makalah analisis risiko imperial sugar fta
TRANSCRIPT
1
ANALISIS RISIKO DUST EXPLOSION DI
IMPERIAL SUGAR COMPANY DENGAN TEKNIK
FAULT TREE ANALYSIS (FTA)
DISUSUN OLEH :
Lionita Simanjuntak (10101001021)
Mona Elizabet Siagian (10101001026)
Veni Selviyati (10101001029)
Harun Alrasyid (10101001032)
Sondang Valentine G.N.G (10101001074)
Mata Kuliah : Manajemen Risiko K3
Dosen Pembimbing : Anita Camelia, S.KM, M.KKK
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2013
2
KATA PENGANTAR
Rasa syukur yang dalam kami sampaikan kehadiran Tuhan Yang Maha
Pemurah, karena berkat kemurahan-Nya Makalah ini dapat kami selesaikan
sesuai yang diharapkan. Dalam Makalah ini kami melakukan penelitian “Inferno:
Dust Explosion at Imperial Sugar”.
Makalah ini dibuat dalam rangka memperdalam pemahaman mengenai Ilmu
Kesehatan Masyarakat khususnya mempelajari Manajemen Risiko K3 yang ada di
peusahaan-perusahan dan sekaligus melakukan apa yang menjadi tugas
mahasiswa yang mengikuti mata kuliah “Manajemen Risiko K3”.
Dalam proses pendalaman materi ini, tentunya kami mendapatkan
bimbingan, arahan, koreksi dan saran, untuk itu rasa terima kasih yang dalam
kami sampaikan kepada:
Anita Camelia, S.KM, M.KKK selaku Dosen Pembimbing Mata Kuliah
“Manajemen Risiko K3”
Rekan-rekan mahasiswa yang telah banyak memberikan masukan dalam
pembuatan makalah ini.
Semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan satu persatu dalam membantu
penyelesaian makalah ini.
Demikian makalah ini kami buat semoga bermanfaat. Akhir kata kami
mengucapkan Terima Kasih.
Palembang, November 2013
Hormat Kami,
Penyusun
3
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
Kata Pengantar ............................................................................................ i
Daftar isi ....................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang........................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................... 2
1.3 Tujuan Makalah ...................................................................................... 2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Manajemen Risiko ................................................................ 3
2.2 Proses Manajemen Risiko ...................................................................... 4
2.3 Teknik Identifikasi Bahaya .................................................................. 13
BAB III HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1 Gambaran Perusahaan ........................................................................... 23
3.2 Deskripsi Proses ...................................................................................... 23
3.2 Deskripsi Kecelakaan ............................................................................. 24
3.3 Deskripsi Penyebab Kecelakaan .............................................................27
3.4 Analisis FTA Penyebab Masalah ............................................................29
3.5 Rekomendasi ...........................................................................................31
BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan ............................................................................................. 36
4.2 Saran ....................................................................................................... 37
DAFTAR PUSTAKA
4
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kejadian sesungguhnya kadang-kadang menyimpang dari perkiraan
(expectation) ke salah satu dari dua arah, artinya, ada kemungkinan
penyimpangan yang menguntungkan dan ada pula penyimpangan yang
merugikan. Menurut Wideman, ketidakpastian yang menimbulkan kemungkinan
menguntungkan dikenal dengan istilah peluang (opportunity), sedangkan
ketidakpastian yang menimbulkan akibat yang merugikan dikenal dengan istilah
risiko (risk).
Sedangkan kerugian adalah penyimpangan yang tidak diharapkan karena
mengandung risiko. Risiko berhubungan dengan ketidakpastian terjadi karena
kurang atau tidak tersedianya cukup informasi tentang apa yang akan terjadi.
Secara umum risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan yang dihadapi
seseorang atau perusahaan dimana terdapat kemungkinan yang merugikan.
Begitupun di pabrik gula, segala kegiatan didalamnya juga mengandung risiko
yang harus ditangani agar tidak menimbulkan kerugian yang fatal. Untuk
menangani risiko tersebut bisa dilakukan dengan manajemen risiko.
Menurut Smith : 1990, manajemen risiko didefinisikan sebagai proses
identifikasi, pengukuran, dan kontrol keuangan dari sebuah risiko yang
mengancam aset dan penghasilan dari sebuah perusahaan atau proyek yang dapat
menimbulkan kerusakan atau kerugian pada perusahaan tersebut. Dengan kata
lain, manajemen risiko adalah suatu cara dalam mengorganisir suatu risiko yang
akan dihadapi baik itu sudah diketahui maupun yang belum diketahui atau yang
tak terpikirkan yaitu dengan cara memindahkan risiko kepada pihak lain,
menghindari risiko, mengurangi efek negatif risiko, dan menampung sebagian
atau semua konsekuensi risiko tertentu. Manajemen risiko juga bisa disebut suatu
pendekatan terstruktur dalam mengelola ketidakpastian yang berkaitan dengan
ancaman.
5
Pada tahun 2008, terjadi ledakan hebat di Imperial Sugar Company.
Ledakan ini mengakibatkan kerugian baik financial maupun merenggut jiwa
pekerja. Berdasarkan Laporan Investigasi Chemical Safety Board (CSB) US,
sebanyak 14 korban meningggal dan 36 pekerja luka hingga cacat. Diduga
kejadian ledakan ini disebakan oleh debu gula yang terakumulasi sebagai akibat
dari proses produksi gula rafinasi.
Oleh karena itu, dalam telaah dokumen ini kami akan menggunakan Fault
Tree Analysis untuk mengetahui basic cause dalam kejadian ledakan tersebut.
Melalui telaah manajemen risiko menggunakan FTA ini, diharapkan kejadian ini
menjadi pembelajaran dalam mengelola risiko perusahaan.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep manajemen resiko pada umumnya ?
2. Bagaimana system manajemen risiko di Imperial Sugar Company ?
3. Bagaimana peristiwa kecelakaan di Imperial Sugar Company menggunakan
teknik Fault Tree Analysis (FTA) ?
1.3 Tujuan Makalah
1. Untuk mengetahui konsep dan implementasi manajemen risiko di Imperial
Sugar Company
2. Untuk mengetahui basic cause dan immediate cause dari kerjadian ledakan
dan kebakaran Imperial Sugar Company
3. Untuk mengetahui sequence of accident menggunakan teknik Fault Tree
Analysis pada kasus ledakan Imperial Sugar Company
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Manajemen Risiko
Risiko dapat disebut sebagai " Suatu cara sistematis yang berhadapan dengan
potensi terjadinya kejadian" (Beck, 1986). Risiko diasumsikan menjadi suatu
ketidakpastian yang dihubungkan dengan ramalan manapun dengan potensi terjadinya
kejadian, kemudian hanya ada ketidakpastian, sebab hanya pernah ada suatu ramala
kemungkinan kejadian. Oleh karena itu, suatu risiko untuk ada, harus ada potensi
untuk terjadinya. (Adolf, 2008)
Menurut kamus bahasa Indonesia versi online dalam buku Manajemen
Risiko Bisnis (Tony Pramana, 2011), risiko adalah “akibat yang kurang
menyenangkan (merugikan, membahayakan) dari suatu perbuat atau tindakan”.
Dengan kala lain, risiko merupakan kemungkinan situasi atau keadaan yang dapat
mengancam pencapaian tujuan serta sasaran sebuah organisasi atau individu.
(Pramana, 2011)
Risiko merupakan perpaduan antara probabilitas dan tingkat keparahan
kerusakan atau kerugian/kelukaan (Ridley, 2006)
Secara ilmiah risiko didefinisikan sebagai kombinasi fungsi dari frekuensi
kejadian, probabilitas dan konsekuensi dari bahaya risiko yang terjadi.
Menurut OHSAS 18001, risiko K3 adalah kombinasi dari kemungkinan
terjadinya kejadian berbahaya atau paparan dengan keparahan dari cedera atau
gangguan kesehatan yang disebabkan oleh kejadian atau paparan tersebut (Ramli,
2010).
Risiko K3 berkaitan dengan sumber bahaya yang timbul dalam aktivitas
bisnis yang menyangkut aspek manusia, peralatan, material, dan lingkungan kerja.
Umumnya risiko K3 dikonotasikan sebagai konotasi negatif (negative impact) antara
lain : kecelakaan terhadap manusia dan aset perusahaan, kebakaran dan peledakan,
penyakit akibat kerja, kerusakan sarana produksi, gangguan operasi (Ramli, 2010).
