malaria pada anak - ocw.usu.ac.idocw.usu.ac.id/.../tmd175_slide_malaria_pada_anak.pdf · dosis...
TRANSCRIPT
MALARIAMALARIAMALARIAMALARIA
PADA ANAKPADA ANAKPADA ANAKPADA ANAK
DIVISI INFEKSI TROPIS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FK USU/RS. HAM
SEJARAH DAN TRANMISI
• Malaria ���� protozoa dari genus plasmodium
• Empat spesies :
– P. malariae P. falciparum
- P. ovale P. vivax
2
- P. ovale P. vivax
• Transmisi malaria ���� gigitan nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi atau melalui inokulasi langsung pada sel darah merah
• Transmisi malaria melibatkan interaksi antara parasit malaria, manusia sebagai pejamu dan nyamuk sebagai vektor serta lingkungan
Survey WHO; 2000: 6 juta orang di Indonesia terinfeksi per tahun;
Mortalitas setiap tahun: 700 orang.
Situasi Malaria di Indonesia?
4
PATOGENESIS
TISSUE ANOXIA KARENA :
A. Anemia - Hemolisis
- Intra vaskular
- Ekstra vaskular
3
- Ekstra vaskular
- Penekanan sumsum tulang
B. Perubahan pada sel darah merah
- Bentuk lebih pipih
- Pembentukan knob
- terbentuknya sekwester
C. Rusaknya endotel kapiler
- Terbentuknya membran
- Meningginya permeabilitas
D. Perubahan aliran darah
- Vasokonstriksi arteriol
5
- Vasokonstriksi arteriol
- Vasodilatasi capillary bed
- Obstruksi kapiler
E. Histotoxic Anoxia
F. Respons Imunologis
MANIFESTASI KLINIS
Gigitan Nyamuk Infeksius
Masa Inkubasi
6
- Pd hari I serangan demam irreguler dan pada akhir
minggu I serangan demam datangnya teratur
disebut Paroxysmal, tdd 3 gejala :
1. Stadium Dingin ( 15 - 60 menit )Kedinginan ���� Menggigil ���� RigorTemp. meninggi, nadi cepat dan halus, TD naik
2. Stadium Panas ( 2 jam atau lebih )
Temp. naik ( 39 - 400 C ) Nadi penuh
TD naik Pernafasan cepat
Terasa panas Kulit merah dan kering
Mual, muntah, haus lemas, gelisah, delirium
Sakit di belakang mata
7
Sakit di belakang mata
3. Stadium Berkeringat ( 1 jam )
Keringat di pelipis ���� Temp. turun ���� Normal
Nadi dan TD normal
Rasa capek, lelah dan tertidur
M. Falc. M. Vivax M. Ovale M. Mal.
- M. inkubasi
- Paroxysmal
- Darah tepi
- % Sel darah
8 – 15
48
Cincin &gamet
Dpt > 50
10 – 1548
Semuastadium
10 – 1548
Semuastadium
20 – 4072
Semuastadium
8
- % Sel darahmerah ygterinfeksi
- Manifestasiganas
- Perjalananpenyakit(thn)
Dpt > 50
Sering
1
2 – 3
Jarang
3
2 – 3
Jarang
3
< 1
Jarang
Bervariasi
Perjalanan Penyakit Pd Penderita Yang Tidak Diobati
1. Falciparum Malaria :
- Serangan jarang > 3 minggu
- Biasanya recrudescence tdk terlihat ssdh 9 - 12 bln
2. Vivax Malaria :
- Serangan berlangsung selama 6 - 12 minggu
- Relaps terjadi bbrp minggu / bln ssdh masa tenang
9
- Relaps terjadi bbrp minggu / bln ssdh masa tenang
- Biasanya stlh 3 thn meninggalkan area endemik,
relaps jarang terjadi
3. Malariae Malaria :
- Serangan bisa bbrp bulan
- Relaps srg terjadi, bisa terjadi ssdh beberapa tahun
DIAGNOSIS1. Anamnesis2. Pemeriksaan darah tepi ���� Bentuk aseksual (+)3. Identifikasi spesies parasit
• Dipertimbangkan pada seseorang yang bepergian ke
daerah endemis dan sedang demam
10
• Diagnosis laboratorium ���� pemeriksaan mikroskopik
