Management of lower GI bleeding

นพ.เกยรตศกด � ทศนวภาส

อ.นพ.วรวทย วาณชยสวรรณ

2

ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนปลาย (ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง) คอภาวะท�มเลอดออกในทางเดนอาหารต �งแตบรเวณท�อยใตตอ ligament of Treitz จนถงปาก

ทวารหนกเปนภาวะท�พบไดนอยกวาภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนโดยพบประมาณ 1ใน3 ถง 1ใน5 ของภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนบน ชวงอายผปวยท�พบเฉล�ยประมาณ

63-77 ป โดยอบตการเกด จะพบมากข�นตามอายท�เพ�มข�นบางรายงานพบวามอบตการเกด

ภาวะน�สงถง 200 เทาในผปวยอาย 80 ปเทยบกบผปวยอาย 20 ป1,2 เน�องจากพบวาอตราการเปน colonic diverticulosis และ angiodysplasia ซ�งเปนสาเหตหลกของภาวะน�จะเพ�มมากข�น

ตามอายท�เพ�มข�น

Definition: Hematochezia : อจจาระเปนสแดงสด หรอมเลอดปนมากบอจจาระเกดไดท �งจากทางเดนอาหารสวนบนและลางซ�ง Jensen และคณะ3 พบวาผปวยท�มาท�รพ.ดวย hematochezia ม

สาเหตจากทางเดนอาหารสวนบนไดมากถง 10-15 % และอาจมสาเหตมาจากลาไสเลกได 0.7-9% 4 โดยในกลมผปวยท� hematochezia มสาเหตมาจากทางเดนอาหารสวนบนภาวะเลอกออก

น �นมกสงผลตอ hemodynamic ของผปวย

Melena : อจจาระเปนสดา ลกษณะเหนยวขนเหมนคาว เกดจากเลอดในอจจาระถกยอยสลายโดยแบคทเรยในลาไสเกดไปเปน hematin หรอ hemochrome ตองมเลอดออกมากกวา 50 cc

จงจะพบ melena Occult bleeding : ภาวะเลอดออกท�ผปวยไมเหนวาอจจาระเปนเลอดชดเจน ซ�งจะสงผลใหเสย

เลอดในปรมาณเลกนอย

รปท� 1 : Hematochezia

3

Prognostic factors เน�องจากอาการและอาการแสดงของภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลางในผปวย

แตละรายน �นอาจมความรนแรงไดแตกตางกน กลางคอภาวะเลอดออกน �นอาจสามารถหยดได

เอง, มภาวะเลอดออกเปนชวงๆ หรออาจรนแรงมากจนสงผลใหเสยชวตได ซ�งการจาแนกความรนแรงของภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลางในผปวยแตละรายน �นจงมความสาคญใน

การวางแผนการรกษาท�เหมาะสมในผปวยแตละราย เพ�อลดภาวะแทรกซอนของโรคและลด

อตราการเสยชวตจากโรค Strate และคณะ5 ไดทาการศกษาถงปจจยท�ใชในการพยากรณความรนแรงของภาวะ

เลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง พบวาในผปวยท�ภาวะเลอดออกมอาการรนแรง (มภาวะเลอดออกภายใน 24 ชม.หลงรบการรกษาในโรงพยาบาล, ตองไดรบเลอดมากกวา 2 unit

PRC, ม Hct. ลดลง ≥ 20% ของ Hct แรกรบ, มภาวะเลอดออกกลบเปนซ�าหลงจากไดรบการ

รกษาจนเลอดหยดและสญญาณชพคงท�แลว หรอตองกลบมารบการรกษาในรพ.จากภาวะ เลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง ภายใน1สปดาหหลงจากกลบบาน) พบวามปจจยท�สมพนธ

กบความรนแรงของการเสยเลอด 7 ปจจยคอ

- อตราการเตนของหวใจ > 100 คร �ง/ นาท

- Systolic blood pressure < 115 mmHg

- ประวตการเปนลม (syncope)

- ไมมการกดเจบท�ทอง

- มเลอดออกทางทวารหนกภายใน 4 ชม.หลงการประเมน

- รบประทานยา aspirin

- Active co morbid disease > 2 โรค

และพบวาจากปจจยดงกลาวสามารถแบงผปวยออกไดเปน 3 กลมกลาวคอ6

1. low risk (no risk factor) : ซ�งจะมความเส�ยงตอภาวะเลอดออกรนแรง < 10%

2. moderate risk (1-3 risk factors) : ซ�งจะมความเส�ยงตอภาวะเลอดออกรนแรง ~ 45%

3. high risk (≥ 3 risk factors) : ซ�งจะมความเส�ยงตอภาวะเลอดออกรนแรง ~ 80%

และจากการศกษาของ Velayos และคณะ7 พบวาภายในช �วโมงแรกของการประเมน

ผปวยภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลางท�อจจาระเปนเลอดแดงสดในรพ. ท�ม

Hct. แรกรบ < 35%, SBP < 100 mmHg, PR > 100 คร �ง/ นาท รวมกบไดรบเลอด ≥

2 unit ถาไมสามารถแกไขใหสญญาณชพของผปวยดข�น พบวาจะมภาวะแทรกซอนได

ถง 20% รวมถงผปวยอาจเสยชวตได

Diagnosis: การวนจฉยสาเหตและตาแหนงท�เปนสาเหตของภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร

สวนลางทาไดคอนขางยากแตมความสาคญในการวางแผนรกษาผปวย การประเมนผปวยกลมน�

4

อาจตองอาศยประวตและการตรวจเพ�มเตมตางๆเพ�อใหมความถกตองแมนยาในการหาตาแหนง

เลอดออกประวตท�ควรซกถามคอ - อายของผปวย - ประวตการมเลอดออกในอดต

- โรคประจาตวของผปวย - ประวตการใชยาในกลม NSAIDs - ประวตความผดปกตในการขบถาย - ภาวะเบ�ออาหารหรอน�าหนกลด

- ประวตการฉายรงสท� pelvis ซ�งอาจทาใหเกด radiation proctitis ซ�งผปวยจะมารพ.