7
Risk management describes the total procedure associated eith identifying
a hazard, assessing the risk,putting in place control measures,and reviewing the
outcomes. (Hinsa, 2009)
Manajemen AS/NZS 4360 Risk Management Standard, Manajemen Risiko
adalah “the culture, process and structures that are directed towards the effective
management of potential opportunities and adverse effects”. Manajemen risiko
menyangkut budaya, proses, dan struktur dalam mengelola suatu risiko secara efektif
dan terencana dalam suatu sistem manajemen yang baik. Manajemen risiko adalah
bagian integral dari proses manajemen yang berjalan dalam perusahaan atau lembaga.
(Ramli, 2010)
2.2 Proses Manajemen Risiko
Manajemen risiko K3 adalah suatu upaya mengelola risiko K3 untuk
mencegah terjadinya kecelakaan yang tidak diinginkan secara komprehensif,
terencana dan terstruktur dalam suatu kesisteman yang baik. Manajemen risiko K3
berkaitan dengan bahaya dan risiko yang ada di tempat kerja yang dapat
menimbulkan kerugian bagi peusahaan.
Proses manajemen risiko harus diadopsi dan diulangi dengan interval
teratur,memastikan bahwa semua hazard telah diidentifikasi, risiko telah dinilai
dan kebijaksanaan mengendalikan risiko telah dijalankan. (Hinsa, 2009)
Konsep manajemen risiko telah dikembangkan oleh berbagai lembaga atau
institusi sesuai dengan kebutuhan masing-masing. Di Inggris, standar manajemen
risiko dikembangkan oleh The Institute of Risk Management bersama “National
Forum for Risk Management in the Public Sectore” dan The Association of
Insurance and Risk Managers. (Ramli, 2010)
Australia melalui Lembaga Standarisasi mengembangkan standar AS/NZS
4360 mengenai Manajemen Risiko. Standar ini bersifat generic, sehingga dapat
digunkaan dan diaplikasikan untuk berbagai jenis risiko atau bidang bisnis seperti
keuangan, operasi dan K3.
8
Menurut AS/NZS 4360 Risk Management Standard, manajemen risiko
adalah “the culture, process, and structures that are directed towards the effective
management of potential opportunities and adserve effects”. Menurut standar
AS/NZS 4360 tentang standar manajemen risiko, proses manajemen risiko
mencakup langkah sebagai berikut dan dapat dilihat pada Gambar dibawah ini.
Gambar 1. Proses Manajemen Risiko AS/NZS 4360
2.1.1 Penentuan Konteks Manajemen Risiko
Langkah awal mengembangkan manajemen risiko adalah menentukan
konteks yang diperlukan karena manajemen risiko sangat luas dan bermacam
aplikasinya. Salah satu diantaranya adalah manajemen risiko K3. Untuk
manajemen risiko K3 sendiri, juga diperlukan penentuan konteks yang akan
dikembangkan misalnya menyangkut risiko kesehatan tersebut masih dapat
dikembangkan lebih lanjut misalnya manajemen risiko untuk aktiva rumah sakit,
industri kimia, kilang minyak, konstruksi, dan bidang lainnya. penentuan konteks
ini diselaraskan dengan visi dan misi organisasi serta sasaran yang ingin dicapai.
9
Menentukan kriteria yang diduga akan menghambat evaluasi risiko yang
akan dilakukan. Hal tersebut ditentukan oleh kesesuaian dan perlakuan risiko yang
didasari kegiatan operasional, teknis, dana, hukum, sosial, kemanusiaan atau
kriteria lainnya. Biasanya hal tersebut tergantung dari kebijakan internal, tujuan,
objektifitas, dan kebijakan organisasi perusahaan.
Kriteria dipengaruhi oleh persepsi internal dan eksternal, serta ketentuan
hukum. Sangat penting untuk menyesuaikan kriteria tersebut dengan lingkungan
yang ada. Kriteria risiko harus dibuat sesuai dengan jenis risiko yang ada dan
level risikonya.
2.2.2 Identifikasi Bahaya
Pada tahap ini dilakukan identifikasi terhadap risiko yang akan dikelola.
Identifikasi harus dilakukan terhadap semua risiko, baik yang berada didalam
ataupun diluar organisasi.
Tujuannya adalah untuk menyusun daftar risiko secara komprehensif dari
kejadian-kejadian yang dapat berdampak pada setiap elemen kegiatan. Perlu juga
dilakukan pencatatan terhadap faktor-faktor yang mempengaruhi risiko yang ada
secara rinci sehingga menggambarkan proses yang terjadi. Pada dasarnya tahap ini
memberikan eksplorasi gambaran permasalahan yang sedang dihadapi. Tahap ini
nantinya akan memberikan besaran konsekuensi yang dapat terjadi. Konsekuensi
merupakan salah satu variabel penting untuk penentuan level risiko nantinya.
Pada tahap ini dilakukan penyusunan skenario proses kejadian yang akan
menimbulkan risiko berdasarkan informasi gambaran hasil eksplorasi masalah
diatas. Skenario menjadi penting untuk memberikan rangkaian „cerita‟ tentang
proses terjadinya sebuah risiko, termasuk faktor-faktor yang adapat diduga
menjadi penyebab ataupun mempengaruhi timbulnya risiko. Tahap ini akan
memberikan rentang probabilitas yang ada. Sebagaimana konsekuensi, maka
probabilitas juga merupakan variabel penting yang akan menentukan level risiko
yang ada.
10
2.2.3 Analisis Risiko
Tujuan dari analisis risiko adalah untuk membedakan risiko minor yang
dapat diterima dari risiko mayor, dan untuk menyediakan data untuk membantu
evaluasi dan penanganan risiko. Analisis risiko termasuk pertimbangan dari
sumber risiko, dan konsekuensinya. Faktor yang mempengaruhi konsekuensi
dapat teridentifikasi. Risiko dianalisis dengan mempertimbangkan estimasi
konsekuensi dan perhitungan terhadap program pengendalian yang selama ini
sudah dijalankan.
Analis pendahuluan dapat dibuat untuk mendapatkan gambaran seluruh
risiko yang ada. Kemudian disusun urutan risiko yang ada. Risiko-risiko yang
kecil untuk sementara diabaikan dulu. Prioritas diberikan kepada risiko-risiko
yang cukup signifikan dapat menimbulkan kerugian.
Identifikasi manajemen, sistem teknis dan prosedur-prosedur yang sudah
ada untuk pengendalian risiko, kemudian dinilai kelebihan dan kekurangannya.
Alat-alat yang digunakan dinilai kesesuainnya. Pendekatan-pendekatan yang
dapat dilakukan misalnya, seperti inspeksi dan teknik pengendalian dengan
penilaian sendiri/ professional judgement (Control Self-Assessment Techniques/
CST).
Konsekuensi dan probabilitas adalah kombinasi/ gabungan untuk
memperlihatkan level risiko. Berbagai metode bisa digunakan untuk menghitung
konsekuensi dan probabilitas, diantaranya dengan menggunakan metode statistik.
Metode lain yang juga bisa digunakan jika data terdahulu tidak tersedia,
dengan melakukan ekstrapolasi data-data sekunder secara umum dari lembaga-
lembaga internasional maupun industri sejenis. Kemudian dibuat estimasi/
perkiraan secara subyektif. Metode ini disebut metode penentuan dengan
professional judgement. Hasilnya dapat memberikan gambaran secara umum
mengenai level risiko yang ada.
11
Sumber informasi yang dapat digunakan untuk menghitung konsekuensi
diantaranya adalah:
a. Catatan-catatan terdahulu.
b. Pengalaman kejadian yang relevan.
c. Kebiasaan-kebiasaan yang ada di industri dan pengalaman-pengalaman
pengendaliannya.
d. Literatur-literatur yang beredar dan relevan.
e. Marketing test dan penelitian pasar.
f. Percobaan-percobaan dan prototipe.
g. Model ekonomi, teknik, maupun model yang lain.
h. Spesialis dan pendapat-pendapat para pakar.
Sedangkan teknik-tekniknya adalah:
a. Wawancara yang terstruktur dengan para pakar yang terkait.
b. Menggunakan berbagai disiplin keilmuan dari para pakar.
c. Evaluasi perorangan dengan menggunakan kuesioner.
d. Menggunakan sarana komputer dan lainnya.
e. Menggunakan pohon kesalahan (fault tree) dan pohon kejadian (event
tree).
