MALARIAPrevention and

Control

2

اهميت بهداشتي ماالريابيماري عفوني حاد يا مزمن • انگل هاي تك ياخته اي داخل سلولي اجباري متعلق به جنس پالسموديوم •بسياري از كشورهاي جهان حالت بومي دارد در • گون1ة پش1ه ناق1ل، تماي1ل ب1ه مقاوم1ت داروي1ي، تنوع حس1اسيت 400وجود بي1ش از •

انسان ها نسبت به آن عوام1ل اجتماع1ي، فرهنگ1ي، س1ياسي، اقتص1ادي و بوم شناس1ي كشورهاي درگير•

كنترل اي11ن بيماري را بس11يار مشك11ل نموده و بار اقتص11ادي ناش11ي از آ11ن اثرات منفي فراواني بر شالوده بهداشت عمومي، وارد نموده است.

در شراي1ط نبود دارو و امكانات، ب1ا س1رعت حيرت آوري منج1ر ب1ه مرگ انس1ان •هاي كامالً س11الم ي11ك منطق11ه شده در عرض چن11د س11اعت كودكان بيمار، را ب11ه

هالك1ت مي رساند. 3000 ميليون مورد بيماري و روزان11ه حدود 300انگ11ل ماالري11ا س11االنه حداق11ل •

مورد مرگ به بار مي آورد و س1ِل، ازجمل1ه موان1ع شناخت1ه شده توس1عه در كشورهاي در HIV/AIDSمراه ب1ا ه•

حال پيشرف1ت ب1ه حس1اب آمده و ن1ه تنه1ا معلول فق1ر، بلك1ه ع1ام1ل فق1ر ني1ز ب1ه شمار مي رود.

يك1ي از مشكالت بهداش1ت عموم1ي در آس1يا و آفريق1ا بروز موارد ماالرياي مقاوم •به كلروكين و داروهاي ارزان قيمت ديگري نظير سولفادوكسين 1 پريمتامين

و مقاومت رو به گ1سترش پشة ناقل نسبت به حشره كش هاي مختلف •

3

سير طبيعيدوره نهفتگي

روز12 فالسيپاروم • روز 14 ويواكس و اواله • روز 30 ماالريه •بعض11111ي از س11111ويه هاي پالس11111موديوم •

-10ويواك1س، ممك1ن اس1ت1 دوره نهفتگ1ي . ماهه داشته باشند8

آلودگ1ي هاي ناش1ي از انتقال خون، معموالً •ول1ي بر حس1ب تعداد ، وره كمون كوتاهت1رد

گاه1ي )انگل1ي ك1ه وارد بدن مي شود متغي1ر(دو ماه

4

بزاق پش!!ه هاي انگ11ل، همراه ب11ا اس!!پوروزوئيت• انسان، تلقيح مي شوندجريان خونآنوفل به

در عرض حدود ني1م س1اعت در و هجوم كب!دب1ه س1مت •و هري1ك از آنه1ا ب1ه هزاران س1لول هاي كبدي، مس1تقر

كبدي، تكثير مروزوئيت هفت11ه، مرحل11ه 1-2 برحس11ب گون11ه انگ11ل، در عرض •

داخل كبدي را طي و به گردش خون، راه مي يابند. در عفون11ت ناش11ي از پالس11موديوم ويواك11س و اوال11ه، •

عالوه بر مروزوئي1ت هاي كبدي، اَشكال ديگري از انگ1ل ني1ز تولي1د مي شود ك1ه در س1لول هيپنوزوئي!تب1ه نام

هاي كبدي، باقي مانده تدريجاً طي ماه ه1ا ت1ا سال هاي بعد، تكامل يافته و به خون محيطي، وارد مي شوند.

5

وقت1ي مروزوئي1ت هاي كبدي ب1ه جريان خون رس1يدند ب1ه •گلبول هاي قرم1ز، حمل1ه ور و برحس1ب گون1ه انگ1ل، در

س1اعت، تكثي1ر يافت1ه ب1ا متالش1ي كردن 48-72عرض گلبول ه11ا ب11ه فضاي پالس11ما راه مي يابن11د و مجدداً ب11ه

گلبول هاي ديگر، حمله ور مي شوند اين روند در ماالرياي فالسيپاروم تا حدود يك سال• سال3-4در ماالرياي ويواكس و اواله تا حدود •در نوع ماالريه تا چندين سال، ادامه مي يابد. • همراه ك!هگامتوس!يتانگ1ل هاي داخ1ل گلبول1ي تولي1د •

ب1ا خون انس1ان ب1ه بدن پش1ه آنوف1ل، راه يافت1ه و پ1س از ط1ي تغييرات تكامل1ي، ب1ه اس1پوروزوئيت، تبدي1ل شده و در خونخواري بعدي ب11ه بدن س11اير انس11ان ه11ا منتق11ل

مي گردند.

7

Acute Symptoms• Classical cyclic paroxysm:

– Cold stage: chills and shaking

– Hot stage: warm, headache, vomiting

– Sweating stage: weakness

– Feel well for period of time, then cycle repeats itself

8

پالسموديوم فالسيپاروم بيماريزاترين گونه ماالريا •در افراد غيرايم11111ن درمان نشده، مرگ و •

مير فراوانو دوره عفون111ت ناش111ي از آ111ن كوتاهت111ر•

پارازيتمي شديدتريو دوره نهفتگ11ي كوتاهت11ر• س11رعت رش11د

خارج گلبولي سريعتر گامتوس11يت هاي آ11ن ديرت11ر ظاه11ر و ندرتاً •

قب111111ل از روز هفت111111م بيماري، در خون محيط1ي ياف1ت مي گردن1د و معموالً بع1د از

هفته دوّم، ظاهر مي شوند.

