maligne keimzelltumoren des hodens · inzidenz 9,4/100.000 männer/jahr verdoppelung der inzidenz...
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Maligne Keimzelltumoren des Hodens –Diagnostik und Therapie der Frühstadien
Leitlinien Deutsche Krebsgesellschaft 2002
www.hodenkrebs.de
Übersicht
� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung
� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )
Übersicht
� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung
� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )
Inzidenz
� 9,4/100.000 Männer/Jahr� Verdoppelung der Inzidenz alle 20
Jahre� Häufigstes Malignom bei 20- 40
Jährigen� Dänemark 20,3� USA: Schwarze 2,2, Weiße 9,4
Ursachen und Risikofaktoren
� Kontralateraler Hodentumor – 30x
� Maldeszensus testis (auch der Gegenseite!) – 30x
� Hodentumor bei erstgradigenVerwandten – 6x
Histologische Einteilung
� Seminom � Nicht-Seminom
Therapeutische Konsequenz bei den Frühstadien!!
Cisplatin basierte Polychemotherapie
� Mortalitätsrate = Anzahl der Todesfälle pro Erkrankung
100.000 Einwohner/Jahr
• PEB Cis Platin PEI CisplatinEtoposid EtoposidBleomycin Ifosfamid
• Diskrepanz zwischen errechneter Idealmortalität und tatsächlicher Mortalität:
• Deutschland: 210 eingetretenen Todesälle vs 140 erwart eteTodesfälle
Übersicht
� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung
� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )
Testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN)
� Bei TIN manifester Tumor 70% nach 7J.� Detektionsate bei doppelter Biopsie: 99%� 5% bei Patienten mit manifestem
Keimzelltumor� > 34% bei testikulärer Atrophie (Vol < 12ml)� >335 bei extragonadalem Keimzelltumor� 10% nach CTX eines extragonadelen
Keimzelltumors
Testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN)
� TIN im kontralateralen Hoden
� Erhalt der Fertilität: Surveillance, nach Abschluss der Familienplanung: 20Gy
� Fehlende Relevanz der Fertilität: 20Gy
� Nach CTX: nur 2/3 der TIN durch CTX eradikiert, bei TIN Nachweis definitive Therapie
Seminom
� Reines Seminom 95%, Spermatozytäres S. 5%
� Strahlensensibel� Meistens prognostisch günstiger
einzuschätzen� Erfordert zumeist eine weniger
aggressive Therapie � Altersgipfel 25-40 J
Seminom
� Prognosefaktoren bei Frühstadien� Tumorgröße
� Kleiner oder größer 4 cm
� Infiltration des rete testis
� Fragl.: vaskuläre Invasion
Seminom
Klassisches Seminom
Normales Gewebe
Tu
Anatomie
Altersverteilung
Nicht-Seminom
� Embryonales Karzinom
� Dottersacktumor
� Chorion-Karzinom_________________gutes Ansprechen auf CTX_______
� Terato-Karzinom
� Teratom (reif oder unreif)
� 70% kombinierte Differenzierungen
Nicht-Seminom
� Strahlen-unempfindlich
� Einteilung in verschiedene prognostische Gruppen, an denen sich die Therapie orientiert
� Altersgipfel: 18-35J
Nicht-Seminom
� Prognosefaktoren bei den Frühstadien
� Gefäßinvasion (Lymph- oder Blutgefäße)
� Anteil embryonales Karzinom
Embryonalkarzinom
Teratom
Mischtumorenkönnen in allen Kombinationen vorkommen!
Übersicht
� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung
� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )
Unterscheide:
� Lokales Tumorstadium
� Klinisches Tumorstadium, das den Metastasierungsstatus berücksichtigt.
Lokales Tumorstadium
T1
T4
T3
T2
Sytemisches TumorstadiumSog. LUGANO-Klassifikation
� I� Lediglich testikulärer Primärtumor, � bildgebend kein Nachweis von Lymphknoten-
oder Organmetastasen, � normalisierte Tumormarker nach Ablatio Testis
� II� Retroperitoneale Lymphknotenmetastasen
� IIa: <2 cm� IIb: 2-5 cm� IIc: >5 cm
� III� Fernmetastasen oberhalb des
Zwerchfells� IIIa: Mediastinale Lymphknotenmetastasen
(diese Station wird häufig übersprungen)
� IIIb: Pulmonale Metastasen� IIIc: Extrapulmonale Organmetastasen
(Leber, Hirn, Knochen)
Sytemisches TumorstadiumSog. LUGANO-Klassifikation
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� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung
� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )
Sicherung der Diagnose
� Palpation
� Sonographie
� Tumormarker (AFP, ß-HCG, LDH, PLAP)
� Histologische Sicherung durch Ablatio testis
Kontralaterale Hodenbiopsie
� Indiziert bei� Hodenvolumen <12 ml und
� Alter <30 Jahre
� Risiko einer kontralateralen TIN: 34%� TIN: Testikuläre, intraepitheliale Neoplasie
(obligate Vorstufe jedes solide wachsenden Hodentumors)
Staging
� Tumormarker postoperativ� Normbereiche
� AFP < 15 ng/ml� ß-HCG <5 IU/l
� CT Thorax und Abdomen
� Weitere Diagnostik nur bei klinischer Symptomatik oder bei Patienten mit weit fortgeschrittenen Stadien
� PET: � kein Standardverfahren, � derzeit keine Kostenübernahme
� Bei Stadien > IIb und bei Rezidiven: Zuordnung zu IGCCCG-Prognosegruppen (s.u.)