dari apusan darah tipis dan tebal
• Pemeriksaan darah tepi ���� parasit muda bentuk
cincin (ring form), trofozoit, schizont, gametosit
PENATALAKSANAAN
A. Pengobatan Non Spesifik : Simptomatik & suportif
- Dehidrasi : cairan oral, intravenous
- Anemia : transfusi darah
- Hiperpireksia : Tapid sponge, antipiretik
- Hipoglikemia : IV - glukosa- Hipoglikemia : IV - glukosa
- Edema pulmonum : O2, diuretik, cairan
- Asidosis metabolik : Na-bikarbonat
- Syok : cairan, darah, dll
- Parasitemia 10% : transfusi tukar partial / total
B. Pengobatan Spesifik :
Dosis tergantung kepada luas permukaan tubuh dari
dosis dewasa
Dosis Obat untuk Anak
BB (Kg) Umur Luas permukaan % Dosistubuh ( m2 ) Dewasa
3,2 Newborn 0,21 12 ( 1 / 8 )4,5 2 bulan 0,26 15 ( 1 / 6 )
11
4,5 2 bulan 0,26 15 ( 1 / 6 )6,5 4 bulan 0,34 20 ( 1 / 5 )
10,0 1 tahun 0,42 25 ( 1 / 4 )15,0 3 tahun 0,56 33 ( 1 / 3 )23,0 7 tahun 0,85 50 ( 1 / 2 )40,0 12 tahun 1,28 75 ( 3 / 4 )
2 Minggu I kehidupan : Dosis = 1/6 dosis dewasa
Falciparum Malaria
1. Sensitif thd Chloroquine :
Hari I : 10 mg / kg BB / oral, diikuti 6-8 jam kmd
dg dosis 5 mg / kg BB / oral
Hari II : 5 mg / kg BB / oralHari II : 5 mg / kg BB / oral
Hari III : 5 mg / kg BB / oral
Hari IV - V : 5 mg / kg BB / oral / hr ���� kalau dibutuhkan
Chloroquine biasanya dikombinasi dg Primaquine 45 mg
atau Pyrimethamin 50 mg ( utk dewasa )
Hari Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0-2 2-11 1-4 5-9 10-14 ≥ 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1 Artesunat
Amodiakuin
Primakuin
¼
¼
*)
½
½
*)
1
1
¾
2
2
1 ½
3
3
3
4
4
2-3
Pengobatan lini pertama malaria falsiparum
Primakuin *) *) ¾ 1 ½ 3 2-3
2 Artesunat
Amodiakuin
¼
¼
½
½
1
1
2
2
3
3
4
4
3 Artesunat
Amodiakuin
¼
¼
½
½
1
1
2
2
3
3
4
4
Komposisi obat: Artesunate: 50 mg/tablet, 4 mg/kgbb dosis tunggal/hari/oral selama 3 hari
Amodiakuin: 200 mg/tablet,10 mg basa/kgbb/hari/oral selama 3 hari
Primakuin *) : tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak < 1 tahun
(Gebrak malaria. Departemen Kesehatan RI; 2005)
Vivax Malaria
1. Chloroquine 600 mg (basa) / dosis tunggal atau
dibagi 2 dosis dg interval 6 jam dan digabung dg
Primaquine 15 mg / hari ���� 14 hari
2. Pada G - 6 - PD defisiensi :
14
2. Pada G - 6 - PD defisiensi :
Chloroquine 300 mg + Primaquine 45 mg, sekali
seminggu selama 8 minggu
Chemoprophylaxis ( WHO )
1. Daerah yg tdk resisten thd Chloroquine :
Chloroquine 300 mg 2 x seminggu atau Proguanil
200 mg sekali sehari
2. Daerah adanya resisten thd Chloroquine tetapi tdk
luas dan atau dalam derajat yg rendah :
15
luas dan atau dalam derajat yg rendah :
Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali seminggu
+ Proguanil 200 mg sekali sehari atau Chloropro-
guanil 20 mg sekali seminggu
Bila terjadi demam, terapi presumptive diberikan dg
pemberian 3 tab. Fansidar
3. Daerah dimana resisten thd Chloroquine dijumpai
secara luas dan atau dengan derajat yang tinggi
diberikan :
- Fansidar 1 tab. / minggu, bersama-sama dengan
Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali
16
seminggu ( untuk P. Vivax ) atau Chloroproguanil