9

Plasmodium Species

• P. falciparum– Most severe and prevalent– 40-60% of cases– Widespread CHLOROQUINE resistance– Infects RBCs of all ages—Heavy parasitemia

10

پالسموديوم ماالريهطوالني ترين شكل ماالريا• انگ1ل 10000پارازيتم1ي ناش1ي از آ1ن خفي1ف و ندرتاً ب1ه •

در هر ميلي متر مكعب خون پارازيتم1ي بس1يار خفي1ف در عفون1ت هاي درمان نشده •

ب11ه مدّت چندي11ن س11ال و شاي11د ت11ا پايان عم11ر، باق11ي مي ماند

عودهاي بعدي بيماري، ناش1ي از رش1د انگ1ل هاي داخ11ل •گلبول11ي اس111ت و در واق111ع نوع111ي پارازيتم111ي آرام و

ظهور مج!!دد )ب11دون عالم11ت قب111لي مي باش11د(Recrudescence ) )

ارتباط1ي ب1ه فعال شدن هيپنوزوئي1ت هاي داخ1ل كبدي •ك1ه در گون1ه هاي ويواك1س و اوال1ه، معمول بوده و ب1ه

( موسوم است ندارد.Relapse )عود

11

پالسموديوم هاي ويواكس و اواله

عفون1ت هاي ش1بيه ب1ه يكديگ1ر ول1ي عفون1ت ناش1ي از •گونه اواله، خفيف تر

معموالً در ارتباط ب1ا ومرگ و مي1ر ناش1ي از آ1ن ه1ا نادر •پارگي طحال،

هيپنوزوئيت•ميزان گرفتاري گلبول هاي قرم11ز، وابس11ته ب11ه گون11ه •

انگل و سن گلبول هاي قرمز، مي باشد پالس1موديوم ويواك1س و اوال1ه، اكثراً گلبول هاي قرم1ز •

جوانتر را آلوده مي كنند پالس11موديوم ماالري11ه، گلبول هاي قرم11ز ُمس11ن ت11ر را •

آلوده پالس111موديوم فالس111يپاروم، ب111ه تمام انواع گلبول هاي •

باعث ايجاد پارازيتمي شديدوقرمز، تهاجم

12

معموالً بيماري خود محدود شونده اي است.•اغل1ب مبتاليان ب1ه نوع فالس1يپاروم، حداكث1ر، در عرض •

سال 3 س1ال، 4-5مبتاليان ب1ه نوع ويواك1س و اوال1ه در عرض •

بهبود مي يابند عفون1ت ناش1ي از پالس1موديوم ماالري1ه، ممك1ن اس1ت ب1ه •

مدّت چندين سال ادامه يابد. ناش111ي از ماالرياي ويواك111س، اوال111ه و ميزان مرگ•

ماالريه، بسيار ناچيز است ميزان مرگ ناش1ي از ماالرياي مغزي فالس1يپاروم حت1ي •

% 151110در زمين11ه وجود تس11هيالت مطلوب پزشك11ي مي باشد.

عوامل1ي ك1ه در وخام1ت ماالرياي فالس1يپاروم، دخال1ت •دارن1د عبارتن1د از فقدان ايمن1ي اكتس1ابي، اس1پلنكتومي، حاملگ111ي و س111ركوب س111يستم ايمني. ضمناً ارتباط مس11تقيمي بي11ن شدّت پارازيتم11ي و وخام11ت بيماري،

وجود دارد. مبتال ب111111ه ماالرياي مغزي، زنان باردارميزان مرگ •

بويژ1ه در س1ه ماه1ه س1وّم بارداري شك1م اوّل، ده برابر بيشتر از زنان غيرحامله است

13

هم1ه گيري هاي شدي1د و همراه ب1ا مرگ و مي1ر •فراوان، امروزه نادر اس111ت ول111ي احتمال بروز هم111ه گيري ماالري111ا هنوز در بس111ياري از نقاط

جهان وجود دارد. لل همه گيري هاي ماالريا : ع• ( افزاي1ش ميزان حس1اسيت جامع1ه نس1بت ب1ه 1•

اين بيماري ( ظهور ي1ك گون1ه ي1ا س1ويه جدي1د انگ1ل و ي1ا 2•

ظهور مجدد ماالري1ا در منطق1ه اي ك1ه قبالً اي1ن بيماري ريشه كن شده است

( Vectorial capacity ( افزاي1ش ظرفي1ت ناق1ل )3•.

14

وضعيت جهاني و منطقه اي بيماري

كشور و منطق1ه ب1ه عنوان 107 تعداد 1383در س1ال •مناطق در معرض خطر ماالريا

بوده 140 ميالدي( بالغ بر 1950 )1330در دهة •ول1ي هنوز بي1ش از نيم1ي از س1اكنين كُره زمي1ن، يعن1ي •

بيليون نفر در معرض خطر ابتالء مي باشند3/2 ميليون نف111ر دچار ماالري111ا 350-500س111االنه حدود •

مي شوند % موارد مرگ ناش111ي 80% موارد بيماري و 60حدود •

از آن در آفريقا سال تشكيل مي دهند 5اغلب آنان را كودكان زير •باع1111ث ايجاد آنم1111ي در كودكان و زنان باردار، مرده •

زاي1ي، س1قط خودبخودي، زايمان زودرس و تول1ّد نوزاد كم وزن

% از رش111د اقتص111ادي كشورهاي 3/1س111االنه حدود •شديداً آلوده مي كاهد.

