MAGNOLIA - Contrat n° 7305 REGLES DE SELECTION DU RISQUE

MONTANT EN EUROS 46 - 65 ans

<= à 200 000€

de 200.001€ à 300.000€

de 300.001€ à 400.000€ QS+BS0de 400.001€ à 500.000€

de 500.001€ à 1.000.000€

de 1.000.001€ à 2.000.000€

> 2 000 000€

NB: Les examens médicaux ont une durée de validité de 6 mois

QS Questionnaire de santéRM Rapport médical complété par un par médecin, comprenant analyse d'urines par bandelettes réactivesEU Examen d'urines (recherche dans les urines): Sucre, Albumine, Leucocytes, Sang, Cytobactériologie des urinesBS0 Bilan sanguin (formule 0)BS1 Bilan sanguin (formule 1)

ECG1 Electrocardiogramme de repos avec compte rendu du cardiologue (avec tracés et conclusions du cardiologue)ECG2BS0 Numération et Formule Sanguine, Plaquettes, Vitesse de sédimentation, Cholestérol Total / HDL, glycémie à jeun, Triglycérides,

Bilan sanguin formule 0 Créatinine, ASAT, ALAT, GGT. Pour les hommes de + de 50 ans, dosage de l'Antigène Spécifique de la prostateBS1

Bilan sanguin formule 1

Formalités financières Le rapport confidentiel et financier, ainsi que les justificatifs et toute la documentation sont exigés à partir de 2.000.000 €

DDP - FA - QS - 01/08/2017

BS0 + dosage de la protéine C réactive, acide urique, phosphatase alcaline, Marqueurs de l'hépatite B (Ag Hbs) et de l'Hépatite C (AC anti-VHC) et sérologie H.I.V. 1 et 2 + Hémoglobine glyquée (HbA1c)

ECG1+ Electrocardiogramme d'effort avec compte rendu du cardiologue en absence de toute contre indication médicale (avec tracés et

QS+RM+BS1+EU+ECG1QS+RM+BS1+EU+ECG2

QS+RM+BS1 QS+RM+BS1+ECG1QS+RM+BS0

QS QS+BS0QS QS+RM+BS0

En fonction du montant total des capitaux déjà assurés et à assurer chez GENERALI (tous contrats confondus) et de l'âge à l'adhésion, la personne à assurer doit fournir :

QSjusqu'à 45 ans + de 65 ans

AGE ASSURE

V0917

Réf. DDP7305D– QS - 09/2017 – Page 1/2

GENERALI VIE, SA au capital de 332 321 184 euros – RCS Paris 602 062 481 - Siège social : 2 rue Pillet-Will, 75009 Paris GENERALI IARD, S.A. au capital de 94 630 300 euros - RCS Paris sous le n° 552 062 663 - Siège social : 2 rue Pillet-Will – 75009 PARIS

Entreprises régie par le Code des assurances, appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

L’article L.113-2 du CODE DES ASSURANCES fait obligation à la personne à assurer de répondre exactement aux questions posées par l’Assureur, notamment dans le questionnaire de santé par lequel l’Assureur l’interroge lors de la conclusion de l’adhésion au contrat, sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l’Assureur les risques qu’il prend à sa charge. L’adhésion au contrat d’assurance est nulle en cas de réticence ou fausse réponse intentionnelle de la part de l’Assuré. Les questions ci-dessous sont destinées à vous aider à rassembler vos souvenirs et à déclarer ce que vous connaissez de votre état de santé. Quelles que soient les réponses données dans ce questionnaire, vous êtes formellement invité à les transmettre (sous pli cacheté dans l’enveloppe ci-jointe par la procédure de transmission sécurisée) au Médecin Conseil du service médical de l’assureur.

Personne à assurer

Qualité : M. � Mme � Mlle � Nom et prénom : _____________________________________________________________________________________________________ Date de naissance : _____/_____/_________

Déclarations de santé Nous vous remercions de répondre à chacune des questions posées ci-dessous, en remplissant la case correspondante ; en cas de réponse positive à l’une des questions, merci de donner les précisions demandées et de ne rien omettre qui pourrait altérer l’appréciation du risque par l’Assureur. D’une manière générale, pour les femmes, dans le cadre d’une grossesse pathologique, tout arrêt de travail ou hospitalisation doit être également déclaré. Conformément à la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, en vue de favoriser l’accès à l’assurance des proposants présentant un risque aggravé de santé, une grille de référence (consultable sur le site www.aeras-infos.fr) énonce les pathologies pour lesquelles les assureurs doivent se soumettre à certaines conditions d’acceptation, selon des critères précisément fixés. Il est précisé que vous ne devez pas déclarer dans le présent questionnaire les pathologies cancéreuses diagnostiquées avant votre 18ème anniversaire et dont la fin du protocole thérapeutique (*) remonte à plus de 5 ans et les pathologies cancéreuses dont la fin du protocole thérapeutique (*) remonte à plus de 10 ans.

Veuillez répondre par OUI ou NON et compléter en cas de réponse positive. 1. Êtes-vous titulaire d’une pension, rente ou allocation au

titre d’une inaptitude au travail ou d’une invalidité ? Êtes-vous titulaire de l’allocation pour adulte handicapé ? Bénéficiez-vous d’une exonération du ticket modérateur (100%) ?

________

Pour quel motif ? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Depuis quand ? _________________________________________________

2. Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’une pathologie cancéreuse diagnostiquée avant votre 18ème anniversaire et dont le protocole thérapeutique (*) est achevé depuis moins de 5 ans ? Si oui, laquelle ?

________

Nature, date du diagnostic, traitement et séquelles ou rechutes éventuelles ? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

3. Avez-vous souffert ou souffrez-vous d’une pathologie cancéreuse dont le protocole thérapeutique (*) est achevé depuis moins de 10 ans ? Si oui, laquelle ?

