Makro-TSH En diagnostisk udfordring

Eva Rabing Brix Petersen

Blodprøver, Biokemi og Immunologi

Sygehus Sønderjylland

DEKS Brugermøde 18.-19.9.2019

Take-home message

• Ved diskrepans mellem biokemi og kliniske fund:

• Overvej altid analyse-relaterede problemer:

– Analyse interferens (fx heterofile antistoffer)

– Analyt interferens (fx makroformer)

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Skjoldbruskkirtlen/gl. thyroidea

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Forhøjet stofskifte

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Lavt stofskifte

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Second opinion

• Yngre mand henvist pga. vedvarende forhøjet TSH ~ 148 mU/L (ECLIA, Cobas, Roche)

• Diffuse atypiske klager

• Ingen stofskifte-specifikke klager

• Normale niveauer af T4 og T3

• Al øvrig biokemi normal

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Case

• Træthed, svimmelhed og trykkende centrale brystsmerter

• EKG og BT normalt

• TSH 110 (ref. 0,3-4,0), FT4 18 (ref. 10-22)

• Egen læge opstarter thyroidea-hormon substitutionsbehandling

• Henviser til lokal endokrinologisk afdeling

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Udredning 1

• Autoantistoffer (Trab, TPO, anti-TG) negative

• Øges i dosis – ”truende lavt stofskifte/subklinisk hypothyreose”

• Ultralydsskanning af skjoldbruskkirtlen normal

• Udredt af hjertelægerne uden abnorme fund

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Udredning 1

• Thyroidea-hormon substitutionsbehandling:

– TSH reduceredes, men

– Patienten fik symptomer på forhøjet stofskifte

• Behandling pauseres – TSH stiger fra 2,3 til 122 på 2 uger

• Genoptager behandling lav dosis (12,5 μg Euthyrox)

• MR- scanning af hypofyse normal

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Biokemisk udredning

• TSH analyse med andet assay (Abbott) gav uændret resultat

• Ved en fortyndingsrække fandtes ingen tegn på interferens med heterofile antistoffer

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Udredning 2

• Forældres TSH normalt

• Mutation i TSH-receptor-genet ej påvist

• Mutation i TSH-beta-genet ej påvist

• Liothyronin (T3) forsøges (på foranledning af patienten), uden sikker effekt

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Kontakt Klinisk Biokemisk Afdeling

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Metode

• Størrelses-separation af plasma ved kromatografi fra

– Patient

– Kontrolpatient med let forhøjet TSH (9 mU/L)

– Patientpool med normalt TSH-niveau

• 100 μL EDTA-plasma fraktioneret på Superdex S-75 søjle (PBS, pH 7,4; 1 mM EDTA) via Äcta FPLC

• Fraktioner på 500 μL opsamlet og analyseret for TSH på Roche Cobas e801

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

TSH + capture Mab (biotin)

+ detection Mab

wash/aspirate (x3)

Elektrokemiluminescence

OR

Elute TSH

Antigen

Inkubate Inkubate

TSH - immunocomplex

Solid phase extraction

(paramagnetic beads * streptavidin)

TSH antigen er sandt forhøjet – Roche Cobas TSH assaymodificeret med LC-MS/MS som detektionsmetode

Trypsinate

SRM- MS

K/YALSQDVCTYR

Control

X X

X

X

X

X

X

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Makro-TSH

• Sjældent (0,6%)1, men kendt

• TSH kompleksbinding til andre plasma-proteiner, oftest immunglobuliner

• Forhøjet TSH-niveau

• Biologisk aktive fraktion af TSH normal - klinisk og biokemisk normalt stofskifte (euthyroidisme)

1Ann Clin Biochemi 2013

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Take-home message

• Ved diskrepans mellem biokemi og kliniske fund:

• Overvej altid analyse-relaterede problemer:

– Andet udstyr (antistof interferens)

– Fortyndingsrække – heterofile antistoffer

– Makro-TSH

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Tak

• Sevinch Rustamova, Medicinske Sygdomme, Endokrinologi, Sygehus Sønderjylland

• Steen J Bonnema, Endokrinologisk Afdeling M, OUH

• Lene Rosenberg, Klinisk Biokemisk Afsnit, Sydvestjysk Sygehus

• Martin Overgaard, Afdeling for Klinisk Biokemi og Farmakologi, Odense Universitetshospital

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

DEKS Brugermøde d. 18.-19.9.2019

Tak for opmærksomheden