir

la inspiración, pero se cierra

inmediatamente para desviar

el aire inspirado a través de la

laringe, lo que permite la

vocalización.

El uso de esta válvula reduce la

aspiración para algunos

pacientes con traqueotomía

VALVULA DE TUBO DE

TRAQUEOSTOMIA

Cuando la decanulacion es imposible, se puede utilizar una valvula

espiratoria

Esta estrategia fallara si la canula es muy larga o el globo no

ha sido desinflado completamente

Paciente debe de espirar por la canula

Debe de realizarse como prueba,: Ocluir con un dedo la canula

antes de la colocación de la valvula de espiración.

Otras estrategias no quirurgicas

Modificación en dieta

Técnicas de compensación

Asesoria por patólogo del habla que maneje desordenes de la

deglución

Estas maniobras pueden valorarse con FEES o Bario

OPCIONES QUIRURGICAS

MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

TECNICAS DE ALIMENTACION ALTERNAS

REMOCION O COLOCACION DE VALVA EN CANULA

REDUCCION DE REFLUJO GASTROFARINGEO

REDUCCION DE SALIVACION

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS COMPLEMENTARIOS

MEDIALIZACION DE CUERDA VOCAL

SUSPENSION LARINGEA

MIOTOMIA CRICOFARINGEA

ESOFAGOSTOMIA CERVICAL

TRAQUEOTOMIA

CIERRE PARCIAL SUPRAGLOTICO

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DEFINITIVOS

STENT LARINGEO

LARINGECTOMIA TOTAL

CIERRE GLOTICO

DESVIACION TRAQUEOESOFAGICA

SEPARACION LARINGOTRAQUEAL

PROCEDIMIENTOS PARA MEJORAR

CIERRE GLOTICO

Aumento de cuerda vocal con esponja de gel foam, dermis

acelular, grasa u otros materiales

Medializacion de cuerda vocal

Inyeccion de Gel foam en cuerda vocal verdadera, provee mejoría

por aprox. 6b semanas.

Medializacion permanente, con distintas sustancias, que aun están

en estudio,

Medializacion de cuerda vocal con tiroplastia para paralisispermantente de cuerda vocal es la técnica mas utilizada.

Puede utilizarse protesis, rotación de cartilago aritenoideo o

combinación de ambas.

TIROPLASTIA DE MEDIALIZACION

Anestesia local con sedación

Vista endoscópica de laringe durante el procedimiento

Incisión transversa en piel y disección subpericondrial para exponer ala ipsilateral del cartílago tiroideo

Realizar Ventana de 4 mm x 8 mm en el umbral superior a nivel de la cuerda vocal verdadera

Preservar al menos 3 mm de ancho inferior

Comprobar la localización insertando agujas en cuerda vocal verdadera a través de cartílago tiroideo

Colocación de prótesis de posterior a anterior con un máximo de medialización de 4-7 mm

MIOTOMIA CRICOFARINGEA Considerada como standard

en muchos procedimientos

ORL para reducción de

segmento faringoesofagico

Evidencia radiográfica

División de fibras musculares cricofaringea

Una bujía debe ser colocado dentro de la

luz para facilitar la identificación de las

fibras.

La incisión se realiza lo mas posterior posible

CIERRE PARCIAL SUPRAGLOTICO

Reduce la aspiración manteniendo una apertura para la fonación

Descrita primera vez por Biller et al y modificada por Sato y

Nakashima.

Procedimiento difícil, selección de casos difícil, probablemente útil

en poca cantidad de pacientes.

COMPLCIACIONES DE

SEPARACION LARINGOTRAQUEAL

COMPLICACION SIGNOS TRATAMIENTO

Fistula traqueocutanea del

muñón cerrado

Drenaje de saliva en estoma

traqueal

Prevención con cierre

meticuloso del muñón,

antibióticos prequirurgicos, discontinuar dieta oral,

reoperar si persiste

Infección de herida

Eritema y edema de la piel,

drenaje purulento de la

herida

Prevenir con drenaje de

herida postquirúrgico,

Antibióticos prequriurgicos. Abrir y drenar

Problemas con intubación

oralIntentos inefectivos

Prevenir con educación a

médicos respecto a cambios

anatómicos.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

DEFINITIVOS

Enfermedad neurológica devastante

Laringe no funcionante

No se espera recuperación

Separan la via aérea de digestiva

STENT LARINGEO. Puede permanecer por 2-3 meses

Considerar procedimiento

definitivo

Laringectomia total o glosectomía total

La eficacia depende de la experiencia del cirujano

Usualmente inaceptable

Valorar en enfermedad neurológica

SEPARACION TRAQUEOESOFAGICA

Y LARINGOTRAQUEAL

Lindeman en 1975. Uso en aspiración intratable

Tráquea dividida y porción proximal anastomosada con esófago

anterior, segmento distal traído hacia piel.

1 año después, Lindeman, describe procedimiento mas sencillo, El

muñon proximal de traque fue cerrado en lugar de coloco en

esófago.

Relativamente fácil, puede ser realizado después de traqueostomia

Es teóricamente reversible

Se ha vuelto un estándar en muchas instituciones

STENT de

Eliachar

Mantenido en

posición sobre

la canula de

traqueostomia

PROCEDIMIENTO DE LINDEMAN

Segmento de tráquea proximal

se anastomosa a esófago

anterior

Tráquea distal se sutura a piel

Separacion laringotraqueal

Se divide la traquea, Muñon

proximal se cierra en 2

capas

Porcion distal de la traque se

sutura en piel

ALGORITMO PARA EL MANEJO DE

ASPIRACION