Malattie Malattie cerebrovascolcerebrovascol

ariari22aa parte parte

I materiali contenuti in questa presentazione sono stati preparati dal dott. Paolo Cerrato e adattati dal dott.

Andrea Rovera.

STROKE ISCHEMICO CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA

1.1. Patologia dei grossi vasi (i. Patologia dei grossi vasi (i. aterotrombotico)aterotrombotico)

2.2. Patologia dei piccoli vasi (infarto Patologia dei piccoli vasi (infarto lacunare)lacunare)

3.3. CardioembolismoCardioembolismo4.4. Altre cause (cause rare)Altre cause (cause rare)5.5. Meccanismo IndeterminatoMeccanismo Indeterminato

• Più fattori causaliPiù fattori causali• Accertamento insufficienteAccertamento insufficiente• CriptogeneticoCriptogenetico

TOAST Classification, Stroke 1993

Infarto aterotromboti

coPatologia ats a

carico dei vasi di grosso calibro del circolo cerebrale:sede di formazione degli ateromi

Carotide Carotide comunecomune

Carotide Carotide internainternavertebrale

Basilare

Fattori di rischio:

ipertensione arteriosa

diabete mellito

dislipidemia

fumo

•EMIPLEGIA FBC•AFASIA

Infarto totale ACM di sx

Occlusione embolica dei rami dell’ACM

Infartobranca sup ACM

Infarto singola branca ACM

Infarto di piccole dimensioni (<15 mm) localizzato nel territorio delle arterie perforanti o “arterie di piccolo calibro”.

Importante ruolo patogenetico dell’ipertensione arteriosa.

Infarto lacunare- “malattia dei piccoli Infarto lacunare- “malattia dei piccoli vasi”vasi”

Art. perforanti dellacerebrale media conrelativi infarti lacunari

alivello dei gangli della

basee della capsula interna

Occlusione di arterieperforanti della

cerebralemedia

Quadro clinicoemiparesi FBC evoluta nell’arco di 12 ore

Infarto lacunare braccio posteriore capsula interna

Infarto lacunarea livello periventricolare

STROKE STROKE CARDIOEMBOLICOCARDIOEMBOLICO

Cardiopatie ad alto rischioCardiopatie ad alto rischio emboligenoemboligeno

• fibrillazione atriale fibrillazione atriale • stenosi mitralicastenosi mitralica• protesi valvolariprotesi valvolari• IMA recente IMA recente • trombosi ventricolare sinistratrombosi ventricolare sinistra• mixoma atrialemixoma atriale• endocardite infettiva endocardite infettiva • cardiomiopatia dilatativa (ischemica cardiomiopatia dilatativa (ischemica

e non) e non) • endocardite trombotica abattericaendocardite trombotica abatterica

STROKE CARDIOEMBOLICOSTROKE CARDIOEMBOLICO

Cardiopatie a basso rischio emboligenoCardiopatie a basso rischio emboligeno

• prolasso mitralico in presenza di degenerazioneprolasso mitralico in presenza di degenerazione mixomatosa mixomatosa • severa calcificazione anulus mitralico severa calcificazione anulus mitralico • foramen ovale pervioforamen ovale pervio• aneurisma del setto interatriale aneurisma del setto interatriale • stenosi aortica calcificastenosi aortica calcifica• ipocinesia-acinesia localizzata ventricolare sinipocinesia-acinesia localizzata ventricolare sin• eco-contrasto spontaneoeco-contrasto spontaneo

ALTRE CAUSE DI STROKEALTRE CAUSE DI STROKE

• dissecazione vasi epiaortici• vasculite• coagulopatie-sindrome da Ab

antifosfolipidi (LAC, anticardiolipina)

• malattie metaboliche• infarto emicranico• farmaci

– presentazione clinica– anamnesi,esame clinico generale

(cuore,polsi,etc)– esami ematochimici– ecodoppler TSA– doppler transcranico– ecocardiogramma TT e TE– TC-RMN encefalo – tecniche angiografiche

•Angiografia diretta•Angio-RM•Angio-TAC

DIAGNOSIDIAGNOSI

ICTUS ISCHEMICOICTUS ISCHEMICOTERAPIA DELLA FASE ACUTATERAPIA DELLA FASE ACUTA

TROMBOLISI (entro 3 ore dall’ictus in casi selezionati)

TERAPIA ANTITROMBOTICA • ASA 150/300 mg/die a tutti (dopo aver escluso

emorragia)• Eparina solo in casi selezionati

CITOPROTEZIONE• Nessun farmaco utile

TERAPIA COMPLICANZE NEUROLOGICHE

TERAPIA DI SUPPORTO E DELLE COMPLICANZEINTERNISTICHE

COMPLICANZE INTERNISTICHE DELLO STROKE COMPLICANZE INTERNISTICHE DELLO STROKE

•ipertensione arteriosa (trattare solo se PAS>200 mm Hg o PAD >120 mmHg)