15

پالس1موديوم فالس1يپاروم عل1ّت اص1لي ماالرياي •بالين1ي شدي1د و مرگ و مي1ر، خص1وصاً در كودكان ك11م س11ن، بزرگس11االن حس11اس و زنان در ط11ي

اوّلين حاملگيپالس1موديوم فالس1يپاروم گون1ه غال1ب در مناط1ق •

گرمس11يري آفريق11ا، شرق آس11يا، اقيانوس11يه و در س1اير نقاط جهان از شيوع ام1ا ناحي1ه آمازون

كمتري برخوردار مرگ در اث11ر ماالري11ا بيشت11ر از هم11ه در بي11ن •

كودكان مناط11ق گرمس11يري آفريق11ا بويژ11ه در نواح1ي دورافتاده روس1تايي ب1ا امكانات ضعي1ف

بهداشتيمرگ در بي1ن افراد حس1اس تازه وارد ب1ه نواح1ي •

آندميك

16

وض!عيت ماالريا در حوزه مديترانه شرقي

كشورهاي غرب هند و بيشتر كشورهاي شمال و شمال شرق آفريقا•هش1ت كشور منطق1ه ك1ه معموالً عاري از ماالرياي آندمي1ك هس1تند : بحري1ن، •

قبرس، اردن، كويت، لبنان، ليبي، قطر و تونس.در كشورهاي: افغانس11تان، جيبوت11ي، مص11ر، ايران، ع1راق، مراك11ش، انتقال•

عمان، پاكستان، سوريه، عربستان سع1ودي، سودان، امارات متحده عربي و يمن

عراق، مراكش و سوريه تنها از نظر ماالرياي ويواكس، آندميك هستند.• بال1غ بر 1382تعداد ك1ل موارد ماالرياي گزارش شده كشور ايران در س1ال •

% آن در افراد ايراني و بقيه وارده 70 مورد بوده كه فقط 23562 موارد ماالرياي ايران مربوط ب11ه س11ه اس11تان واق11ع در جنوب شرق11ي 90%•

كشور، يعني هرمزگان، كرمان و سيستان و بلوچس1تان مي باشد. در اين سه اس11تان، ط11ي ماه هاي شهريور، مه11ر و آبان، ميزان انتقال بيماري ب11ه اوج

% موارد بيماري را ماالرياي فالسيپاروم، تشكيل مي دهد. 21مي رسد و وند بيماري طي ساليان اخير، همواره رو به كاهش بوده است.ر••

17

18

ميليون نف111ر از جمعي111ت كشور ايران در 39قري111ب •شمال س11لسله جبال زاگرس زندگ11ي مي كنن11د ك11ه از ماالري11ا پاك شده و خط11ر آلودگ11ي آنه11ا بس11يار محدود

است ميليون نف1ر جمعيت1ي ك1ه در مناط1ق جنوب1ي 17/6ز ا•

ميليون نف1ر 14/7 قري1ب هس1تندس1لسله جبال زاگرس در جنوب و جنوب غرب1ي كشور، س1اكن هس1تند ك1ه در اث11ر اجراي برنام11ه هاي مختل11ف مبارزه پ11س از س11ال

%( كاه11ش پيدا كرده 90 موارد ماالري11ا شديداً )1357و بيماري در اين منطقه در حال تحليل رفتن است.

% كل11ّ 4 ميليون نف11ر )2/9بقي11ه جمعي11ت مشتم11ل بر •جمعي1ت كشور( در جنوب شرق1ي ايران زندگ1ي مي كنن1د

ب1ه ك1ه شديداً ب1ه ماالري1ا آلوده بوده و هنوز ه1م ماالري1اعنوان ي111ك مس111ئله مه111م بهداشت111ي منطق111ه قلمداد

مي گردد.

19

هزار مورد ماالري1ا از 8 ت1ا 3ظرف س1ال هاي اخي1ر س1اليانه بي1ن •افغانس1تان، پاكس1تان و بنگالدش ب1ه كشور م1ا وارد و در مناط1ق

پاك شده، موجب برقراري انتقال شده اند.در مناط111ق جنوب شرق111ي و همچني111ن جنوب و جنوب غرب111ي •

كشور، آلودگ1ي ب1ه ماالري1ا ب1ه طور يكس1ان در هم1ه نقاط، انتشار ندارد و بر اس1اس شراي1ط اكولوژي1ك و دس1ترسي روس1تاها ب1ه

مراكز درماني و ساير مسائل، متغيّر است. % موارد ماالرياي كش1ف شده در اس1تان 80در س1ال هاي اخي1ر، •

س111يستان و بلوچس111تان مربوط ب111ه دو شهرس111تان چابهار و ايرانشه1ر، بوده اس1ت ك1ه در اي1ن شهرس1تان ه1ا ني1ز بيماري در هم1ه دهس1تان ه1ا ب1ه طور يكنواخ1ت، انتشار ندارد و دهس1تان هاي

قنوچ و نيك شهر، باالترين رقم آلودگي را دارند بيماري ناش1ي از گون1ه هاي ويواك1س، فالس1يپاروم و ماالري1ه در •

نقاط مختل1ف مملك1ت و مخص1وصاً در مناط1ق شرق1ي و جنوب1ي كشور

در حال حاض111ر، پالس111موديوم ماالري111ه، ب111ه ندرت و ب111ه طور •پراكنده، ديده مي شود.

20

191

11287

115

266

323

163

244

7196

162

0

50

100

150

200

250

300

350

1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386

سال

دادتع

استان در ماالریا بیماری موارد فراوانی روند1376-1386بوشهر

21

از • بيماري در 5موارد نف1ر ميليون از 50 ب1ه كمتر قب1ل س1ال رسيده است.1387 مورد در سال 12000

ام1ا ب1ه دلي1ل مس1افرت و تبادل جمعيتي امكان مشاهده بيمار در •همه جا حتي مناطق پاك وجود دارد.