20 mg / minggu atau Proguanil 200 mg / hari
- Bila ada serangan demam, terapi presumptive dg
3 tab. Fansidar
Resistensi ObatDerajat Resistensi :
Respons Simbol Keterangan
Sensitivity S Hilangnya bentuk asexual dr darah
dalam 7 hari pengobatan, tanpa
adanya rekrudensi dalam 28 hari
17
adanya rekrudensi dalam 28 hari
RI Asexual dlm darah (-) dlm 7 hari
pengobatan dan diikuti dengan
rekrudensi dlm 28 hari
RII Ber (-) bentuk asexual dlm darah,
tetapi tdk hilang dlm 7 hari
RIII Tdk ada pengurangan bentuk asexual
dlm darah dlm waktu 48 jam
ACTION OF ANTIMALARIAL DRUGS IN FALCIPARUM MALARIA
CAUSAL PROPHYLAXIS
MAN
Blood Schizontocide
Sp PE E
Pyrimethamin
Primaquine
Quinine
Chloroquine
18
Sp PE E
Sporontocide
Pyrimethamine
Gametocytocide
MOSQUITO Primaquine
ASEXUAL
SEXUAL
���� ����
Chloroquine
Sulfonamide + Pyrimethamine
Tetracycline
Mefloquine
VIVAX MALARIA
Tissue Schizontocide
Hypnozoit MAN
Sp PE E Blood schizontocide
Primaquine
1
9
Sp PE E Blood schizontocide
Gametocide
MOSQUITO
SEXUAL
���� ����
ASEXUALChloroquine
Sulfonamide +
Pyrimethamine
Quinine
MALARIA BERAT
Plasmodium falciparum : penyebab utama
malaria berat ���� kematian
Tingginya mortalitas bergantung pada :
1. Umur
2. Imunitas
3. Komplikasi klinis
4. Mudahnya mendapat pengobatan
Tabel 1. Komplikasi malaria berat
Neurologi : prostration, ggn kesadaran, koma, kejang umum
Respirasi : RD, edema paru
Kardiovaskular : gagal sirkulasi (algid malaria)
Renal : GGA
Hematologi : anemia berat (Hb <5 g/dl), Hematologi : anemia berat (Hb <5 g/dl), ikterus, hemoglubinuria
Metabolik : hipoglikemia (KGD <40 mg%), asidosis metabolik dengan RD
Lain-lain : hiperpireksia, hiperparasitemia
Manifestasi klinis malaria berat pada anak :
1. Ggn CNS ���� prostration s/d malaria serebral, kejang berulang
2. Distres pernafasan
3. Anemia
4. Metabolik : hipoglikemia, metabolik asidosis, lactic acidemia, ggn elektrolitlactic acidemia, ggn elektrolit
Ggn kesadaran atau RD ���� risiko tinggi kematian
Diagnosa banding malaria berat :
1. Septikemia
2. Demam tifoid
3. Pyelonephritis
4. Pneumonia lobaris
5. Hepatitis viral
6. Meningitis6. Meningitis
7. Encephalitis
8. Reye’s syndrome
9. Keracunan obat
Diagnostik :
1. Anamnesis : G/malaria ringan + 1 a lebih :
� Ggn kesadaran
� Prostration, tidak bisa duduk/berdiri
� Kejang, kejang berulang, hiperpireksia
� Mata dan tubuh kuning
� Perdarahan hidung, gusi a sal.cerna
� Nafas cepat, sesak nafas� Nafas cepat, sesak nafas
� Muntah terus menerus
� Tidak bisa makan/minum
� Urin seperti teh tua sampai kehitaman
� Oligouria sampai anuria
2. Pemeriksaan fisik :
� Suhu ≥ 400C
� Tekanan darah sistolik < 50 mmHg
� Nadi cepat dan halus
� RR > 40 x/i (balita), > 50 x/i pada anak < 1 thn
� Penurunan derajat kesadaran
� Perdarahan: petekhia, purpura, hematoma � Perdarahan: petekhia, purpura, hematoma
� Dehidrasi
� Anemia berat, mata dan kulit kuning
� Ronkhi di kedua paru, pembesaran limpa/hati
Resusitasi kasus malaria berat :
� Bebaskan jalan nafas
� Pasang infus
� Obati kejang
� Ambil darah untuk pemeriksaan
� Obati hipoglikemia
