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SY N D ROMES PA RKIN S ON IENS du sujet âgé

Maladie à corps de Lewy diffus

Sommaire

• Introduction • Épidémiologie • Physiopathologie • Tableau clinique • Diagnostic • Prise en soin

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Introduction

• Individualisation récente (1996) de la maladie à corps de Lewy – Maintenant considérée comme appartenant à la même famille que la

maladie de Parkinson

• 2e cause de démence – 5 fois moins fréquente que la 1e, la maladie d’Alzheimer

• Synucléinopathie – Appartient aux synucléinopathies comme la maladie de Parkinson – Les corps de Lewy sont des agrégats d’alphasynucléine anormale

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Introduction

• Particularités cliniques : association de troubles cognitifs, comportementaux et moteurs – Démence ou possible trouble cognitif léger (avant la perte

d’autonomie), dont la présentation est un peu différente de celle de la MA (de type cortico-sous-corticale)

– Syndrome parkinsonien, ressemblant à celui d’une maladie de Parkinson

– Troubles du sommeil et hallucinations précoces – Grandes fluctuations de l’état cognitif et moteur

• Évolution particulièrement grave et parfois rapide vers une dépendance et des complications


Epidémiologie

• Peu de données • Incidence

– En France 112/100 00 sujets par an selon l’étude PAQUID * – L’incidence augmente avec l’âge – Pas de prédominance de sexe – Pas de facteur de risque

• Prévalence – 0,7% pour les sujets de plus de 65 ans – 5% pour les sujets de plus de 75 ans ** – 15% des démences sur les études de démences avec confirmation

anatomo-pathologique du diagnostic *Perez et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010; 81: 742-6 ** Rahkonen et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 720-4


Présentateur

Commentaires de présentation

Il existe peu de données disponibles dans la littérature sur l’épidémiologie de la maladie à corps de Lewy diffus (MCL).

Physiopathologie

• Lésions anatomopathologiques – Macroscopie : atrophie cérébrale corticale et sous-corticale, à

prédominance parfois frontale et/ou occipitale – Microscopie : les corps de Lewy

• Anomalie intracellulaire caractéristique mais non spécifique

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Lésions typiques de la maladie d’Alzheimer associées dans plus de la moitié des cas

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Présentateur


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Physiopathologie

• Corps de Lewy (1) – Structure

• Corps sphérique intracellulaires (dans les neurones et les cellules gliales), fixant l’hématéine éosine, entourés d’un halo clair, caractéristiques des synucléinopathies

• Dépôts d’ubiquitine au centre • Agrégats fibrillaires d’α-synucléine en périphérie


Présentateur


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Physiopathologie

• Corps de Lewy (2) – Topographie des corps de Lewy

• Dans la maladie à corps de Lewy – D’abord dans le cortex limbique – Puis extension dans le cortex associatif et le locus coeruleus – Très souvent associés à des lésions de type maladie d’Alzheimer, voire des

lésions vasculaires chez le sujet âgé

• Dans la maladie de Parkinson – D’abord dans le locus niger associés à un dysfonctionnement dopaminergique – Puis extension dans le cortex en cas d’évolution vers des troubles cognitifs


Physiopathologie

• Corps de Lewy (3) – Mécanisme de formation non identifié – Associés à une perte de neurones

• Déficits cognitifs , troubles comportementaux et/ou moteurs selon la topographie de la perte neuronale

– Associés à des anomalies neurochimiques • Déficit en dopamine • Déficit en acétylcholine plus marqué que dans la maladie d’Alzheimer


Tableau clinique

• Troubles cognitifs – Atteinte progressive des fonctions cognitives dominée par des

troubles attentionnels – Troubles fluctuants dans la journée ou d’un jour à l’autre

• Autres signes – Troubles comportementaux

• Hallucinations visuelles précoces – Syndrome parkinsonien

• Ralentissement et troubles de la marche, chutes – Troubles du comportement en sommeil paradoxal (TCSP) – Syndrome dysautonomique