ดวยเร�องเลอดออกในทางเดนอาหารได - ประวตการผาตดในอดตซ�งอาจเปนสาเหตใหเกด ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร

สวนลาง เชน ภาวะ aortoenteric fistula ท�เกดตามหลงการผาตด aorta เปนตน, อาการและอาการแสดงของภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง

- วดสญญาณชพเพ�อประเมน hemodynamic ของผปวย

- general appearance การท�ผปวยมภาวะเสยเลอดอาจตรวจพบวามภาวะซดได และ

การตรวจพบความผดปกตบางอยางอาจช�นาไปสการวนจฉยสาเหตของการเกดเลอดออกไดเชน การตรวจพบ spider navi, caput medusae, ascites, splenomegaly

อาจบงช�วาผปวยมภาวะ portal hypertension เปนตน

- abdomen อาจคลาไดจดกดเจบท�ทอง (peptic ulcer, bowel ischemia ), หรออาจคลาไดกอนในชองทอง (malignancy or abdominal lymphadenapathy)

- rectal examination : ดสอจจาระ คลากอน พบวามะเรงลาไสตรงสามารถคลาไดจาก

การตรวจทางทวารหนกถง 40% 8

- การใส NG tube รวมกบทา gastric larvage ควรทาในผปวยท�มารพ.ดวยภาวะ

เลอดออกในทางเดนอาหาร เน�องจากอาจสามารถชวยแยกสาเหตของเลอดออกใน

ทางเดนอาหารวาเกดจากบรเวณใดของทางเดนอาหาร โดยถาดด content ไดออกมาเปนเลอดสด หรอ เลอดเกา (coffee ground)กพบวาสาเหตของเลอกออกน �นนาจะมา

จากทางเดนอาหารสวนตนพบวาม false positive นอยมากโดยสมพนธกบการบาดเจบ

ในทางเดนอาหารจากการใส NG tube แตการวนจฉยผปวยเลอดออกในทางเดนอาหารท�ดดไมไดเลอดจาก NG tube (แมจะเหนวามน�าดใน gastric content ท�ดดได) วาไมม

ภาวะเลอกออกในทางเดนอาหารสวนบนน �นม false negative ไดถง 25% ของผปวยท�มปญหาเลอกออกในทางเดนอาหารสวนตนท �งหมด4

Investigation: โดยปจจบนการสบคนเพ�มเตมในผปวยท�มภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลางน �น

ยงไมมการกาหนดมาตรฐานในการเลอกชนดของการตรวจท�ชดเจน ดงน �นการเลอกตรวจสบคน

เพ�มเตมจงข�นกบความชานาญและประสบการณของผสงตรวจ รวมถงความพรอมของอปกรณท�

5

จะใช อกท �งเศรษฐานะของผปวยในการเขาถงอปกรณการตรวจตางๆดวย ซ�งการตรวจเพ�มเตม

แตละวธมขอดและขอเสยตางกนดงจะกลาวตอไป

1. Barium enema : สาหรบ ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง พบวาไมมขอบงช�ใหทาในภาวะเลอดออกเฉยบพลนแมวาจากการศกษาของ Aayad R. และคณะ9 ศกษาใน

ผปวยภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลางจานวน 85 รายท�ไดรบการตรวจดวย barium enema สามารถตรวจพบพยาธสภาพไดถง 61 ราย (71.7%) กตาม แตเน�องจาก barium

enema ยงมขอจากดตางๆกลาวคอในพยาธสภาพท�เปน superficial หรอ flat mucosa เชน

angiodysplasia หรอ acute colitis จะไมสามารถเหนไดจาก Barium enema อกท �งพยาธสภาพท�บรเวณ rectosigmoid ยงประเมนพยาธสภาพไดยากอกดวย และตว barium อาจทาใหการ

รกษาตอเน�องดวยวธการอ�นเชน endoscopy หรอผาตดอาจทาไดยากมากข�นดวย

รปท� 2 : วธการทา barium enema

2. Colonoscopy : เปนการตรวจท�นยมทาในภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง

โดยวธน�มขอดคอสามารถเหนตาแหนงท�เลอดออกได รวมกบสามารถรกษาพยาธสภาพท�พบ

ผานทาง endoscopy ไดอกดวย โดยระยะเวลาท�พจารณาทา colonoscopy ในอดตอาจทาในชวงหลงจากเลอดหยดออกแลวและผปวยไดรบการเตรยมลาไสใหพรอมกอนการสองกลอง

ตรวจเน�องจากการทา urgent colonoscopy ภาพจากการตรวจท�ไดอาจไมชดเจนรวมถงกงวล

6

ในเร�องภาวะแทรกซอนท�อาจเกดข�นได แตมการศกษาหลายรายงานในเร�องระยะเวลา

colonoscopy ในผปวยภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลางเฉยบพลน พบวาการทา urgent colonoscopy สามารถทาไดอยางปลอดภยและไดผลดท �งในดานการวนจฉยจดท�มพยาธ