•ostruzione delle vie aeree, ipoventilazione

•complicanze cardiologiche

•alterazioni metaboliche•iperglicemia (evitare glucosate e ipo/iperglicemia)

•elettroliti (evitare iposodiemia > aumenta edema)

•TVP ed embolia polmonare (Eparina a dosi profilattiche)

•infezioni, febbre >> riduzione della ipertermia

•malnutrizione, disidratazione•ulcere da decubito

Trattamento nei pazienti sintomatici Trattamento nei pazienti sintomatici

per TIA o Strokeper TIA o Stroke

– Antiaggreganti piastrinici– ASA 100/300 mg/die– Ticlopidina 250 mg x 2 /die – Clopidogrel 75 mg 1 co/die

– Anticoagulanti (se presenti in cardiopatie emboligene ad alto rischio)

– Warfarin INR 2-3 (3-4 se valvole meccaniche)

– Endoarteriectomia carotidea – In stenosi carotidea >50% (massimo beneficio se

stenosi >70%

Fondamentale il controllo dei fattori di rischio modificabili

Emorragia cerebraleEmorragia cerebrale

Rappresenta il 12% delle vasculopatie cerebrali acute Le cause:• ipertensione arteriosa• malformazioni vascolari (aneurisma, MAV)

• diatesi emorragica (soprattutto iatrogena)• angiopatia amiloide• trasformazione emorragica di un ictus ischemico• emorragia in ambito tumorale

Diagnosi differenziale vs stroke ischemico con TAC del cranio (spesso non agevole la differenziazione sulla base delle sole caratteristiche cliniche)

Emorragia cerebrale: sediEmorragia cerebrale: sedi

• a sede tipica (capsulare) : interessa la capsula interna e le aree vicine ai nuclei della base. Legata all’ipertensione arteriosa (ialinosi arterie perforanti) .

• a sede atipica (ematoma intracerebrale) da malformazioni vascolari, tumori, traumi.

• altre sedi: cervelletto, talamo, mesencefalo, ponte, bulbo.

Emorragia cerebrale: quadri Emorragia cerebrale: quadri cliniciclinici

Grande emorragia cerebrale

• esordio spesso brutale

• frequenti gravi turbe della coscienza

• importanti fenomeni neuro vegetativi associati ai segni neurologici focali

• esito spesso fatale o con gravi sequele

Vi possono essere emorragie di dimensioni variabili da cui dipende la gravità del quadro clinico

Emorragia cerebrale: quadri Emorragia cerebrale: quadri cliniciclinici

Ematoma intracerebrale

• caratterizzato da versamento ematico circoscritto intraparenchimale

• secondario a rottura di malformazioni arterovenose o aneurismi dell’arteria cerebrale media

• esordio subacuto con evoluzione a poussées del danno neurologico focale che è espressione del

lobo interessato

• terapia chirurgica (quando possibile)

Emorragia subaracnoideaEmorragia subaracnoidea• costituisce circa l’8% delle malattie

cerebrovascolari acute; picco di incidenza: 40-60 anni.

• caratterizzata da versamento ematico nello spazio subaracnoideo compreso tra pia madre ed aracnoide

CauseCause

• anomalie dei vasi cerebrali: aneurismi (75% dei casi di ESA) acquisiti o congeniti (più frequenti), malformazioni artero venose, angiomi; sanguinamento in seguito a rottura spontanea o traumatica o dopo sforzo (tipico)

• traumi cranici

• processi sistemici: ipertensione maligna, alterazioni metaboliche, malattie emorragiche

• tumori endocranici molto vascolarizzati

Emorragia subaracnoidea: Emorragia subaracnoidea: sintomatologiasintomatologia

• Esordio acuto di cefalea intensissima (la peggior cefale dela vita), dolore alla nuca ed alle scapole (a colpo di pugnale), vertigini, vomito, possibile perdita di coscienza transitoria

• compaiono quindi segni di sofferenza meningea: rigidità nucale, decubito a cane di fucile, iperpatia, febbre, torpore o agitazione.

• Prognosi: infausta con coma profondo, fenomeni di decerebrazione ed exitus in caso di emorragia massiva, più favorevole in caso di spandimenti emorragici più modesti

• possibili recidive e fenomeni di vasospasmo con conseguenti eventi ischemici; possibile sviluppo di idrocefalo.

L’aneurisma situato in alcune sedi particolari (es. seno cavernoso) può dar segno di sé anche senza rottura, ma a causa dell’effetto compressivo sulle strutture adiacenti

Emorragia subaracnoidea: diagnosiEmorragia subaracnoidea: diagnosi

• Sintomatologia clinica

• Puntura lombare (liquor ematico)

• TAC cranio (evidenzia lo spandimento ematico)

• Angiografia cerebrale (al fine di valutare la presenza di aneurismi o altre malformazioni vascolari)

Emorragia subaracnoidea: terapiaEmorragia subaracnoidea: terapia

• Terapia di supporto

• terapia chirurgica tradizionale

• embolizzazione per via arteriosa (radiologia interventista)

• prevenzione del vasospasmo (nimodipina)