� Perbaiki sirkulasi, hidrasi, gizi� Perbaiki sirkulasi, hidrasi, gizi
� Jika Hb < 5 g/dl + RD ���� transfusi darah
� Jika tidak sadar���� NGT, posisi miring, LP
� Obat anti malaria, AB
Tatalaksana komplikasi malaria berat
1. Hipoglikemia (KGD <40 mg%)
Sadar ���� minum susu/air gula
Tidak sadar :
� Infus
� Anak : 1 ml/kg glukosa 40% + infus apa saja 1:1 ���� infus dextrose 5%/10%
� Infus tak bisa dipasang, tidak sadar ���� 1 ml/kg glukosa 40% melalui NGT
2. Kejang
� Pertahankan jalan nafas
� Posisi miring
� Periksa KGD, bila <40 mg% ���� obati
� Anti kejang : diazepam 0.3 mg/kg (max.10 mg), diazepam 0.5 mg/kg/rektal a paraldehyde 0.2 ml/kg/IM (max.10 ml) a paraldehyde 0.4 ml/kg/rektalml/kg/rektal
� Jika kejang tetap ���� ulangi sampai 3 x/10 menit
� Kejang berulang ���� fenobarbital 10-15 mg/kg/IM
3. Cairan
a. Kebutuhan cairan pemeliharaan ����
D5%, bila
Berat badan Cairan (ml/kg)
<5 kg 150/hari
5-10 kg 120/hari
D5%, bila hipoglikemia ����
dextrose 10%
Tabel 5. Jumlah cairan yang dibutuhkan
11-19 kg 80/hari
20-30 kg 60/hari
>30 kg 50/hari
b. Infus sebagai resusitasi pada syok/dehidrasi
berat
� NaCl 0.9% a RL
� Anak : 20 ml/kg selama 15 menit
� Nilai kembali ����perbaikan (-) ���� dosis kedua
� Nilai kembali ���� perbaikan (-) ���� dosis ketiga
� Nilai kembali ���� gagal ? ���� 20 ml/kg darah selama � Nilai kembali ���� gagal ? ���� 20 ml/kg darah selama 50 menit
� Beri antibiotika
4. Transfusi darah pada anemia berat
Anak :
a. Hb < 5 g/dl (Ht <15%) + distres pernafasan
� 20 ml/kg, PRC atau darah segar, pertama 10 ml/kg selama 30 menit; selanjutnya 10 ml/kg selama 2 jam
� Nilai kembali ���� distres (+) dan Hb <5 g/dl, ulangi � Nilai kembali ���� distres (+) dan Hb <5 g/dl, ulangi transfusi
b. Hb <5 g/dl, tanpa distres pernafasan
� 20 ml/kg darah selama 3-4 jam
� Tidak perlu diuretik (furosemide)
Anemia berat (Hb 1.2
g/dl) pada anak yang
mendapat infeksi
P.falciparum berulang-P.falciparum berulang-
ulang.
Derajat anemia
bergantung kepada
lama dan besarnya
parasitemia
c. Gizi buruk
� Berikan darah dengan hati-hati
� 10 ml/kg darah selama 3 jam
� 1 mg/kg furosemide/IV
5. Tatalaksana penderita tidak sadarTingkat kesadaran dinilai dengan :
Anak <5 tahun ���� Blantyre coma scale : skor 5 ����kesadaran penuh; skor <3 ���� koma
G/ awal malaria serebral :� Demam (37.5-410C), ���� malas makan/minum, muntah dan
batuk� Kejang� Pernafasan Kussmaul� Sebelum koma ���� reflex cornea (-), doll’s eye movement� Sebelum koma ���� reflex cornea (-), doll’s eye movement� 10% anak yang selamat ���� sekuele neurologis : ataxia
serebral, hemiparesis, ggn bicara, buta, ggn perilaku, hipotonia atau spastisitas
Tatalaksana yang dilakukan :
� Pastikan bahwa jalan nafas baik
� NGT dan aspirasi cairan lambung/4 jam
� Periksa apakah ada hipoglikemia, syok, dehidrasi, anemia berat, jika ada obati
� Berikan quinine, artemether, atau artesunate
� LP� LP
� Bila dehidrasi/syok sudah terkoreksi ���� restrik cairan hanya 70%
� Periksa KGD/4 jam, Hb, parasit per hari
� Terapi kejang > 5 menit, monitor kesadaran
� Rubah posisi / 4 jam
Kejang pada anak
dengan malaria serebral.
