luts-aspetti urodinamici -...

Giuseppe Masnata, Valeria Manca, Laura Chia

S.S. Urologia e Urodinamica Pediatrica

Cagliari

LUTS-aspetti urodinamici

Patogenesi IVU

FATTORI PREDISPONENTI

• presenza di patologie malformative

• capacita’ dei batteri di produrre tossine e

di aderire all’uroepitelio

MECCANISMI DI DIFESA

• difese immunitarie generali e locali

• fattori di difesa della mucosa

• vescicalesvuotamento vescicale corretto

VECCHI DOGMI: IVU ricorrenti

in assenza di malformazioni

Profilassi AB ?

Urodinamica

invasiva?Prima IVU recidiva recidiva

Terapia AB X

XCUMX

Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management.

Clinical Guideline NHS by NICE August 2007

1. Frequenza e Fisiopatologia

2. LUTS e minzione disfunzionale

3. Come prevenire (uroriabilitazione)

4. Messaggi finali da portare a casa

LUTS

(Lower Urinary Tract Symptoms)

• Infezioni delle vie urinarie 1-3%

• Disturbi minzionali (LUTS) 15-28%

Popolazione scolare

Sidney: 2020 bambini di 6 aa 16,5 %

Svezia: 3556 bambini di 7 aa 26 %

USA: 1192 bambini 28 %

Sureshkumar, 2001

Hellstrom, 1990

Bloom, 1993

LUTS

• alterata frequenza

• urgenza

• atteggiamento “ritenzionista”

(v.n. 5/7 minzioni/die)

associati a:

• IVU ricorrenti

• stipsi ed encopresi

MINZIONE SCORRETTA

Cause:

Water troppo alto

Assenza di supporto educazionale

Senza appoggio dei piedi

A gambe strette

Conseguenze:

Contrazione Perineale

Minzione disfunzionale

IVU e RVU

Incontinenza

Stipsi

The Management of Dysfunctional Voiding in Children:

A Report From the Standardisation Committee of the

International Children’s Continence SocietyJanet Chase, Paul Austin,* Piet Hoebeke and Patrick McKenna†

J UROLOGY Vol. 183, 1296-1302, April 2010

Frequency: 4.2% to 32%

Etiology: multifactorial

(learned behavior, perpetuation

of infantile patterns,

maturational delay, or genetic

and congenital factors).

“staccato” pattern

NON-SURGICAL MANAGEMENT OF PEDIATRIC UTI

J Pediatric Urol. 2011 Jun 2.

Avlan D

Relationships among vesicoureteric reflux, urinary tract infection and renal injury in children with non-neurogenic lower urinary tract dysfunction.

OAB plus DV are major risk factors for VUR, UTI and renal damage.

The presence of VUR in children with LUTD plays an important role with

regard to UTI and renal damage, with dilating VUR a major risk factor

associated with renal damage.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Avlan%20D%22%5BAuthor%5D

NON-SURGICAL MANAGEMENT OF PEDIATRIC UTI

World J Urol. 2011 May 26.

Yang SS, Chiang IN

Advances in non-surgical treatments for urinary tract infections in children.

• behavioral modification (timed voiding and adequate fluids intake)

• nutrient supplements (breast milk, cranberry, probiotics, and vitamin A)

• biofeedback

• anticholinergics (for reducing intravesical pressure)

• alpha-blockers (in dysfunctional voiding and neurogenic bladder)

• intermittent catheterization (for children with large PVR)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Yang%20SS%22%5BAuthor%5D

VOIDING (AND BOWEL) ABNORMALITIES IN CHILDREN WITH VUR

J Urol 2011 May

Hong YK

Urodynamic abnormalities in toilet trained children with primary vesicoureteral reflux.

Numerous studies have shown that uncorrected voiding disorders will

negatively impact spontaneous resolution rates of reflux, increase the risk

of developing UTIs, and increase the chances of surgical failure for VUR

…stringent evaluation for voiding and bowel dysfunction. The

evaluation is based upon an accurate history and physical examination

supplemented by ultrasound and noninvasive uroflowmetry.

