Manejo Anestésico para Cirugía de Fosa Posterior

Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3

Anestesiología & ReanimaciónUdeC

Evaluación preoperatoria

Lo que se debe valorar:• Condiciones cardiacas• Status respiratorio• Evidencia de compromiso cerebrovascular• Posibilidad de colocación de catéter atrial

derecho

Tiene el paciente autorregulación cerebral alterada?

Preparación

• Administración de líquidos IV antes de la inducción limita la hipotensión

• Solicitamos ecocardiograma para detectar foramen oval persistente en los pacientes programados para cirugía con el paciente sentado?

10-30%

Cuáles son las metas de la monitoria?

1.Asegurar adecuada perfusión del sistema nervioso central

2.Mantener estabilidad cardiorepiratoria

3.Detectar y tratar embolismo aéreo

Cómo preparamos el sitio de inserción del CVC?

• Sellarlos con cremas bacteriostáticas o apósitos• Colocar y retirar los catéteres con el paciente en Tren

Paciente sentado

Tips:• Hacer cero del transductor de

presión arterial en la base del cráneo• Proteger prominencias Oseas• Usar medias compresivas para evitar

el estancamiento de sangre en los MsIs

• Al flexionar la cabeza, dejar al menos una pulgada entre el mentón y el tórax

Contraindicaciones para cirugía con paciente sentado

1. Defectos cardiacos conocidos2. Malformaciones arteriovenosas

pulmonares conocidas3. Hipovolemia severa 4. Caquexia5. Hidrocefalia severa6. Lesión vascular

Cambios fisiológicos en la posición sentada

• Por cada 1,25cms de la cabeza por encima del corazón la presión arterial local se reduce 1 mmHg (Paciente sentado: 10mmHg de presión menos en el seno dural)

• Incremento en resistencia vascular sistémica y pulmonar

• Mejora capacidad pulmonar vital y capacidad residual funcional

Oxido nitroso?

• Incrementa el tamaño de las burbujas de aire• Descontinuarlo antes del cierre completo de la dura

Posición prona

• Menor incidencia de embolismo aéreo

• Compresión de los ojos puede producir ceguera por trombosis de la arteria de la retina

• Cuidado con los paciente debilitados, ancianos al girarlos a la posición decúbito prono: no desconectar la monitoria

Consideraciones anestésicas

• Pentobarbital, fentanil, ketamina→ alto umbral para el atrapamiento de aire en la circulación pulmonar (Paso de aire transpulmonar)

• Anestésicos IV→ menos efectos cardiodepresores

• Preserva la respuesta cardiovascular a la manipulación quirúrgica del tallo

Premedicación

Evitar narcóticos porque la retención

de CO2 puede aumentar PIC

Inducción

• Fentanil 4-6μgrg/kg• Tiopental o propofol• Desfluorane • Relajante muscular

* Confirmar adecuada colocación de tubo después del

posicionamiento final*

Mantenimiento

• Administración mas liberal de LEV por el estancamiento de sangre venos en MsIs• En caso de uso de grandes volúmenes→ furosemida

Emergencia de la anestesia

Objetivos:• Prevenir elevaciones abruptas de PA• Despertar rápido• Recuperación de la fuerza muscular• Minimizar tos

* Sí hay hipertensión persistente: posible compresión del tallo cerebral, isquemia o hematoma*

Embolismo aéreo

• Por que se produce?• Presiones subatmosféricas en venas

abiertas no colapsables (venas diploicas, senos dúrales)

Isquemia- reperfusión

• Burbujas de aire→ activación del endotelio→ liberación de citoquinas, activación el complemento, producción de moléculas reactivas de O2

Fisiopatologia

Aire que excede la capacidad de la

arteria pulmonar

Bloqueo del tracto de salida del

ventriculo derecho

Obstrucción del retorno venoso

Gasto cardiaco disminuido

Dilatación del ventriculo derecho

Falla del ventriculo derecho

Isquemia miocardica y

cerebral

Disrritmias

Colapso cardiovascular

De cuanto aire estamos hablando?

•50 ml para producir cambios clínicos

evidentes•300 para morir

Incidencia

25-60%

Así son las cosas

A mayor gradiente de presión entre las venas

de la cabeza y las cavidades derechas del

corazón, mayor riesgo de embolismo

Embolismo paradójico

• Foramen ovale persistente 20-30%• Shunt derecha a izquierda con

maniobra de Válsalva en voluntarios sanos: 18%

• Debe ser sospechado ante déficit neurológico no esperado en el post-Cx de un procedimiento con riesgo de embolismo aéreo

• Hipovolemia: factor predisponente

PEEP?

Monitoria de embolismo aéreo

Doppler

• 2,5 MHz• Posición adecuada del transductor es

confirmada por la inyección de 5 ml de solución salina ó 0,5 ml CO2

• Es el método mas sensible y el más rápido

• Puede ser complicado en los obesos• Manitol IV puede semejar aire

Catéter Atrial Derecho

• Puerto proximal debe estar 1-3 cm arriba del seno sinoatrial

• Conectar la línea del ECG a DII

• Introducirlo hasta ventriculo y retirarlo progresivamente

• Preferir el de múltiples orificios

Otros

• Catéter de arteria pulmonar• Capnografía• Monitoria del nitrógeno al

final de la espiración• Ecocardiografía

transesófagica

Complicaciones

Intra:• Contracciones ventriculares

prematuras• Marcadas alteraciones en la presión

sanguínea

Post • Déficit neurológico, ACV’s, coma

Prevención

• Ventilación de presión positiva• Hidratación adecuada• Uso de dispositivos de compresión

neumática externa en MsIs• Técnica quirúrgica meticulosa• Uso liberal de cera ósea• Evitar medicamentos que

incrementen la capacitancia venosa

Tto

Intra• Avisar al cirujano• Bajar la cabeza tanto como sea posible• LEV• Vasopresores• Antiarrítmicos• O2 100%

Post • Oxigeno hiperbárico

Gracias