________

Nature, date du diagnostic, traitement et séquelles ou rechutes éventuelles ? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

4. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une affection citée ci-dessous ? (si oui, précisez) ▪ Affections de l’appareil respiratoire (notamment

asthme, emphysème, tuberculose, apnée du sommeil, bronchite chronique)

▪ Affections cardiovasculaires (notamment hypertension, cardiopathie ischémique, infarctus, stent, artérite)

▪ Affections de l’appareil digestif (notamment maladies œsophagiennes, ulcère gastrique ou duodénal, hémorragie digestive, colite ulcéreuse, polypes, maladie de Crohn, maladie du foie, des voies biliaires, du pancréas)

▪ Affections neurologiques ou psychiatriques (y compris dépression nerveuse)

▪ Affections des os, des muscles et des articulations (notamment arthrose, sciatique, lombalgies, polyarthrite, fibromyalgie)

▪ Affections hématologiques, immunitaires, infectieuses ou parasitaires

▪ Affection du système génito-urinaire (notamment coliques néphrétiques, néphropathie, prostate, polypes)

▪ Affections endocriniennes ou du métabolisme (notamment diabète, cholestérol, hypo ou hyperthyroïdie, goutte)

▪ Maladies des yeux (notamment myopie forte ou évolutive, (supérieure à 9 dioptries), DMLA, cécité même unilatérale) et de l’audition (notamment otites, surdité, vertiges)

________

________

________

________

________

________ ________

________

________

Nature de l’affection, date de début, traitement et séquelles ou rechutes éventuelles ? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

(*) Fin du protocole thérapeutique : il s’agit de la date de fin de tout traitement actif du cancer, en absence de rechute (**), par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie effectuées en structure autorisée, à laquelle plus aucun traitement n’est nécessaire, hormis la possibilité d’une thérapeutique persistante de type hormonothérapie ou immunothérapie. (**) Rechute : il s’agit de toute nouvelle manifestation médicalement constatée du cancer, qu’elle le soit par le biais d’un examen clinique, biologique ou d’imagerie.

Questionnaire de santé Relatif au contrat n°7305

Réf. DDP7305D – QS - 09/2017 – Page 2/2

GENERALI VIE, SA au capital de 332 321 184 euros – RCS Paris 602 062 481 - Siège social : 2 rue Pillet-Will, 75009 Paris GENERALI IARD, S.A. au capital de 94 630 300 euros - RCS Paris sous le n° 552 062 663 - Siège social : 2 rue Pillet-Will – 75009 PARIS

Entreprises régie par le Code des assurances, appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

5a. Êtes-vous actuellement en arrêt de travail même partiel ? 5b. Avez-vous au cours des 5 dernières années, interrompu

votre travail pendant plus de 3 semaines consécutives ou plus de 90 jours cumulés sur une année ?

5c. Êtes-vous actuellement sous traitement ou surveillance

médicale (y compris dans le cadre d’une grossesse pathologique) ?

________

________

________

5a. Depuis quelle date ? __________________________________________ Pour quel motif ? ________________________________________________ 5b. À quelle date ? ______________________________________________ Pour quel motif ? ________________________________________________ Durée ? ________________________________________________________ 5c. Depuis quelle date ? __________________________________________ Pour quel motif ? ________________________________________________

6. Au cours des 10 dernières années, avez-vous été hospitalisé pour maladie ou accident ou pour subir une intervention chirurgicale ou un examen spécifique (en dehors des végétations, dents de sagesse, déviation de la cloison nasale, appendicite aiguë ou IVG). Si oui, précisez.

________

À quelle date ? _________________________________________________ Pour quel motif ? _______________________________________________ Nature et résultats, en cas d’examens spécifiques ______________________________________________________________________________________________________________________________ Durée ? ________________________________________________________

7. Avez-vous fait l’objet d’examens paracliniques au cours des dix dernières années (tests en laboratoires, examens spécifiques ou autres investigations) ayant révélé des anomalies ? Si oui, précisez.

________

Lesquels ? ______________________________________________________ _______________________________________________________________ À quelle date ? __________________________________________________ _______________________________________________________________

8. Avez-vous subi un test de dépistage des sérologies, portant en particulier sur les virus des hépatites B et C ou sur celui de l’immunodéficience humaine, dont le résultat a été positif ?

________

À quelle date ? __________________________________________________ Lequel ? ________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

9. A votre connaissance devez-vous être hospitalisé ou vous soumettre à des examens complémentaires ? Si oui, précisez la nature, le motif et la date.

________

À quelle date ? __________________________________________________ Pour quel motif ? ________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

10. Votre poids a-t-il varié de plus de 14 kg au cours des deux dernières années ? (le cas échéant, précisez la cause possible)

________

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________

11. En fonction de votre taille, votre poids est-il en dehors des limites indiquées dans le tableau ci-dessous ?

________

Si oui, taille ____________ cm Poids ____________ kg Pression artérielle si connue __________ / __________

Taille en centimètres 140 à 150 151 à 155 156 à 160 161 à 165 166 à 170 171 à 175 176 à 180 181 à 185 186 à 189 190 à 195 + de 196 Poids en kg 35 à 60 40 à 65 42 à 70 45 à 75 50 à 80 55 à 85 60 à 90 63 à 95 65 à 100 70 à 110 75 à 120

12. Au cours des 5 dernières années, avez-vous rempli une proposition d’assurance pour des risques de décès ou d’invalidité ayant donné lieu à un refus, ajournement, restriction, ou majoration ?

________

En cas de réponse positive, quelle décision a été prise ? _______________ _______________________________________________________________ Pour quel motif ? ________________________________________________ Nom de l’Assureur ? ______________________________________________ Montant assuré ? _________________________________________________ Date d’effet : _____________________ Terme : _____________________ Si majoration, à quel taux ? _____________________________________ % Si réduction de durée, de combien d’années ? _______________________

Déclarations Je certifie que les réponses figurant sur le présent document sont sincères et complètes et j’affirme n’avoir rien dissimulé qui pourrait induire en erreur l’Assureur sur le risque à assurer. J’ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j’aurais commis des réticences et fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l’assurance (article L 113-8 du Code des assurances).

Je déclare faire miennes toutes ces réponses, qu’elles aient été renseignées par moi-même ou remplies sur la base de mes propres déclarations.