• Hypotension orthostatique • Malaises , voire pertes de connaissance


Tableau clinique Troubles cognitifs

• Troubles de mémoire au second plan, mais plainte de mémoire possible – Trouble de l’encodage et du rappel de l’information stockée – Pas de trouble du stockage comme dans la maladie d’Alzheimer

• Troubles de l’attention, de la flexibilité, de la planification, responsables d’un syndrome dysexécutif

• Ralentissement de la vitesse de traitement avec lenteur des réponses

• Trouble de l’initiation verbale • Fluctuations des performances

– D’un jour à l’autre ou dans la même journée – Épisodes de léthargie et moments de confusion



• Troubles visuo-spatiaux et visuo-perceptifs précoces et sévères (1) – Troubles du sommeil et hallucinations précoces – Grandes fluctuations de l’état cognitif et moteur – Par exemple, le patient s’assied à côté des chaises, a des difficultés à

repérer les aliments dans l’assiette – Difficultés à la reproduction de dessins : dessin du MMS, test de

l’horloge, dessin du cube, etc.



• Troubles visuo-spatiaux (visuo-constructifs) précoces et sévères (2)

Exemple : Test de l’horloge précocement anormal


Présentateur


Test de l’horloge L’examinateur présente au sujet une feuille sur laquelle un cercle d’environ 10 cm est dessiné Puis il lui dit : « Ce cercle représente le cadran d’une horloge (ou d’une montre). Placez des chiffres dans ce cercle de telle manière qu’il ressemble au cadran d’une horloge. Puis dessinez des aiguilles indiquant l’heure de 16h40 ou 10h10 (cette heure est particulièrement utile pour dépister subtilement un déficit cognitif, en particulier un trouble du champ visuel). » — Une alternative plus sensible est de faire dessiner le cercle. La capacité de la personne à dessiner correctement ou non les aiguilles, les heures, etc., permettent d’évoquer la présence éventuelle de troubles des fonctions exécutives et/ou de troubles visuo-spatiaux.

Tableau clinique Troubles psychiques

• Hallucinations visuelles fréquentes, précoces – Non spécifiques mais leur précocité caractérise la maladie (vision de

petits personnages, d’animaux, etc.) – Devenant parfois menaçantes au fil de l’évolution, avec absence de

critique par le malade et modification du comportement – Parfois hallucinations auditives ou sensitives

• Idées délirantes parfois associées avec des thèmes de préjudice (vol, empoisonnement, etc.)

• État dépressif fréquent


Tableau clinique Troubles du comportement

Focus Les hallucinations dans la maladie à corps de Lewy

• Fréquentes (75% des cas) et précoces • Surtout visuelles

– Parfois auditives ou sensitives

• Complexes, menaçantes, associées à un délire avec troubles du comportement

• À toute heure de la journée – Parfois déclenchées par la prise d’un médicament ayant un effet

anticholinergique


Tableau clinique Syndrome parkinsonien (1)

• De type akinéto-rigide souvent bilatéral et à prédominance axiale (tremblement rare) – Dès le début de l’évolution dans la moitié des cas – Présent dans 70% des cas au cours de l’évolution

• Aggravation rapide et sévère après la prise de neuroleptiques même à dose faible – Perte rapide de la marche


Tableau clinique Syndrome parkinsonien (2)

• Les signes – Ralentissement moteur (bradykinésie)

• Lenteur des gestes et des déplacements – Posture voûtée avec instabilité lors des déplacements – Chutes répétée aux mécanismes multiples

• Syndrome parkinsonien • Troubles de l’équilibre • Hypotension orthostatique • Troubles de l’attention • Malaises ou syncopes

– Myoclonies parfois


Tableau clinique Troubles du sommeil : TCSP

• Définition : troubles du comportement en sommeil paradoxal – Activité complexe parfois violente mettant en action les rêves

pendant la phase de sommeil paradoxal (sommeil avec rêves ou sensation de rêve éveillé)