2.2.3.1 Tipe Analisis
Analisis risiko akan tergantung informasi risiko dan data yang tersedia.
Metode analisis yang digunakan bisa bersifat kualitatif, semi kuantitatif, atau
kuantitatif bahkan kombinasi dari ketiganya tergantung dari situasi dan
kondisinya.
Urutan kompleksitas serta besarnya biaya analisis (dari kecil hingga besar)
adalah: kualitatif, semi kuantitatif, dan kuantitatif. Analisis kualitatif digunakan
untuk memberikan gambaran umum tentang level risiko. Setelah itu dapat
dilakukan analisis semi kuantitatif ataupun kuantitatif untuk lebih merinci level
12
risiko yang ada. Penjelasan tentang karakteristik jenis-jenis analisis tersebut dapat
dilihat dibawah ini:
A. Analisis Kualitatif
Analisis kualitatif menggunakan bentuk kata atau skala deskriptif untuk
menjelaskan seberapa besar potensi risiko yang akan diukur. Hasilnya misalnya
risiko dapat termasuk dalam:
a. Risiko rendah
b. Risiko sedang
c. Risiko tinggi
Analisis kualitatif digunakan untuk kegiatan skrining awal pada risiko
yang membutuhkan analisis lebih rinci dan lebih mendalam.
B. Analisis Semi-Kuantitatif
Pada analisis semi kuantitatif, skala kualitatif yang telah disebutkan diatas
diberi nilai. Setiap nilai yang diberikan haruslah menggambarkan derajat
konsekuensi maupun probabilitas dari risiko yang ada. Misalnya suatu risiko
mempunyai tingkat probabilitas sangat mungkin terjadi, kemudian diberi nilai
100. setelah itu dilihat tingkat konsekuensi yang dapat terjadi sangat parah, lalu
diberi nilai 50. Maka tingkat risiko adalah 100 x 50 = 5000. Nilai tingkat risiko ini
kemudian dikonfirmasikan dengan tabel standar yang ada (misalnya dari ANZS/
Australian New Zealand Standard, No. 96, 1999).
Kehati-hatian harus dilakukan dalam menggunakan analisis semi-
kuantitatif, karena nilai yang kita buat belum tentu mencerminkan kondisi
obyektif yang ada dari sebuah risiko. Ketepatan perhitungan akan sangat
bergantung kepada tingkat pengetahuan tim ahli dalam analisis tersebut terhadap
proses terjadinya sebuah risiko. Oleh karena itu kegiatan analisis ini sebaiknya
dilakukan oleh sebuah tim yang terdiri dari berbagai disiplin ilmu dan
background, tentu saja juga melibatkan manajer ataupun supervisor di bidang
operasi.
13
C. Analisis Kuantitatif
Analisis dengan metode ini menggunakan nilai numerik. Kualitas dari
analisis tergantung pada akurasi dan kelengkapan data yang ada. Konsekuensi
dapat dihitung dengan menggunakan metode modeling hasil dari kejadian atau
kumpulan kejadian atau dengan mempekirakan kemungkinan dari studi
eksperimen atau data sekunder/ data terdahulu.
Probabilitas biasanya dihitung sebagai salah satu atau keduanya (exposure
dan probability). Kedua variabel ini (probabilitas dan konsekuensi) kemudian
digabung untuk menetapkan tingkat risiko yang ada. Tingkat risiko ini akan
berbeda-beda menurut jenis risiko yang ada.
2.2.3.2 Sensitifitas Analisis
Tingkatan sensitifitas analisis (dimulai dari yang paling sensitif sampai
dengan yang kurang sensitif) adalah:
a. Analisis Kuantitatif
b. Analisis Semi-kuantitatif
c. Analisis Kualitatif
2.2.4 Evaluasi Risiko
Evaluasi Risiko adalah membandingkan tingkat risiko yang telah dihitung
pada tahapan analisis risiko dengan kriteria standar yang digunakan.
Hasil Evaluasi risiko diantaranya adalah:
a. Gambaran tentang seberapa penting risiko yang ada.
b. Gambaran tentang prioritas risiko yang perlu ditanggulangi.
c. Gambaran tentang kerugian yang mungkin terjadi baik dalam
parameter biaya ataupun parameter lainnya.
d. Masukan informasi untuk pertimbangan tahapan pengendalian.
14
2.2.5 Pengendalian Risiko
Pengendalian risiko meliputi identifikasi alternatif-alternatif pengendalian
risiko, analisis pilihan-pilihan yang ada, rencana pengendalian dan pelaksanaan
pengendalian.
1. Identifikasi Alternatif-Alternatif Pengendalian Risiko
Gambar 4.2 menjelaskan proses pengendalian risiko. Alternatif-alternatif
pengendalian yang dapat dilakukan dapat dilihat di bawah ini:
a. Penghindaran risiko
Beberapa pertimbangan penghindaran risiko :
1. Keputusan untuk menghindari atau menolak risiko sebaiknya
memperhatikan informasi yang tersedia dan biaya pengendalian
risiko.
2. Kemungkinan kegagalan pengendalian risiko.
3. Kemampuan sumber daya yang ada tidak memadai untuk
pengendalian.
4. Penghindaran risiko lebih menguntungkan dibandingkan dengan
pengendalian risiko yang dilakukan sendiri.
5. Alokasi sumber daya tidak terganggu.
b. Mengurangi probabilitas
c. Mengurangi konsekuensi
d. Transfer risiko
Alternatif transfer risiko ini, dilakukan setelah dihitung keuntungan
dan kerugiannya. Transfer risiko ini bisa berupa pengalihan risiko
kepada pihak kontraktor. Oleh karena itu didalam perjanjian kontrak
dengan pihak kontraktor harus jelas tercantum ruang lingkup pekerjaan
dan juga risiko yang akan ditransfer. Selain itu konsekuensi yang
mungkin terjadi dapat juga di transfer risikonya dengan pihak asuransi.
15
Gambar 2. Proses Pengendalian Risiko
K o
m u
n i k
a s
i d a
n K o
n s
u l t
a s
i
M o
n i t
o r
d
a n
R
e v
i e
w
Resiko
yang
diterima
Risiko
yang
diterima
Peringkat dan evaluasi
Resiko
Diterim
a
Pertimbangan biaya dan keuntungan yang ada
Merekomendasikan strategi pengendalian
Pemilihan strategi pengendalian
Persiapan rencana pengendalian
Mengurangi
probabilitas
Mengurangi
konsekuensi
Transfer
secara
penuh/sebagi
an
Pencegahan
Kembal
i
Mengurangi
probabilitas
Mengurangi
konsekuensi
Transfer
secara
penuh/sebagi
an
Mencegah
Identifikasi
alternatif
pengendali
an
Menilai
alternatif
pengendali
an
Persiapan
alternatif
pengendali
an
Pelaksana
an
pengendali
an terpilih
Ya
Tdk
Ya
Tdk
Bagian
yang
dikembalika
n
Bagian
Pengirima
n
16
2.3 Teknik Identifikasi Bahaya
2.3.1 Fault Tree Analysis
Fault tree analysis (FTA) adalah salah satu dari bermacam metode yang
digunakan untuk menjawab pertanyaan “Apa yang mungkin menyebabkan
kesalahan tersebut terjadi? “Apa yang dapat kita lakukan sekarang untuk
mengatasi masalah tersebut?”. Peneliti mengusulkan dan mengajukan alat/tools ini
sebagai metode yang membantu penyelidikan kecelakaan penerbangan
dikarenakan oleh beberapa alasan berikut:
1. Tidak adanya suatu metode fix yang membantu penyelidikan dan
pengumpulan informasi untuk mengetahui penyebab dari suatu kecelakaan
penerbangan yang digunakan oleh penyelidik human factors KNKT.
Penyelidikan dan pengumpulan data hanya dilakukan berdasarkan
kemampuan dan pengalaman penyelidik.
2. Membantu penyelidik junior yang memiliki kemampuan dan pengalaman
terbatas dalam melakukan penyelidikan (sebagai proses pembelajaran).
3. Metode FTA merupakan metode yang cukup sederhana dan digunakan
oleh berbagai macam industri didunia untuk mengetahui apa yang
mungkin menyebabkan kesalahan tersebut terjadi.
