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Malformaciones y Fracturas Lumbares y Sacras
Heidi Jacinto GómezVIII Medicina
Columna vertebral
• En la 4ª. Semana del desarrollo las células del esclerotoma cambian de posición para rodear a la médula espinal y la notocorda
• Esta columna mesenquimática conserva vestigios de su origen segmentario, pues los bloques de esclerotomas están separados por áreas menos compactas que contienen arterias intersegmentarias
Columna vertebral
• Luego la porción caudal de cada segmento del esclerotoma experimente una gran proliferación y se condensa, uniéndose con la mitad cefálica del esclerotoma que se encuentra por debajo
Columna Vertebral
• Debido a lo cual el cuerpo de la vértebra se vuelve intersegmentario, debido a la incorporación del tejido intersegmentario en el cuerpo vertebral precartilaginoso.
• Los genes HOX regulan el patrón de la forma de las diferentes vértebras
• Las células mesenquimáticas situadas entre las porciones cefálica y caudal del segmento del esclerotoma original no proliferan y ocupan el espacio entre 2 cuerpos vertebrales precartilaginosos. Así contribuyen a la formación del disco intervertebral
Columna Vertebral
La notocorda persiste y aumenta de tamaño en la porción del disco intervertebral, contribuyendo a la formación del disco pulposo, que ulteriormente es rodeado por las fibras circulares del anillo fibroso. Ambas estructuras constituyen el disco intervertebral.
El reordenamiento de los esclerotomas en vértebras definitivas hace que los miotomas se dispongan a manera de puentes sobre los discos intervertebrales, lo que le brinda la posibilidad de mover la columna vertebral
Columna vertebral
Por ello las arterias intersegmentarias, situadas inicialmente entre los esclerotomas, pasan entonces a la mitad de distancia sobre los cuerpos vetebrales.
Los nervios raquídeos se situan cerca de los discos vertebrales y salen de la columna vertebral por los agujeros intervertebrales.
DEFECTOS VERTEBRALES
• Puede haber fusión asimétrica entre dos vértebras, la ausencia de una de ellas, lo que causa la escoliosis
• Puede haber un aumento o disminución en el número de las vértebras, p. e. El Síndrome de Klippel-Feil
• Espina bífida: por la fusión incompleta o nula de los arcos vertebrales. Ocurre en uno de cada mil nacimientos. Puede prevenirse con la administración preconcepcional de ácido fólico.
Sistema Nervioso
ANOMALÍAS CONGÉNITAS
DISRAFIAS
Es toda malformación ocasionada por un cierre defectuoso del tubo neural, hueso, piel y/o músculo suprayacente.
Sistema Nervioso
MEDULARES:
Espina bífida oculta
Meningocele
Mielomeningocele
Mielomeningohidrocele
Mielosquisquisis
DISRAFIAS
Sistema Nervioso
ESPINA BÍFIDA OCULTA
Apófisis espinosa bifurcada
Falla de cierre de la pared dorsal de la columna vertebral
70% a nivel lumbar
Asintomática
Hipertricosis e hiperpigmentación cutánea
Sistema Nervioso
Meningocele
MENINGOCELE
Protrusión de las meninges. Tubo neural cerrado.
Sistema Nervioso
MIELOMENINGOCELE
Mielomeningocele
1 de 800
75% casos de espina bifida
Protrusión de meninges y médula
Tubo neural cerrado
Alteraciones neurológicas
Riesgo elevado de infecciones
urinarias
Tratamiento: cirugía intrautero
Sistema Nervioso
MENINGOHIDROMIELOCELE
Salida de meninges, médula y
epéndimo.
Clínica, dx y tto similar a
mielomeningocele.
Sistema Nervioso
MIELOSQUISQUISIS
Grado máximo de disrafia
medular.
Tubo neural abierto.
Pérdida de LCR.
Alteraciones neurológicas
graves.
FRACTURAS DE COLUMNA LUMBAR Y SACRA
VÉRTEBRAS LUMBARES
• Las 5 vértebras lumbares (L1-L5) son las más grandes, no tienen forámenes en sus procesos transversos ni facetas articulares en sus cuerpos.
VÉRTEBRAS SACRAS• Aunque están separadas al nacer, las cinco
vértebras sacras (S1-S5) se fusionan para formar un gran hueso de forma triangular conocido como sacro durante el crecimiento.