• Signes associés – Sommeil souvent fragmenté avec réveils intra sommeil – Somnolence diurne fréquente

• Survenue souvent des années avant les autres troubles • Aggravation en cas de traitement par les antidépresseurs

(IRS) Symptôme très évocateur d’une synucléinopathie

(comme dans la maladie de Parkinson)


Tableau clinique Syndrome dysautonomique

• Conséquence d’une atteinte du système nerveux sympathique et parasympathique

• Hypotension orthostatique – Définition = chute de ≥ 20 mm Hg pour la tension artérielle systolique,

ou/et 10 mm Hg pour la diastolique, dans les 3 mn après le lever – Malaises et chutes, entraînant de fréquents passages aux urgences

• Troubles urinaires – Impériosité, voire incontinence – Parfois rétention urinaire

• Dysfonctionnement érectile entraînant une impuissance • Troubles de la sudation


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Définition : Le syndrome dysautonomique ou dysautonomie neurovégétative est un fonctionnement anormal du système nerveux autonome (ou système nerveux végétatif), qui permet la régulation des grandes fonctions de l’organisme : circulation sanguine et fonctionnement cardiaque, respiration, digestion, etc.

Évolution clinique

• Évolution globalement plus sévère que dans la maladie d’Alzheimer, car cognitive, comportementale et motrice – Dépendance et grabatisation plus rapides – Durée de la maladie de 4-8 ans

• Complications – Chutes avec complications traumatiques – Troubles psycho-comportementaux sévères – Dysphagie responsable de pneumopathies d’inhalation – Dénutrition et déshydratation – Complications thromboemboliques (phlébites et embolie pulmonaire)


Comment faire le diagnostic ?

• Consultation mémoire ou consultation auprès d’un neurologue ou d’un gériatre – Reconstitution de l’histoire de la maladie (anamnèse) avec les

proches – Examen clinique et évaluation cognitive – Critères diagnostiques de Mac Keith 2005

• Bilan neuropsychologique souvent nécessaire • Imagerie cérébrale indispensable par IRM

– TDM si contre-indication à l’IRM – Scintigraphie au Datscan® seulement si absence de syndrome

parkinsonien clinique

• Autres examens souvent nécessaires


Présentateur


IRM : Imagerie par résonance magnétique TDM : tomodensitométrie

Comment faire le diagnostic ? Critères de Mac Keith 2005* (1)

• Critères essentiels • Critères centraux • Critères compatibles • Critères d’exclusion

*Mac Keith et al. Neurology 2005 / De nouveaux critères permettant le diagnostic prédémentiels devraient être disponibles prochainement – déjà signifié dans le DSM 5

À noter - Faible sensibilité des critères diagnostiques - Confirmation anatomopathologique du

diagnostic dans ≈ 50% des cas seulement


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Les 1ers critères diagnostiques de 1994 ont été révisés en 1996, 1999 puis 2005 permettant progressivement de mieux définir le cadre nosologique et d’améliorer la fiabilité du diagnostic clinique.

Comment faire le diagnostic ? Critères de Mac Keith 2005 (2)

• Critères essentiels – Démence dégénérative caractérisée par un déclin cognitif progressif,

d’intensité suffisante pour retentir sur la vie sociale et professionnelle et perturbant la vie quotidienne

• Présence d’au moins deux critères centraux – Fluctuation des troubles cognitifs avec présence de troubles de

l’attention – Hallucinations visuelles précoces (40-75% cas) – Syndrome parkinsonien akinéto-rigide à prédominance axiale (60-

70% des cas)



• Critères évocateurs – Sensibilité sévère aux neuroleptiques – Troubles du comportement en sommeil paradoxal (valeur prédictive) – Anomalies du DAT scan



• Critères compatibles – Chutes et syncopes – Pertes de connaissance – Dysautonomie – Autres hallucinations – Idées délirantes – Dépression – Préservation des structures temporales en TDM ou IRM – Hypoperfusion postérieure en TEP/SPECT – Ondes lentes temporales à l’EEG