Peneliti menjabarkan FTA kedalam beberapa bagian yaitu sejarah dan
teori FTA secara umum, EEFTA (Evidence Event Fault Tree Analysis), dan studi
kasus beserta analysis terhadap studi kasus tersebut. Penyelidik nantinya tinggal
memilih metoda mana yang ia ingin terapkan apakah FTA atau EEFTA untuk
membantu penyelidikan.
2.3.2 Sejarah dan Teori FTA
FTA adalah suatu alat untuk menganalisis, dengan tampilan visual
(gambar) dan mengevaluasi jalur dari suatu kegagalan pada sistem serta
menyediakan suatu mekanisme untuk mengevaluasi tingkatan bahaya pada sistem
(Ericson, 1999).
17
Konsep mendasar dari Fault Tree Analysis adalah menterjemahkan dan
menganalisis suatu kegagalan atau kesalahan dari sistem kedalam bentuk diagram
visual dan model logika (Ericson, 1999). Diagram visual memberikan suatu
bentuk model visual yang dengan mudah menggambarkan hubungan-hubungan
yang ada pada sistem dan akar permasalahan yang terjadi (Ericson, 1999).
Sementara model logika memberikan mekanisma evaluasi secara kualitatif dan
kuantitif (Ericson, 1999). Suatu aturan dan symbol yang sederhana membantu
menganalisis suatu sistem dan hubungan yang kompleks antara perangkat keras,
perangkat lunak dan manusia (Ericson, 1999).
Sejarah penggunaan FTA sebagai suatu alat dan metode yang andal untuk
membantu mengevaluasi kesalahan pada sistem adalah sebagai berikut (Ericson,
1999):
1. Kondisi Permulaan (1961-1970)
a. H. Watson dari Laboratorium Bell bersama A. Mearns,
mengembangkan suatu teknik untuk angkatan udara yang
digunakan mengevaluasi Sistem Kendali Peluncuran Minuteman,
Circa 1961.
b. Diakui dan disahkan oleh Dave Haasl dari Boeing sebagai alat
yang dapat menganalisis sistem keselamatan (1963).
c. Pertama kali digunakan oleh Boeing pada pengevaluasian sistem
Minuteman (1964-1967, 1968-1999).
d. Jurnal teknik pertama mengenai FTA dipresentasikan pada
Konferensi Sistem Keselamatan, Seattle, 1965.
e. Boeing mulai menggunakan FTA pada proses desain dan evaluasi
pesawat penumpang komersil, Circa 1961.
f. Boeing mengembangkan 12 fase simulasi dan program plot FTA
pada Calcomp roll plotter.
2. Kondisi Awal (1971-1980)
a. Diadopsi untuk digunakan pada industri pembangkit tenaga nuklir.
b. Pengembangan algoritma evaluasi.
18
c. Pengembangan perangkat lunak FTA seperti Prepp/Kitt, SETS,
FTAP, Importance and COMCAN.
3. Kondisi Pertengahan (1981-1990)
a. Penggunaan FTA menjadi global dan internasional terutama
pemanfaatannya pada pembangkit tenaga nuklir.
b. Pengembangan algoritma evaluasi dan kode.
c. Banyak beredarnya jurnal dan paper internasional mengenai subjek
tersebut.
d. Penggunaan FTA pada perangkat lunak semakin banyak.
4. Kondisi Saat Ini (1991-Sekarang)
a. Digunakan pada banyak sistem dan berbagai Negara.
b. Pengembangan perangkat lunak FTA dengan kualitas evaluasi
yang tinggi pada platform PC.
c. Penggunaan FTA diadopsi pada industri Robotika.
Aplikasi FTA banyak digunakan pada berbagai sistem dan projek yang
berbeda. Industri-industri besar yang menggunakan FTA antara lain:
1. Penerbangan – komersil, pesawat tempur, pesawat pengebom, tank,
pesawat tanpa awak (UAV), AWACS (Airborne Warning and Control
Systems), helicopter.
2. Sistem daya – nuklir, solar, listrik.
3. Sistem transportasi – kereta api, MPRT (Morgantown Personal Rapid
Transit), BART.
4. Ruang angkasa – Apollo, pesawat ruang angkasa, satelit, stasiun ruang
angkasa.
5. Sistem robotika.
6. Sistem otomatik.
7. Sistem kendali roket – Minuteman, SRAM, ALCM, Tomahawk.
8. Torpedo.
9. Hydrofoil.
10. Oil Platforms.
19
Fault Tree Analysis menggunakan simbol sebagai alat untuk
mempermudah merepresentasikan penyebab dan akibat diantara kejadian-
kejadian. Simbol yang digunakan pada Fault Tree Analysis adalah sebagai berikut
(Nemeth, 2004) dapat dilihat pada Gambar 1-6 dibawah:
AND Gate, suatu logika hubungan “DAN”. Hasil atau keluaran A ada jika
dan hanya jika semua D1…Dn ada secara bersamaan.
Gambar 1. Simbol AND Gate
OR Gate, suatu logika hubungan inklusif “ATAU”. Hasil atau keluaran B
ada jika salah satu C1…Cn atau salah satu kombinasi tersebut ada.
Gambar 2. Simbol OR Gate
Inhibit Gate, suatu keadaan yang menerapkan kondisi atau pembatasan
dengan urutan yang harus dipenuhi sehingga keluaran dapat dihasilkan.
Gambar 3. Inhibit Gate
20
Identifikasi terhadap peristiwa tertentu. Biasanya menjelaskan hasil atau
masukan dari AND Gate atau OR Gate.
Gambar 4. Simbol Identifikasi
Kejadian (biasanya merupakan kegagalan) yang dapat dijelaskan dengan
komponen atau sirkuit tertentu.
Gambar 5. Simbol Kejadian (Kegagalan)
Kejadian yang biasanya diharapkan terjadi kecuali kegagalan terjadi maka
kejadian tersebut tidak akan terjadi.
Gambar 6. Simbol Kejadian
Dari 6 simbol yang diciptakan untuk membantu proses presentasi
penyebab dan akibat, 2 simbol AND dan OR adalah yang paling sering digunakan.
Keterbatasan dari FTA adalah sebagai berikut:
a. Setiap kejadian hanya dapat dijabarkan kedalam 2 kondisi yaitu kondisi
sukses atau gagal.
b. Kemungkinan data-data aktivitas manusia terbatas dan terbatas untuk
memprediksi kesalahan yang disebabkan oleh manusia.
21
Sebelum menggunakan FTA disarankan diadakan pelatihan mengenai
FTA (penyelidik yang belum tahu dan mengerti) atau penggunaannya oleh ahli
yang mengerti FTA dan masalah yang dihadapi. Setelah dibuat analisis dan
evaluasi menggunakan FTA, hasil tersebut harus justifikasi oleh ahli yang
mengerti permasalahan/kecelakaan yang terjadi sehingga ahli tersebut dapat
mengevaluasi dimana penyebab kecelakaan sebenarnya dan member rekomendasi
penyelesaian permasalahan.
Sebagai contoh kasus penggunaan FTA pada kecelakaan akibat kesalahan
penggunaan bor pada proses manufaktur. Diagram Fault Tree dapat dilihat pada
Gambar 7 dibawah ini (Nemeth, 2004).
22
Gambar 7. Contoh Fault Tree pada Kesalahan Pengeboran (Nemeth, 2004)
Analisis Fault Tree diatas adalah sebagai berikut:
Idetifikasi kejadian yang terjadi adalah pecahan pahat bor berdampak pada
mata. Kejadian ini dapat terjadi jikadan hanya jika salah satu kejadian
dibawah ini terjadi atau adanya kombinasi dari kejadian tersebut yaitu:
pahat bor pecah dan mata terekspos. Pecahnya pahat bor terjadi karena
tekanan yang dioperasikan oleh mata bor terhadap material benda kerja
kekuatannya lebih kecil dari kekuatan benda kerja.
23
Pecahnya pahat bor dapat dibreakdown kedalam 2 penyebab yaitu pahat
bor membentur objek atau kesalahan bor. Setelah diselidiki penyebab 1
bukan penyebab dari terjadi kecelakaan dan penyebab 2 merupakan
penyebab kecelakaan. Penyebab 2 dapat dibreakdown menjadi kontrol
kualitas yang tidak memadai atau sama sekali tidak adanya control
kualitas.
Mata terekspos dikarenakan posisi operator yang tidak sesuai dengan
prosedur proses pengeboran dan tidak adanya proteksi pada mata. Mata
tidak dilindungi dikarenakan pelindung yang ada pada mesin dilepaskan
atau operator sendiri tidak menggunakan goggle (kaca mata pelindung).
