Patologia inflamatorie a sistemului nervosOricare dintre agenii etiologici ai infeciilor poate da determinri la nivelul sistemului nervos. De obicei acestea sunt localizri secundare ale unei alte infecii din organism: boli intecioase, endocardite, infecii pulmonare i urinare, inflamaii regionale etc. Cile prin care agenii patogeni ajung la organele sistemului nervos sunt: calea vascular, arterial sau venoas, diseminarea din aproape n aproape (de exemplu: de la sinusuri, urechea intern etc.) sau calea prelungirilor neuronale (rabie, herpes zoster). Exist i posibilitatea infectrii directe n cazul unor traumatisme sau al unor infecii chirurgicale septice. Dup localizarea iniial sau preponderent a procesului inflamator, se disting: meningite, encefalite, mielite, encefalomielite, meningoencefalite, nevrite i radiculonevrite.

a. Meningitele

Se pot mpri, n funcie de foia afectat, n pahimeningite (duramater) i leptomeningite (pia i arahnoida). Pachimeningitele - inflamaia se poate localiza pe faa extern (epidural) sau intern (subdural). Pachimeningitele epidurale craniene i cele subdurale spinale sunt rare, n timp ce inflamaiile subdurale craniene i cele epidurale spinale sunt mai frecvente. La nivelul durei mater craniene cauza unei pachimeningite este de obicei o infecie de vecintate (pielea proas, sinusurile, mastoida, urechea intern i mijlocie). Macroscopic se constituie un exsudat purulent epidural sau subdural, care are tendina de a se extinde la arahnoid. La mduva spinrii cauza cea mai frecvent o reprezint un focar osteomielitic vertebral, mai rar o infecie la distan (n special urinar). Complicaiile meningitelor sunt determinate de compresiunea esutului nervos i de diseminarea infeciei local sau la distan. Pachimeningita hemoragic intern cronic este o form neclar etiologic (alooolism, hipotensiune intracranian cronic, traumatisme ), ntlnit la persoane n vrst. Const din ngrori hemoragice i fibroase, cu formri posibile de chiste secundare, pe faa intern a durei mater. Leptomeningitele reprezint cea mai frecvent inflamaie a meningelui, exsudatul seros, purulent sau fibrinopurulent localizndu-se ntre pia i arahnoid. Leptomeningitele seroase se ntlnesc n boli infecioase acute (grip, parotidit epidemic, scarlatin, mononucleoz infecioas, etc. ), dar constituie frecvent i stadiul iniial al unei meningite purulente. Cele purulente survin n meningita cerebro-spinal epidemic, infecii septice i supuraii propagate din vecintate (otice, sinusale, orbitale, pielea proas, flegmone faringiene). Macroscopic se gsete o congestie leptomeningean pronunat i un edem cerebral difuz, cu creterea cantitii lichidului cefalo-rahidian. n infeciile cu piogeni exsudatul devine purulent i crete cantitativ, dispunndu-se la nivelul convexitii (n anurile lobilor frontali i parietali) sau al bazei creierulul. Localizarea iniial este determinat de locul ptrunderii infeciei. n cazurile n care evolueaz mai mult timp, inflamaia cuprinde: vasele meningeale ( n principal cele venoase) rezultnd tromboflebite ce pot determina necroze i hemoragii n cortex prin staz acut; straturile superficiale ale creierului i mduvei (meningo-encefalit, meningomielit); ependimul, rezutnd o ependimit ulcerativ cu micro-supuraii superficiale. n trecut evoluia natural a leptoteningitei purulente era frecvent mortal, astzi vindecarea poate determina resorbia total a exsudatului purulent, sau formarea unor sechele meningeale. Acestea sunt rezultatul organizrii conjunctive a exsudatului fibros i pot duce la aderene ntre pia i arahnoid (leptomoningit adeziv), la cicatrici compresive (leptomeningit compresiv) i la formarea chisturilor ntre foiele aderente (arahnoidit chistic cu retenie de lichid cefalo-rahidian).b. Encefalitele i mieliteleEtiologia principal a inflamaiilor creierului i mduvei spinrii sunt virusurile i infeciile bacteriene, mai rar ele pot fi produse de spirochete, protozoare i reacii imune patogene. Un mare numr de virusuri pot afecta sistemul nervos. Deosebirile lezionale variaz cu localizrile i cantitatea modificrllor ce decurg din situaia intracelular a virusurilor patogene.

