m anejo inicial del trauma
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Evaluación y Tratamientos iniciales.
Dr. Luis Adán Navarro Hernández
R2MU
Capitulo 1 ATLS
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Mortalidad por traumatismo
• 40% de fallecimientos en la 1ª hora, (el 83% presenta lesiones potencialmente tratables).
• 25- 25-35% de fallecimientos podrían evitarse con atención integral al traumatizado: Rapidez/Calidad/Continuidad de los cuidados. cuidados.
• Mortalidad precoz: Hemorragia masiva, obstruc. v. aérea, trauma torácico (NTX TC) o a lesiones (NTX,TC) vitales irreversibles (SNC).
• Mortalidad tardía: Sepsis .
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El concepto
• El ATLS (Programa Avanzado de apoyo vital en trauma para médicos) ofrece un esquema sólido para la evaluación, el tratamiento, educación y control de calidad.
• Tiene como característica el ser coherente, medible y reproducible.
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Concepción para el manejo inicial del trauma.
• Antes de 1980 no existía un criterio universal para el tratamiento del enfermo traumatizado.
• En 1976 esto cambio. Se inicio el prototipo del curso ATLS.
• 1978 aparece un nuevo abordaje en la provisión de cuidados para individuos que sufren lesiones que amenazan la vida.
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Distribución trimodal de muerte en trauma
• La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo:
• Primera etapa.
• Segunda etapa.
• Tercera etapa.
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Primera etapa
• Segundos a minutos después del accidente.
Se da por:
Ruptura de la aorta
Lesiones cardiacas
Lesiones en el tronco o médula espinal alta
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Segunda etapa
• Se da en los primeros minutos y horas.
Hematoma subdural o
epidural
Ruptura de bazo
Fractura de pelvis
Hemoneumotórax
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Tercera etapa
• La muerte ocurre días o semanas después del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgánica múltiple.
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Evaluación
1.-Preparación
2.- Triage 3.- Revisión
Primaria (ABCDE)
4.-Reanimación
5.- Auxiliares para la
Revisión Primaria y
Reanimación
6.- Revisión Secundaria (revisión de
cabeza a pies e historia)
7.- Auxiliares para la
Revisión Secundaria
8.-Reevaluación y Monitoreo
Continuos Después de la Reanimación
9.- Cuidados Definitivos
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1. Preparación
Fase intrahospitalaria
• Preparación del equipo, material y personal.
• Presencia rayos x y laboratorio.
• Precauciones universales (métodos de barrera, evitar enf infectocontagiosas).
Fase prehospitalaria
• Notificación al hospital del traslado.
• Evaluar al paciente.
• Mantener la vía aérea.
• Control de hemorragias externas y choque.
• Inmovilización adecuada del paciente.
• Traslado.
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Fase prehospitalariaFase hospitalaria
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Precauciones universales
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2. Triage
El triage (significa clasificar) es un método de selección y clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos terapéuticos y los recursos disponibles.
Múltiples lesionados.
Cuando la cantidad de pacientes sobrepasa la capacidad del hospital, se atiende 1ero a los pacientes que tienen lesiones múltiples que ponen en riesgo la vida.
Accidentes masivos o desastrosos.
Debe tratarse primero a los pacientes que tienen mas probabilidades de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, material, personal y equipo.
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3. Revisión primaria
• Identificar las situaciones que amenazan la vida.
• Tratamiento en función de las lesiones sufridas y el mecanismo de lesión.
• - Evaluar en forma rápida y eficiente las funciones vitales del paciente.
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El ABCDE en la evaluación del paciente poli
traumatizado:A: Vía Aérea con
Control de la Columna Cervical –AIRWAY-
B: Conservar la respiración y ventilación –BREATING-
C: Mantener circulación y
control hemorragias –CIRCULATION-
D: Valorar el estado
neurológico –DEFICIT
NEUROLOGIC-
E: Exposición y Control
Ambiental: Prevenir
hipotermia –EXPOSITION
REVISIÓN PRIMARIA
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• Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.
• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de la tráquea y/o laringe.
• Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.
• Proteger la columna cervical.
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Si el paciente tiene la v.a. comprometida:
• La intubación endotraqueal, ya sea por vía nasal u oral es la forma de controlarla.
• En caso que no pueda realizarse la vía endotraqueal debe realizarse la vía quirúrgica.
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Categorías de pacientes que requieren v.a. definitiva.
Apneico.
Glasgow<8 o con actividad convulsiva sostenida.
Trauma facial inestable.
Lesión de la v.a.
Flail chest o falla respiratoria.
Alto riesgo de broncoaspiración. (Cuando falta el reflejo nauseoso.
Imposibilidad de mantener v.a. por otro método.
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Procedimientos quirúrgicos
Cricotiroidotomia quirúrgicaCricotiroidotomia por punción
Traqueotomía
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Hay que suponer la existencia de lesión cervical en cualquier
paciente con trauma multisistemico hasta que se
demuestre lo contrario.
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Se determina la FR y profundidad de las respiraciones.
Evaluar pulmones, pared torácica, y el diafragma.
Mediante : Inspección. Auscultación. Percusión Palpación.
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Lesiones que comprometen la respiración y la ventilación:
Neumotórax a tensión.
Tórax inestable
con contusión pulmonar.
Hemotórax masivo
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Neumotórax a tensión
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Manejo neumotórax a tensión
Colocación de una aguja o catéter en el segundo espacio intercostal sobre la línea medio axilar.
Posteriormente se coloca un tubo de toracotomía a succión o drenaje cerrado en el quinto espacio
intercostal en la línea medio axilar.
Uso de ambú puede ocasionar un mayor deterioro del paciente.
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Hemotórax masivo >1500cc
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Tórax inestable
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Circulación con control de hemorragia
• Objetivo: evitar el choque.