• Critères d’exclusion – Maladie cérébro-vasculaire évidente selon des critères cliniques et

d’imagerie – Autres désordres physiques ou cérébraux suffisants pour expliquer la

clinique – Signes parkinsoniens tardifs

• Critères chronologiques d’apparition des symptômes – La démence est initiale et précoce, survenant moins d’un an après le

syndrome parkinsonien – à la différence de la maladie de Parkinson où la démence survient

plus tardivement, toujours au moins un an après le début des troubles moteurs


Comment faire le diagnostic ? Imagerie cérébrale (1)

• IRM • TEMP au DaTSCAN™ Pour en savoir plus, voir focus sur le DaTSCAN™

– Diminution précoce de la fixation du traceur au niveau du striatum (putamen puis noyau caudé) comme dans la maladie de Parkinson


Normal (tête du noyau caudé +

putamen)

Hémi-Parkinson droit (atteinte putaminale

gauche)

Maladie de Parkinson évoluée

Maladie de Parkinson établie

(atteinte bilatérale)

Présentateur


Dans la maladie à corps de Lewy comme dans la maladie de Parkinson, le DatScan montre une diminution précoce de la fixation du traceur au niveau du striatum (putamen puis noyau caudé).

Comment faire le diagnostic ? Imagerie cérébrale (Focus)

Focus TEMP au DaTSCAN™

• Examen d’imagerie nucléaire réservé à un usage hospitalier Avis de la commission de la transparence de la HAS, 14 mars 2007

– Utilisation d’un traceur radioactif (ioflupane, analogue de la cocaïne) se fixant sur les récepteurs dopaminergiques présynaptiques cérébraux (DaTSCAN™)

– Localisation préférentielle des récepteurs dopaminergiques présynaptiques dans le striatum, structure cérébrale particulièrement touchée par le processus dégénératif des syndromes parkinsoniens

• Indiqué en cas de suspicion de pathologie liée au système dopaminergique et en présence de signes cliniques ne permettant pas de conclure – Différencier une maladie de Parkinson d’un tremblement essentiel – Différencier une maladie à corps de Lewy d’une maladie d'Alzheimer


Présentateur


Le DaTSCAN™ est réservé à un usage hospitalier. Selon l’avis de la commission de la transparence de la HAS (2007) : « DaTSCAN™ ne doit être utilisé que chez des patients adressés par des médecins ayant l’expérience du diagnostic et du suivi des patients ayant des mouvements anormaux et/ou atteints de démence ». Il est indiqué en cas de suspicion d’une pathologie liée au système dopaminergique et en présence de signes cliniques atypiques ne permettant pas de poser un diagnostic Difficulté pour affirmer la présence d’un syndrome parkinsonien Patients sous neuroleptiques, avec lésions vasculaires et/ou troubles psychiatriques Anomalies cliniques discrètes et proches de celles observées lors du vieillissement normal - Difficulté pour différencier un tremblement essentiel d’un tremblement lié à une maladie de Parkinson Devant une forme mixte de tremblement, persistant au repos et dans l’action et en l’absence d’autres signes cliniques permettant d’orienter le diagnostic vers une maladie de Parkinson ou un tremblement essentiel - Difficulté pour différencier une maladie à corps de Lewy d’une maladie d’Alzheimer En cas d’absence ou de signes parkinsoniens discrets au début d’une maladie à corps de Lewy - Avis de la commission de la transparence de la HAS (14 mars 2007) : « DaTSCAN est indiqué dans la détection d’une perte de terminaisons neuronales dopaminergiques fonctionnelles dans le striatum : Chez les patients présentant un syndrome parkinsonien cliniquement douteux, afin d’aider au diagnostic différentiel entre tremblement essentiel et syndromes parkinsoniens liés à la maladie de Parkinson, à l’atrophie multisystématisée ou à la paralysie supranucléaire progressive. Le DaTSCAN ne permet pas la différentiation entre maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée et paralysie supranucléaire progressive. Pour aider au diagnostic différentiel entre une maladie à corps de Lewy probable et la maladie d’Alzheimer. DaTSCAN ne permet pas la différentiation entre maladie à corps de Lewy et démence parkinsonienne. »