Aspectul macroscopic al sectorului interesat este uneori nemodificat, alteori exist un edem asociat cu congestie meningo-encefalic i/sau arii hemoragice. n unele tipuri de inflamaii cu evoluie grav, la examenul cu lupa, dar uneori i cu ochiul liber, apar focare de necroz a esutului cerebral, ce seamn cu ramolismentul, dar care spre deosebire de acestea, nu urmresc distribuia vascularizat.Microscopic, modificrile debuteaz n celulele neuronale i se caracterizeaz ntr-o prim faz, prin tumefierea acestora, urmat de retracia i liza lor - neuronoliz. n unele viroze (poliomieit, rabie, herpes, boala incluziilor citomegalice etc.) apar n celulele nervoase i/sau gliale incluzii puse n legtur cu prezena intracelular a virusului.

Concomitent cu modificrlie neuronale apar infiltrate inflamatorii perivasculare, n spaiile Virchow-Robin. Acestea sunt alctuite iniial i pasager din neutrofile, mai apoi limfocite-plasmocite i mononucleare mari. Aceste celule pot fi gsite n jurul neuronilor n necrobioz (satelitoz) pe care i vor fagocita (neuroanofagie). n unele cazuri apar i infiltrate hemoragice. n ariile de neuronofagie se produc mai trziu fenomene de proliferare glial reparativ (glioz reactiv), care n cazul unor zone de necroz mai mari, este nlocuit de proliferarea conjunctiv cicatricial pe seama elementelor conjunctive ale meningelui i vaselor.innd seama de localizarea principal a leziunilor, inflamaiile cerebro - nodulare se mpart n: polioencefalite ( -mielite) ale substanei cenuii i leucoencefalite ( -mielite) ale substanei albe. Inflamaiile supurate evolueaz cu leziuni particulare. Polioencefalite ( -mielite)Poliomielita anterioar acut (paralizia infantil). Boala apare de obicei la copii, mai des sub form de epidemii i este dat de virusurile poliomielitei care fac parte din entero-virusuri. La nceput evolueaz ca o infecie gastro - intestinal sau respiratorie minor ce se poate vindeca. n anumite cazuri urmeaz perioada paralitic n care se instaleaz semne de suferin ale sistemului nervos central.