Deviasi mata ke kiri
(nystagmus), sudut mulut
kiri terangkat.
Kejang sering terjadi
sebelum/sesudah koma.sebelum/sesudah koma.
Tanda lain adalah salivasi,
twitching, pernafasan yang
tidak teratur
Opistotonus pada anak
malaria serebral disertai
dengan koma. CSF
normal. Seringnormal. Sering
disangkakan sebagai
tetanus atau meningitis
6. Gagal ginjal akut
Anak :
� Jarang, kurangnya urin karena dehidrasi
� Pasang kateter urin
� GGA bila urin <0.5 ml/kg/jam (oligouria)
� Ureum, kreatinin meningkat
� 20 ml/kg NaCl 0.9%/IV, jika masih syok ����furosemide 3 mg/kg/IV. Jika masih tak ada perbaikan ���� batasi cairan ���� GGA
7. Edema paru
� Periksa frekuensi pernafasan, ronkhi, hepatomegali
� Posisi ½ duduk, oksigen,hentikan cairan IV, furosemide 1 mg/kg, ulangi 1 jam kmd, bila respons (-)
� Bila gagal, rujuk ke RS� Bila gagal, rujuk ke RS
8. Hiperpireksia
� Parasetamol dosis awal 20 mg/kg/kali ���� 15 mg/kg setiap 4-6 jam
� Kompres hangat
9. Asidosis metabolik
� Periksa Hb. Anemia berat ���� transfusi darah segar � Periksa Hb. Anemia berat ���� transfusi darah segar a PRC
� Analisa gas darah. Bila pH <7.15 ���� biknat IV ���� 1 meq/kg
� Oksigen
Pernafasan cepat dan
dalam dengan retraksi
sela iga pada anaksela iga pada anak
dengan malaria
falciparum berat
10. Jaundice/ikterik (bilirubin > 3mg%)
� Pada hemolisis berat ���� Hb rendah ���� transfusi darah
� Hati-hati hipoglikemia
� Vitamin K 10 mg/hari/IV selama 3 hari
11. Blackwater fever
� Cairan rehidrasi, monitor CVP
� Bila Ht < 20% ���� transfusi darah
� Lanjutkan obat anti malaria
12. Hiperparasitemia ( densitas > 2%)
� Obat anti malaria
� Periksa ulang parasitemia
� Transfusi tukar bila :
- Parasitemia >30% tanpa komplikasi berat
- Parasitemia >10% + komplikai berat
- Parasitemia >10% + gagal pengobatan- Parasitemia >10% + gagal pengobatan
dengan obat anti malaria setelah 12-24
jam
- Parasitemia >10% + prognosis buruk
Antibiotika pada malaria berat
Antibiotika spektrum luas harus diberikan pada
keadaan :
� Sakit berat atau syok.
� Penderita tidak sadar
� Penderita dengan gambaran klinis infeksi bakteri (pneumonia, disenteri) (pneumonia, disenteri)
Obat anti malaria pada kasus malaria berat
� 2 pilihan obat ���� derivat artemisinin dan quinine dihydrochloride
� Keduanya efektif
� Pada keadaan disaster ���� artemether IM
� Selain itu obat artesunate rektal
(lihat tabel berikut)(lihat tabel berikut)
Pemberian kina HCl pada anak :
� 30 mg/kg/h kina HCl 25% (<2 bln : 20-25 mg/kg/h) dalam dextrose 10%, 5%, NaCl 0.9% sebanyak 75-100 ml/kg/h (maks. 2000 ml/h), diulang pada hari berikutnya. Maks. 3 hari
� Dilanjutkan dengan kina tablet 10 mg/kg/x dosis, 3 x sehari (total 7 hari sejak hari pertama pemberian kina infus)
� Kalau tak bisa oral ���� NGT
� Ditambah 1 dosis primakuin (0.75 mg/kg)