สภาพและสามารถหยดหามเลอดได มรายงานวาสามารถพบสาเหตของเลอดออกไดถง 45-89% โดยพบวาการทา urgent colonoscope ชวยทาใหการวนจฉยหาสาเหตของเลอดออกทา

ไดอยางรวดเรว จงสามารถลดระยะเวลาในการรกษาตวในโรงพยาบาลของผปวยได10

รวมกบ การเตรยมลาไสกอนทา urgent colonoscopy ยงไมมขอสรปชดเจนในเร�องน�พบวาถา

จะเตรยมลาไสในผปวยสามารถทาไดโดยการใหกนสารน�าท�มสวนผสมของ sulphate หรอ polyethylene glycol based ทก 30-45 นาทจนอจจาระไมมกาก ซ�งการเตรยมลาไสน�อาจตอง

ทาอยางระมดระวงในผปวยท�มโรคประจาตวตางๆ เชนภาวะ chronic kidney disease หรอ

congestive heart failure เปนตน

3. Angiography : การตรวจโดยวธสามารถตรวจพบภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารไดตอเม�อมเลอดออกในทางเดนอาหารขณะทาการตรวจ 0.5-1 มล./นาท ในบางรายงาน 4,10

พบวาการวนจฉยดวยวธน�ม sensitivity ไดมากถง 40-78% และ specificity อาจมากถง 100%

โดยขอดของการตรวจเพ�มเตมดวยวธน�คอ ไมตองเตรยมลาไสกอนตรวจ สามารถมองเหนจดท�เลอดออกไดชดเจน และสามารถหยดเลอดไดโดยวธฉด vasopressin เขาทางหลอดเลอดแดง

เปาหมายเพ�อหยดเลอด หรอทา arterial embolizationเพ�อหยดเลอดไดซ�งอาจสามารถควบคมภาวะเลอดออกท�เกดจาก diverticulosis disease หรอ angiodysplasiaไดมากถง 91% แตวธน�

ยงมภาวะแทรกซอนรนแรงท�อาจเกดไดเชน acute arterial thrombosis, แพสารทบรงส

(contrast media), ภาวะไตวายเฉยบพลน การตรวจเพ�มเตมโดยวธน�อาจแนะนาใหทาในกรณผปวยมเลอดออกมากจนไมสามารถ

ตรวจโดย colonoscopy ได, ผปวยกลมท�ยงมเลอดออกตอเน�อง หรอมเลอดออกเปนพกๆซ�งไมสามารถหาจดเลอดออกไดแมทา colonoscopy แลวกตาม

4. Tag red blood cell scintigraphy : เปนการตวรจหาภาวะเลอดออกโดยใชสารทบ

รงสเกาะกบเมดเลอดแดง ซ�งการตรวจโดยวธน�จะใหผลบวกเม�อมเลอดออกในอตรา 0.1-0.5 มล./นาท ซ�งจะมความไวในการตรวจมากกวา angiogram หรอ colonoscopy แตม

ความจาเพาะนอยกวา11 (มความไวในการตรวจ 93% และความจาเพาะ 95% )อาจมขอบงใชในกรณท�ตรวจไมพบจดเลอดออก หรอมภาวะ massive bleeding ซ�งอาจบดบงพยาธขณะ

colonoscopy แตพบวาวธน�มขอดอยคอ ไมสามารถบงบอกตาแหนงเลอดออกในทางเดน

อาหารท�ชดเจนไดเน�องจากเลอดในลาไสสามารถเคล�อนท�ไดท �งทาง peristaltic หรอ antiperistaltic direction

7

การตรวจดวยวธน�มสารรงสท�นยมใช 2 ชนดคอ

- Technetium sulpher colloid scan : มขอดคอสามารถถกขบออกจากแองเลอดในทางเดนอาหารไดดภายใน 10-15 นาทหลงจากฉดทาใหสามารถเหนจดเลอดออกไดด

ไมมสารรงสบดบงในผนงลาไสพ�นหลง ทาใหสามารถตรวจพบภาวะเลอดออกไดดแม

เลอดออก 0.1 มล/นาท

- Technetium pertecnetate colloid labeled RBC : สารรงสชนดน�จะคงตวไดดกวา

Technetium sulpher colloid scan : ทาใหการตรวจจะพบสารรงสบดบงท�พ�นหลงทาให

มองเหนจดเลอดออกไดลาบาก แตมขอดเน�องจากสารรงสคงตวไดนานทาใหการตรวจสามารถพบไดนาน 30 นาท – 24 ชม.ทาใหอาจสามารถพบจดเลอดออกไดในผปวยท�ม

เลอดออกเปนพกๆได

การตรวจดวยวธน�ทาซ�าไดหลงจากตรวจคร �งแรก 24 ชม.และถาการตรวจไดผลเปนบวกผปวยควรไดรบการตรวจเพ�มเตมดวย colonoscopy หรอ angiogram ตอไป

รปท� 3 : Tag red blood cell scintigraphy จะเหนวาม intensity ของสารรงสเพ�มตามเวลาท�บรเวณ right lower quadrant

5. Multidetector computer tomography (MDCT) : เน�องจากการตรวจดวยวธน� ม

ความไวในการตรวจหาจดเลอดออกสง มรายงานในสตวทดลองพบวาสามารถวนจฉยภาวะ

เลอดออกไดถามเลอดออกดวยอตรา 0.3 มล./นาท12 พบวาการตรวจดวยวธน�มความไวในการตรวจ 90% และมความจาเพาะในการตรวจถง 99%13 และยงสามารถบอกพยาธสภาพท�ทาให