Si ces réponses ont été adressées ou renseignées par un procédé informatique, je déclare les avoir saisies moi-même ou avoir autorisé

expressément et sans contrainte la personne ayant effectué cette saisie.

Dans le cadre des formalités d’adhésion, je m’engage à communiquer au Médecin Conseil de l’assureur, toutes les informations d’ordre médical provenant des Médecins que j’ai consultés, dont il pourrait avoir besoin.

J’autorise l’Assureur à transmettre les données médicales me concernant au service médical de tout tiers dont l’intervention est nécessaire pour l’application de l’assurance et notamment les réassureurs.

Je déclare être pleinement informé que j’ai la possibilité de transmettre le questionnaire de santé sous pli fermé dans l’enveloppe qui m’a été remise, au Médecin conseil du service médicale de l’Assureur. Dans le cas où je n’ai pas usé de cette faculté, je certifie l’avoir fait délibérément et sans contrainte.

Je reconnais avoir pris connaissance et reçu le « Document d’information AERAS » ainsi que la » Grille de référence » annexés à ce questionnaire.

Ce questionnaire de santé est valable 6 mois à compter de la date de signature du présent document.

Fait à ____________________________, le ____ / ____ / _________

Signature de la personne à assurer :

10/05/2017

1/3

DOCUMENT D’INFORMATION AERAS

Document d'information AERAS (s'assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé) à destination des

personnes souscrivant un contrat d'assurance relatif au remboursement d'un emprunt

Afin de faciliter l'accès à l'assurance et au crédit des personnes ayant été atteintes d'un cancer, mais également

d'autres pathologies, la Convention AERAS (s'assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé) révisée du 2

septembre 2015 puis la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé ont mis en place des

dispositifs permettant d'améliorer la prise en compte par les assureurs des avancées thérapeutiques pour les

personnes atteintes ou ayant été atteintes de certaines pathologies :

- D'une part, par la mise en place d'un «droit à l'oubli» permettant aux personnes ayant été atteintes d'un cancer de

ne plus avoir à le déclarer, sous certaines conditions à remplir au moment de contracter une assurance

emprunteur,

- D'autre part, par la mise en place d'une grille de référence qui fixe:

· les délais au-delà desquels aucune majoration de tarif (surprime) ni exclusion de garantie ne sera appliquée

pour certaines pathologies,

· des taux de surprimes maximaux applicables par les organismes assureurs, pour certaines pathologies qui ne

permettent pas d'accéder à une assurance emprunteur à un tarif standard.

Il est recommandé aux personnes souhaitant vérifier si elles peuvent bénéficier de ces dispositions de se rapprocher

de leur médecin connaissant leur pathologie.

1) L'accès à l'assurance emprunteur dans des conditions standard

1.1 - L'absence de déclaration d’un ancien cancer : le « droit à l'oubli »

Ce dispositif s'applique aux contrats d'assurance ayant pour objet le remboursement d'un prêt à la consommation

affecté ou dédié, d'un prêt professionnel pour l'acquisition de locaux et de matériels, ou d'un prêt immobilier.

Vous pourrez bénéficier des dispositions du « droit à l'oubli »:

a) Lorsqu'une maladie cancéreuse a été diagnostiquée avant vos 18 ans :

· si la date de fin du protocole thérapeutique(1) remonte à plus de 5 ans au jour de votre demande

d'assurance

· et s’il n’a pas été constaté de rechute(2) de votre maladie.

� Vos droits : vous n’avez pas à déclarer cet antécédent dans le questionnaire de santé. Aucune surprime

ni exclusion de garantie, liée à cet antécédent, ne peut en conséquence vous être appliquée.

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b) Lorsqu'une maladie cancéreuse a été diagnostiquée à compter de vos 18 ans :

· si la date de fin du protocole thérapeutique1 remonte à plus de 10 ans au jour de votre demande

d'assurance;

· et s’il n’a pas été constaté de rechute² de votre maladie.

� Vos droits : vous n’avez pas à déclarer cet antécédent dans le questionnaire de santé. Aucune surprime ni

exclusion de garantie, liée à cet antécédent, ne peut en conséquence vous être appliquée.

Si vous répondez à l'une ou l'autre des conditions médicales mentionnées au 1.1, vous n'avez pas à déclarer votre

antécédent de maladie cancéreuse et vous bénéficiez d'une assurance sans aucune surprime ni exclusion de garantie

concernant cet antécédent. Vous n'avez donc pas à transmettre d'informations relatives à l'une ou l'autre des maladies

cancéreuses mentionnées au 1.1 dans le cadre de votre recherche d'assurance emprunteur. Toutefois, si vous en

transmettiez par erreur, le service médical de l’assureur ne les prendra pas en compte dans son évaluation du risque.

1.2 - L'absence de surprime et d'exclusion de garantie, sous réserve de la déclaration des antécédents de santé, pour

les personnes souffrant de pathologies définies par la grille de référence

a) Les conditions permettant de bénéficier de la grille de référence

Pour que vous puissiez bénéficier de ce dispositif il est nécessaire que les trois conditions suivantes soient

réunies :

- Nature du prêt : votre demande d'assurance concerne des prêts immobiliers ou des prêts professionnels

destinés à l'acquisition de locaux et/ou de matériel ;

- Montant assuré :

· si votre demande d'assurance porte sur un financement immobilier en lien avec votre résidence

principale, la part assurée, hors prêt relais, n'excède pas 320 000 € ;

· si votre demande porte sur un financement professionnel ou immobilier sans lien avec votre résidence

principale, la part assurée n'excède pas 320 000 € après avoir pris en compte, s'il y a lieu, la part

assurée des capitaux restant dus au titre de précédentes opérations de crédit de toute nature pour

lesquelles le même assureur délivre déjà sa garantie,

- Age à l'échéance du contrat d'assurance : votre demande concerne un contrat d'assurance qui arrivera à

échéance avant votre 71ème anniversaire.

Generali a décidé de faire bénéficier des dispositions du droit à l’oubli, l’ensemble de ses clients et ce, sans

restrictions relatives aux caractéristiques du prêt.

b) Les droits associés à la grille de référence

La grille de référence fixe, pour certaines pathologies cancéreuses, ainsi que pour d'autres types de

pathologies, des délais au-delà desquels aucune majoration de tarifs ni exclusion de garantie ne sera appliquée

du fait de cet antécédent médical à déclarer.