Proses pembuatan Fault Tree ini dinyatakan selesai jika penyebab akhir
tidak dapat dibreakdown lagi. Proses pemberhentian (stop) hanya
dilakukan oleh ahli yang mengerti kejadian dan kecelakaan yang terjadi.
Prosedur dan pendekatan untuk menggunakan Fault Tree Analysis (FTA)
sebagai alat untuk menganalisis dan mengevaluasi jalur kesalahan adalaha sebagai
berikut:
Langkah 1 – Identifikasikan kejadian-kejadian utama yang mungkin akan
ditentukan untuk dianalisis dan dicari penyebabnya. Hasil dari pengawasan
manajemen dan analisis pohon resiko juga dapat digunakan untuk
mengidentifikasi kejadian yang tidak diinginkan.
Langkah 2 – Tambahkan kondisi atau kejadian yang dapat berkontribusi atau
mengakibatkan kejadian diatas.
Langkah 3 – Tetapkan logic gate (gerbang logika) sesuai dengan gabungan
peristiwa yang menunjukkan apakah kedua peristiwa terjadi pada waktu dan
tempat yang sama (AND) atau kejadian yang mungkin terjadi (OR). Pergerakan ke
cabang pada fault tree menunjukkan efek.
24
Langkah 4 –lanjutkan dengan mengidentifikasi peristiwa-peristiwa yang
berkontribusi dan menetapkan simbol-simbol logika untuk menghubungkan
peristiwa-peristiwa yang mungkin menjadi penyebab. Ketika beberapa kondisi
terjadi pada serangkaian peristiwa, sejumlah peristiwa-peristiwa penting yang
dapat menyebabkan kecelakaan dapat ditempatkan pada pohon.
Langkah 5 – Tentukan probabilitas kemungkinan bahwa setiap peristiwa yang
terjadi dengan memikirkan kemungkinan berdasarkan probabilitas dari setiap
pasangan peristiwa yang berkontribusi. Persamaan dibawah dapat menentukan
gerbang logika AND dan OR. Bahkan jika probabilitas kejadian tidak dapat
ditetapkan, FTA masih dapat berfungsi sebagai metode evaluasi. Persamaan
tersebut adalah:
Gerbang persamaan situasi
AND PA = PBPC Dimana A adalah hasil dari kedua B
dan C
yang terjadi secara simultan
OR PB = 1-(1-pD)(1-pE) Dimana B adalah hasil dari salah satu
D atau
E yang terjadi
Langkah 6 – Periksa kejadian dan kondisi untuk menentukan apakah kerusakan
diakibatkan karena: kesalahan utama (kegagalan komponen), efek sekunder
(kegagalan komponen lainnya, atau kegagalan kondisi lainnya), masukan atau
perintah (sinyal error, kekeliruan, atau kesalahan pada masukan).
Langkah 7 – Kembangkan suatu strategi untuk memperbaiki kombinasi kejadian
untuk mencegah kejadian dibagian atas kejadian terjadi.
Secara umum langkah-langkah prosedur penggunaan Fault Tree dapat
disederhanakan seperti berikut:
1. Identifikasi sumber bahaya yang dapat mengakibatkan kecelakaan
(membahayakan kehidupan atau property).
25
2. Identifikasi awal muasal peristiwa yang dapat mengakibatkan terjadinya
bahaya kecelakaan.
3. Tetepakan urutan kejadian yang mungkin terjadi setelah terjadinya
kejadian awal menggunakan pohon kejadian (event trees).
4. Kuantifikasi setiap rentetan kejadian.
5. Tentukan resiko secara keseluruhan.
26
BAB III
HASIL DAN PEMBAHASAN
3.1 Gambaran Perusahaan
Perusahaan Imperial sugar, bermarkas di sugar land, Texas, didirikan pada
tahun 1924. Perusahaan Imperial sugar membeli fasilitas di port wentworth dari
perusahaan Savannah Food and Industries pada 1997. Pada saat kecelakaan
tersebut, imperial sugar mengoperasikan fasilitas port wentworth, dari pembuatan
dan pengepakan gula di gramercy, Louisiana dan gudang penyimpanan di
Ludlow, KY. Fasilitas pembuatan gula menerima bahan baku gula dan
merafinasinya ke bentuk bongkahan gula. Beberapa bongkahan gula digunakan
untuk membuat produk gula pasir, gula-gula khusus dan gula cair. Konsumen dari
gula tersebut diantaranya industry roti baik skala besar maupun skala kecil.
Imperial sugar company memproduksi lebih dari 1,3 juta ton gula, salah satu
perusahaan pembuatan gula terbesar di amerika, dengan memperkerjakan 350
pegawai dan kontraktor dimana produksi tahunan gula melebihi 700 ribu ton.
Gambar 1. Imperial Sugar Company
27
3.2 Deskripsi Proses
Perusahaan Savannah Foods and Industries mulai membangun fasilitas Port
Wentworth di awal 1900an, Produksi gula dimulai pada tahun 1917. Setelah
bertahun-tahun fasilitas menambah kapasitas rafinasi dan pengemasannya, gudang
penyimpanan bahan baku dan produk gula, dan memperbaharui pembangkit listrik
dan uapnya. Gula rafinasi disimpan dalam tiga silo, dan dipindahkan menuju truk
dan kereta pengangkut gula ke gedung pengemasan dan ke peralatan yang
memproduksi gula pasir yang berlokasi di gedung pengemasan bagian selatan.
Produk gula yang sudah dikemas dipindahkan ke dalam gudang penyimpanan
untuk selanjutnya di disribusikan ke konsumen. Lusinan scew conveyor, bucket
elevator, dan horizontal conveyor belts mentransportasikan bongkahan gula
sepanjang gedung pengemasan. Walaupun bucket elevator dan screw conveyor
telah diberi penutup tetapi hal tersebut tidak mencukupi untuk mencegah
pelepasan debu gula dan gula di area kerja. Karena area kerja yang luas tersebut
tidak dilengkapi dengan alat penghilang debu yang beterbangan, debu gula
terakumulasi di permukaan atas, di pipa, di lampu-lampu, dan di berbagai
peralatan mesin. Screw conveyor yang diberi penutup yang belokasi di sepanjang
fasilitas tidak dilengkapi dengan alat penghilang debu dan tidak di rancang dengan
ventilasi overpressure diluar gedung jika debu yang mudah terbakar didalam
penutup tersebut tersulut.
Gambar 2. Imperial Sugar Company Setelah Ledakan
28
3.3 Deskripsi Kecelakaan
Sekitar Pukul 07.15 malam pada 7 februari 2008, pimpinan imperial sugar
company yang baru sedang mengecek fasilitas pabrik dengan 3 pegawainya. Dia
berjalan menuju ke tempat pengemasan produk. Mereka mendengar suara
dentuman keras seperti ada benda berat yang jatuh di bagian gedung pengemasan,
3 sampai 5 detik kemudian ledakan besar menghempaskan mereka dari belakang
serta pintu gedung tersebut. Ledakan itu membuat 14 pekerja meninggal di
tempat. Ledakan itu juga melukai satpam penjaga gerbang dan pekerja yang
berada di dekat gedung. Kamera keamanan pabrik merekam kejadian ledakan
pabrik ini.
Pekerja tidak mendapatkan tanda peringatan saat ledakan terjadi. Saat
kejadian para pekerja panik melarikan diri untuk menyelamatkan diri. Beberapa
jalan keluar dihalangi tembok-tembok yang runtuh sehingga menyebabkan 36
orang cidera baik luka bakar maupun sesak napas. Sistem pemadam kebakaran
otomatis tidak berfungsi karena ledakan dibagian pipa air sehingga api akibat
ledakan tidak dapat langsung dipadamkan.
Gambar 3. Debu Gula yang berterbangan di ruang Produksi
29
3.3.1 Kejadian Ledakan Debu Primer
CSB mempelajari bahawa, selama 3 sampai 4 hari sebelum kecelakaan,
pekerja membersihkan gumpalan gula di lubang transport tepat di atas conveyor
dekat silo 1. Mereka menggunakan sejenis tongkat besi untuk membersihkan
gumpalan di lubang transport. Ketika silo 1 sedang ada pembersihan gumpalan
gula, gula tetap mengalir dari silo 2 menuju steel belt aliran atas dari lubang silo 1.