پتانسيل • ك1ه مناطق1ي در گس1ترده گيريهاي هم1ه بروز خط1ر انتقال دارند مطرح است.

22

بر El-Ninoتاثير پديده جّوي وضعيت جهاني ماالريا

محل هاي توليد مثل حشره ناقل تغيير •اپيدم1ي هاي1ي در بوليوي، كلمبي1ا، اكوادور، پرو و •

ونزوئال در آمريكاي جنوب11ي در رواندا در آفريق11ا و در پاكستان و سريالنكا در آسيا

در آمريكاي جنوب1ي و رواندا، بارندگ1ي س1نگين ب1ا • اپيدمي هاي عمده ماالريا مرتبط

بيماري در ارتباط ب11ا فص11وِل توزي!!ع فص!!لي•حداكث11ر فعالي11ت پش11ه آنوف11ل اس11ت و لذا در

تابستان و پاييز، خيلي شايعتر از فصول ديگر

23

افراد مذك1ّر و مون1ث غيرايم1ن، در مقاب1ل اي1ن بيماري •حّساسند

اختالف در توزي1ع س1نّي و جنس1ي بيماري در بعض1ي از •مناط1ق، مربوط ب1ه ميزان ايمن1ي ناش1ي از تماس قبل1ي

و عواملي نظير شغل و عادات اجتماعيدر بعض111ي از مناط111ق ك111ه انتقال ماالري111ا از شدّت •

متوس11طي برخوردار اس11ت اختالف در توزي11ع س11نّي و جنس1ي بيماري، مربوط ب1ه درج1ه تماس ب1ا پش1ه ناق1ل

ميباشد. ، در مناط1ق آندمي1ك، از مص1ونيت نس1بي شيرخواران•

برخوردارند زيرا آنت11ي بادي هاي محافظت كننده اي ك11ه از س11دّ جفت11ي، عبور –

مي نمايد تا مدتي در بدن آنها باقي مي ماند. عدم تماس شيرخواران با پشه ناقل–وجود هموگلوبين جنيني –

24

عوامل موثر بر حساسيت يا مقاومت در مقابل ماالريا

( عدم مصونيت قبلي 1• ( سركوب سيستم ايمني 2• ( حاملگي و جراحي 3• ( عوام11ل ژنتي11ك )گروه خون11ي داف11ي، 4•

هموگلوبي11ن س11يكل س11ل، س11اير عوام11ل RBC)مربوط به

( وضع تغذيه 5• ( اسپلنكتومي 6•

25

ارتباط بي1ن انگ1ل ماالري1ا و پاس1خ ايمن1ي ميزبان، يك1ي از عوام1ل مه1م • مي باشد. انتشار ماالريا

افراد ب1ه طور مكّرر ب1ا انگ1ل ماالري1ا تماس ،در مناط1ق آندمي1ك ماالري1ا•پيدا مي كنن1د و درجات1ي از ايمن1ي را كس1ب مي نماين1د و س1رانجام، ب1ه

طور نسبي در مقابل اين بيماري مصون مي گردند. پاس11خ ايمن11ي، اس11اساً ناش11ي از ايمن11ي هومورال اس11ت ول11ي ايمن11ي •

سلّولر، نيز در اين زمينه دخالت دارد.كس1ب ايمن1ي در بهبودي ناش1ي از حمل1ه ماالري1ا ني1ز دخي1ل اس1ت ول1ي •

ط1ي عفون1ت بعدي، ميزان مص1ونيت، باز ه1م افزوده مي شود و عوامل1ي نظي11ر وخام11ت تظاهرات بالين11ي پارازيتم11ي، تعداد دفعات پارازيتم11ي و

تشكيل گامتوسيت، همگي تحت تاثير ايمني حاصله، كاهش مي يابد. ايمن1ي ويژگ1ي گروه1ي و س1ويه اي دارد و وابس1ته ب1ه عفون1ت هاي مكّرر •

اس11ت ب11ه طوري ك11ه در اث11ر كاه11ش تماس هاي بعدي، از ميزان آ11ن كاس1ته مي گردد و فرد بوم1ي ك1ه مدت1ي در مناط1ق ديگري زندگ1ي كرده و مجدداً ب1ه منطق1ه ماالرياخي1ز، باز مي گردد ممك1ن اس1ت دچار ماالرياي

شديدي بشود. وايمن1ي نس1بت ب1ه ماالري1ا بر تولي1د گامتوس1يت هاي انگ1ل، ني1ز تاثي1ر دارد •

در كودكان1ي ك1ه از مص1ونيت كمتري برخوردارن1د تولي1د گامتوس1يت، ب1ه نح1و واضح1ي بيشت1ر مي باشد. از طرف1ي تولي1د گامتوس1يت، در بالغي1ن درمان نشده غيرايم11ن، در ح11د باالي11ي قرار دارد و تنه11ا ب11ا تماس هاي

مكّرر و افزايش ايمني آنها كاهش مي يابد.

26

مقاوم1ت اكتس1ابي در مقاب1ل ماالري1ا پ1س از چندي1ن ماه، حاص1ل مي شود و •ابتدا بر تراك1م گامتوس1يت هاي خون محيط1ي و س1پس بر تراك1م اّشكال غي1ر جنس1ي انگ1ل، موث1ر واق1ع مي شود و در مناط1ق هيپرآندمي1ك، افراد جوان و بزرگس1ال، اغل1ب دچار عفون1ت خفي1ف بدون عالمت1ي هس1تند ك1ه همراه ب1ا

ي1ا ايمن1ي Premunitionمقاوم1ت نس1بي در مقاب1ل عفون1ت مجدد، ميباش1د و ب1ه نسبي در حضور عفونت، موسوم است.