Cette grille est consultable sur le site internet de la convention AERAS : www.aeras-infos.fr.

� Vos droits : aucune surprime ni exclusion de garantie liée à cet antécédent ne vous être appliquée si vous

remplissez les conditions déterminées par cette grille et si vous remplissez les conditions mentionnées au a).

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2) L’accès à une assurance emprunteur dans des conditions se rapprochant des conditions standard pour les

personnes souffrant de pathologies fixées par la grille de référence, sous réserve de la déclaration des antécédents

de santé

Pour les personnes souffrant de certaines pathologies qui ne permettent pas d'accéder à l'assurance emprunteur dans

des conditions standard, la grille de référence mentionnée au 1.2 prévoit également un dispositif permettant d'accéder

à une assurance emprunteur à des conditions se rapprochant des conditions standard, c'est-à-dire avec des taux de

surprimes plafonnés.

Pour que vous puissiez bénéficier de ce dispositif, il est nécessaire que vous remplissiez les conditions (nature de

crédit, montant de la part assurée et âge en fin du contrat d'assurance) définies au a) du 1.2.

La grille de référence fixe par pathologie et par garantie (par exemple décès, incapacité, invalidité) les taux de

surprimes maximum applicables du fait de ces antécédents.

Dans ces conditions, vous devez déclarer les informations relatives à votre état de santé à votre assureur et

l'assurance est accordée dans la limite des plafonds de taux de surprimes fixés par la grille.

� Vos droits : le taux de surprime qui vous est appliqué du fait de l’antécédent figurant dans la grille de référence

ne peut dépasser le plafond fixé par cette grille.

3) Evolution du contenu de la grille de référence

La grille de référence mentionnée au 1.2 et au 2) a vocation à recenser un nombre croissant de pathologies

(pathologies cancéreuses et autres pathologies, notamment chroniques), au rythme du progrès médical et de l'accès

aux données de santé nécessaires, pour lesquelles l'assurance est accordée aux personnes qui en souffrent ou en ont

souffert dans des conditions standard ou se rapprochant des conditions standard.

Les mises à jour régulières de cette grille se font en fonction des progrès thérapeutiques et des données de la science.

Elles seront mises en ligne sur le site internet de la Convention AERAS, qui publie également le programme de travail

prévu pour l'année à venir pour faire évoluer cette grille de référence de pathologies.

En application de la loi de modernisation de notre système de santé, la grille de référence pourra également prévoir

pour certaines pathologies, en fonction des progrès thérapeutiques, des données de la science et du progrès médical,

des délais de « droit à l'oubli » inférieurs à ceux mentionnés au 1.1.

Lexique

(1) Ce que l'on entend par « date de fin du protocole thérapeutique » : il s'agit de la date de la fin du traitement actif

du cancer en l'absence de rechute, par chirurgie, radiothérapie chimiothérapie effectuées en structure autorisée, à

laquelle plus aucun traitement n'est nécessaire hormis la possibilité d'une thérapeutique persistante de type

hormonothérapie ou immunothérapie.

(2) Ce que l'on entend par « rechute »· : il s'agit de toute nouvelle manifestation médicalement constatée du cancer,

qu'elle le soit par le biais d'un examen clinique, biologique ou d'imagerie.

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Grille de référence : conditions d’accès à une assurance emprunteur dans le cadre des titres III, IV et VI 1) de la Convention AERAS.

Mise à jour en date du 30/03/17

Pour les personnes qui ne peuvent pas bénéficier du « droit à l’oubli », la Convention AERAS met en place une grille de référence qui a pour but de faciliter l’accès à l’assurance emprunteur pour un certain nombre de pathologies listées.

Cette grille est proposée par un groupe de travail paritaire (médecins d’assurance, représentants d’associations, agences de l’Etat travaillant dans les différents domaines abordés), elle résulte de l’examen des données scientifiques les plus récentes, présentant le meilleur niveau de preuve disponible. Elle est ensuite soumise à l’approbation de la Commission de suivi et de propositions AERAS. Cette grille a vocation à évoluer dans le temps au fur et à mesure des travaux du groupe, et de la publication de données scientifiques conduisant à la prise en compte des innovations thérapeutiques.

Pour que vous puissiez bénéficier de ce dispositif :

- Votre demande d’assurance doit concerner des prêts immobiliers ou des prêtsprofessionnels destinés à l’acquisition de locaux et/ou matériel ;

- Votre demande d’assurance porte sur :

Un financement immobilier en lien avec votre résidence principale dont la partassurée, hors prêt relais, n’excède pas 320 000 € ;

Un financement professionnel ou immobilier sans lien avec votre résidenceprincipale dont la part assurée n’excède pas 320 000 € après avoir pris en compte,s’il y a lieu, la part assurée des capitaux restant dus au titre de précédentesopérations de crédit de toute nature pour lesquelles le même assureur délivre déjàsa garantie.

- Votre demande concerne un contrat d’assurance qui arrivera à échéance avant votre 71ème

anniversaire.

La grille de référence se divise comme suit :

- La partie I du tableau (en trois colonnes) concerne les personnes ayant souffert de

pathologies, déclarées à l’assureur mais qui n’entraîneront ni surprime ni exclusion de

garanties, si elles satisfont aux conditions cumulatives de la grille en termes de stade

d’évolution au temps du diagnostic, de conduite du traitement, et après une durée

d’observation sans rechute, précisée dans la colonne « Délai d’accès à compter de la fin du

protocole thérapeutique et sans rechute ».

- La partie II (en quatre colonnes) traite des situations de personnes souffrant d’une pathologie

déclarée à l’assureur, et définie de façon précise par des critères biologiques, des conditions

de diagnostic, de traitement et de suivi, pour lesquelles une assurance sera proposée avec

un taux de surprime maximum du fait de cette pathologie. Pour ces situations, des limitations

de garantie pourront également s’appliquer. Une assurance sera proposée dans ces

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conditions après une période de traitement et de suivi de durée déterminée par la grille. Les

conditions d’assurabilité figurent dans la colonne « Détail des conditions d'acceptation par

garantie et surprime maximale applicable par l'assureur ».