Comment faire le diagnostic ? Imagerie cérébrale (Focus)

Focus TEMP au DaTSCAN™


Image normale caractérisée par deux aires symétriques en forme de croissant d’égale intensité correspondant aux 2 striatums

Présentateur


Dans le langage courant, le Dat-scan désigne la technique du TEMP utilisant le produit DaTSCAN™. La tomoscintigraphie d’émission monophotonique (TEMP) est un examen d’imagerie cérébrale fonctionnelle basée sur la scintigraphie. Le DaTSCAN™ est un produit radioactif pour étudier le système dopaminergique. Avis de la commission de la transparence de la HAS, 14 mars 2007 : « DaTSCAN™ est le seul neurotraceur radiomarqué autorisé permettant de visualiser et d’étudier in vivo la fonction dopaminergique pré-synaptique en TEMP » .

Comment faire le diagnostic ? Imagerie cérébrale (3)

• TEP-scan – Tomodensitométrie par émission de positions, utilisant comme

traceur le FDG (FluoroDeoxyGlucose) (imagerie fonctionnelle) – Permet de différencier une maladie à corps de Lewy d’une maladie

d’Alzheimer en cas de présentation clinique atypique, mais non recommandé en pratique en France

– Hypométabolisme occipital très évocateur bien qu’assez rare


Présentateur


Le TEP-scan est une technique d’imagerie fonctionnelle : la tomographie par émission de positons (PET scan en anglais), utilisant comme traceur le FDG (FluoroDeoxyGlucose). Il permet de différencier une maladie à corps de Lewy d’une maladie d’Alzheimer en cas de présentation clinique atypique. Les images montrent un hypométabolisme occipital très évocateur.

Comment faire le diagnostic ? Autres examens complémentaires

• EEG sans intérêt – Ondes lentes dans les régions temporales

• Biomarqueurs du LCR, seulement pour différencier la MCL de la MA dans certains cas – Augmentation modérée du peptide Aβ1-42 – Protéines tau et (P)tau normales

• Scintigraphie myocardique à la MIBG – Indication exceptionnelle – Diminution de la fixation du marqueur MIBG reflétant l’atteinte du

système sympathique au niveau du myocarde


Présentateur


Définition : MIBG = Scintigraphie à la métaiodobenzylguanidine (MIBG)

Comment faire le diagnostic ? Écarter une maladie d’Alzheimer

• Signes en faveur d’une maladie à corps de Lewy plutôt qu’une maladie d’Alzheimer – Chutes répétées et syndrome parkinsonien précoce – Hallucinations visuelles précoces – Épisodes confusionnels – Fluctuations attentionnelles et motrices – TCSP – Troubles visuo-spatiaux précoces et sévères – Déficit mnésique de type trouble de l’encodage et/ou du rappel (non

hippocampique)


Présentateur


Signes en faveur d’une maladie à corps de Lewy plutôt qu’une maladie d’Alzheimer

Comment faire le diagnostic ? Écarter une maladie de Parkinson

• Signes en faveur d’une maladie à corps de Lewy plutôt qu’une maladie de Parkinson – Chronologie des troubles

• Précocité des troubles cognitifs dans l’histoire clinique – Syndrome parkinsonien moins sévère et souvent bilatéral – Absence de tremblement – DOPA-sensibilité du syndrome parkinsonien plus faible – Fluctuations motrices et non motrices marquées

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À noter Imagerie cérébrale et principes de prise en

charge similaires dans les 2 affections

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Prise en soin

• Association de traitements médicamenteux et d’une prise en soin non médicamenteuse – Traitement pharmacologique corrigeant la déficience en dopamine – Prise en soin atténuant les autres symptômes (médicamenteuse et

non médicamenteuse) – Traitement optimisé des comorbidités et des complications

• Organisation de la prise en soin


Traitements médicamenteux (1)