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� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung
� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )
Therapie des Primärtumors
� Ablatio testis unter Mitnahme von Nebenhoden, Samenstrang
� Absetzung am äußeren Leistenring� Inguinaler Zugang
� Ausnahme:� Weit fortgeschrittene Befunde mit
lebensbedrohlicher Metastasierung� z.B. Respiratorische Insuffizienz bei
Lungenmetastasen� z.B. Hirndrucksymptomatik bei Hirnmetastasen
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� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung
� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )
Adjuvant:
� Prophylaktische Therapie zur Reduzierung des Rezidiv/Progressionsrisikos
� Nach potentiell kurativer Primärtherapie
� Bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko� Meist durch Bestrahlung oder
Chemotherapie
� Beim Hodentumor auch mittels Operation(retroperitoneale Lymphadenektomie)
Klinisches Stadium I
� Rezidivrisiko Seminom:� 15-20%
� Rezidivrisiko Nichtseminom:� 20-35%
Adjuvante Therapie SeminomKlinisches Stadium I
� Bestrahlung des retroperitonealenLymphabflußgebietes auf der gleichen Seite (Gesamtdosis 20 Gy in 10 Einzeldosen)
� Alternativ: Chemotherapie� (2 Zyklen Carboplatin-Monotherapie)� 1 Zyklus Carboplatin Monotherapie (AUC 7)
� Wirksamkeit wahrscheinlich gleich� Toxizität ?� Suveillance
Adjuvante Therapie SeminomKlinisches Stadium I
Surveillance Carboplatin Radiatio20Gy
Relapse rate Relapse rate Relapse rate 13-20% 3-4% 3-4%
RelapseLimitiert extensivRadiatio oder CTX Heilungsrate 99% BEP/PE
Retroperitoneale Lymphknoten
Adjuvante Therapie Nicht seminom (NSGCT) Stadium I
� Chemotherapie : 2 Zyklen PEB(Cisplatin, Etoposid, Bleomycin)
� 1 Zyklus?
� Adjuvante, modifizierte, nervschonende RPLA� Nervschonung zur Vermeidung der retrograden
Ejakulation
� Surveillance – Strategie� Low-Risk Patienten� Engmaschige Nachsorge� Compliance und psychische Belastung für den
Patienten
Adjuvante, modifizierte, nervschonende RPLA
� 8-10% pulmonale Progression� Reines staging Verfahren bei 70-80%
der Patienten� Nur etwa in 10% kurativ!� Rezidivrate bei nachgewiesener
retropreritonealer Metastasierung ohne adjuvante CTX 20-50%
� OP´s: high volume centers
NSGCT
� Low risk : surveillance (17% drop-outs!)
� Metastasierungsrisiko 14-22%
� High risk : PEB x2� Metastasierungsrisiko 48%
� Vaskuläre Invasion wichtigstes Prognosekriterium!
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� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung
� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )
Seminom IIa/IIb
� Radiatio 30/36 Gy unter Einbeziehung der ipsilateralen iliacalen Lymphknoten
� „Hockeystick“ bis BWK 1� Rezdivrate 4-8%� Residium nach Seminom: Nachsorge
(auch bei PET positivem Befund!)
Nichtseminom IIa/IIb(T1-4,N1-2,M0,S0/1)
� Primäre RPLA mit adjuvanterChemotherapie (2x PEB)
� Primäre RPLA ohne adjuvanteChemotherapie
� 3xPEB mit anschließender Residualtumorresektion (Marker-positiv!)
Fortgeschrittene Tumoren(>IIb
� Therapieplanung entsprechend IGCCCG-Einstufung
� Histologische Klassifikation spielt keine wesentliche Rolle mehr
Stadienadaptierte Prognose fortgeschrittene NSGCT
50%AFP > 10.000 ng/ml +HCG > 50.000 IU/l +LDH > 10 x Normwert
Primär mediastinaler GCT oder Hodentumor + viszerale Mets (Leber Skelett, ZNS) oder hohe Marker
schlecht
80%AFP < 10.000 ng/ml +HCG < 5000- 50.000 IU/l +LDH < 1,5 -10 x Normwert
Hodentumor, Extragonadaler T.Intermediäre Marker und keine nicht pulmonalen Metastasen
intermediär
95%AFP < 1000 ng/ml +HCG < 5000 IU/l +LDH < 1,5 x Normwert
Hodentumor, Extragonadaler T.Niedrige Marker und keine nicht pulmonalen Metastasen
gut
ÜberlebensateDefinitionPrognose
Therapie nach IGCCCCG
Fortgeschrittenes NSGCT
good Intermediate/poor
3xPEB 4x PEB
Residualtumor
Marker normalResiduum resektabel
Resektion
Markerplateau Kurzfristiger Markeranstieg
stabil Anstieg Salvage CTXPEI/VIP,TIP
Cave: radiologischer Progress trotz Markerabfall: “ growing teratoma“
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� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung
� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv
FAZIT:
� Heilbare Erkrankung (>95% über alle Stadien)
� Wesentliche Verschlechterung der Prognose erst ab Stadium IIIc
FDG-PET bei Seminom
� Hoher prognostischer Wert� Bei Läsionen >3m
PET positiv4-6 Wochen nach CTX
Biopsie
Surveillance oderRadiatio oder Resektion Salvage CTX
PET negativ
Observation
NSGCT mit Residualtumor� Es gibt kein bildgebendes Verfahren, das die
histologische Differenzierung des Tumorresiduums vorhersagen kann
� Resektion aller Tumorresiduen 6 Wochen nach abgeschlossener CTX
Nekrose 50%
Teratom35%
Vitaler Tumor 15%
Salvage CTX
� Seminom NSGCTVIP (Etoposid, Ifosfamid, Cisplatin)
VelP (Vinblastin, Ifosfamid, Cisplatin)
TIP (Paxlitaxel, Ifosfamid, Cisplatin)
� Remissionsrate 15-65% >65%
� Hochdosis -salvage Therapie !?