• Las dos grandes superficies articulares que se forman en los aspectos laterales del sacro es donde la columna vertebral se articula con los huesos de la pelvis
OTROS LIGAMENTOS
• Desde la parte más superior a la más inferior de la columna vertebral, existen un número de ligamentos que juegan un rol principal en el movimiento de las articulaciones entre las vértebras.
• Dos ligamentos conocidos como los ligamentos intercuerpos, recorren la columna en su longitud entera:
• Ligamento longitudinal anterior: Recorre todo el aspecto anterior de los 33 cuerpos vertebrales, es el más débil de todos los ligamentos de la columna
• El ligamento longitudinal posterior: Recorre el aspecto posterior de todos los 33 cuerpos vertebrales, forma la pared anterior del canal medular
LIGAMENTO LONGITUDINAL ANTERIOR Y POSTERIOR
MÁS LIGAMENTOS
• El ligamento flavio: Discurre entre las láminas de vértebras sucesivas
• El ligamento interespinoso: Se encuentra entre cada proceso espinoso
• El ligamento supraespinoso: Recorre el aspecto dorsal de los procesos espinosos desde el cóccix hasta la protuberancia externa occipital.
• Ligamento nucal: Va desde la protuberancia occipital hasta el proceso espinoso de C7.
• Ligamento iliolumbar: Va desde el proceso transverso de la quinta vértebra lumbar al ílion de la pelvis
• Ligamentos intertransversos: Conectan los procesos transversos adyacentes
Fracturas de la Columna Vertebral
Frecuencia : 64 por 100.000 habitantes
Columna lumbar : 46 %
con trastornos neurológicos : 7 %
(mortalidad 4 %)
• C1-C2 : 8 %• C3 - C7 : 13 %• D1 - D10 : 7 %• D10 - L2 : 55 %• L3 - L5 : 17 %
Localizaciones de las fracturas de la columna vertebral
Circunstancias
Caída desde altura
Accidentes en la vía publica
Accidentes de Trabajo
• Las mas frecuentes son las fracturas por compresión (estables)
• Inestabilidad en caso de :
– Ruptura de los ligamentos posteriores– Fractura de las apófisis espinosas– Fractura de una faceta– Fractura de un pedículo– Fractura conminuta del cuerpo vertebral
El pronóstico depende de las consideraciones estadísticas y neurológicas
Radiografías simples
RMN a solicitar en caso de discordancia clínica y radiográficaLesión de partes blandas
Hematoma intra canalicularContusión medularCompresión discalLesiones disco-ligamentarias
Mielografía y Tomodensitometría si la RMN no está disponible
Imágenes
Lesiones por COMPRESION
(tipo A de Magerl)
Lesión anterior aislada
Aplastamiento cuneiforme (A1)
Separación (A2)
Conminución (A3)
± lesiones asociadas
Fracturas de las láminas
Subluxación articular
Aumento del espacio inter pedicular
Análisis radiológico
Lesiones por COMPRESION
(tipo A de Magerl)
Lesión anterior aislada
Lesiones por DISTRACCION POSTERIOR (tipo B de Magerl)
Lesiones ligamentarias : (B1)
aumento del espacio inter espinoso
subluxación articular
Lesiones óseas : (B2)
# horizontal láminas o istmos
aumento del muro vertebral posterior
Análisis radiológico
Espondilolistesis traumática
Lesiones por DISTRACCION POSTERIOR (tipo B de Magerl)
Lesiones ligamentarias : (B1)
aumento del espacio inter espinoso
subluxación articular
Lesiones óseas : (B2)
# horizontal laminas o istmos
aumento del muro vertebral posterior
Análisis radiológico
Ejemplos de luxaciones en donde el mecanismo principal ha sido una distracción posterior
Lesiones por DISTRACCION ANTERIOR (tipo B de Magerl)
Lesiones ligamentarias: (B1)
Bostezo discal anterior
Aumento del espacio inter somático
Lesiones óseas: (B2) Lesión del cuerpo vertebral
abierta hacia adelante
± translación posterior
Análisis radiológico
Tear drop
Lesiones por ROTACION (tipo C de Magerl)
Defasaje de las apófisis espinosas
Luxación articular unilateral
Desplazamiento rotatorio
de los cuerpos vertebrales
(asimetría)
Análisis radiológico
Lesiones graves debidas a un traumatismo violento y complejo debido a una rotación, una compresión y una distracción
Tratamiento de las fracturas aplastamientos
Aplastamiento anterior
Pared posterior conservada
¿Cuáles son las 2 actitudes posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior simple de 20 % en la región lumbar?