Berdasarkan penjelasan dari pekerja yang membersihkan gumpalan gula dari
keluaran silo, sepertinya ada gumpalan gula yang tersangkut diantara steel belt
yang sedang berjalan dan lubang transport gula pada silo 1. Gumpalan gula
memang cukup kecil untuk lubang transport tetapi akan tersangkut ketika tiba di
bagian akhir dari lubang tersebut. Sehingga gula yang sedang berjalan di atas
conveyor menjadi tumpah ke bawah akibat dari gumpalan yang tersangkut
tersebut. Karena gula tumpah dari conveyor yang sudah diberi penutup maka
terjadi akumulasi debu gula di satu titik. Ditambah penutup conveyor tidak
memiliki ventilasi. Saat mencapai batas debu yang memungkinkan untuk
meledak, debu tersebut tersulut akibat percikan ataupun benda panas di dalam
conveyor tersebut, sehingga terjadi ledakan besar primer yang kemudian memicu
ledakan-ledakan sekunder yang lebih besar di gedung pengemasan.
Gambar 4. Ledakan Primer
30
3.3.2 Kejadian Ledakan Debu Sekunder
Ledakan debu primer di terowongan silo mengirim gelombang tekanan
berlebih ke tiga silo lainnya dan keluar dari lantai pertama gedung Bosch.
Gelombang tekanan ledakan mengalir diantara silo 1 dan silo 2 dan
menghancurkan tangga selatan dan dinding. Akumulasi debu gula di permukaan
atas serta gula yang tercecer di lantai sekitar alat pengemasan ikut memberikan
kekuatan pada ledakan yang terjadi. Bola Api berlanjut karena dipasok energi
dari debu gula di sekitar peralatan. Bongkahan gula dan gula pasir juga memberi
pasokan energi ledakan setelah berubah bentuk menjadi debu gula akibat dari
gelombang tekanan ledakan primer. Gelombang tekanan juga menghancurkan
lantai di gedung pengemasan bagian selatan. Gula yang tercecer dan terakumulasi
di lantai sekitar conveyor dan peralatan pengemasan tersebar dalam satu ruang
menambah bahan bakar untuk terjadinya bola api berkelanjutan.
Gambar 5. Ledakan Sekunder
31
3.3. Deskripsi Penyebab kecelakaan
3.3.1 Ledakan debu yang dapat meledak
Debu gula yang beterbangan atau debu yg mudah meledak yang lain yang
bertebaran di sekitar peralatan dan di daerah kerja memliki resiko besar akan
terjadinya ledakan pada kondisi tertentu. Akumulasi dari debu itu yang berada di
permukaan dapat beresiko terbakar dan ledakan yang serius karena debu tersebut
dapat tersulut dan terbakar. Tetapi, debu dipermukaan tidak mudah tersulut
meskipun ketika terakumulasi setebal lebih dari 1 inci. Berbeda dengan yang di
permukaan, jika debu tersbut tersebar di udara dan terakumulasi di udara maka
akan dengan mudah tersulut serta meledak.
Karakteristik debu yang dapat meledak
1. Kelas 1 : Debu yang dapat meledak dengan bantuan sumber panas yg
bertemperatur tidak terlalu tinggi.
2. Kelas 2: Debu yang dapat meledak dengan bantuan sumber panas
bertemperatur tinggi.
3. Kelas 3: Debu yang kemungkinan kecil untuk terjadi ledakan.
3.3.2 Sumber Ledakan
Debu yang mudah meledak dapat disulut oleh percikan listrik, permukaan
panas, api, atau gesekan yang menyebabkan permukaan panas ataupun percikan.
Mengontrol sumber nyala api dimana terdapat debu yang mudah terbakar adalah
langkah untuk meminimalkan kemungkinan adanya api atau ledakan.
3.3.3 Api dan Permukaan Panas
Imperial Sugar memiliki kebijakan dan prosedur untuk mengontrol api.
Pekerja diijinkan merokok di daerah tertentu saja yaitu jauh dari peralatan
32
produksi dan pengemasan. Prosedur perijinan bekerja yang berhubungan dengan
panas dibutuhkan oleh pekerja untuk mengontrol material mudah meledak serta
memperhatikan api ketika melakukan pengelasan ataupun pekerjaan yang
menggunakan media alat yang panas. CSB mendapatkan foto yang menunjukan
bahwa debu gula menempel pada motor listrik besar. Kondisi tersebut dapat
menyebabkan motor overheat dan memungkinkan menyulut debu gula dan gula
yang berceceran. Pembersihan serta perawatan yang buruk secara tidak langsung
ikut memberikan kontribusi seperti terkadang timbul api kecil dari gula. Pekerja
mengatakan bahwa sumber ledakan timbul di gedung pengemasan ketika gula dan
material pengemas tersuut oleh alat elektronik yang panas atau bearing conveyor
yang panas. Tetapi tidak satupun dari keduanya yang menghasilkan api besar dan
debu yang berterbangan. CSB menyimpulkan bahwa api yang ada adalah
penyebab ledakan.
Gambar 6. Bearing Conveyor
3.3.4 Sumber Ledakan Didalam Steel Belt Conveyor Berpenutup
CSB berkesimpulan bahwa kejadian yang paling dicurigai sebagai pemicu
ledakan adalah konsentrasi debu gula didalam steel belt conveyor berpenutup
yang terletak persis dibawah silo 1 dan 2. Berbagai sumber ledakan yang
memungkinkan diidentifikasi selama pemeriksaan dari steel belt yang rusak serta
33
dari diskusi dengan orang-orang teknisi bagian perawatan. Tetapi, kehancuran
akibat ledakan berantai dan api yang sulit dipadamkan mencegah identifikasi
sumber ledakan untuk ledakan primer.
a. Sumber Ledakan Dari Percikan Listrik
Karena empat saklar limit di steel belt conveyor terletak didalam penutup
yang baru dipasang yang menyebabkan debu gula tersebar didalamnya.
Pemeriksaan dua dari empat saklar yang bertahan dari api menunjukkan bahwa
saklar tersebut tahan ledakan. Selebihnya, CSB menyimpulkan bahwa saklar
bukan sumber ledakan dari ledakan debu primer.
b. Sumber Ledakan dari Permukaan Panas
Penelitian dari berbagai debu yang dapat meledak menunjukkan Minimum
Ignition Temperatures (MIT) atau temperature minimal ledakan dari awan debu.
MIT dari gula sekitar 360o
C sampai 420oC (680
oF sampai 788
oF). Debu gula
berterbangan selalu timbul ketika gula dipindahkan melalui steel conveyor belt
berpenutup, terutama ketika penghalang dari rangka penutup menybabkan
bongkahan gula tumpah keluar dari steel coveyor belt tersebut. Operator
mengatakan pada tim investigator CSB bahwa bearing di steel belt roller
terkadang tidak berfungsi dengan normal dan menjadi sangat panas. Bearing yang
panas didalam steel belt conveyor berpenutup dapat menyulut debu gula yang
berterbangan, terutama jika debu melakukan kontak dengan permukaan panas
dalam waktu lama dan didalam penutup conveyor tidak ada ventilasi. Lalu, jika
gula kontak dengan permukaan panas maka akan terjadi asap, asap hasil
pembakaran tersebut akan bercampur dengan debu gula yang berterbangan dan
menurunkan temperatur ledak dibawah temperature ledak pada debu gula murni.
c. Percikan akibat gesekan
Walaupun tidak dijelaskan, sumber ledakan yang paling kecil
kemungkinannya bisa terjadi dari gesekan logam-logam antara steel belt dan
jammed support wheel atau rangka penutup conveyor.
34
3.4 Analisis FTA Penyebab Masalah
FAULT TREE ANALYSIS DUST EXPLOSION & FIRE IN IMPERIAL SUGAR COMPANY 2008
Ledakan/Kebakaran
Sumber Panas Volatile Dust Oksigen
Percikan
listrik
Bearing
conveyor
panas
Gesekan
permukaa
n
Sugar Dust Accumulated
in work area & steel belt
conveyor
Sistem pendingin
bearing pada
conveyor tidak
bekerja
Steel Conveyor Belt
yang tertutup tanpa
ventilasi
overpressure
Tidak ada alat
penghilang debu
Desain conveyor
yang tidak sesuai
Lack of
Control
Lacf of
Control
Perawatan yang
buruk
AND
OR
Alat penghilang
debu tidak
diperbaiki
Lactof Control
OR AND
35
Dalam analisis ini digunakan teknik identifikasi bahaya Fault Tree Analysis
(FTA) agar diketahui penyebab dasar yang menyebabkan terjadinya ledakan di
Imperial Sugar Company. Dengan FTA juga dapat menggambarkan alur
kesalahan yang mpaling mungkin terjadi. Analisis Fault Tree sebagai berikut:
Kejadian yang terjadi adalah ledakan/kebakaran di Imperial Sugar
Company. Kejadian ini dapat terjadi jika dan hanya jika terdapat sumber
panas, debu yang mudah meledak, dan oksigen dalam waktu yang
bersamaan.