Il vous est recommandé de vérifier que vous pouvez bénéficier des conditions d’accès à l’assurance telles que définies par la grille de référence :

- auprès de votre médecin, afin de valider si votre pathologie passée ou présente répondbien aux critères précis énumérés dans la grille,

- auprès de votre assureur, pour les critères d’applicabilité de la grille.

1 Ce que l’on entend par « date de fin du protocole thérapeutique » : il s’agit de la date de la fin du traitement actif du cancer, en l’absence de rechute, par chirurgie, radiothérapie chimiothérapie effectuées en structure autorisée, à laquelle plus aucun traitement n’est nécessaire hormis la possibilité d’une thérapeutique persistante de type hormonothérapie ou immunothérapie 2Ce que l’on entend par « rechute » : il s’agit de toute nouvelle manifestation médicalement constatée du cancer, qu’elle le soit par le biais d'un examen clinique, biologique ou d’imagerie.

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Partie I : Pathologies à déclarer à l’assureur lors du remplissage du questionnaire de santé sous peine de sanction (conformément aux Codes des assurances ou de la mutualité) et qui permettent l’accès à l’assurance à des conditions d’acceptation sans surprime ni exclusion si elles répondent aux critères ci-dessous.

Types de pathologies Définition précise (stade et type de traitements) Délai d’accès à compter de la fin du protocole thérapeutique et

sans rechute

Cancers du testicule Séminomes purs, stade I Séminomes purs, stade II

Tumeurs non-séminomateuses ou mixtes, stade I et II

3 ans 6 ans

6 ans

Cancers du sein Carcinome canalaire in situ Carcinome lobulaire in situ Traitement selon le consensus HAS/INCa réalisé

1 an

Mélanome de la peau Mélanome in situ ou de niveau I de Clark - Exérèse complète- Absence de syndrome des nævi dysplasiques

1 an

Cancer du col de l’utérus

Classe CIN III (ou HSIL) ou in situ Application d’un traitement de référence en vigueur au moment de la prise en charge et une surveillance selon recommandations HAS

1 an

Il est rappelé ici que les conditions d’accès à une assurance emprunteur sur la base des délais mentionnés ci-dessus sont conditionnées à l’absence d'autres facteurs de risques ou pathologies existantes.

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Type de pathologie Définition précise (stade et type de traitement) Délai d’accès (Cf définition page précédente)

Cancers du côlon et du rectum

Stade pTis (stade 0) : - Plus de 50 ans au diagnostic

Stade I : pT1N0M0 : - Plus de 50 ans au diagnostic- Type histologique : adénocarcinome

Stade I : pT2N0M0 : - Plus de 50 ans au diagnostic- Type histologique : adénocarcinome

1 an

4 ans

8 ans

Cancers de la thyroïde Papillaire/vésiculaire, < 45 ans au diagnostic, stade I

Papillaire/vésiculaire, 45 ans ou plus au diagnostic, stade I ou II Papillaire/vésiculaire, 45 ans ou plus au diagnostic, stade III

3 ans

3 ans

6 ans

Lymphomes hodgkiniens

Lymphomes hodgkiniens classés stade 1A après une période de suivi post-thérapeutique

Lymphomes hodgkiniens classés stades 1B et 2A après une période de suivi post-thérapeutique

6 ans

8 ans

Hépatite virale C Score de fibrose initiale inférieur ou égal à F2 confirmé par au moins 2 tests non-invasifs ou par examen histologique - Réponse virale soutenue quel que soit le

traitement- Pas d’épisodes antérieurs d’infection par le VHC- Pas de co-infection par le VIH, le virus de

l’hépatite BEchographie hépatique normale, sans dysmorphie ni stéatose.

48 semaines

Il est rappelé ici que les conditions d’accès à une assurance emprunteur sur la base des délais mentionnés ci-dessus sont conditionnées à l’absence d'autres facteurs de risques ou pathologies existantes

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Partie II : Pathologies à déclarer à l’assureur lors du remplissage du questionnaire de santé sous peine de sanction (conformément aux Codes des assurances et de la mutualité) et qui permettent l’accès à l’assurance à des conditions d’acceptation se rapprochant des conditions standard (avec une surprime plafonnée, applicable par les assureurs) si elles répondent aux critères énoncés ci-dessous.

Types de pathologies

Définition précise Délai d’accès à compter du diagnostic

Détail des conditions d'acceptation par garantie et surprime maximale applicable par l'assureur

Infection par le VIH

- CD4 ≥ 350/mm3 sur tout l’historique ;- CD4 ≥ 500/mm3 et charge virale

indétectable à 12 mois après le débutdes traitements, sans rechute pendant2 ans ;

- absence de stade SIDA ;- absence de co-infection actuelle par le

VHB ou VHC ;- absence de co-infection passée par le

VHC, sans stade de fibrose strictementsupérieurs à F2 ;

- absence de maladie coronarienne etd’AVC ;

- absence d’usage de substances illicites(liste des stupéfiants fixée par Arrêtédu 22/02/1990) ;

- absence de cancer en cours, ou dansles antécédents notés dans les 10années antérieures ;

- absence de tabagisme actif ;- traitement débuté après janvier 2005.

Bilan biologique de moins de 6 mois avec résultats dans les normes du laboratoire : - hépatique (transaminases ALAT, ASAT,

GGT) ;- fonction rénale (DFG) ;- contrôle de la glycémie à jeun, bilan

lipidique (exploration d’une anomalielipidique) ;

- dosage de la cotinine urinaire négatif.

Marqueurs viraux : - marqueurs VHB : Ag HBs négatif, ADN

viral négatif ;- marqueurs VHC : ARN viral négatif,

avec recul de 48 semaines.

2 ans - Décès et PTIA :surprimeplafonnée à 100%

- GIS : surprimeplafonnée à 100%

- Durée entre débutde traitement et findu contratd’assuranceemprunteur :plafonnée à 27 ans.