MANAGEMENT OF FUNCTIONAL CONSTIPATION IN

CHILDREN WITH LUTS

J Urol 2013 Jan 9

Burgers RE et al

Management of functional constipation in children with lower urinary tract symptoms;

Report from the Standardization Committee of the International Children's Continence

Society.

..don't wait on treating constipation in kids with LUTS..

LUTS e IVU

Frequenza: tra il 10 % e il 25%

I Sintomi del Basso Tratto Urinario (LUTS: Lower Urinary Tract

Symptoms) mostrano una incidenza in aumento in tutte le età ed

hanno un notevole peso socio-assistenziale.

Spesso sottovalutati e trascurati. Importante la prevenzione e la

diagnosi precoce, per evitare che le ripetute infezioni provochino

danni come “scars” e insufficienza renale.

Leonardo et al, Risk factors for renal scarring in children and adolescents with lower urinary tract

dysfunction. Pediatr Nephrol 2007 Nov;22(11):1891-6.

De Jong, LUTD in Children. European Urology Supplements April 2012

DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA dei LUTS

2002 ICS (International Continence Society)

2006 International Children Continence Society (ICCS)

American Academy of Pediatrics (AAP)

European Society of Pediatric Urology (ESPU)

2008 4ª International Consultation on Incontinence (ICI)

Abrams P. et al. “The standardization of terminolgy of lower urinary tract function” Neurourol. Urodyn., 21: 167-178, 2002

Nevéus et. al . “The standardization of terminolgy of lower urinary tract function in children and adolescents: report from

the Standardisation Committee of the International Childrens Continence Society” T. J. Urol. 176, 314-324, 2006

De Gennaro M., M.L. Capitanucci: Incontinenza Urinaria nel bambino. In: Linee Guida sull’ Incontinenza.

Raccomandazioni ICI 2009. Traduzione in lingua italiana a cura di Roberto Carone. - Fondazione Italiana Continenza

Standardizzazione terminologica

dei sintomi e delle disfunzioni del basso tratto urinario

La ICS classifica i LUTS in relazione alle fasi di

riempimento e di svuotamento vescicale:

• SINTOMI DELLA FASE DI RIEMPIMENTO

• SINTOMI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO

• SINTOMI POST MINZIONALI

DEFINIZIONI E TERMINOLOGIA

LUTS - SINTOMI DELLA FASE DI RIEMPIMENTO:

•Alterata frequenza minzionale (valutabile dopo i 5 aa d’età)

Frequenza normale 5-7 minzioni/die

Frequenza aumentata ≥ 8 minz./die

Frequenza diminuita ≤ 3 minz./die

•Incontinenza urinaria: “ogni perdita involontaria di urina”.

•Incontinenza urinaria da urgenza: “perdita involontaria di urina

accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza”.

•Incontinenza urinaria da sforzo: “perdita involontaria di urina con lo

sforzo o l’esercizio fisico, lo starnuto o la tosse”.

•Incontinenza urinaria mista: “perdita involontaria di urina associata con

l’urgenza e anche con lo sforzo, l’esercizio fisico, lo starnuto e la tosse”.

•Urgenza: “improvviso, irrefrenabile desiderio di mingere, non differibile

nel tempo”.

LUTS - SINTOMI DELLA FASE DI RIEMPIMENTO:

•Alterata frequenza minzionale (valutabile dopo i 5 aa d’età)

Frequenza normale 5-7 minzioni/die

Frequenza aumentata ≥ 8 minz./die

Frequenza diminuita ≤ 3 minz./die

•Incontinenza urinaria: “ogni perdita involontaria di urina”.

•Incontinenza urinaria da urgenza: “perdita involontaria di urina

accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza”.

•Incontinenza urinaria da sforzo: “perdita involontaria di urina con lo

sforzo o l’esercizio fisico, lo starnuto o la tosse”.

•Incontinenza urinaria mista: “perdita involontaria di urina associata a

urgenza e anche a sforzo, l’esercizio fisico, lo starnuto e la tosse”.

•Urgenza: “improvviso, irrefrenabile desiderio di mingere, non differibile

nel tempo”.

RIEMPIMENTO

LUTS - SINTOMI DELLA FASE DI SVUOTAMENTO:

Esitazione: “difficoltà descritta dal paziente ad avviare la minzione”.