ودكان ك1م س1ن دچار پارازيتم1ي شدي1د و تظاهرات بالين1ي وخيم1ي مي گردن1د ك•و ميزان مرگ ناش1ي از بيماري مخص1وصاً در دو س1ال اول زندگ1ي، در س1طح باالي11ي قرار دارد ول11ي در كودكان بزرگتري ك11ه زنده مي مانن11د تماس هاي مكّرر بع1دي، باع11ث بروز بيماري خفيف تري مي شود ك11ه در ط11ي آ11ن شدّت پارازيتم1ي، اندازه طحال و ميزان مرگ، كمت1ر از س1نين پايي1ن ت1ر ميباش1د و

% موارد، دچار 75حت1ي در س1نين دبس1تان، ممك1ن اس1ت اينگون1ه كودكان در پارازيتمي بدون عالمتي بشوند.

در مناطق1ي ك1ه شدّت آندمي1ك بودن بيماري، كمت1ر اس1ت و درج1ه مص1ونيت •س1كنه، كمت1ر مي باش1د عفون1ت شديدي در كلّي1ه گروه هاي س1نّي و ازجمل1ه در

بالغين، عارض مي شود.اهمي1ّت طحال، در مقاوم1ت نس1بت ب1ه ماالري1ا خيل1ي زياد اس1ت و حت1ي افرادي •

ك1ه قبالّ در مقاب1ل اي1ن بيماري، مص1ون بوده ان1د ب1ه دنبال اس1پلنكتومي در اث1ر ابتالء به ماالريا جان خود را از دست داده اند.

27

تاثير عوامل ژنتيك بر ماالريا گروه خون!ي داف!يافرادي ك1ه گلبول هاي قرم1ز آنه1ا فاق1د آنت1ي ژ1ن هاي •

مي باش11د دچار ماالرياي ناش11ي از پالس11موديوم ويواك11س، Fya و Fybيعن11ي نمي گردند

ژنوتي1پ داف1ي منف1ي، بنح1و غال1بي در س1ياهان آفريقاي1ي و آمريكاي1ي، ياف1ت •مي شود و عدم ماالرياي ويواك111س در آفريقاي جنوب111ي، ناش111ي از همي111ن

واقعيت است.انگ1ل هاي پالس1موديوم فالس1يپاروم، در ص1ورت ك1اه1ش فشار اكس1يژن، قادر •

SS و SAب1111ه ادام1111ه حيات خود در گلبول هاي قرم1111ز واج1111د هموگلوبين ( در مقاب1ل عفون1ت SA )س!يكل س!لنمي باشن1د و افراد هتروزيگوت مبتال ب1ه

شدي1د ناش1ي از پالس1موديوم فالس1يپاروم و بخص1وص ماالرياي مغزي، مص1ون هس1تند و از بيماري س1يكل س1ل كشنده ني1ز رن1ج نمي 1برند. تغييرات مولكول1ي و س1لولي در اينگون1ه گلبول هاي قرم1ز باع1ث ايجاد هيپوكس1ي، داس1ي شك1ل شدن گ1لبول هاي قرم1ز و نش1ت پتاس1يم و س1رانجام، منج1ر ب1ه مرگ انگ1ل

مي گردد. ني11ز در بروز ماالري11ا دخال11ت دارن11د زيرا a و b تاالس!!ميعوامل11ي نظي11ر •

( براي رش111د و نم111و پالس11موديوم فالس111يپاروم، HbFهموگلوبي11ن جنين11ي ) ممك11ن اس11ت فرد را در مقاب11ل ماالرياي Fنامناس11ب اس11ت و هموگلوبي11ن

مغزي، محافظت نمايد. ني1ز G6PDكمبود بعض1ي از نقاي1ص ژنتي1ك در آنزي1م هاي اريتروس1يتي، نظي1ر •

فرد را در مقابل ماالرياي فالسيپاروم شديد، محافظت مي نمايد

28

منابع و مخازن، نحوه انتقال و دوره قابليت سرايت

انسان، تنها مخزن مهم ماالرياي انساني •نخس1تي هاي غيرانس1ان ني1ز ب1ه طور ط1بيعي دچار انواع مختل1ف •

ماالرياي ميمون ه1ا مي شون1د و انس1ان ه1م ب1ه ص1ورت تص1نعي ممك11ن اس11ت ب11ه بعض11ي از اينگون11ه انگ11ل ه11ا آلوده شود ول11ي

انتقال طبيعي آنها به انسان، بسيار نادر است.بطور كل1ي پالس1موديوم ه1ا انگ1ل هاي تك ياخت1ه اي هس1تند ك1ه در •

خون پرندگان، خزندگان و پستانداران، زندگي مي نمايند و تكثير آن ها در مرحله غيرجنسي، صورت مي گيرد.