Il est rappelé ici que les conditions d’accès à une assurance emprunteur sur la base des surprimes mentionnées ci-dessus sont conditionnées à l’absence d'autres facteurs de risques ou pathologies existantes

V0917

rAPPort D’exAMen MeDicAl

Le Médecin examinateur n’émettra aucune réserve sur l’état de santé du proposant etdevra s’assurer que toutes les réponses sont claires et complètes. Les rapports d’examens médicaux incomplets ou imprécis ne seront pas jugésvalables.Le rapport devra être retourné sous pli scellé à l’attention du Médecin conseil del’Assureur.Pour des raisons évidentes les examens pratiqués par des Médecins membres de lafamille du postulant ne seront pas remboursés et jugés sans aucune valeur.

type de contrat : code conseil :

Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 eurosEntreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris

Siège Social : 11 boulevard Haussmann - 75009 ParisSociété appartenant au Groupe Generali immatriculé

sur le registre italien des groupes d’assurances sous le numéro 026

Identité du Médecin examinateur : Dr

Adresse

Code postal Ville

Identité du proposant : Mr Mme Melle

Nom Prénom

Nom de jeune fille Né(e) le

À : Code postal Ville

Adresse actuelle

Code postal Ville

Nature pièce d’identité Numéro

A - DéclArAtions De lA Personne à Assurer recueillies et contrôlées PAr le MéDecin exAMinAteur

Antécédents de santé Précisions

Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une maladie ou d’une affection ?(répondez par “oui” ou “non” et donnez des précisions en regard de chaque réponsepositive aux questions suivantes (type, date de début, durée de la maladie, traitementmédical, état de santé actuel ou séquelles éventuelles).

Oui Non

1. Maladies de l’appareil respiratoire :(notamment : tuberculose, pleurésie, bronchite, syndrome d’apnée du sommeil (SAS),asthme, emphysème, pneumonie ) ?

Oui Non 1.

2. Maladies du cœur et des vaisseaux :(notamment : malformations congénitales ou acquises, valvulopathies, arythmie,souffle, infarctus, insuffisance coronaire, maladies du myocarde ou du péricarde,hypertension artérielle, insuffisance cardiaque, maladies vasculaires, artérite) ?

Oui Non 2.

3. Maladies du système digestif :(notamment : maladies œsophagiennes, ulcères gastriques ou duodénaux,gastro-duodénites, hémorragies gastro-intestinales, colites ulcéreuses, polypes,maladies inflammatoires chroniques intestinales, maladies du foie, des voies biliaires,hépatites virales ou d’autre nature, du pancréas) ?

Oui Non 3.

4. Maladies du système génito-urinaire :(notamment : affection rénale ou urinaire, glomérulonéphrite, calculs, coliquesnéphrétiques, hématurie, albuminurie) ?

Oui Non 4.

5. Affections neurologiques ou psychiques :(notamment : épilepsie, méningite, anévrisme ou hémorragie cérébrale, paralysie,crises convulsives, maladies mentales, état dépressif, tentatives de suicide, anxiété,sclérose en plaques, migraine, séjour en établissement spécialisé (clinique,psychiatrie, cure de désintoxication), accident vasculaire cérébral) ?

Oui Non 5.

6. Affections endocriniennes ou du métabolisme :(notamment : thyroïde, diabète, dyslipidémie, désordres hormonaux, affectionsendocriniennes régulièrement suivies et traitées) ?

Oui Non 6.

7. Affection sanguine ou ganglionnaire :(notamment : anémie, polyglobulie, hémophilie, affection hématologique motivantun suivi ou des soins réguliers) ?

Oui Non 7.

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Antécédents de santé (suite) Précisions

8. Maladies du système immunitaire, maladies infectieuses ou parasitaires :(notamment : sida, hépatite, maladies tropicales, paludisme, maladie de système ouconjonctivites, maladies sexuellement transmissibles) ?

Oui Non 8.

9. Maladies des os et des muscles :(notamment : maladies ostéo articulaires, des hanches ou de la colonne vertébrale,scoliose, sciatique, rhumatismes, arthrose, hernie discale, tassement vertébral,lombalgies même banales, cervicalgies, dorsalgies, myélopathie dégénérative,tendinopathies chroniques, myopathies, fibromyalgie) ?

Oui Non 9.

10. Maladies des yeux :(notamment : glaucome, rétinopathie, cataracte) ?

Oui Non 10.

11. Anomalie orl :(notamment : otites, vertiges, surdité, laryngites) ?

Oui Non 11.

12. Manifestations allergiques ou immuno-allergiques :(notamment : eczéma, allergies cutanées), manifestations dermatologiques (lupus,purpura, tumeurs cutanées, psoriasis) ?

Oui Non 12.

13. Affection tumorale ou toute autre affection justifiant un suivi ou un traitementau long cours ?

Oui Non 13.

14. Avez-vous fait l’objet d’un traitement par rayons laser ou chimiothérapie ? Oui Non 14.

15. Avez-vous eu un accident ?Le cas échéant, veuillez nous indiquer la date et les séquelles éventuelles.

Oui Non 15.

16. Faites-vous actuellement usage de médicaments ? Lesquels ? Quel dosage ?Durée du traitement ?

Oui Non 16.

17. Avez-vous fait l’objet d’investigations paracliniques ou d’examens complémentaires(tests sanguins ou urinaires, radiographie, endoscopie, échographie, scanner,ultrasons, électrocardiogramme) dont les résultats n’auraient pas été normaux ?(veuillez le cas échéant joindre copie des comptes rendus de ces examens)

Oui Non 17.

18. Avez-vous fait l’objet d’examens tels que : angiographie, électroencéphalogrammeou autres investigations non citées précédemment ? Quand ? Pour quel motif ?(veuillez le cas échéant joindre copie des comptes rendus de ces examens)

Oui Non 18.

19. Avez-vous bénéficié ou formulé une demande en vue de bénéficier de prestationsservies au titre de l’invalidité ou de l’exonération du ticket modérateur ? Veuillezle cas échéant indiquer le motif et le degré d’invalidité et joindre la notification.

