m32_bang ke khai co so vat chat-ttb
TRANSCRIPT
M u 32(Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ -UBND-HC
ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp)
BẢNG KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾCỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
I. Phần k ê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 1. Diện tích mặt bằng:……..m2 (chiều dài:…. m, chiều rộng…. m).
2. K ết cấu xây dựng nhà: Kiên cố , Bán kiên cố , Nhà tạm .
Nền:……………..........., vách…………….…….., tr ần ………………..…
3. Diện tích xây dựng sử dụng…….. m2; Số tầng …..
a. Bệnh viện/Phòng khám:
- Diện tích trung bình cho 01 giường bệnh ……. m2.
- Số k hoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh……….;
b. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;
- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;
- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;
- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;
- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;
- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;
- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;
- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;
- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;
6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:
a. Xử lý nước thải....................................................................................... ;
b. Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt.................................................................... ;
c. An toàn bức xạ ....................................................................................... ;
7. Hệ thống phụ trợ:
a. Phòng cháy chữa cháy ............................................................................ ;
b. Khí y tế .................................................................................................. ;
c. Máy phát điện......................................................................................... ;
d. Thông tin liên lạc ................................................................................... .
8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);
SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP
……………………….CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
………………… , ngày tháng năm 20
II. Phần k ê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Nơi nhận: ĐẠI DIỆN CƠ SỞ - Như trên; (Ký tên và đóng dấu)
- Lưu: VT, KHTH.
STT Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị
(MODEL) Công ty sản
xuất Nước sản
xuất Năm sản
xuất Số
lượng
Tình trạng
sử dụng Giá thành Ghi chú
1
2
3