Straining: “sforzo muscolare necessario per avviare, mantenere o

migliorare il flusso urinario”.

Mitto debole: “percezione di flusso urinario ridotto se messo a

confronto con le performance passate o con quelle di altri”.

Mitto intermittente: “flusso più volte interrotto e ripreso durante

l’atto minzionale”.

LUTS - SINTOMI POST MINZIONALI

“Holding maneuvers”: manovre per trattenere, posticipare la minzione

o per sopprimere un’urgenza”.

Sensazione d’incompleto svuotamento vescicale: sintomo descritto

e riferito come tale non prima dell’età adolescenziale.

Post-micturition dribble: è la perdita involontaria di urina che si

verifica immediatamente dopo l’espletamento dell’atto minzionale. E’ un

sintomo riferibile a pazienti di età > di 5 anni; il reflusso vaginale ne

rappresenta la situazione tipica.

Dolore genitale o al basso tratto urinario: la possibilità di rilevare il

dolore in sede genitale o nel basso tratto urinario, teoricamente

possibile, è nella pratica clinica pediatrica di difficile localizzazione ed,

in genere, non specifica.

Attenzione alle bambine (dopo l’abbandono del panno!)

gennaio - dicembre 2008

FVC

30 ♀ 21 (70%) LUTS

18 (60%) IVU

30 ♂ 11 (36%) LUTS

3 (10%) IVU

60 pz LUTS 30 ♂ 30 ♀ 4-10 aa

1

Materiali e Metodi -1

184 pz con LUTS e IVU

inviati dal Pediatra Curante

3 – 13 aa (m.7.2)

101 ♀ e 83 ♂

2003 - 2006

Masnata G, et al Urodinamica 2007

2

Materiali e Metodi - 2

Studiati con:

• Anamnesi minzionale

• Carta volume/frequenza

• Ecografia Uro-Dinamica

2003 - 2006


2

184 pz con LUTS UROTERAPIA

167 (90,7%) miglioramento dei sintomi

63 (34.2%) pz con IVU:

55 pz (87%) non IVU ad 12 m.

11 pz (6%) RVU

Risultati - 1


2

184 pz con LUTS

63 (34.2%) pz con IVU:

55 pz (87%) non IVU ad 12 m.

Risultati - 2

Non profilassi AB

2


Materiali e Metodi -1

299 pz (579) con LUTS e IVU

5 – 15 aa (m.8,9)

- 153 ♀ (48,8%)

- 146 ♂ (51,2%)

2002 - 2012

3

357

250

210

0 50 100 150 200 250

POSTICIPANO LA

MINZIONE

POLLACHIURIA

INCONTINENZA

299 pz con LUTS e IVU

3

IVU 106 pz

guariti (non più incontinenza, non più IVU)

293/299 bambini (98%) in un tempo medio

di 6 mesi.

293/299 pz (98%) guariti (non più incontinenza,

non più IVU) in un F.U. medio di 6 mesi.

299 pz con LUTS

La riabilitazione e la terapia urologico - comportamentale della

vescica e dello sfintere deve includere:

- Informazione

- Istruzione

- Incoraggiamento

CHE FARE?

APPROCCIO UROLOGICO - COMPORTAMENTALE

FVC

prescrizione di corretta “igiene minzionale”

partecipazione del bambino ai risultati

RINFORZO MOTIVAZIONALE


MINZIONI AD ORARIO

DIARIO MINZIONALE

“ REGOLARIZZARE “ l’attività di

Riempimento e Svuotamento Vescicale

Strumento di: - AUTOVALUTAZIONE

- DIAGNOSTICO

- TERAPEUTICO


Incontinenza ed IVU nei

Bambini con bisogni speciali

Yang PY

Neurourology urodynamics 2011

Voiding dysfunctions in children with mental retardation

Burgu B et al

Lower urinary tract conditions in children with attention deficit

hyperactivity disorder: correlation of symptomsbased on validated

scoring system

Journal of Urology 2010

Urodinamica 2007, VOL 17; N 2, pages 91-92

Masnata Giuseppe, et al.