8

เกดเลอดออกไดด ซ�งมความสาคญในการวางแผนการรกษาเชนถาพบวามจดเลอดออกท�ลาไส

เลกอาจดาเนนการรกษาดวยการใช angiogram หรอการผาตดรกษาไดเลยซ�งลดการทา colonoscopy ท�ไมจาเปนได14 และเน�องจากการตรวจดวยวธน�สามารถทาไดเรวและไดขอมล

เพ�อวางแผนการรกษาไดดดงท�กลาวมาแลวทาใหหลายรพ.ในตางประเทศเลอกใชเปนการตรวจคดกรองอนดบแรกในผปวยท�มาโรงพยาบาลดวยภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง15-17

ลกษณะภาพท�พบในภาวะเลอดออกอาจเหนสารทบรงสร �วออกมาภายในลาไสเหนเปน

แองเลอดภายในลาไส (pooling / swirling of contrast) หรออาจเหนเลอดอาจพงออกมาเปนเสน (jet effect) แตตองแยกใหดจากภาวะ mucosal enhancement ซ�งอาจใหภาพเหมอนกนได

6. Small bowel evaluation : มขอบงช�ในการทาเม�อผปวยมภาวะเลอดออกในทางเดน

อาหารและไดรบการตรวจเพ�มเตมโดย upper gastrointestinal endoscopy รวมกบ

colonoscopy แลวตรวจไมพบจดเลอดออก โดยวธท�นยมใชม 2 วธคอ - video capsule endoscopy การตรวจดวยวธน�อาจพจารณาใชเปนการตรวจเร�มตนได

เน�องจากมขอดคอเปน noninvasive technique สามารถตรวจพบจดเลอดออกได55-60%18 , ผปวยสามารถทนตอการตรวจไดดและสามารถตรวจประเมนพยาธสภาพของลาไสเลกได

ท �งหมด แตอาจมขอจากดในการตรวจประเมน หลอดอาหาร, กระเพาะอาหาร และ cecum

ขอบงช�ในการทาคอตรวจหาสาเหตของเลอดออกในทางเดนอาหารท�ยงไมพบสาเหตชดเจน โดยผปวยท�จะรบการตรวจตองงดน�างดอาหารเปนเวลานาน 12 ชม. และพบวาการ

เตรยมลาไสในชวงเวลาท�งดอาหารน�การเตรยมลาไสดวย polyethylene glycol จะชวยใหเหน

พยาธสภาพไดชดเจนมากข�น19,20 โดยหลงการกลน capsule 2 ชม.ผปวยสามารถด�มน�าไดและ

หลงตรวจ 4 ชม.สามารถกนอาหารได

- enteroscopy ขอดกวา video capsule endoscopy คอสามารถทา therapeutic

intervention และสามารถตดช�นเน�อมาสงตรวจได แตการตรวจวธน�อาจตองอาศยเคร�องมอท�จาเพาะ และตองอาศยความชานาญของผตรวจ ภาวะแทรกซอนท�พบไดคอ ลาไสทะลและตบ

ออนอกเสบ21,22 อาจพจารณาทาในกรณท�พบพยาธสภาพจาก video capsule enteroscopy หรอ imaging อ�นๆ แลวพยาธสภาพตองการช�นเน�อเพ�อสงตรวจ หรอตองทา therapeutic

intervention

รปท� 4 : double balloon enteroscopy (ซาย) capsule enteroscopy (ขวา)

9

Cause of lower GI bleeding :

อาจจาแนกสาเหตท�พบไดเปน 1. anatomical cause เชน diverticulosis

2. vascular cause เชน angiodysplasia, ischemic, radiation-induced 3. inflammatory cause เชน infectious, idiopathic

4. neoplastic

โดยสาเหตหลกของภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลางคอ colonic diverticulosis และ angiodysplasia สวน hemorrhoid และ neoplasm เปนสาเหตท�พบไดบอยแตมกไมสงผลตอ

hemodynamic ของผปวยชดเจนสาเหตอ�นๆท�พบไดคอนขางนอยเชน colonic varices, vasculitis, endometriosis, intussusception, small intestinal lesion (small bowel tumor,

small bowel ulceration, mesenteric vascular insufficiency, small bowel diverticulosis,

Meckel’s diverticulum, aortoenteric fistular) เปนตน

ตารางท� 1 แสดงอายเฉล�ย อตราตาย และสาเหตของเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง4

Diverticulosis : diverticular bleeding พบไดประมาณ 3% ของผปวยท�เปน

diverticulosis แตเปนสาเหตของ ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง ท�พบไดบอยท�สด

โดยผปวยกลมน�มกอายมากและม comorbid disease ซ�ง morbidity และ mortality ของโรคน�จะอยท�ประมาณ 10-20%23,24

พยาธกาเนดของcolonic diverticulum คอมการย�นของช �น mucosa และ submucosa ของ colon ออกผานช �น muscularis propria โดยการย�นออกมกเปนท�ตาแหนงของ vasa recta

แทงทะลผานและการเกด bleeding diverticulum กเกดจาก vasa recta บรเวณ diverticulum

ไดรบบาดเจบทาใหเกด การเปล�ยนแปลงของเสนเลอดกลาวคอ intima hyperplasia รวมกบ media thinning จงเกดการออนแอของผนงเสนเลอดและทาใหเกดภาวะเลอดออกเขาไปใน

lumen ของ diverticulum ได

10

รปท� 5 : แสดงตาแหนงท�พบบอยของ colonic diverticulum ท�มา : Pemberton, JH, Armstrong, DN, Dietzen, CD. In: Textbook of Gastroenterology, 2d ed, Yamada, T (Ed), 1995. By

permission of Mayo Foundation 1997.