• La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.
• Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo contrario.
• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos distales y centrales en el paciente.
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En un paciente hipotenso observaremos:
Disminución del estado de
conciencia.
Color cenizo de la cara.
Palidez acentuada en las
extremidades.
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Valorar el llenado capilar
• Una maniobra sencilla es presionar la piel de la frente o manubrio del esternón o lecho ungular.
• Comprimir durante 5s y debe regresar al color normal en 2s.
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HEMORRAGIA GRADO I:
Perdida sanguínea hasta 15%
Ninguno o síntomas clínicos mínimos.
El volumen sanguíneo se restablece en un periodo de 24hr.
Tx: muy probablemente ninguno.
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HEMORRAGIA GRADO II:
Perdida sanguínea de 15 a 30% representa de 750 a 1500ml.
Síntomas clínicos : Taquicardia, taquipnea, disminución de la presión
del pulso.
Tx: soluciones cristaloides tibias.
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HEMORRAGIA GRADO III:
Perdida sanguínea de 30 a 40%, aproximadamente 2,000ml.
Signos clásicos de hipoperfusión, taquicardia taquipnea cambios en el estado mental, y
disminuye la presión sistólica.
Tx: cristaloides y seguramente sangre tibia.
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HEMORRAGIA GRADO IV:
Riesgo inminente de muerte.
Depresión mental, piel fría y pálida, hipotensión
Tx: Exploración quirúrgica de urgencias y hemoderivados.
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En caso de hemorragia se sugiere:
Presión directa sobre las heridas que están sangrando.
Las férulas neumáticas transparentes.
No usar torniquetes.
Las pinzas hemostáticas hacen perder el tiempo y pueden dañar el paquete neurovascular.
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Se debe realizar lo siguiente:
• Establecer dos vías endovenosas con catéteres de gran calibre (14) en extremidades superiores.
• Extraer sangre para estudios laboratoriales.
• Administrar rápidamente soluciones cristaloides como lactato de ringer de 2L a infusión rapida.
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Estado de choque en trauma es la mayoría de veces a consecuencia de hipovolemia
Si el paciente no responde a terapia intravenosa:
Administrar sangre tipo especifico, si no se consigue , usar un sustituto como la sangre tipo O Rh negativo.
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Déficit neurológico
• Establecer:
a. Nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow.
Alteraciones en la conciencia se puede deber a:
Disminución de la perfusión
cerebral.Hipoglucemia. Alcohol.
Lesión traumática del
SNC.
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Déficit Neurologico
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b. Reacción de las pupilas del paciente.
C. Signos de lateralización (anisocoria, debilidad motora de extrmidades)
d. Nivel de lesión medular.
Déficit Neurologico
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Desvestir totalmente al
paciente.
Cubrirlo con cobertores limpios o
dispositivos externos de calefacción.
Sala a temperatura
templada.
Calentar soluciones
endovenosas antes de
administrarlas.
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Complemento de la revisión primaria y la reanimación.
• Monitorización ECG:
• Todos los pacientes politraumatizados la requieren.
• Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.
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Sonda urinaria
• La Diuresis horaria es un parámetro indicador del estado de volemia y refleja la perfusión renal, además de signos como hematuria o aire en orina.
Contraindicada en pacientes con
rotura uretral:
Sangre en meato urinario
-Fx pélvica
-Próstata elevada o no
palpable
-Equimosis perineal
-Sangre en escroto
Complemento de la revisión primaria y la reanimación.
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Sonda nasogástrica
Evitar broncoaspiración.
Evitar la distensión gástrica.
Se utiliza para:
Complemento de la revisión primaria y la reanimación.
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Si se encuentra sangre en el contenido gástrico se puede deber
a:
Sangre deglutida
Maniobra de colocación muy traumática.
Lesión gástrica.
Complemento de la revisión primaria y la reanimación.
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Si existe sospecha de fractura de lamina
criboide del etmoides esta indicado pasar la
sonda nasogástrica por vía oral y así evitar el paso de la sonda a la
cavidad endocraneana.
Complemento de la revisión primaria y la reanimación.
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Monitoreo
• Frecuencia respiratoria.
• Gases arteriales.
• Presión arterial.
Complemento de la revisión primaria y la reanimación.
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Estudios de imágenes
• Rayos X.
• USG.
• Tomografía computarizada.
Complemento de la revisión primaria y la reanimación.
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Revisión secundaria
• Historia clínica.
AMPLIA
AlergiasMedicamentos tomados habitualmente.Patologia Previa/embarazoLibaciones y ultimos alimentos. Ambiente y Eventos relacionados con Truma
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Revisión secundaria
• Revisión completa de pies a cabeza.
• Evaluación de los signos vitales.
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•Gracias.
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• En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede obstruir la hipofaringe.
• Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula.
• Proporcionar una vía aérea definitiva.
Uso de cánulas nasofaríngeas u oro faríngeas.
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• Ruta mas familiar para mayoría de médicos.
• Se desaconseja en pacientes conscientes por el reflejo nauseoso y broncoaspiración.
Cánulas orofaringeas:
Tubo de Guedel
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• Útil cuando se sospecha de lesión cervical.
• Cuando no se puede la orofaríngea a causa del reflejo nauseoso.
• En lesión importante de maxilar inferior y boca.
• Se desaconseja en sospecha de fractura de lamina criboides (signos).
Cánulas nasofaringeas:
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• Agitación
• Alteración del estado de conciencia.
• Retracciones intercostales y uso de músculos respiratorios accesorios.
• Respiración ruidosa: estridor y ronquidos.
Signos de obstrucción
de la v.a.:
Un paciente que habla claramente puede decirse
que no tiene la v.a. comprometida y que el
cerebro funciona razonablemente.