Bladder retraining in mildly retarded children with LUTS

AIM: show that even in mildly mentally retarded children it is

possible to obtain the same results in terms of quality and

quantity as compared to other children with normal intelligence

M&M:10 patients ( 5 children with normal intelligence aged 6-12

years and 5 mildly mentally retarded children with IQ< 70 of the

same age) with LUTS


Urodinamica 2007, VOL 17; N 2, pages 91-92

Masnata Giuseppe, et al.


RESULTS: both managed to reach

the desired result: normally intelligent

patients in 12 months whereas the

SMR ones in 21 months.

Trend of voiding behaviour

0

1

2

3

4

5

6

7

8

mar-0

4

sep-

04

mar-0

5

sep-

05

mar-0

6

sep-

06

month

ly a

vera

ge o

f

daily

void

ing fre

quency d

aily

children w ith

normal intelligence

mildly mentally

retarded children


The efficacy of a behavioral urotherapy in ASDs children with LUTS

Neurourology & Urodynamics Volume 29 - Issue S2 - June 2010

Masnata Giuseppe, Fadda Roberta, Serra Marianna,et al.


AIM: analyse the effect of a behavioural urotherapy

implemented with visual supports in reducing LUTS in children

with ASDs, compared with typical controls

M&M: 7 children with ASDs (5 males; 1 female), age ranged

between 5 yrs and 12 yrs (mean age = 8 yrs; SD = 2), mildly

mentally retarded children with IQ< 70 of the same age and 10

controls


Neurourology & Urodynamics Volume 29 - Issue S2 - June 2010

Masnata Giuseppe, Fadda Roberta, Serra Marianna,et al.


RESULTS:The behavioural Urotherapy

program was successful for both groups.

CONCLUSIONS: efficacy of behavioural

Urotherapy approach implemented with

visual support in reducing LUTS in children

with ASDs; parental support has been

critical.

Voiding daily frequences

0

2

4

6

8

10

12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

months

nu

mb

er

of

vo

idin

g

ASDs Controls



PERCORSO DIAGNOSTICO ICI

Diagnostica nei LUTS

ambulatorio del Pediatra di Famiglia

1. anamnesi

2. esame obiettivo

3. Questionari e diari

4. test urodinamici non invasivi

5. studio ecografico

6. test urodinamici invasivi

7. tests diagnostici opzionali

Tests altamente raccomandati

carta volume/frequenza

Età in anni

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

Volu

me d

ella v

escic

a in m

l

Volume vescicale utilizzando la formula Y = 30 + 30 X

(Y = volume in ml, X = età in anni)

quantificazione dei sintomi

x

CAPACITA’ VESCICALE

Età in anni

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

500

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

Volu

me d

ella

vescic

a in m

l

Volume vescicale utilizzando la formula Y = 30 + 30 X

(Y = volume in ml, X = età in anni)

VALORI NORMALI

Koff SA: Estimating bladder capacity in children. Urology 21:248-251, 1983

x

scomparsa dati non attendibili

Diagnostica Urodinamica Non - Invasiva

Eco-urodinamica

RPM

Muller L, Bergstrom T, Hellstrom, Svensson E, Jacobsson B:

Standardised ultrasound method for assessing detrusor muscle thickness in children. J Urol 164:134-138,2000

MacKinnon AE, Roberts JP, Searles J.

Day-care ultrasound avoids urodynamics. Eur J Pediatr Surg 2000 Dec;10 Suppl 1:24-5

1980: Antibiotico terapia

1990: Antibiotico profilassi

2005: cramberry

2010: uroterapia

Terapia IVU ricorrenti

MISURE COLLATERALI PER LA PREVENZIONE DELLE IVU

1. Aumentare l’intake di liquidi

2. Corretta “igiene minzionale” (normale frequenza)

3. Trattare regolarmente la costipazione

Messaggi da portare a casa - 1

1. importante per il Pediatra e la famiglia conoscere la normale

frequenza minzionale in età prescolare/scolare

2. evitare atteggiamento minzionale scorretto spt nelle bambine

3. Uroriabilitazione

4. Personalizzare

Messaggi da portare a casa - 2

luts-aspetti urodinamici -...

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