ผปวยมกจะมาดวย “acute painless hematochezia” โดยเลอดท�ออกมาจะเปนเลอดสด

ล�มเลอดหรอเปน melena กไดข�นอยกบตาแหนงและความเรวของเลอดท�ออกซ�งเลอดท�ออกน�ปกตจะสามารถหยดออกไดเองโดยพบวามผปวยประมาณ 10-40% อาจมเลอดออกซ�า ซ�ง

ผปวยกลมน�ประมาณ 70-80% เลอดท�ออกมกหยดเองได25 โดยพบวาโอกาสการมเลอดออกซ�า

พบมากข�นตามเวลา และจานวน diverticula ของผปวยและมรายงานจากการศกษาในผปวยท�เปน diverticular bleeding ท�ไมไดรบ definitive treatment จะมโอกาสกลบเปนซ�าภายใน 1 ป

เทากบ 9%, ภายใน 2 ปเทากบ 10%, ภายใน 3 ปเทากบ 19% และมโอกาสกลบเปนซ�ามากถง 25% ในระยะเวลา 4 ป 26

การทา urgent colonoscopy (after purge) ในผปวยกลมท�เปน diverticular bleeding

พบวาไดประโยชนท �งในแงการวนจฉยและในแงการรกษากลาวคอ สามารถหยดเลอดไดด และลดการทา surgical intervention ลงได และในผปวยกลมท�มเลอดออกซ�า ควรพจารณาทา

colonoscopy รวมกบ angiogram เพ�อคนหาจดเลอดออกเพ�อวางแผนการผาตดตอไป

รปท� 6 : แสดง colononic diverticulum จาก colonoscopy และการหยดเลอด

11

การผาตดรกษาในผปวย diverticular bleeding จากหลายรายงานพบวาพจารณาทาใน

กรณท�เปน massive rectal bleeding โดยหลงจากทาการ resusciatationเตมท�แลวพบวาผปวยยงม hemodynamic ไมคงท�27 พบวาการ localized จดเลอดออกไดกอนทาการผาตด

(colonoscopy หรอ angiogram) สามารถลดโอกาสเกดภาวะเลอดออกซ�าหลงผาตดรกษาได - segmental colectomy พจารณาทาเม�อพบจดเลอดออกชดเจนคอ โดยไมจาเปนตองตด

ทก diverticulum ท�พบ หลงผาตดอาจมภาวะเลอดออกซ�าได 0-14%24

- subtotal colectomy พจารณาทาในผปวยกลมท�ไมพบจดเลอดออกชดเจนม morbidity 37% mortality 11-33% จากการผาตด แตไมพบวามภาวะเลอดออกซ�า

- blind segmental resection ไมแนะนาใหทาเน�องจากมโอกาสเลอดออกซ�าสงถง 42% และม morbidity และ mortality สงถง 83% และ 57% ตามลาดบ28

Angiodysplasia : เปนอกสาเหตของ ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลางท�พบ

ไดบอยโดยมกพบในผปวยอายมากกวา 60 ปโดยพบวามความสมพนธกบผปวยท�เปนโรค end stage renal disease, von willebrand’s disease, aortic stenosis

พยาธสภาพของ angiodysplasia ประกอบดวย ectatic, dilated, thin wall vessel ซ�งผนงเสนเลอดเหลาน�มกประกอบดวย endothelium อยางเดยว หรอมช �น smooth muscle

บางๆพบวาพยาธสภาพสวนใหญจะเปน dilated และ tortuous vein แตอาจพบ small

arteriovenous communication หรอ enlarge artery ไดใน angiodysplasia ขนาดใหญทาใหพบเลอดออกไดมากในผปวยบางราย โดยในลาไสใหญพยาธสภาพมกพบท� cecum และ Rt.

side colon การวนจฉยโรค มกตรวจพบรอยโรคจากการทา endoscopy โดยรอยโรคท�พบจะเหน

เปน “cherry red, fern-like patten of arborizing, ecstatic blood vessel radiated from central

blood vessel” โดยลกษณะท�พบจะเหนชดในลาไสใหญ แตในลาไสเลกลกษณะพยาธสภาพมกมขนาดเลกกวา และลกษณะท�พบอาจสบสนกบลกษณะของเสนเลอดปกตท�อยบน mucosa ท�

บวมแดงได พบวา sensitivity ของ colonoscopy ในการตรวจหา angiodysplasia ยงไมมรายงานท�ชดเจนแตพบวาเม�อใช angiogram เปน gold standard ในการตรวจพบวา sensitivity

ของ colonoscopy อาจมากกวา 80%29 แต sensitivity อาจลดลงในผปวยท�ไมไดมการเตรยม

ลาไสกอนไดรบการตรวจ หรอในผปวยท�ไดรบ opioid กอนการตรวจซ�ง opioid จะไปลด mucosal blood flow ทาใหเหนพยาธสภาพไมชดได

Angiogram ใน angiodysplasia จะพบสารทบรงสร �วออกมาในลาไส รวมกบพบวามการเพ�มปรมาณเสนเลอดเลกๆใน arterial phase, มการรวมของสารทบรงสใน vascular spaces