تكثي1ر غيرجنس1ي، در بدن مهره داران، ب1ه وقوع م1ي پيوندد و ب1ه •( موسوم استSchizogony )شيزوگونيمرحله

اس!پوروگونيتكثي11ر جنس11ي، در بدن پش11ه، اتفاق مي افت11د و •(Sporogony.ناميده مي شود )

29

راههاي انتقال ماالريا به انسان

( نيش پشه آنوفل 1• ( انتقال خون آلوده 2• ( سرسوزن آلوده 3• ( انتقال داخل رحمي 4•

30

، رحم11ي، بس11يار نادر اس11ت و عالئ11م بالين11ي انتقال داخ!!ل•ماالرياي مادرزادي، ب1ه فاص1له چندي1ن هفت1ه ت1ا چندي1ن ماه بع1د از

تولد، ظاهر مي شود. در بي1111ن افراد معتاد، س!!!!رنگ هاي مشتركاس1111تفاده از •

اخيراً چندي1ن هم1ه گيري و مي توان1د باع1ث انتقال ماالري1ا گرددماالرياي ناش1ي از گونه ويواكس نيز در بين افراد معتاد رخ داده

است.در تمام مدت11ي ك11ه اَشكال غيرجنس11ي انگ11ل، در خون انس11ان •

وجود دارن11د ممك11ن اس11ت ب11ه ديگران منتق11ل شون11د و لذا در ماالرياي نوع ماالري1ه، خون فرد مبتال ميتوان1د بي1ش از چه1ل س1ال

هم آلوده كننده باشد. ، نگهداري مي شون11د ت11ا انتقال خونخون هاي11ي ك11ه جه11ت •

يك ماه بعد نيز آلوده كننده، باقي مي مانندتوص!!يه شده اس!!ت از دهندگان خون!!ي ك!!ه س!!ابقه •

س!كونت در مناط!ق آندمي!ك را ذك!ر مي نماين!د ب!ه مدّت سه سال، خون گرفته نشود.

31

Transmission Mosquito vector: ANOPHELES

Transmission also possible through: 1. Blood

transfusion

2. Contaminated needle

3. Organ transplant

4. Congenital

32

برخي از ويژگي هاي ناقلماالرياي انسان فقط بوسيله پشه آنوفل ماده، منتقل مي شود. • گونه آنوفل، در سراسر جهان، شناخته شده 400حدود • گ1ونه آن ناقل مه1م انگ1ل 30 گونه آن آلوده به اسپوروزوئيت و تنه1ا 67ول1ي فق1ط •

ماالريا تشخيص داده شده است.آنوف1ل هاي1ي ك1ه براي انتقال س1ويه هاي خاص1ي از انگ1ل ماالري1ا مناس1ب هس1تند •

ممك1ن اس1ت قادر ب1ه انتقال س1اير س1ويه هاي انگ1ل نباشن1د و بنابراي1ن پش1ه هاي1ي ك1ه در ي1ك منطق1ه جغرافياي1ي، باع1ث انتقال ماالري1ا مي شون1د در س1اير مناط1ق،

ممكن است فاقد اين خاصيت باشند. گ1ون1ه آنوف1ل، تشخي1ص داده شده اس1ت ك1ه در هف1ت نوع از 19ر ايران تاكنون د•

آنه1ا اس1پوروزوئيت، در غده بزاق1ي پش1ه ديده شده و ناق1ل ماالري1ا شناخت1ه شدهاند:

• .stephensi A• .sacharovi A• .superpictus A• .fluviatilis A• culicifacies A• .d'thali A• .maculipenis A

33

34

35

زمان11ي ك11ه گامتوس11يت ه11ا در خون انس11ان ت11ا•وجود داشت1ه باشن1د باع1ث آلودگ1ي پش1ه آنوف1ل

مي گردند. اي1ن مدّت برحس1ب گون1ه و س1ويه انگ1ل و پاس1خ •

درماني آن متفاوت در بيماران1ي ك1ه بنح1و ناقص1ي درمان شده و ي1ا •

اصال درمان نشده اند در نوع ماالريه تا بيش از سه سال – سال 1-2در نوع ويواكس حدود –در نوع فالسيپاروم حدود يكسال مي باشد –

پش111ه آنوف111ل در تمام طول عم111ر فعال خود، •ممك11ن اس11ت براي انس11ان، آلوده كننده باق11ي

بماند.

36

Gold standard: Multiple thick and thin smears

Dip stick tests CBC

– Anemia– Leukopenia, or

leukocytosis– No eosinophilia

DIAGNOSIS

37

38

39

Control Of Malaria

• Global eradication efforts by WHO in 1950s

• Efforts now focus on CONTROL vs ERADICATION

40

Points Of Attack

1. Attack the parasite in the human host

2. Reduce contact between humans and mosquitoes

3. Decrease mosquito population

41

پيشگيري اّوليه به منظورحفظ افراد سالم

( تخري11ب اماك11ن زادوول11د آنوف11ل ه11ا نظي11ر تخلي11ه و جاري كردن 1• كردن آنه11ا و اس11تفاده از ماه11ي هاي مرداب ه11ا و مانداب ه11ا و پ11ر

الروخوار ( س1مپاشي ديواره داخل1ي اماك1ن، بوس1يله حشره ك1ش هاي ابقاي1ي 2•

و س1مپاشي شبان1ه مح1ل زندگ1ي و خواب، بوس1يله محلول پيرتروم ي1ا حشره كش هاي ديگر

( اس1تفاده از پش1ه بن1د و توري، در مناط1ق بوم1ي )مخص1وصاً پش1ه 3• permethrinبند آغشته به )

( ماليدن مواد دوركننده حشرات، ب111ه قس111مت هاي برهن111ه بدن 4•وثرتري11ن ماده مافرادي ك11ه در معرض گزش پش11ه قرار مي گيرند.