Sumber panas terjadi jika salah satu keadaan ini terjadi yaitu percikan
listrik atau bearing conveyor panas atau terjadi gesekan permukaan.
Dari hasil investigasi didapatkan sumber panas yang paling memungkinan
adalah Bearing conveyor panas yang menghasilkan api kecil sehingga
menyulut debu yang berterbangan di udara. Peyebab Bearing conveyor
menjadi panas dapat dibreakdown menjadi 2 dengan gerbang logika AND
yaitu sistem pendingin bearing conveyor tidak bekerja dan Steel
conveyor belt tertutup tanpa ventilasi overpressure.
Sistem pendingin bearing conveyor tidak bekerja dan Steel conveyor
belt tertutup tanpa ventilasi overpressure dapat dibreakdown menjadi
Lact of Control sebagai basic cause
Kemudian pada Volatile Dust dibreakdown menjadi Sugar Dust dan
dibreakdown lagi menjadi jika dan hanya jika salah satu keadaan ini
terjadi tidak ada alat penghilang debu atau desain conveyor yang tidak
sesuai atau perawatan yang buruk. Tidak ada alat penghilang debu
dapat dibreakdown menjadi tidak ada alat penghilang debu sama sekali
atau alat penghilang debu tidak diperbaiki, berdasarkan hasil investigasi
alat penghilang debu ata teteapi tidak diperaiki kembali sejak terjadi
kerusakan. Ini dapat dibreakdown menjadi Lack of control.
Begitu pula pada perawatan buruk dibreakdown menjadi Lack of
control. Sedangkan oksigen tidak perlu dibreakdown Karena sudah
terbukti.
Setelah didapatkan informasi beberapa penyebab ledakan debu gula Imperial dan
kebakaran dapat diidentifikasikan bahwa penyebab insiden terjadinya ledakan
tersebut yaitu ;
36
Debu gula yang beterbangan atau debu yg mudah meledak yang lain yang
bertebaran di sekitar peralatan dan di udara daerah kerja yang memiliki
resiko besar akibat debu gula yang tumpah dari sabuk conveyor. Converyor
belt yang tertutup oleh baja dan tidak memiliki ventilasi mengakibatkan
bearing di steel belt roller tidak berfungsi normal dan menjadi panas sehingga
terjadinya kontak antara debu, peralatan, dan udara. Jika debu tersebut
tersebar di udara dan terakumulasi maka akan dengan mudah tersulut serta
meledak. Hal ini menunjukkan bahwa selama proses kegiatan produksi tidak
adanya pelaksanaan pemantauan dan inspeksi kerja serta perawatan terhadap
peralatan dan mesin yang digunakan.
Penerapan housekeeping pada perusahaan yang kurang baik yang
menyebabkan debu terakumulasi disetiap permukaan dan kontak terhadap
udara, hal ini membuat debu mudah tersulut dan mudah meledak.
Tidak berfungsinya sistem pemadam kebakaran dengan baik yang
menunjukkan kurang memadainya sarana emergensi di dalam perusahaan, hal
ini berarti mengindikasikan bahwa perusahaan tidak memiliki penerapan yang
baik pada program K3.
Tidak adanya penanganan, penyeimbangan serta pendesainan terhadap
peralatan kerja yang maksimal menunjukkan bahwa peralatan yang
digunakan tidak memiliki aspek ergonomis yang baik.
Pemicu Sumber Ledakan Debu
Pekerja melaporkan bahwa gula pasir kadang tumpah kemudian ditutupi
kembali oleh sabuk dan bantalan conveyor. Bubuk gula dilepaskan ke udara dari
gula menumpahkan off conveyor , dan debu gula yang dihasilkan menumpuk pada
sabuk baja yang tidak memiliki ventilasi atau dalam keadaan tertutup. CSB
menyimpulkan bahwa gula pasir tumpah dari conveyor baja yang bergerak, debu
gula terakumulasi atas MEC dalam conveyor tertutup, dan kemudian dinyalakan.
37
Ledakan itu memicu serangkaian ledakan sekunder yang cepat berkembang
melalui bangunan kemasan dan ke stasiun penyimpanan gula massal.
Ledakan debu utama dalam terowongan silo mengirimkan gelombang
overpressure menjadi tiga silo. Bola api terus didorong oleh debu gula dari
peralatan overhead. Gula bubuk dan pasir dilepaskan ke udara sehingga
meningkatkan tekanan gelombang . Tekanan gelombang keras juga menghela
lantai beton atas seluruh bangunan kemasan selatan (dan kemudian keluar ke
lantai pertama bangunan) . Perjalanan antara silo 1 dan 2 dan keluar ke tangga
selatan , meniup dinding bata keluar ke bangunan pengepakan. Debu gula
terakumulasi pada permukaan tinggi dan gula tumpah di lantai sekitar peralatan
kemasan memberikan kontribusi terhadap energi ledakan ..Gula tumpah yang
menumpuk di lantai sekitar konveyor dan peralatan kemasan sehingga mebuat
bola-bola api semakin bertambah.
Debu mudah terbakar dapat dinyalakan oleh percikan listrik atau listrik
statis , permukaan yang panas, nyala api terbuka, atau gesekan yang disebabkan
permukaan yang panas atau percikan api. Mengontrol sumber pengapian mungkin
dimanapun debu mudah terbakar hadir membantu meminimalkan kemungkinan
kebakaran atau ledakan .
3.4 Matriks Risiko NFPA 59A
Dengan mengacu pada standard NFPA 59A tentang Standard for the
Production, Storage, and Handling of Liquefied Natural Gas (LNG), kategori
frekuensi dan konsekuensi serta risk matrix yang menjadi standard dalam
penentuan apakah risiko dapat diterima atau tidak.
38
Berdasarkan hasil investigasi telaah dokumen Imperial Sugar Company,
maka tingkat probabilitas untuk frekuensi kejadian per tahun, ledakan dapat
dikategorikan pada kelas probabilitas 5 yaitu 10-5
– 10-6
. Sedangkan untuk
konsekuensi karena jumlah korban keseluruhan sebanyak 50 orang (14 meninggal
dan 36 luka, cacat) maka kategori konsekuensi termask dalamkelas 2.
Sehingga sesuai dengan Risk Matrix NFPA 59A, maka tabel berikut ini
menunjukkan posisi risiko Ledakan Imperial Sugar Company. Maka berdasarkan
kategori konsekuensi 2 dan kategori frekuensi 5 maka risiko Ledakan Imperial
Sugar Company berada pada kategori ALARP (As Low As Reasonably Practice).
Artinya Ledakan di Imperial Sugar Company merupakan risiko yang harus
dikurangi ke tingkat yang wajar yang serendah mungkin tanpa memerlukan
investasi yang “berlebih”.
39
3.6 Rekomendasi
Berdasarkan temuan dan kesimpulan dari investigasi adapun rekomendasi
yang dibuat bagi perusahaan tersebut yaitu membuat program untuk mencegah
efek insiden dalam jangka waktu panjang, mengembangkan prosedur dan
pedoman baik praktek kerja, badan pengatur, dan / atau organisasi yang memiliki
kemampuan untuk berkomunikasi secara luas mengenai pelajaran dari insiden
tersebut, seperti asosiasi dagang dan serikat buruh atau yang lainnya. Selain itu,
mengadakan pelatihan pekerja khusus secara rutin untuk karyawan dan kontraktor
dan penerapan hausekeeping perusahaan.
Perusahaan Gula Imperial
Menerapkan standar berikut dengan desain dan pengoperasian fasilitas baru Port
Wentworth :
NFPA 61 : Standar untuk Pencegahan Kebakaran dan Ledakan Debu di
Fasilitas Pengolahan Hasil Pertanian dan Makanan
NFPA 499 : Praktek - Rekomendasi untuk Klasifikasi Debu mudah
terbakar dan Berbahaya (Baris) Lokasi untuk Instalasi
Listrik di Area Proses Kimia.