Oui Non 19.

20. Votre poids a-t-il varié de plus de 14kg au cours des deux dernières années ?Le cas échéant pour quel motif ?

Oui Non 20.

21. Avez-vous fait l’objet de transfusion ? quand ? pour quel motif ? Oui Non 21.

22. Avez-vous ou non subi un test de dépistage des sérologies, portant en particuliersur les virus des hépatites B et C ou sur celui de l'immunodéficience humaine,dont le résultat a été positif ? À quelle date ?

Oui Non 22.

23a. Êtes-vous actuellement en arrêt de travail pour raison de santé ?Le cas échéant, depuis quelle date ? et pour quel motif ?

Oui Non 23a.

23b. Avez-vous, au cours des cinq dernières années été en arrêt de travail pour maladieou accident pendant plus de trois semaines consécutives ou plus de quatre-vingt-dixjours cumulés sur une année ? Le cas échéant, depuis quelle date ? Pour quel motif ?

Oui Non 23b.

23c. À votre connaissance devez-vous être hospitalisé ou vous soumettre à des examenscomplémentaires ?Le cas échéant, précisez la nature, le motif et la date.

Oui Non 23c.

24a. Avez-vous consulté d’autres médecins que votre médecin traitant au coursdes cinq dernières années ? Pour quel motif ? A quelle date ?

Oui Non 24a.

24b. Veuillez indiquer le nom et l’adresse de votre médecin traitant. 24b. Nom

Adresse

25. Avez-vous été hospitalisé (hôpital, clinique, sanatorium, maison de santé) ?Le cas échéant précisez les motifs et la durée de l’hospitalisation.

Oui Non 25.

26. Êtes-vous titulaire d’une pension d’invalidité à titre civil ou militaire? Quel taux ? Oui Non 26.

27. S'il existe une anomalie physique, biologique ou clinique, congénitale ou acquise quin’aurait pas été mentionnée ci-dessus.Veuillez répondre par oui et donner des précisions.

Oui Non 27.

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Question réservée aux personnes du sexe masculin Précisions

28. Faites-vous l’objet d’examens réguliers de la prostate (dosage sanguin de l’antigènespécifique de la prostate) ? Le cas échéant précisez le résultat ?

Oui Non 28.

Questions réservées aux personnes du sexe féminin Précisions

29. Nombre de grossesses ? Leur déroulement a t-il posé problème ? Oui Non 29.

30a.Êtes vous régulièrement suivie sur le plan gynécologique ? (date du dernier examen). Oui Non 30a.

30b.Une mammographie a t-elle été réalisée ? (date ? résultat ?) Oui Non 30b.

31. Utilisez-vous un moyen de contraception ? Lequel ? Oui Non 31.

32. Êtes-vous l’objet d’investigation ou d’un traitement dans le cadre de l'infertilité ? Oui Non 32.

Mode de vie Précisions

33. Si vous exercez votre activité professionnelle à temps partiel, est-ce pour raisonsmédicales?

Oui Non 33.Motif

34. Quelle profession avez-vous exercé par le passé ? 34.

35. Avez-vous dû changer de profession pour raison de santé ? Oui Non 35.

36. Pratiquez vous une activité sportive ? Laquelle ? A quel niveau ?

Avec compétitions ?

Oui

Oui

Non

Non

36.

amateur professionnel

37. Consommez-vous régulièrement des boissons alcoolisées? Combien d’unitéspar jour (1 unité = 1/2 litre de bière ou 1 verre de vin, 1 apéritif ou 1 digestif) ?

Oui Non 37.Bière Vin

Apéritif/Digestif

38. Fumez-vous ? Le cas échéant quelle quantité par jour ? Oui Non 38.Cigarettes

Cigare Pipe

39. Étiez-vous fumeur ? Donnez des précisions sur la nature, la durée, la date àlaquelle vous avez cessé de fumer et pour quel motif ?

Oui Non 39.Cigarettes

Cigare Pipe

Antécédents d’assurances sur la vie Précisions

40. Avez-vous fait l’objet d’investigations médicales pour des propositions d’assurancesur la vie ?

Oui Non 40.

41. Si vous n’avez pas fait l’objet d’une acceptation du risque aux conditions normales,avez-vous fait l’objet de surprime ou de restrictions de garanties ?

Oui Non 41.

42. Avez-vous fait l’objet d’un refus de garantie ou d’un ajournement ? À quelle date ? Oui Non 42.

signature du proposant(en présence du médecin) : précédée

de la mention « relu et approuvé »

signature et cachetdu Médecin examinateur

Je certifie avoir relu les réponses apportées au présent questionnaire, celles-ci ont été écrites en ma présence et sont sincères, à ma connaissance, complètes,exactes et strictement conformes aux déclarations que j’ai faites. J’ai pleinement conscience que, dans le cas contraire, j’aurais commis des réticenceset fausses déclarations pouvant entraîner la nullité de l’assurance (article L 113-8 du Code des assurances).

J’autorise expressément l’Assureur à traiter et conserver par informatique les données me concernant. Ces données sont indispensables à la gestion demon contrat d’assurance. À défaut, ma demande d’assurance ne pourrait être prise en considération.

J'autorise l'assureur à transmettre les données médicales me concernant au service médical de tout tiers dont l'intervention est nécessaire pour l'applicationde l'assurance et notamment les réassureurs.

Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 telle que modifiée par la Loi du 6 août 2004, je dispose d'un droit d'accès, de rectification,de suppression des données me concernant et d’opposition auprès du siège social du responsable du traitement à : Generali Vie - 11 boulevard Haussmann -75009 Paris.

Déclarations du proposant

Fait à , le

Signature

V0917

B - étAt De sAnté Actuel Du ProPosAnt

Mesures

Taille cm Poids kg

Périmètre thoraciquePérimètre abdominal

cmEn expiration

cm

En inspiration

cm

Aspect général Précisions

43. Le proposant vous paraît-il en bonne santé ? Oui Non 43.

44. Infirmités congénitales ou acquises ? Oui Non 44.

45. Existe t-il une affection de la peau ? Présence de naevi ? Cicatrices ?Siège et origine ?

Oui Non 45.