( است.N,N-diethyltoluamideدوركننده حشره ) ( از اهداء كنندگان خون باي1د در مورد س1ابقه ماالري1ا س1وال شود و 5•

در ص1ورتي ك1ه تح1ت پوش1ش كموپروفيالكس1ي ب1ا داروهاي ض1د ماالري1ا بوده ي11ا ب11ه ماالري11ا مبتال شده ان11د ت11ا س11ه س11ال بع11د از قط11ع كموپروفيالكس1ي ي1ا درمان نباي1د ب1ه منظور انتقال ب1ه ديگران از خون

آن ها استفاده شود. ( پيشگيري داروي111ي )كموپروفيالكس111ي( ماالرياي فالس111يپاروم 6•

حساس به كلروكين و ساير گونه ها

42

Reduce Contact Between Humans And Mosquitoes

• Personal protective measures– Proper wearing of uniform– DEET– PERMETHRIN– Bed nets

43

Reduce Contact Between Humans And Mosquitoes

• Personal protective measures– Proper wearing of uniform– DEET– PERMETHRIN– Bed nets

44

Decrease Mosquito Population

Surveillance of mosquito populations Identify and eliminate breeding sites Proper insecticide application

– Attack larval stages– Attack adult mosquito

45

پيشگيري دارويي هرگز از تاثير كاملي برخوردار نيست •در مناط11ق آندمي11ك ماالري11ا در ص11ورتي ك11ه درياف11ت كنندگان •

داروهاي پيشگيرنده، دچار بيماري تبداري شون111د باي111د بيماري ماالري1ا ني1ز در تشخي1ص افتراق1ي، مطرح و حت1ي ب1ه طور زودرس

و گاهي قبل از اثبات آزمايشگاهي، درمان گردد.كموپروفيالكس1ي افرادي ك1ه ب1ه مناط1ق ماالرياخي1ز، مس1افرت •

هفت1ه قب1ل از عزيم1ت، ت1ا چهار هفت1ه پ1س 1-2 از مي نماين1د باي1داز بازگشت، از داروهاي مناسب ضد ماالريا استفاده شود.

عل11ت لزوم شروع دارو قب11ل از رس11يدن ب11ه منطق11ه آلوده اي11ن •اس1ت ك1ه در عرض ي1ك هفت1ه، غلظ1ت خون1ي دارو ب1ه حدّ مطلوب1ي

برسد. ر ص11ورتي ك11ه كلروكي11ن،1 ت11ا چهار هفت11ه پ11س از بازگش11ت از د•

منطق11ه آلوده، مص11رف شود موج11ب ريش11ه ك11ن نمودن اَشكال خوني پالسموديوم هاي حساس به اين دارو خواهد شد.

46

47

به مناطق آلوده به ماالرياي ويواكس و اوالهمسافرت•پيشگيري با كلروكين •پ1س از بازگش1ت از مس1افرت، ب1ه منظور ريش1ه ك1ن نمودن اَشكال •

كبدي انگ1ل )هيپنوزوئي1ت ه1ا( و از بي1ن بردن گامتوس1يت ه1ا بايس1تي ، پريماكي!نب1ه مدّت چهارده روز، تح1ت پوش1ش پروفيالكس1ي ب1ا

ميل1ي گرم )ي1ك 15قرار گيرند. اي1ن دارو در بزرگس1االن ب1ه مقدار ميل1111111ي گرم / 3/0قرص( در روز و در كودكان، ب1111111ه مقدار

كيلوگرم / روز تجويز مي گردد. نق!ص آنزي!م و در زمين1ه دوران بارداريمص1رف پريماكي1ن در •

G6PD ممنوع است در زمين1ه نق1ص آنزي1م مزبور، باي1د از تجوي1ز آ1ن خودداري نموده و •

منتظ1ر حمالت بعدي بيماري باشي1م و ه1ر حمل1ه جدي1د را مجدداً ب1ا كلروكين درمان كنيم

در خان11م هاي باردار ني11ز حت11ي پ11س از بازگش11ت از مس11افرت، •كموپروفيالكس1ي باكلروكي1ن را ت1ا پايان دوره حاملگ1ي ادام1ه داده

در آن زمان به تجويز پريماكين، بپردازيم. ب1111ا كلروكي1111ن و عوارض كموپروفيالكس!!!!ي طويل المدّت•

چشمي ناشي از آنر ص1ورتي ك1ه مدّت اقام1ت در منطق1ه آندمي1ك ت1ا بي1ش از ش1ش س1ال ب1ه د–

طول انجام11د الزم اس11ت پ11س از ش11ش س11ال ب1ه جاي كلروكي11ن ب11ه مدّت ، استفاده شود.پروگوانيليك سال از

48

پيشگيري دارويي در ماالرياي فالسيپاروم مقاوم به كلروكين

•Mefloquineميليگرم / هفت111ه داروي انتخاب111ي 250 ب111ه مقدار اس1ت و بالغي1ن غيرايمن1ي ك1ه ب1ه مناط1ق آلوده، مسافرت مي كنن1د

بايد طي دوران اقامت خود از اين دارو استفاده نمايند. ميليگرم ب11ه عنوان 100 ب11ه مقدار Doxycyclineتجوي11ز روزان11ه •

جانشين مفلوكين اقدام موثري به حساب مي آيد. زيرا اين دارو ني11ز ب11ه خوب11ي تحم11ّل مي شود ول11ي ممك11ن اس11ت باع11ث ايجاد عوارض1ي نظي1ر كانديديازي1س، اس1هال و حس1اسيت ب1ه نور بشود

س11اله ني11ز نباي11د 8و ضمناً در زنان حامل11ه و كودكان كمت11ر از تجويز گردد

افرادي ك1ه ب1ه داليل1ي نتوان از مفلوكي1ن ي1ا داكس1ي س1يكلين در•اس1تفاده نمود داروي جانشي1ن، شام1ل كلروكي1ن هفت1ه اي يك بار

ميل11ي گرم /كيلوگرم / روزان11ه 3 ب11ه مقدار Proguanilباضاف11ه ميليگرم( مي باشد. 200)حداكثر

ول1ي مقاوم1ت نس1بت ب1ه اي1ن . Dapsonتركي1ب پريمتامي1ن باضاف1ه •تركيبات نيز روز به روز افزايش مي يابد

نيازي ب1ه مص1رف كلروكي1ن Mefloquineدر ص1ورت اس1تفاده از •بطور همزمان نمي باشد.