NFPA – 654 : Standar untuk Pencegahan Kebakaran dan Ledakan Debu dari
Manufaktur, Pengolahan , dan Penanganan Solids Partikulat
mudah terbakar.
• NFPA Handbook , Instalasi Listrik di Lokasi Berbahaya .
• NFPA 70 , Pasal 500 - Berbahaya ( Baris ) Lokasi .
2008-05 - I- GA - R2
Melakukan review komprehensif dari semua Perusahaan Gula fasilitas manufaktur
gula Imperial yang ada terhadap standar yang tercantum dalam rekomendasi R1
dan menerapkan diidentifikasi tindakan korektif.
40
2008-05 - I- GA - R3
Melaksanakan program pembenahan yang komprehensif perusahaan-lebar untuk
mengontrol terbakar debu akumulasi yang akan memastikan debu gula , debu
tepung jagung , atau lainnya terbakar debu tidak menumpuk ke jumlah berbahaya
pada permukaan horisontal di atas kepala, peralatan kemasan , dan lantai.
2008-05 - I- GA - R4
Mengembangkan materi pelatihan yang terbakar alamat bahaya debu dan melatih
semua karyawan dan kontraktor di semua fasilitas Perusahaan Gula Imperial .
Perlu periodik (misalnya, tahunan) pelatihan penyegaran bagi seluruh karyawan
dan kontraktor.
2008-05 - I- GA - R5
Memperbaiki kebijakan darurat dan prosedur evakuasi di fasilitas Port Wentworth
• Pasang peringatan darurat (alarm) sistem dalam fasilitas, dan
• Perlu latihan evakuasi darurat rutin dan kritik.
AIB Internasional
2008-05-I-GA-R6
Meningkatkan kesadaran bahaya debu kepada karyawan dan program pelatihan
perusahaan anggota , seperti Keselamatan dan Sistem Manajemen Kesehatan
kursus pelatihan. Sertakan karakteristik mudah terbakar debu, terutama energi
pengapian dan konsentrasi meledak minimum, praktik terbaik untuk
meminimalkan akumulasi debu, terutama pada permukaan yang meningkat, dan
praktik rumah tangga yang aman.
2008-05-I-GA-R7
Tambahkan persyaratan inspeksi debu spesifik dan metrik untuk Packaging
Contact prosedur audit Fasilitas Food.
41
AIB Internasional
2008-05 - I- GA - R6
Memasukkan terbakar kesadaran bahaya debu ke karyawan dan program pelatihan
perusahaan anggota ' , seperti Keselamatan dan Sistem Manajemen Kesehatan
kursus pelatihan . Sertakan karakteristik mudah terbakar debu, terutama energi
pengapian dan konsentrasi meledak minimum, praktik terbaik untuk
meminimalkan akumulasi debu , terutama pada permukaan yang meningkat, dan
praktik rumah tangga yang aman .
2008-05 - I- GA - R7
Tambahkan persyaratan inspeksi debu spesifik dan metrik untuk Packaging
Contact prosedur audit Fasilitas Food.
Bakers American Association
2008-05 - I- GA - R8
Aktif mempromosikan peningkatan kesadaran bahaya terbakar debu dan kontrol
seluruh industri kue grosir dengan menerbitkan bulletin atau bimbingan
keselamatan yang alamat karakteristik debu mudah terbakar termasuk energi
pengapian , konsentrasi meledak minimum, praktik terbaik untuk meminimalkan
akumulasi debu , dan praktik rumah tangga yang aman .
Risiko Manajemen Asuransi Society, Inc
2008-05 - I- GA - R9
Mengharuskan perusahaan anggota untuk ;
• Mengembangkan dan menerapkan pelatihan kesadaran bahaya debu mudah
terbakar untuk semua personil pemeriksaan fasilitas, dan
• Memasukkan terbakar debu identifikasi bahaya dalam protokol audit.
Zurich Services Corporation
2008-05 - I- GA - R10
42
Pastikan bahwa semua insinyur risiko dilatih dalam bahaya debu mudah terbakar ,
dan bahwa pelatihan penyegaran terjadi secara berkala . Memberikan salinan
bahaya bahan mudah terbakar debu kesadaran Anda pelatihan untuk klien yang
berurusan dengan debu mudah terbakar.
Administrasi Keselamatan dan Kesehatan
2008-05 - I- GA - R11
Lanjutkan secepatnya , konsisten dengan Chemical Safety Board November 2006
rekomendasi dan OSHA mengumumkan niat untuk melakukan pembuatan
peraturan , untuk menyebarluaskan standar komprehensif untuk mengurangi atau
menghilangkan bahaya kebakaran dan ledakan dari bubuk yang mudah terbakar
dan debu .
43
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Berdasarkan penjelasan dari pekerja yang membersihkan gumpalan gula dari
keluaran silo, CSB menyimpulkan sepertinya ada gumpalan gula yang tersangkut
diantara steel belt yang sedang berjalan dan lubang transport gula pada silo 1.
Gumpalan gula memang cukup kecil untuk lubang transport tetapi akan tersangkut
ketika tiba di bagian akhir dari lubang tersebut. Sehingga gula yang sedang
berjalan di atas conveyor menjadi tumpah ke bawah akibat dari gumpalan yang
tersangkut tersebut. Karena gula tumpah dari conveyor yang sudah diberi penutup
maka terjadi akumulasi debu gula di satu titik. Ditambah penutup conveyor tidak
memiliki ventilasi. Saat mencapai batas debu yang memungkinkan untuk
meledak, debu tersebut tersulut akibat percikan ataupun benda panas di dalam
conveyor tersebut, sehingga terjadi ledakan besar primer yang kemudian memicu
ledakan-ledakan sekunder yang lebih besar di gedung pengemasan.
Dalam Analisis Penyebab terjadinya kecelakaan dengan menggunakan Fault
Tree Analysis (FTA) menemukan akar permasalahaan dari suatu kecelakaan di
Perusahaan Imperial Sugar ini bahwa kejadian yang paling dicurigai sebagai
pemicu ledakan adalah lack of control dari manajamen perusahaan dengan
konsentrasi debu gula didalam steel belt conveyor berpenutup yang terletak persis
dibawah silo 1 dan 2. Berbagai sumber ledakan yang memungkinkan
diidentifikasi selama pemeriksaan dari steel belt yang rusak serta dari diskusi
dengan orang-orang teknisi bagian perawatan. Tetapi, kehancuran akibat ledakan
berantai dan api yang sulit dipadamkan mencegah identifikasi sumber ledakan
untuk ledakan primer.
44
4.2 Saran
Manajemen Risiko K3 di Perusahaan berguna untuk mencegah terjadinya
kecelakaan di perusahaan tersebut yang dapat mengakibatkan kerugian materi dan
non materi. Apalagi dalam suatu perusahaan sangat penting untuk menjaga tenaga
kerja di tempat kerjanya masing-masing sehingga tenaga kerja dalam melaksanan
tugasnya dapat bekerja seefektif mungkin, selain itu manfaat di terapkan
manajemen risiko K3 untuk mengidentifikasi risiko-risiko baik yang bersifat
mayor maupun minor untuk dilakukan tindakan pencegahan bahaya tersebut guna
meningkatkan produktivitas.
45
DAFTAR PUSTAKA
Chemical Safety and Hazard Investigation Board. 2009. Investigation Report
Sugar Dust Explosion and Fire, Amerika Serikat.
Chemical Safety and Hazard Investigation Board. 2009. Transcript Combustible
Dust Explosion Imperial Sugar, Amerika Serikat.
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia. 2010. Sesi 3 Manajemen
Risiko K3, Jakarta
Ramli, Soehatman. Manajemen Risiko dalam Perspektif K3 OHS Risk
Management, Dian Rakyat, Jakarta, 2009
Ramli, Soehatman. Sistem Manajemen Keselamatan & Kesehatan Kerja OHSAS
1800 1. Dian Rakyat, Jakarta, 2010.
Ridley, John. Kesehatan dan Keselamatan Kerja, Ikhtisar. Erlangga, Jakarta. 2008.
Siahaan, Hinsa. Manajemen Risiko Pada Perusahaan & Birokrasi, Alex Media
Komputindo, Jakarta, 2009.