¿Cuáles son las 2 actitudes posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior simple de 20 % en la región lumbar?
Reposo simple en el lecho durante algunas semanas, con analgésicos y almohadilla para aumentar la lordosis.
Reinicio progresivo del apoyo sin contención Reeducación vertebral por refuerzo de los
músculos para-vertebrales en extension
Corsé termo-moldeado en lordosis (3 meses) con apoyo progresivo y reeducación
Refuerzo muscular
Tratamiento de las fracturas lumbares por compresión de más de 20°
Reducción en lordosis sobre mesa ortopédica especialLuego confección de un corsé de yeso
Método de BÖHLER
Método de BÖHLER
Confección de un corsé de yeso
Confección de un corsé de yesocon 3 puntos de apoyo: esternal, pubiano y lumbar
Tratamiento y evolución de las fracturas compresión
• Protección con un corsé, 3 a 4 meses• Reeducación muscular• Consolidación constante, con secuela del
aplastamiento residual• Lumbalgias, a veces
Tratamiento similar en caso de fracturas dorso-lumbares
Aspectos secuelares
Fijación lateral Fijación anterior Hundimiento anterior simple
L2D 9
D 8
¿Cómo debe ser tratada una fractura por aplastamiento anterior del 30 % del cuerpo de L3 en un paciente joven, sin trastornos neurológicos?
A- Estabilización quirúrgica B- Reducción ortopédica de Boehler C- Reposo en camaD- Corsé sin reducciónD- Ninguna de las respuestas es la correcta
¿Cómo debe ser tratada una fractura por aplastamiento anterior del 30 % del cuerpo de L3 en un paciente joven, sin trastornos neurológico?
A- Estabilización quirúrgica B- Reducción ortopédica de Boehler C- Reposo en camaD- Corsé sin reducciónE- Ninguna de las respuestas es la correcta
DEFORMACION DEL CANAL RAQUIDEO
= riesgo neurológico evolutivo
por luxación articular unilateral por estrechamiento del canal y compresión medular
Retroceso de la pared posterior > 50%
Tratamiento de las fracturas conminutivas
Modificación del calibre del canal medular por la presencia de fragmentos óseos que provienen del cuerpo vertebral o del arco posterior
Fracturas conminutas sin protrusión de la pared posterior
Consolidación sin cifosis
Consolidación con pérdida de altura vertebral (colapso) y cifosis
Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis
Consolidación con pérdida de altura (colapso) y cifosis
L2
D7
Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis
Secuela de las fracturas conminutas: tratamiento ortopédico
Secuelas habituales de las fracturas conminutivas: la cifosis y estrechez del canal medular
Tomografía
Expulsión del disco hacia el canal medular: compresión de la médula
Compresión de un fragmento óseo
El tratamiento de las fracturas conminutivas con trastornos neurológicos es quirúrgico
Fracturas del Sacro
• Causas:– Actividades que son muy duras como para que el
sacro las resista, como un entrenamiento atlético de alta intensidad.
– Accidentes automovilísticos.– Al caerse de una gran altura.
Factores de Riesgo
• Tener piernas de diferente longitud o haber nacido con un defecto sacral, como espina dorsal bífida.
• Tener enfermedades que afectan los huesos, • Haber tenido una cirugía en la pierna, un trasplante de
hígado o haber recibido radioterapia. • Tener enfermedad de tiroides.• Aumento de la actividad o un cambio súbito en el programa
de entrenamiento atlético.• Usar zapatos con ajuste deficiente o impropio.• Correr sobre una superficie de entrenamiento que sea
diferente de aquella por la que usted usualmente corre.
Signos y Sintomas
• Usted puede presentar dolor en la parte baja de su espalda, nalgas o cadera.
• También puede presentar dolor en su ingle y en la porción frontal de su muslo.
• Puede presentar moretones e hinchazón alrededor del área sacral. Algunas veces, los problemas en el sistema nervioso se forman con la fractura sacral.