49

پيشگيري از بروز ماالرياي ناشي از انتقال خون

بيشتري1ن موارد ماالرياي ناش1ي از انتقال خون در اث1ر گون1ه هاي •ماالريه و فالسيپاروم، ايجاد شده است

از در ايران 1343-53بررس11ي هاي ده ساله • مورد 111 ماالرياي ناشي از انتقال خون،

% 27پالس11موديوم مس11ئول را گون11ه ماالري11ه و در % 73در • موارد، گونه ويواكس

در ص11ورتي ك11ه الزم باش11د از افراد مشكوك خون گرفت11ه شود • ميل1ي 600 س1اعت قب1ل از اهداء خون، مقدار 48بايس1تي حدود

قرص( كلروكي1ن ب1ه آنه1ا تجوي1ز گردد و ي1ا همي1ن مقدار 4گرم ) س1اعت قب1ل ي1ا بالفاص1له بع1د از انتقال خون، 24كلروكي1ن، حدود

ب1ه گيرندگان خون، تجوي1ز گردد. در ص1ورت امكان نمون1ه خون اهدائ1ي، قب1ل از اس1تفاده ب1ا يك1ي از روش هاي س1رولوژي مانن1د

IFA آزماي1ش شود و اگ1ر از نظ1ر وجود پادت1ن ماالري1ا مثب1ت بود مورد استفاده قرار نگيرد.

50

Attack The Parasite In The Human Host

• Treat malaria infections with effective medications

• Use prophylactic drugs to prevent illness and/or infection

51

Attack The Parasite In The Human Host

• Chemoprophylaxis is based on current drug resistance patterns

• MEFLOQUINE first line prophylaxis– Mefloquine 250 mg po q week, 1-2 wks prior to 4

wks after• DOXYCYCLINE as second line drug

– Doxy 100 mg po qd, 2 days prior to 4 wks after• PRIMAQUINE

– 30 mg* po qd x 14 days terminal prophylaxis*15 mg per FDA and drug product information insert

52

New Antimalarial for Prophylaxis: Atovaquone/Proguanil (Malarone®)

• Licensed July 2000 in USA for treatment and prophylaxis of P. falciparum – Atovaquone is a blood schizonticide– Proguanil is metabolized to cycloguanil, a tissue

schizonticide

• Combination very effective for treatment of multi-drug resistant P. falciparum– Generally well tolerated with >95% efficacy vs.

placebo

53

Dosage of Malarone®

• Prophylaxis dose: one tablet per day• Start 1-2 days prior to entering endemic area• Continue for one week after leaving

– (causal prophylaxis, kills parasites in liver)

• Adult formulation: – 250 / 100 mg atovaquone / proguanil in single

combination tablet

• Pediatric formulation:– 62.5 / 25 mg single tablet

54

Who Should Use Malarone® for Prophylaxis?

• Persons on short trips who wish to avoid a long course of medication after return

• Persons concerned about drug side effects

• Persons traveling to areas where resistance to other drugs may occur

• Persons who prefer a daily regimen

55

پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سالمتي بيماران و

جلوگيري از بروز عوارضدرمان ص11حيح ماالري11ا و پاكس11ازي بدن از •

وجود گامتوس1يت ه1ا و هيپنوزوئي1ت ه1ا ن1ه تنه1111ا باع1111ث بهبودي بيمار و جلوگيري از

بروز عوارض بيماري مي شود )پيشگيري س11طح دوّم( بلك11ه موجبات قط11ع زنجيره انتقال عفون1ت ب1ه پش1ه و نهايتاّ ب1ه انس1ان هاي ديگ1111ر را ني1111ز فراه1111م مي نماي1111د

)پيشگيري سطح اوّل(.

56

57

Treatment

• CHLOROQUINE sensitive infections:

– CHLOROQUINE 600 mg (2 tabs) P.O. initially

– 300 mg (1 tab) in 6 hrs– 300 mg (1 tab) QD for 2 days

58

Treatment• Uncomplicated CHLOROQUINE-

resistant infections:– Quinine 650 mg PO TID x 3 days and

DOXYCYCLINE 100 mg PO bid x 7 days, OR

– MEFLOQUINE 1000-1500 mg PO once

• Complicated or severeinfections– I.V. QUINIDINE or quinine

59

Treatment

• VIVAX and OVALE therapy should include PRIMAQUINE 15mg PO QD x 14 days

• CDC now recommends: PRIMAQUINE 30mg PO QD x 14 days

60

Optimal Treatment Approach

• Rapid case identification• Rapid PARASITOLOGICAL classification• Rapid initiation of therapy• Rapid initiation of supportive care

61

پيشگيري ثالثيه، به منظورجلوگيري از پيشرفت عوارض و

زمينگير شدن بيمارب1ا درمان ص1حيح عوارض مغزي، كليوي . . •

. و هماتولوژي11ك ناش11ي از ماالري11ا حاص11ل مي شود

Malaria!

• Remember:Flu-like Symptoms

+‘Recent’ Hx TravelTo Malarious Area

=Think Malaria

Summary

• Mosquito-borne infectious disease• Tropics, subtropics• P. falciparum, vivax, ovale, malariae• Incubation period nearly two weeks• Cyclic paroxysms• Fever• Thick and think blood smears for diagnosis

Summary

• Drug resistance is increasing• Chemoprophylaxis can prevent infection• Carefully screen people when prescribing

mefloquine• Great importance of personal protective

measures• Aggressive monitoring needed to enforce

ppm at command level• Regard and manage malaria as medical

emergency

65

Questions?