• Traitement du syndrome parkinsonien par la L-Dopa – Petite dose (300 mg/j) de manière progressive – Contre-indication aux agonistes dopaminergiques mais efficacité

modeste – Attention à l’hypotension orthostatique et aux hallucinations

• Traitement des troubles cognitifs par la rivastigmine – Bénéfice cognitif modeste (revue Cochrane 2012) – Pas d’AMM en France dans cette indication

• Traitement des troubles du comportement – Éviter si possible le recours aux psychotropes (neuroleptiques+++)

• Traitement de l’hypotension orthostatique – Bas de contention – +/- midodrine si nécessaire


Traitements médicamenteux (2)

• Traitement du syndrome dépressif majeur – Antidépresseur de type inhibiteur de recapture de sérotonine (IRS) -

par exemple, escilatopram

• Traitement des hallucinations/délire/agitation – Inhibiteur d’acétylcholinestérase (rivastigmine) – Si échec de la rivastigmine et hallucinations mal tolérées, clozapine à

petite dose (≤ 25mg/j) ou quétiapine

• Traitement de l’anxiété ou des troubles du sommeil par alprazolam – Traitement des TCSP par alprazolam le soir (environ 10mg/j) ou

clonazépam (O,5 à 2mg)


Présentateur


Traitement des hallucinations Les hallucinations mineures doivent être tolérées et ne nécessitent pas de traitement médicamenteux mais une information et une dédramatisation du patient et de l’entourage, y compris professionnel. Il est important de rassurer le patient. Il faut rappeler également que les antipsychotiques, qui ont des effets anti-hallucinatoires et anti-délirants, aggravent le syndrome parkinsonien, surtout les neuroleptiques classiques. Ils doivent donc être évités. La rivastigmine peut atténuer les hallucinations. En cas d’échec et d’hallucinations mal tolérées, le recours à la clozapine peut se justifier à petite dose (12,5 -25 mg/j) avec les précautions liées à ce traitement.

Prise en soins non médicamenteuse (1)

• Prise en charge des troubles de l’équilibre et de la marche par kinésithérapie – Prévention des chutes et de la grabatisation, notamment à l’occasion

d’une pathologie intercurrente +/- hospitalisation

• En cas de dépendance pour les soins de base, soins infirmiers à domicile et ergothérapie en structure



• Prise en charge de la dysarthrie avec difficultés de communication par orthophonie

• Prise en charge des troubles de la déglutition par orthophonie et diététique – Détection des troubles par l’orthophoniste – Adaptation des textures avec le/la diététicien/ne

• Prise en charge des troubles cognitifs par orthophonie et stimulation cognitive de groupe – Optimisation cognitive avec une orthophoniste – Et/ou stimulation cognitive en groupe



• Prise en charge des troubles du comportement comme dans la maladie d’Alzheimer – Évaluation des troubles en équipe pluridisciplinaire (recherche de

facteurs déclenchants, etc.) – Stratégies comportementales pour éviter l’apparition des troubles – Si nécessaire, hospitalisation en unité cognitivo-comportementale

(UCC)


Organisation de la prise en soins

• Mise en place progressive d’aides à domicile • Information, éducation et soutien des aidants • Recours aux structures de répit • Préparation de l’entrée en institution • Prise en charge adaptée en institution

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À noter La prise en soins présente peu de spécificités

par rapport à la maladie d’Alzheimer

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Conclusion

• La maladie à corps de Lewy est moins fréquente que la maladie d’Alzheimer et s’en distingue par des aspects cliniques et évolutifs

• Le diagnostic de la maladie à corps de Lewy est essentiellement clinique et la prise en charge pluridisciplinaire

• Vigilance particulière concernant une possible aggravation iatrogène en cas de traitement antipsychotique

• Maladie à corps de Lewy et maladie de Parkinson sont 2 expressions cliniques différentes du même processus pathologique mais la maladie à corps de Lewy est plus grave et plus évolutive et les patients particulièrement fragiles


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