INTRODUCCINLa fractura-luxacin de la articulacin de Lisfranc

(as llamada en memoria de Jacques Lisfranc, 1790-1847,un cirujano de los ejrcitos napolenicos, quien descri-bi una amputacin realizada en el pie de un soldado araz de una gangrena que sufriera al caer de un caballocon el pie trabado en el estribo) es una entidad pocofrecuente, con una incidencia de un 4% anual en cen-tros de derivacin1.

Anatmicamente, la articulacin tarsometatarsianatiene estabilidad intrnseca como resultado de la formade los huesos y sus relaciones en esta rea2,3.

El primer y tercer metatarsiano se articulan con susrespectivos huesos cuneiformes; el segundometatarsiano tiene facetas separadas para los huesoscuneiformes medial y lateral; el cuarto y quintometatarsianos se articulan con el cuboides.

La epfisis proximaldel segundo metatarsiano estencerrada entre los huesos cuneiformes medial y late-ral. Esto forma la clave del arco metatarsiano, y es lallave para la reduccin de las luxaciones en esta rea2,3,4.

Los ligamentos dorsales, plantares e interseos seagregan a la inherente estabilidad sea.

El ligamento interseo dorsal, entre el segundometatarsiano y el hueso cuneiforme medial, se conocecomo ligamento de Lisfranc. Este ligamento a menudoarranca una espcula de hueso del segundometatarsiano con lesiones en este rea5.

Siguiendo la modificacin de la clasificacin origi-nal de Meyerson, realizada por Quenu, Kuss yMardcastle, existen 3 tipos de lesiones (fig. 1).

1. Tipo A: suponen desplazamientos de los cincometatarsianos, con o sin fractura de la base del segundometatarsiano. El desplazamiento suele ser lateral odorsolateral. Se denominan homolaterales.

2. Tipo B: estn indemnes una o ms articulacio-nes. Las B1 presentan desplazamiento medial. Las B2presentan desplazamiento lateral y pueden afectar a laarticulacin entre la cua y el primer metatarsiano.

3. Tipo C: son lesiones divergentes y pueden serparciales (C1) o completas (C2). Son lesiones de altaenerga y se asocian con importante tumefaccin, es-tando predispuestas a sufrir un Sndromecompartimental.

CASOUn paciente de 48 aos sufri un accidente de tran-

sito por lo cual fue recibido por el servicio de urgenciadel Hospital Privado de Comunidad.

El examen clnico demostr gran tumefaccin de piey tobillo izquierdo, deformacin en equino y prominen-cia del rea tarsal media.

Con el paciente clnicamente estable, se solicit ra-diografa de pie y tobillo frente, lateral y oblicua a 30.Se realiz tambin tomografa axial computada (TAC).

En el estudio radiogrfico se observ: fractura de labase del segundo metatarsiano, por avulsin del liga-mento de Lisfranc, con desplazamiento lateral de se-gundo, tercer, cuarto y quinto metatarsianos (Fracturatipo B2). Presenta adems, fractura de segunda y tercercua (fig. 2).

La TAC confirm el diagnostico radiolgico, y per-miti visualizar con mayor definicin las fracturas delos huesos cuneiformes.

FRACTURA-LUXACIN DE LISFRANC

Dres. Martn Gonzlez, Ramiro M. Barrera, Juan S. Binetti, Jos A. Moreno

Figura 1. Clasificacin de Myerson modificada de fractura-luxa-cin de Lisfranc.

Servicio de Ortopedia y Traumatologa. Hospital Privado deComunidad. Crdoba 4545 (B7602CBM) Mar del Plata,Argentina.

Figura 4. 60 das postoperatorios.

Figura 5. Extraccin de clavijas

Figura 3. Fijacin interna con clavijas de Kir.

Figura 2. Fractura-avulsin del ligamento de Lisfranc. Despla-zamiento lateral de segundo a quinto metatarsianos.

El paciente fue llevado con urgencia a quirfano;Bajo anestesia peridural, se realiz una incisinlongitudinal de 10 cm sobre primer y tercer espaciointermetatarsiano.

Se redujo la fractura-luxacin y se fij internamentecon cuatro clavijas de Kirtncher (fig. 3).

Luego del cierre de las heridas, se realiz cura planay se confeccion valva corta de yeso.

En el postoperatorio inmediato el paciente sufrinecrosis de piel en regin posterior de pierna, debido ala atricin de tejidos blandos.

Se esper el momento oportuno y se realiz injertode piel. A los 60 das del accidente se confeccion botacorta de yeso con taco (fig. 4). A los 75 das se extraen lasclavijas, observndose buena evolucin clnica (fig. 5) .

Se retir el yeso a los 95 das, permitindose el apoyo

parcial del pie lesionado. El paciente fue dado de alta alos 5 meses del accidente, presentando un pieplantgrado e indoloro, pudiendo retornar a sus activi-dades de la vida diaria.

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Foto A. Nice

DISCUSINEl diagnstico inicial de estas lesiones puede ser ig-

norado en alrededor del 20-30 % de los casos5,6.La deformidad clnica tpica es el antepi en abduc-

cin y equino, con prominencia del rea tarsal media7,8.Las proyecciones anteroposteriores, lateral y obli-

cuas a 30, forman la base de la evaluacin radiogrfi-ca.

Debe prestarse atencin en los siguientes puntos:I. El borde medial del cuarto metatarsiano se ali-

nea con el borde medial del cuboides.II. El borde medial del segundo metatarsiano es pa-

ralelo al borde medio del segundo hueso cuneiforme9.III. El primer y segundo espacios intermetatarsianos

deben ser paralelos con los interespacios respectivosentre los huesos cuneiformes10.

IV. El primer metatarsiano debe estar perfectamentealineado con el hueso cuneiforme medial.

Es de gran utilidad diagnstica la TAC, de ser posi-ble con reconstruccin tridimensional. Aunque dichomtodo complementario es utilizado frecuentemente confines acadmicos, ya que se puede arribar a un diagns-tico certero con radiografas simples.

Al paciente del caso clnico enunciado, se le realiza-ron radiografas anteroposterior, lateral, oblicua a 30 yTAC.

Sin demora fue llevado a quirfano donde se realizreduccin abierta y fijacin interna de la fractura-luxa-cin, utilizndose una incisin dorsal longitudinal so-bre el primer y tercer espacios intermetatarsianos, reali-zndose la fijacin interna con mltiples clavijas de Kir.

CONCLUSINLa meta del tratamiento es lograr un pie estable, in-

doloro y plantgrado3.Esta meta se logra con reduccin anatmica y, si es

necesario, con fijacin interna estable1,10.Si hay ms de 1-2 mm de desplazamiento en cual-

quier porcin del complejo de Lisfranc, se requiere lareduccin anatmica mediante mtodos quirrgi-cos1,2,3,11.

La fijacin interna se puede realizar con tornilloscanulados que ayudan a simplificar el procedimiento,con clavijas de Kir, y alternativamente, con tornillos depequeos fragmentos.