และเหนผนงลาไสขาวทบข�นใน capillary phase และเหนหลอดเลอดดาในการตรวจไดเรวและ

คางอยนานจน venous phase

12

รปท� 7 : ลกษณะ angiodysplasia ท�พบจาก colonoscopy

การรกษา angiodysplasia สวนใหญมกเปนการรกษาดวยวธไมตองผาตดโดย ในกรณ

ท�เปน incidental finding แนะนาใหสงเกตอาการ, ในกรณผปวยสงสยวาม occult bleeding จาก angiodysplasia อาจใหการรกษาประคบประคองอาการ เชนให iron supplement และถาอาการ

ยงไมดข�นอาจพจารณาตรวจเพ�มเตมและใหการรกษาตอไป และในกรณท�ตรวจพบวาม

เลอดออกจาก angiodysplasia ชดเจนอาจพจารณาทา endoscopy treatment เชน electrocoagulation, sclerotherapy, band ligation เปนตน และในกรณท�เปน life-threatening

bleeding ในผปวยท�ไมสามารถรบการผาตดรกษาได หรอในผปวยท�ตองการหาตาแหนงเลอดออกท�ชดเจนกอนการผาตดการทา angiogram และ embolization อาจไดประโยชน และ

การผาตดรกษาเปน definitive treatment ในกรณท�พบตาแหนงเลอดออกท�ชดเจน พจารณาทา

เม�อ uncontrol bleeding หรอ recurrent bleeding

Neoplasm :เปนสาเหตของ ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง ท�พบไดมากใน

คนอายมากกวา 50 ป แตพบไดนอยมากในคนอายนอย30 โดยท �งใน colonic polyp หรอ มะเรงลาไสใหญ เลอดมกจะออกไมรนแรง โดยอาการของผปวยกลมน�มกมาดวยอาการ น�าหนกลด,

อจจาระเปนเลอด, อจจาระเปนกอนเลกลง หรอมาดวยอาการท�เกดจากการเสยเลอดเร�อรงเชน

iron deficiency anemia เปนตน การวนจฉยภาวะ neoplasm น�สามารถทาไดโดยการทา colonoscopy

การรกษาอาจพจารณาทา colonoscopic excision หรอทา surgical resection แตการทา endoscopic therapy พบวาหลงการทา polypectomy อาจมภาวะเลอดออกไดแตมกหยดได

เองโดยสาเหตท�เลอดออกมกมาจากมการบาดเจบตอเสนเลอดแดงท�อยใต polyp หรอ เกดจาก

การหามเลอดท�กานของ polyp ไมดพอ สวนการทา endoscopic therapy มขอจากดในมะเรงลาไสใหญ กลาวคอตวเน�อมะเรงจะเป�อยยย ทาใหมโอกาสเลอดออกมากข�นหรอมความเส�ยงท�

จะเกดลาไสทะลได

13

Perianal disease : พบวา hemorrhoids และ anal fissure เปนสาเหตท�พบไดบอย

ผปวยมกมาพบแพทยดวยประวตวาถายอจจาระและมเลอดสดไหลออกมาฉาบรอบอจจาระโดยเลอดไมผสมรวมกบอจจาระ และมกมอาการตอนถายอจจาระเปนกอนแขง และกรณท�ผปวยเปน

anal fissure จะมอาการเจบตอนถายอจจาระดวย กรณ hemorrhoid เลอดท�ออกมกมาจาก

internal hemorrhoid ซ�งไดรบเลอดจาก superior and middle hemorrhoidal artery โดยเลอดท�ไหลออกมามกมปรมาณไมมาก และหยดไหลไดเองอยางไรกตามพบวาผปวยบางกลมสามารถม

เลอดไหลออกมากและรนแรงไดเชนผปวยท�กน anticoagulant, หรอผปวย advanced cirrhosis

เปนตน การรกษาพบวาการรกษาดวยวธไมผาตดเชน การให bulk forming agent, dietary

modification, และปองกนภาวะทองผก มกไดผลด

Meckel’s diverticulum : เปน congenital anomaly ของระบบทางเดนอาหารท�พบได

บอยท�สดมอบตการเกดประมาณ 0.3%-3% เกดจากการสลายไมหมดของ vitelline duct ทาใหเกดเปน ileal diverticulum พบวาประมาณ 50% จะประกอบไปดวย ileal mucosa และท�เหลอ

อกประมาณ 50% จะประกอบไปดวย gastric mucosa และอาจพบวาประกอบไปดวยmucosa

อ�นๆเชน duodenal, colonic, pancreatic ectopic mucosa ภาวะแทรกซอนท�พบไดบอยของ meckel’s diverticulum คอภาวะ ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง ซ�งจะเกดจาก

ectopic gastric mucosa จะสามารถหล �งกรดออกมาไดทาใหเกด ulceration ของ ileal mucosa รอบๆซ�งมกจะพบไดมากในเดกแตในผใหญจะพบไดนอย

การวนจฉย สามารถตรวจไดโดยใช radioactive label Technetium scaning ในการ

ตรวจหาไดและพบวาการใหยา pentagastrin หรอ cimetidine กอนทาการตรวจจะชวยเพ�ม sensitivity ได

การรกษาพบวา meckel’s diverticulum ปกตมกจะไมมอาการ หากตรวจพบโดยบงเอญอาจไมตองรบการผาตดรกษา แตในผปวยท�มาดวยเร�องภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร

สวนลางอาจพจารณาทา surgical resection

Colitis : อาจเกดไดจากสาเหต infectious, ischemic colitis หรอภาวะ inflammatory

bowel disease อาจทาใหเกด hematochezia ได ผปวยมกมารพ.ดวยอาการปวดทอง, ไข,

dehydration, hematochezia ได และถาตรวจเพ�มเตมดวย endoscopy จะพบวา mucosa บวม, แดง หรอพบ mucosal ulcer การวนจฉยแยกโรคสมพนธกบการรกษา

- infectious colitis : สาเหตท�พบไดบอยคอ Campylobacter jejuni, Salmonella spp.,

Shigella spp., Clostridium difficile, E. coli 0157:H7 ผปวยท�ตดเช�อเหลาน�มพบวาม bloody diarrhea แตอาการเลอดออกมกไมรนแรง

14

- radiation induced colitis เปนภาวะเร�อรงอาจพบหลง radiation ใหมๆ หรอผานไป

หลายปแลวกได การเสยเลอดมกไมรนแรงแตเปนสาเหตสาคญท�ทาใหเกด iron deficiency ซ�งผปวยบางรายอาจตองได blood transfusion การวนจฉยทาไดจาก

ประวตการ radiation ในอดต รวมกบการทา endoscopy เพ�อ biopsy การรกษาใน

ผปวยกลมน�พบวาการใหสวนลางดวย formalin อาจทาใหเลอดหยดได 75%-80%, การทา endoscopic coagulation treatment เชน การใช laser, heater probe, bipolar

electrocoagulation มรายงานวาสามารถทาใหเลอดหยดได 65%-90%, topical sucralfate มรายงานวาอาการผปวยดข�น 77%-92% ใน 16 สปดาห31 การรกษาอ�นๆ

เชน การใช hyperbaric o2, steroid ยงไมมการศกษายนยนชดเจน

- ischemic colitis เปนภาวะท�มกพบในผสงอาย สาเหตเกดไดจาก emboli หลดไปอด

colic arteries หรอเกดจากภาวะ low flowเม�อรางกายม cardiac output ลดลง ตาแหนงท�พบไดบอยคอ splenic flexor, descending colon และ sigmoid colon โดยท� rectum

จะปกตด ผปวยมกมาดวยอาการปวดเกรงในชองทองและมเลอดออกมาทางทวารหนกโดยพบหลงมอาการภายใน 24 ชม. อาการเลอดออกมกไมรนแรง การวนจฉยอาจทาได

โดย colonoscopy และ biopsy การรกษาในผปวยกลมน� การรกษามกเปนการรกษา

ประคบประคองอาการ ผปวยสวนใหญมกดข�นเอง

- inflammatory bowel disease ผปวยท�เปน active Crohn’s disease หรอ ulcerative

colitis จะมารพ.ดวยอาการอจจาระเปนเลอดได

Surgical treatment

การพจารณาผาตดรกษาผปวยท�มภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนน �นอาจ

พจารณาทาในผปวยท� severe hemorrhage ซ�งพบไดประมาณ 10-25%ของผปวย ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง โดยม criteria ในการจาแนกผปวยดงน�

- ตองใหเลอดมากกวา 4-6 Unit (PRC) ใน 24 ชม.

- ผปวยไม stable พอท�จะทา endoscopy หรอ angiogram

- Failed intervention made by colonoscopy / angiogram with persistent bleeding

- Rebleeding ภายใน 1สปดาห

การผาตดในผปวยกลมน�แบงเปน 1. สามารถ localized ตาแหนงเลอดออกไดกอนผาตดอาจพจารณาทา segmental

resection พบวามโอกาสเกดเลอดออกซ�าได 0-14% เทยบกบ subtotal colectomy ท�ม

รายงานวามโอกาสเกดเลอดออกซ�าไดนอยกวา 5% แตจะสงผลตอคณภาพชวตของผปวย และการผาตด segmental colectomy จะใชเวลาในการผาตดนอยกวา subtotal

colectomy อยางมนยสาคญ (149 นาท และ 209 นาทตามลาดบ)

15

2. ไมสามารถ localized ตาแหนงเลอดออกไดกอนผาตดในกรณท�สถาบนมความพรอม

และผปวย hemodynamic stable อาจพจารณาทา intraoperative colonoscopy /enteroscopy เพ�อหาจดเลอดออกและวางแผนการผาตดรกษาตอไป สวนในกรณท�

ผปวย hemodynamic ไม stable ไมสามารถหาจดเลอดออกชดเจนไดแนะนาใหทา total abdominal colectomy (TAC) โดยพจารณาทา primary ileoproctomy หรอ end

ileostomy รวมกบ Hartman’s pouch กไดซ�งการผาตดทา TAC หวงผลในการกาจด

สาเหต ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนลาง ท�รนแรงและพบบอยคอ diffuse

diverticulosis และ colonic AVMs สวนการทา segmental resection พบวามอตรา

เลอดออกกลบเปนซ�าหลงผาตด 14% และ 42% ในกลมท�สามารถระบตาแหนงเลอดออกท�ชดเจนไดจาก angiogram เทยบกบกลมท�ไมพบจดเลอดออกชดเจนจาก

angiogram โดยมภาวะแทรกซอนและmortality rate 83% และ 57% ตามลาดบ32,33

16

Reference 1. Bramley PN, Masson JW, McKnight G, et al. The role of an open-access

bleeding unit in the management of colonic haemorrhage. A 2-year prospective study. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 764–9.

2. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal

haemorrhage: a population-based study (see comments). Am J Gastroenterol 1995; 90: 206–10.