Leziunile macroscopice i microscopioe sunt cele descrise la viroze mai sus, la care se adaug unele particulariti. Astfel leziunile cele mai importante se gsesc la nivelul neuronilor motori din coarnele anterioare ale mduvei, uneori extinzndu-se i la nucleii nervilor cranieni. Fenomenele de neuronoliz pot fi uneori att de ntinse nct neuronii motori pot dispare complet la anumite nivele medulare. Nervii periferici corespunztori neuronilor distrui prezint tumefierea i segmentarea axonilor precum i degenerarea tecii de mielin. Musculatura striat corespunztoare va prezenta cu timpul o atrofie neurogen caracterizat prin micorarea de volum a fibrelor i nlocuirea lor parial cu esut conjunctiv i adipos.Encefalitele epidemice sunt un grup de boli de natur viral ce apar n epidemii. Printre acestea cea mai cunoscut este encefalita letargic von Economo, descris n primul rzboi mondial, care poate fi produs de mai multe virusuri. n aceast boal, care clinic evolueaz cu somnolen, leziunile sunt localizate predominent n trunchiul cerebral, fiind mortale n 20-40% din cazuri. Vindecrile las uneori un parkinsonism post-encefalitic precum i crize oculogire.Un alt grup include: encefalita japonez B, encefalita de St. Louis, encefalita rus etc., toate cauzate de arbovirusuri i transmise la om de ctre artropode sau roztoare. Aceste encefalite sunt n general mai puin grave, leziunile fiind cele din encefalitele virale n general.Encefalomielita rabic este o boal produs de virusul turbrii, puternic neurotrop, n care inocularea se face prin saliva animalului turbat scurs din muctur. Virusul ajunge la sistemul nervos central pe calea limfaticelor perineurale. Morfologic apar, pe lng modificrile cunoscute din encefalitele virale, leziuni cu caracter necrotic i hemoragic, iar n citoplasma neuronilor din cornul lui Ammon, bulb i cerebel se gsesc incluzii caracteristice: corpusculii Babe-Negri.Virusurile herpetice pot determina encefalite de o mare gravitate, caracterizate prin zone ntinse de necroz cu corpusculi intranucleari, n special n lobul temporal (encefalite necrotizante). Leucoencefalite (mielite)Sunt inflamaii caracterizate n principal prin dezvoltarea leziunilor n substana alb unde determin frecvent distrucia tecilor mielinice: boli demielinizante. Trebuie precizat c leziuni asemntoare pot apare i n condiii neinfecioase, de ex. n tulburri de formare a mielinei.Encefalomielita post-infecioas (para-infecioas) este o boal difuz a creierului i mduvei, cu manifestri clinice grave: com, decerebrare, paraplegie, care se pot amenda dup cteva zile sau sptmni, sau, mai rar, pot duce la moarte. Tulburrile neurologice apar n legtur cu anumite viroze ca: pojarul, varicela, parotidita epidemic sau gripa, sau dup: vaccinri mpotriva variolei sau rabiei (encefalit post - vaccinal). Leziunile macroscopice constau din hiperemie cerebro-medular, edem i ocazional peteii n substana alb. Microscopic n jurul venelor se gsete un infiltrat alctuit la nceput din neutrofile, mai apoi din limfocite i plasmocite. n coloraii speciale, se poate observa un proces de pierdere a mielinei n principal n ariile perivenoase, n timp ce axonii sunt mai puin interesai (encefalomielit perivenoas). Patogeneza bolii, pare a fi legat de o reacie imun patogen n esutul nervos.Scleroza multipl (scleroza n plci", diseminat). Cea mai frecvent dintre bolile demielinizante, scleroza multipl, este totodat cea mai important cauz nevascular de incapacitate neurologic. Apare de obicei ntre 20-40 ani. Evoluia este cronic (20 de ani sau mai mult) i punctat de recderi tot mai puin remise din punct de vedere functional, care duc n cele din urm la demen, orbire, ataxie i paraplegie. Uneori evolueaz acut pn la moarte. Etiopatogenia este probabil virotioc, cu o component imuno-patogen. Leziunile macroscopice constau din "plci" de dimensiuni variate, ntre 0,1mm i civa centimetri, de culoare roz cnd sunt recente i albicioas-retractate cnd sunt mai vechi. Localizarea este n substana alb, mai ales la nivelul nervilor optici, zonelor periventriculare frontal i occipital, n trunchiul cerebral, pedunculii cerebeloi i n jumtatea dorsal a mduvei. Leziunile microscopice acute sunt caracterizate prin acumularea de limfocite i plasmocite n jurul unor vene hiperemiate i, treptat, distrugerea mielinei n jurul veneior cu acumulare de macrofage ncrcate cu lipide. Axonii sunt n general bine pstrai la primele pusee evolutive. Leziunile vechi sunt reprezentate de pierderea mielinei n zonele de plci, cu pstrarea parial a axonilor. Exist i o astrocitoz reactiv periferic. Demielinizarea este vizibil mai bine pe coloraiile speciale pentru mielin.Scleroza difuz (boala Sohilder) - este o boal asemntoare sub aspect lezional cu scleroza multipl, care apare de obicei n copilrie i evolueaz mult mai scurt (aprox. 6 ani). Leziuniie sunt bilaterale, dar nu neaprat simetrice. Se discut dac este o entitate distinct sau o form particular de scleroz multipl.Neuromielita optic este o alt inflamaie a subatanei albe, considerat de unii ca o manifestare a sclerozei multiple, de alii ca o entitate aparte. Tabloul lezional cuprinde chiste ce intereseaza mduva i nervii optici.c. Tuberculoza meningo-cerebral Localizarea tuberculozei la nivelul sistemului nervos este totdeauna secundar unui alt focar (pulmonar, vertebral etc. ). Cea mai important form este leptomeningita tuberculoas bazilar. Ea apare de obicei la copii i tineri, mai ales n cadrul unei diseminri miliare. Mai rar se ntlnete la adulii cu tuberculoz pulmonar secundar. Calea de infectare a meningelui este nc discutat, se pare c bacilii sunt adui de snge la nivelul plexurilor coroide, de unde se rspndesc n leptomeninge prin lichidul cefalorahidian. Leziunile macroscopice sunt mai evidente n regiunile bazale ale creierului, iniial sub forma unui exsudat albicios cenuiu dens, uneori cu o tent verzuie. El se ntinde de-a lungul vaselor scizurii silviene ntre chiasma optic i bulb i se nsoete de noduli cenuii mici n special de-a lungul vaselor. Microscopic iaflamaia are caracter exsudativ acut, cu leucocite, fibrin i necroz cazeoas, concentrate perivascular i de-a lungul nervilor de la baza creierului. n stadiile avansate apar i noduli cu celule epitelioide i gigante, care astzi se ntlnesc la necropsie frecvent n cazurile decedate dup tratament cu tuberculostatice. n infiltratele subarahnoidiene n cazurile tratate predmin celulele limfoide. Evoluia leptomeningitei tuberculoase determin frecvent lezarea vaselor meningeale, care pot prezenta angeite specifice, obstrucii, anevrisme, urmate de mici infarcte sau hemoragii. Netratat, boala duce la meningo-encefalit tuberculoas cu hidrocefalie intern acut, prinderea nervilor cranieni (paralizii) i exitus. Determinrile cerebrale bacilare pot lua, mai rar, forma nodulilor izolai sau conglomerai, cu localizare predilect n creierul mic i punte, numii tuberculoame cerebrale. Se ntlnesc cu deosebire la tineri, cu dimensiunea de 1-5 cm. i evolueaz-un timp latent, apoi cu simptome de focar. Granulomul tuberculos al durei mater - este ntlnit rar, fiind consecutiv de obicoi unei tuberculoze vertebrale.