46. Existe-t-il des adénopathies ? Oui Non 46.

47. La bouche et la gorge vous paraissent-elles anormales ? Oui Non 47.

48. La thyroïde vous apparaît-elle anormale ? Oui Non 48.

49. Ganglions lymphatiques à la palpation ? Présence d’adénopathies cervicalesou inguinales ? Oui Non 49.

50. Y a t-il une anomalie de la voix ? (rauque, enrouée, voilée) Oui Non 50.

état des os, articulations et muscles Précisions

51. La masse musculaire vous paraît-elle normale ? Oui Non 51.

52. Y a t-il une anomalie au niveau des os, articulations, des vertèbres, des membresinférieurs ou supérieurs ? si oui de quelle nature ?

Oui Non 52.

53. Y-a-t-il une anomalie du rachis ? Oui Non 53.

système respiratoire Précisions

54. Les données de l’auscultation pulmonaire et de l’examen thoracique sont-ellesanormales ?

Oui Non 54.

55. Y a-t-il d’autres anomalies du système respiratoire ? Oui Non 55.

système cardiovasculaire Précisions

56. Auscultation du cœur. Y a t-il une anomalie stéthacoustique ? (en cas de souffle,précisez le siège, l’intensité et l’irradiation)

Oui Non 56.

57. Le pouls au repos et la régularité du rythme cardiaque sont-ils anormaux ? Oui Non 57. battements/min

58. Tension artérielle traitée ?Tension artérielle au repos (contrôle éventuel après 5 minutes de repos).

Oui Non 58.Syst. Diast. mmHg

Syst. Diast. mmHg

59. Hépatomégalie ? OMI (Œdème des membres inférieurs) ? Oui Non 59.

60. Pouls périphérique, état veineux et troubles trophiques ? Oui Non 60.

système digestif Précisions

61. L’examen de l’abdomen présente-t'il une anomalie ? Oui Non 61.

62. À l’examen, le foie est-il palpable, dur, douloureux ou augmenté de volume ? Oui Non 62.

63. Hépato ou Splénomégalie ? Oui Non 63.

64. Hernie ? (siège ? éventration ?) Avec complications ? Oui Non 64.

organes génito urinaires Précisions

65. Y a t-il une raison de suspecter l’existence d’une pathologie au niveau des reins,de la vessie ou de l’urètre ?

Oui Non 65.

V0917

Pour les proposants du sexe masculin Précisions

66. Anomalie des testicules ? Oui Non 66.

éléments suggérant une affection neuropsychique Précisions

67. Troubles neuro-comportementaux, deficit moteur, troubles du langage ? Oui Non 67.

68. Anomalie des réflexes ostéotendineux ? Oui Non 68.

69. Anomalie des réflexes pupillaires ? Oui Non 69.

70. Y a t-il des troubles de la vue ? En cas de myopie ou d’hypermétropie,précisez le degré (correction).

Oui Non 70.

71. Y a t-il un trouble de l’audition associé éventuellement à d’autres troubles(vertiges, otorrhée) ?

Oui Non 71.

Pour les proposants du sexe féminin Précisions

72. L’examen des seins a-t-il révélé une anomalie ? Oui Non 72.

résultat de l’analyse d’urine (en présence du médecin)

73. Avez-vous mis en évidence les signes d’une affection autre que celles mentionnéesci-dessus ? Le cas échéant, donnez des détails.

Oui Non 73.

74. Des examens complémentaires sont-ils nécessaires pour préciser l’état de santédu proposant ?Le cas échéant lesquels ?

Oui Non 74.

Albumine Sucre Sang Autre anomalie ?

signature et cachetdu Médecin examinateur

les garanties ne seront effectives qu’après acceptation du risque

Je, soussigné, déclare que les informations médicales concernant le proposant, ont été transcrites par mes soins avec diligence et précision, suite à unexamen objectif de M., Mme, Melle

Aucun résultat n’a été omis ni modifié.

Ce rapport, après avoir été signé par le proposant et par le Médecin examinateur, sera mis sous pli scellé et adressé au Médecin conseil de l’Assureur.

L’examen médical a été pratiqué à (lieu)

Le (date et heure)

(Hôpital, clinique, Cabinet du Médecin examinateur)

Domicile

Déclarations

Fait à , le

Signature

ce questionnaire est valable 6 mois à compter de la date de signature de ce document.

GVP085RPA

- M

ars

2012

- G

estio

n de

s Im

prim

és

V0917

FICHE DE TRANSMISSION A REMPLIR ET SIGNER PAR LA PERSONNE A ASSURER Je soussigné(e) ............................................................................................................................. reconnais avoir été informé(e) du caractère confidentiel des données relatives à mon état de santé impliquant l’envoi des documents à caractères médicaux par courrier. Cependant, pour des raisons personnelles, je demande au service gestion MAGNOLIA WEB ASSURANCES de me transmettre tous documents à caractère médical via l’espace sécurisé MAGNOLIA. -Adresse électronique personnelle de la personne à assurer…………………………………… -Numéro de téléphone mobile de la personne à assurer……………………………………….. A ......................... le ......................... Signature (précédée du nom et prénom)

0467690227

Je soussigné(e)…………………………………………………………. reconnait avoir été informé du caractère confidentiel des données relatives à mon état de santé et de la possibilité de transmettre tout document relatif à cet état de santé par pli cacheté à l’attention du médecin conseil de la compagnie.

Cependant, pour des raisons personnelles, j’ai choisi de transmettre par mail, à mon conseiller MAGNOLIA WEB ASSURANCES, l’ensemble de mon dossier d’adhésion y compris les éléments à caractère médical (questionnaire de santé, analyse, compte rendu, rapport médical…).

A……………………Le………………

Signature de la personne demandant à être assurée

Magnolia Web Assurances14 rue Pierre Gilles de Gennes

CS 4041276137 Mont Saint Aignan Cedex

Immatriculation ORIAS 07 025 920RCS Nanterre 433 801 602 - Titulaire d'une garantie en responsabilité civile

professionnelle