3. Jensen, DM, Machicado, GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia : The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology

1988; 95:1569

4. Farrell j, Friedman S. Review article: management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment pharmacol Ther 2005; 21: 1281-1298

5. Strate LL, Orav EJ, Syngal S. Early predictors of severity in acute lower intestinal tract bleeding. Arch Intern Med 2003;163(7):838–43

6. Strate LL, Saltzman JR, Ookubo R, Mutinga ML, Syngal S. Validation of a

clinical prediction rule for severe acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 100:1821–1827

7. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH, Lung E, Bostrom A, Weber EJ, Ostroff JW, Terdiman JP: Early predictors of severe lower gastrointestinal bleeding

and adverse outcomes: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2004,

2:485-490. 8. Steer ML, Silen W. Diagnostic procedures in gastrointestinal haemorrhage. N

Engl J Med 1983; 309: 646–50. 9. Aayad R, Richard S, Jerry S, Phillip H: Investigative Modalities for massive

Lower Gastrointestinal Bleeding: World J. Surg. 2002; 26:620-625

10. Strate LL, Syngal S. Timing of colonoscopy: impact on length of hospital stay in patients with acute lower intestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2003; 98:

317–22 11. Dusold R, Burke K, Carpentier W, Dyck WP. The accuracy of technetium-

99m-labeled red cell scintigraphy in localizing gastrointestinal bleeding. Am J

Gastroenterol 1994; 89: 345–8. 12. Kuhle W, Sheiman G. Detection of active colonic hemorrhage with use of

helical CT: findings in a swine model. Radiology 2003; 228: 743–52.

17

13. Yoon W, Jeong Y, Shin S et al. Acute massive gastrointestinal bleeding:

detection and localisation with arterial phase multi-detector row helical CT. Radiology 2006; 239: 160–67.

14. Laing CJ, Tobias T, Rosenblum DI, Banker WL, Tseng L, Tamarkin SW. Acute gastrointestinal bleeding: emerging role of multi detector CT

angiography and review of current imaging technique. Radiographic 2007;

27:1055-70 15. Duchesne J, Jacome T, Serou M et al. CT-angiography for the detection of a

lower gastrointestinal bleeding source. Am Surg 2005; 71: 392–7. 16. Rajan R, Dhar P, Praseedom R, Sudhindran S, Moorthy S. Role of contrast

CT in acute lower gastrointestinal bleeding. Dig Surg 2004; 21: 293–6.

17. Tew K, Davies R, Chagez J, Kew J. MDCT of acute lower gastrointestinal bleeding. AJR 2004; 182: 427–30.

18. Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy

in chronic gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2002; 34: 685–9.

19. Dai, N, Gubler, C, Hengstler, P, et al. Improved capsule endoscopy after bowel preparation. Gastrointest Endosc 2005; 61:28.

20. Viazis, N, Sgouros, S, Papaxoinis, K, et al. Bowel preparation increases the diagnostic yield of capsule endoscopy: A prospective, randomized, controlled

study. Gastrointest Endosc 2004; 60:534.

21. Mehdizadeh, S, Ross, A, Gerson, L, et al. What is the learning curve associated with double-balloon enteroscopy? Technical details and early

experience in 6 U.S. tertiary care centers. Gastrointest Endosc 2006; 64:740. 22. Yamamoto, H, Kita, H, Sunada, K, et al. Clinical outcomes of double-balloon

endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases. Clin

Gastroenterol Hepatol 2004; 2:1010. 23. Browder, W, Cerise, EJ, Litwin, MS. Impact of emergency angiography in

massive lower gastrointestinal bleeding. AnnSurg 1986; 204:530. 24. Uden, P, Jiborn, H, Jonsson, K. Influence of selective mesenteric

arteriography on the outcome of emergency surgery for massive lower

gastrointestinal hemorrhage: A 15-year experience. Dis Colon Rectum 1986; 29:561.

18

25. McGuire HH: Bleeding colonic diverticula. A reappraisal of natural history and

management. Ann Surg 1994; 220:653 26. Jensen DM, Machicado GA: Diagnosis and treatment of severe

hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988; 95:1569

27. Wagner, HE, Stain, SC, Gilg, M, et al. Systematic assessment of massive

bleeding of the lower part of the gastrointestinal tract. Surg Gynecol Obstet 1992; 175:445.

28. Parkes, BM, Obeid, FN, Sorensen, VJ, et al. The management of massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 1993; 59:676.

29. Richter, JM, Hedberg, SE, Athanasoulis, CA, Schapiro, RH. Angiodysplasia:

Clinical presentation and colonoscopic diagnosis. Dig Dis Sci 1984; 29:481 30. Alhumood, SA, Devine, DV, Lawson, L, et al. Idiopathic immune-mediated

acquired von Willebrand's disease in a patient with angiodysplasia: Demonstration of an unusual inhibitor causing a functional defect and rapid

clearance of von Willebrand factor. Am J Hematol 1999; 60:151.

31. Sasai, T, Hiraishi, H, Suzuki, Y. Treatment of chronic post-radiation proctitis with oral administration of sucralfate. Am J Gastroenterol 1998; 93:1593.

32. Brit LG, Warren L, Moore OF(1983) Selective management of lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 49:121–125

33. Colacchio TA, Forder KA, Patsos TJ, Nunez D (1982) Impact of modern

diagnostic methods on the management of rectal bleeding. Am J Surg 143:607–610

34. Lewis BS, Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: Results of a pilot study. Gastrointest

Endosc 2002; 56: 349–53.

35. Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice

Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1202–8.

19