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MANEJO CIRÚRGICO DA HEMORRAGIA PÓS PARTO
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Discutir os procedimentos conservadores Discutir a histerectomia puerperal Discutir a cirurgia de controle de dano
OBJETIVOS
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Não trate hemorragia sem simultaneamente investigar o foco do sangramento
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CAUSAS DE HEMORRAGIA PUERPERAL “4 T”
TÔNUS (atonia uterina): 70%
TRAUMA (ex: lacerações de trajeto): 19%
TECIDO (ex: acrestimo): 10%
TROMBINA (ex:uso de anticoagulante): 1%
Louis K et al. J Obstet Gynecol India: 58, 2008: 392
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Título da apresentação4
MANEJO CIRÚRGICO DA HPP
O CONTROLE PRECOCE DO SÍTIO DE SANGRAMENTO É A MEDIDA MAIS EFICAZ NO TRATAMENTO DA HPP
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“ANATOMIA CIRÚRGICA” DO ÚTERO
Setor 1 (S1)Artéria uterina e ovariana
Setor 2 (S2)Artéria Pudenda, vesicais e colaterais das ilíacas
SUCESSO DOS PROCEDIMENTOS DEPENDEM DO LOCAL DO
SANGRAMENTO.
Palacios-Jaraquemada JM. Placental Adhesive Disorders, 2012Palacios-Jaraquemada JM et al. 2012, https://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-02.pdf
IRRIGAÇÃO SETOR 2 : GRANDES ÁREAS DE ANASTOMOSE
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TRATAMENTOS CIRÚRGICOS
Ligaduras vasculares
Suturas hemostáticas
Embolização de vasos pélvicos
Histerectomia Puerperal
Cirurgia de controle de danos
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COMPARAÇÃO ENTRE OS DIVERSOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E RADIOLÓGICOS
MÉTODO No casos Taxa de sucesso
B-Lynch/ Suturas compressivas 108 91.7
Embolização arterial 193 90.7
Ligadura arterial/ Desvascularização pélvica 501 84.6
Balão de tamponamento intrauterino 162 84.0
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (P=0.06)
Doumouchtsis SK et al. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(8):540-7.
TAXA DE SUCESSO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E RADIOLÓGICOS
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QUAL O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ESCOLHER NA HPP ?
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LIGADURAS VASCULARES
Morel O et al. J Visc Surg 2011;148(2):e95-102;Keith L, Lynch C. Glob. libr. women's med.2008; DOI 10.3843/GLOWM.10049
Ligadura de hipogástrica
Ligadura de artérias uterinas e ovarianas
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HAYMAN CHO
SUTURAS COMPRESSIVAS
SEMPRE REALIZAR COMPRESSÃO UTERINA ANTES DO PROCEDIMENTO PARA SE AVALIAR A CHANCE DE SUCESSO DA SUTURA ASSIM COMO CONFERIR O
SANGRAMENTO AO FINAL DO PROCEDIMENTO
B-LYNCH
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TÉCNICAEFICÁCIA DO PROCEDIMENTO
SETOR 1 (ATONIA)SETOR 1
(ACRETISMO)SETOR 2
LIGADURA BILATERAL DE ARTÉRIAS UTERINAS
Excelente Boa Ruim ou ineficiente
B-LYNCH Excelente Boa Ruim ou ineficiente
CHO Boa Excelente Excelente
HAYMAN Excelente Boa Ruim ou ineficiente
LIGADURA VASCULAR SELETIVA BAIXA Não aplica Não aplica Excelente
Palacios-Jaraquemada JM. Acta Obstet Gynecol Scand; 2011 90(9):1036-42
EFICÁCIA DAS TÉCNICAS CIRÚRGICAS NO CONTROLE DA HPP
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A embolização não está indicada nos casos de hemorragia maciça aguda
Pode ser útil e importante em casos eletivos de acretismo placentário
EMBOLIZAÇÃO DE VASOS PÉLVICOS
Clark S, Hankins GD. Obstet Gynecol. 2012 ;119:360-4.Choji and T.Shimizu, 2012. www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-49.pdf
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HISTERECTOMIA
Histerectomia determina morbidade importante ao associar-se a uma perda adicional de 2 a 3 litros de sangue
Geralmente é a última etapa da abordagem terapêutica
Quando indicada: não atrase sua realização
Realize-a antes da coagulopatia
Histerectomia subtotal Imagem: http://www.minhavida.com.br/saude/tudo-sobre/18048-histerectomia-cirurgia-de-retirada-do-utero
Rath W et al. Arch Gynecol Obstet 2012;286(3):549Wani S. Int J Cur Res Rev 2016, 8(3): 7
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CIRURGIA DE CONTROLE DE DANO
INDICAÇÕES( Pacientes instáveis)
Instabilidade hemodinâmica
Hipotensão importante
Acidose
Coagulopatia
Hipotermia
Tempo cirúrgico prolongado
Lesões associadas e tipos de lesão
Edema visceral
Rezende-Neto et al. Rev. Col. Bras. Cir. 2007; 34(5): 336-339Edelmuth rcl;rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(2): 142-151
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OS ATRASOS NO MANEJO INTERFEREM NA EFICÁCIA DOS PROCEDIMENTOS E SÃO UM DOS PRINCIPAIS PROBLEMAS NO MANEJO DA HEMORRAGIA PUERPERAL.
Karoshi M, 2012. https://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-01.pdfProtocolo HPP SES-MG, 2016. Protocolo HPP BH 2016. SOGIMIG 2016
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TRATAMENTO CIRÚRGICOCONSIDERAÇÕES
O controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no tratamento da HPP
Os procedimentos cirúrgicos apresentam eficácia variável de acordo com a área e o tipo de sangramento.
A histerectomia é um procedimento importante desde que realizado em momento oportuno. Mas relaciona-se a alta morbidade.
A cirurgia de controle de dano está indicada em pacientes instáveis
O fator tempo é outro determinante no sucesso da manejo da HPP
Título da apresentação