M u 32(Ban hành kèm theo Quyết định số 617/QĐ -UBND-HC

ngày 28 tháng 6 năm 2013 của Chủ tịch UBND tỉnh Đồng Tháp)  

BẢNG KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾCỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 

I. Phần k ê khai về cơ sở vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: 1. Diện tích mặt bằng:……..m2 (chiều dài:…. m, chiều rộng…. m).

2. K ết cấu xây dựng nhà: Kiên cố , Bán kiên cố , Nhà tạm  .

 Nền:……………..........., vách…………….…….., tr ần ………………..…

3. Diện tích xây dựng sử dụng…….. m2; Số tầng ….. 

a. Bệnh viện/Phòng khám:

- Diện tích trung bình cho 01 giường bệnh ……. m2.

- Số k hoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh……….;

 b. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;

- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;

- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;

- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;

- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;

- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;

- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;

- Phòng……………………………….., diện tích………m2, cao………m;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a. Xử lý nước thải....................................................................................... ;

 b. Xử lý rác y tế, rác sinh hoạt.................................................................... ;

c. An toàn bức xạ ....................................................................................... ;

7. Hệ thống phụ trợ:

a. Phòng cháy chữa cháy ............................................................................ ;

 b. Khí y tế .................................................................................................. ;

c. Máy phát điện......................................................................................... ;

d. Thông tin liên lạc ................................................................................... .

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP 

……………………….CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 

………………… , ngày tháng năm 20 

 

II. Phần k ê khai về thiết bị y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

 Nơi nhận:  ĐẠI DIỆN CƠ SỞ  - Như trên;  (Ký tên và đóng dấu) 

- Lưu: VT, KHTH. 

STT  Tên thiết bị Ký hiệu thiết bị

(MODEL) Công ty sản

xuất Nước sản

xuất Năm sản

xuất Số

lượng 

Tình trạng 

sử dụng Giá thành  Ghi chú 

1 

2 

3