d. Neurosifilisul:Looalizarea Treponemei pallidum n sistemul nervos determin boli n stadiul teriar i cuaternar, azi rare prin practicarea terapiei antiluetice moderne timpurii. Formele obinuite sunt:Meningita sifilitic, cu localizare pial, predominent bazal (chiasm, trunchi cerebral), uneori extins la nivelul lobilor frontali. Macroscopic prezint un infiltrat cenuiu opac, mai bogat n jurul vaselor, format din limfoplasmocite. Arterele mici conin frecvent endarterit i panarterit sifilitic cu infiltrate limfo-plasmocitare, cauz a unor focare moi de ramolisment.Paralizia general progresiv este rezultatul invaziei spirochetice a scoarei cerebrale i ganglionilor bazali. Macroscopic determin atrofia circumvoluiilor lobilor frontali i temporo-parietali, cu ugroarea cenuie a leptomeningelor i hidrocefalie extern, iar microscopic o encefalit cu infiltrate limfoplasmocitare perivasculare i proliferarea microgliei.Tabesul dorsal reprezint cea mai frecvent form de afectare sifilitic a mduvei spinrii. Poate evolua separat sau asociat cu leziuni cerebrale. Modificrile sunt prezente la niveiul cordoanelor posterioare i rdacinilor posterioare medulare. Macroscopic acestea apar atrofiate, iar microscopic prezint arii de degenerescen a mielinei cu pierderea fibrelor nervoase i o ngroare fibroas a leptomeningelui local. Modificri similare se pot ntlni i la nervii optici i cordoanele antero-laterale.BIBLIOGRAFIE1. NICULAE C. D. Elemente de morfopatologie special, Editura Naional, Bucureti, 1996;

2. TEFANACHE F. Neurologie clinic, U.M.F. Iai, 1997;

3. RUSU VALERIU Dicionar medical, Editura Medical, Bucureti, 2001.

PAGE 5